KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM : BAHASA

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua : ..................................................................................

nomor induk : ..................................................................................

nomor peserta : ..................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Sekolah serta

telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

........................................................ 2011 Kepala Sekolah,

….…………………………………….

NIP. ……………………………........

Pasfoto

3 cm x 4 cm hitam putih atau

berwarna

cap tiga jari tengah

tangan kiri

No. DN-…..Ma 0000000

Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 0932/G/LL/2011, Tanggal 21 Februari 2011

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH MENENGAH ATAS

Program : Bahasa

Kurikulum : Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama : .............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................

Nomor Induk : .............................................................................

Nomor Peserta : .............................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai

Rata-rata Rapor

Nilai Ujian

Sekolah Nilai

Sekolah*)

I UJIAN SEKOLAH 1. Pendidikan Agama

2. Pendidikan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Matematika

6. Sastra Indonesia

7. Antropologi

8. Bahasa ....................................................................

9. Sejarah

10. Seni Budaya

11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12. Teknologi Informasi dan Komunikasi

13. Keterampilan

.................................................................................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

Rata-rata ................. *) Nilai Sekolah = 40% Nilai Rata-rata Rapor + 60% Nilai Ujian Sekolah

No. Mata Pelajaran Nilai Sekolah

Nilai Ujian

Nasional Nilai

Akhir*)

II UJIAN NASIONAL 1. Bahasa Indonesia

2. Bahasa Inggris

3. Matematika

4. Sastra Indonesia

5. Antropologi

6. Bahasa ......................................................................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

Rata-rata ................. *) Nilai Akhir = 40% Nilai Sekolah + 60% Nilai Ujian Nasional .............................................................. 2011 Kepala Sekolah, ..............................................................

NIP. ......................................................