PENDAHULUAN

Epilepsi ialah istilah yang digunakan untuk menggambarkan berbagai keadaan

yang mempunyai satu sifat khas sama, yakni adanya kecenderungan timbulnya gejala-

gejala klinis secara berjangkitan yang dikenal sebagai serangan-serangan epileptis.

Epilepsi merupakan masalah penting baik dipandang dari sudut i1mu

kedokteran maupun sosial. Diperkirakan, di seluruh dunia terdapat lebih dari duapuluh

juta orang penderita epilepsi, akan tetapi hanya sebagian kecil para penderita tersebut

telah dapat menikmati pengobatan secara mutakhir.

Di Indonesia epilepsi sudah lama dikenal oleh masyarakat dengan berbagai

nama, diantaranya ayan, sawan, celeng dll. Namun masih sering masyarakat

menganggap epilepsi atau ayan bukan sebagai penyakit, akan tetapi sebagai akibat

kekuatan gaib, kutukan atau kesurupan, sehingga banyak di antara para penderita

epilepsi tidak mendapat perhatian selayaknya. Epilepsi juga sering dikaitkan dengan

penyakit jiwa atau inteligensi rendah. Kurangnya pengertian tentang epilepsi

dikalangan masyarakat merupakan sebab utama mengapa masalah epilepsi belum

dapat ditanggulangi dengan baik.

Kebanyakan penderita tidak atau tidak teratur berobat ke dokter, anak-anak

yang menderita epilepsi sering tidak disekolahkan atau dikeluarkan dari sekolah karena

mendapat serangan-terangan kejang.

Walaupun belum pernah dilakukan penyelidikan epidemiologis tentang

epilepsi di Indonesia dapat dikatakan, bahwa epilepsi tidak jarang dijumpai, dalam

masyarakat. Jika dipakai angka-angka prevalensi dan insiden epilepsi yang didapatkan

dalam kepustakaan, yakni untuk prevalensi 5-10 pro mil dan insiden 0.5 pro mil, maka

dapat diduga, bahwa di Indonesia yang berpenduduk sekitar 180 juta orang, paling

sedikit terdapat 900.000 - 1.800.000 orang penderita epilepsi, sedangkan insiden

adalah 90.000 kasus epilepsi baru tiap tahun.

Ada pula yang mengatakan bahwa :

Prevalensi epilepsi diperkirakan ada sekitar 1 % ini berarti dari 220 Juts

penduduk di Indonesia ada sekitar 2.200.000 penderita epilepsi. WHO memperkirakan

2-5% dari penduduk dunia pernah mengalami kejang. Epilepsi terdapat pada semua

bangsa dengan hanya sedikit variasi pada penyebaran geografik. Pada laki ada sedikit

lebih banyak, ini mungkin. oleh karena karena lelaki lebih terpapar terhadap trauma

khususnya trauma kepala.

Sekitar 30% mendapat serangan pertamanya sebelum umur 4 tahun dan terjadi

50% pada umur 10 tahun serta 75% pada umur 20 tahun. Hanya 15% dari penderita

mengalami serangan pertamanya setelah umur 25 tahun dan kurang dari 2% mendapat

serangan pertamanya setelah 50 tahun. Insiden epilepsi lebih tinggi pada anak pertama

dibandingkan anak kedua, dan anak kedua lebih tinggi dibandingkan anak ketiga dan

seterusnya. Mungkin ini disebabkan anak pertama adalah pembuka jalan dibandingkan

anak kedua; penelitian belum dilakukan pada kasus sectio zaesaria. Anehnya banyak

epilepsi lobus temporalis timbul sekitar menjelang dewasa muda, padahal sangat

mungkin penyebabnya dari sklerosis lobus temporalis adalah proses kelahiran

bermasalah. Ini mungkin disebabkan karena pada umur menjelang dewasa otak si anak

bekerja lebih berat, berhubung sekitar umur itu si anak tersebut mulai berdikari.

Epilepsi adalah penyakit yang sangat penting di masyarakat kita; oleh karena

timbulnya pada umur kanak-kanak dan umur produktif, maka penanggplangannya

secara baik perlu dilakukan dan untuk ini diperlukan pengertian dan pemahaman

patofisiologi dan penyebabnya yang lebih baik. Epilepsi parsial ditemukan pada 2/3

penderita epilepsi dewasa dan pada penderita epilepsi anak-anak.

Sejarah Epilepsi

Keterangan epilepsi yang paling tua terdapat di lembaran Babylon. Yang

tersimpan di British Museum (1) Harsono.

Kata epilepsi berasal dari kata Yunani Epilam banein yang berarti sesuatu

yang menimpa seseorang dari luar hingga ia jatuh.

Epilepsi sudah dikenal sekitar 2000 tahun sebelum Masehi di daratan Cina,

namun Hippocrates ialah orang pertama yang mengenal epilepsi sebagai gejala

penyakit. Ia menganggap epilepsi sebagai penyakit otak yang disebabkan oleh berbagai

keadaan yang dapat difahami dan bukan sebagai akibat kekuatan gaib. Salah satu

definisi epilepsi pada zaman purbakala berbunyi : Epilepsi ialah kejang seluruh badan

disertai gangguan fungsi luhur. (2,3) Agoes.

Hippocrates, Soranus dan Aretaeus telah menggambarkan berbagai gejala yang

mendahului serangan epilepsi, misalnya rasa berat kepala, pusing, tinnitus, mencium

bau sesuatu tidak nyaman, dsb. Kata aura yang dalam bahasa Yunani berarti tiupan

angin pertama kali dipakai oleh Pelops dan Galenus.

Pada zaman renaissance para dokter lebih jelas menggambarkan bermacam

manifestasi epilepsi, diantaranya serangan yang tidak disertai kejang, akan tetapi

bersifat otomatisme atau yang timbul sebagai kehilangan kesadaraa sebentar disertai

berbagai jenis gerakan sebagian badan, misalnya kelopak mata, kepala dan lain-lain.

Orang pertama yang menggambarkan serangan otomatisme ialah Benivenius pada

tahun 1507 dan kemudian oleh Erastus (1581) dan Toxites (1644) juga diumumkan

kasus-kasus serangan epilepsi yang, bersifat otomatisme 4,5.

Sebagai telah dikemukakan serangan yang sekarang terkenal dengan nama,

absence atau serangan epilepsi petit mal telah digambarkan oleh Hippocrates, baru

abad ke-18 dan ke-19 jenis epilepsi tersebut, lebih jelas dilukiskan oleh para

penyelidik Kata absence pertama kali dipakai oleh Calmeil dalam tahun 1824,

sedangkan Kata petit mal dianjurkan oleh Esquirol (1838) (3,4).

Herpin (1867) dan Falret (1860) telah menggambarkan bangkitan

automatismus dan gejala psikosensorik yang disebut aura intelektuil (5).

Epilepsi fokal juga telah dikenal oleh Hippocrates. Ia menggambarkan suatu

serangan yang dialami oleh seorang yang pernah menderita trauma capitis. Serangan

kejang mulai pada bagian kontralateral dari tempat kepala terkena trauma. Dalam abad

ke-19 berbagai penyelidik menjelaskan pentingnya gejala permulaan serangan pada

epilepsi fokal dan bagaimana hubungan antara lesi lokal pada korteks serebri dan aura

atau pennulaan serangan epilepsi. Robert Todd memakai istilah hemiplegi epileptis

untuk kelumpuhan yang terjadi setelah serangan kejang fokal. Kelumpuhan tersebut

yang disebabkan oleh karena beberapa bagian otak sesudah serangan kehilangan fungsi

untuk sementara waktu, hingga sekarang masih disebut paralisis Todd (3).

Baru dalam bagian kedua abad ke-19 dilakukan penyelidikan secara ilmiah

mengenai dasar serangan epilepsi., Hughlings Jackson (1863 1899) danGoWers

(1881) memelopori penyelidikan epilepsi secara modern, yakni atas dasar anatomi dan

fisiologi. Jackson dengan teliti menggambarkan serangan epilepsi fokal motoris dan

mengemukakan hipotesis, bahwa serangan tersebut disebabkan oleh lepas-muatan

listrik di berbagai bagian otak tertentu.

Menurut Jackson epilepsi ialah gejala lepas-muatan listrik sebagian substansia

grisea otak yang berlangsung secara tiba-tiba, berlebih, cepat. tidak teratur dan bersifat

sementara.

Semua serangan dapat dijelaskan atas dasar hipotesis ini. Tergantung pada

bagian otak mana yang berlepas muatan dijumpai bermacam jenis serangan,

diantaranya yang bersifat motoris, sensoris, psikis, dll. Juga epilepsi grandmal dan

petit mal disebabkan oleh lepas-muatan listrik sebagian susunan saraf pusat. yakni

menurut Jackson di bagian hemister otak yang mempunyai fungsi tertinggi. Perbedaan

antara epilepsi grandmal dan petit mal hanva terletak pada kekuatan lepas-muatan.

Menurut Jackson semua jenis epilepsi mempunyai dasar sama. Diagnosa epilepsi tidak

didasarkan pada banyaknya atau kerasnya gejala, akan tetapi ada sifat paroksismal

timbulnya gejala-gejala, tersebut (6).

Dalam tahun 1888 Jackson mengumumkan suatu serangan epilepsi yang la

sebut bentuk epilepsi yang aneh (a peculiar variety, of epilepsy). Serangan tersebut

disertai tingkah laku penderita yang aneh seolah-olah bertujuan, sedangkan kesadaran

tidak seluruhnya hilang, akan tetapi berubah. Serangan demikian biasanya didahului

oleh bermacam halusinasi dan ilusi misalnya halusinasi pembau, pengecap,

pendengaran atau penglihatan, disertai gerakan kecap-kecap atau berludah. Jackson

menemukan keadaan demikian keadaan seperti mimpi (dreamy state).

Sebagai sebab ia menemukan berbagai lesi dalam lobus temporalis bagian

depan, yakni di unkus dan beberapa bagian sekitarnya. Dalam pemeriksaan bedah-

mayat Jackson juga menemukan beberapa sebab serangan kejang fokal, diantaranya

sifilis, gangguan peredaran darah otak, tumor dll. Diterangkan, bahwa lesi yang

menyebabkan lepas muatan listrik abnormal dapat menyebarkan lepas-muatan listrik

itu ke berbagai bagian korteks lainnya, sehingga serangan yang mulai pada salah satu

bagian badan dapat menjalar ke bagian lain, bahkan ke seluruh badan. Gowers selain

membuat klasifkasi serangan kejang juga telah menentukan berbagai jenis epilepsi,

bermacam aura yang mendahului serangan, berbagai faktor etiologi, faktor herediter.

cara membuat diagnose dan diagnose pertimbangan serta terapi.

Penyelidikan tentang epilepsi memasuki, tahap baru dengan adanya

pemeriksaan elektroensefalografi, yakni pemeriksaan faal otak dengan jalan mencatat

atau merekam potensial listrik otak dari permukaan kepala. Penyelidikan pertama

tentang fenomen otak dilakukan oleh Caton dalam tahun 1875, yang berhasil merekam

kegiatan listrik otak kera dengan menggunakan sebuah galvanometer halus. Hans

Berger antara tahun 1909 dan 1929 adalah orang pertama yang berhasil merekam

kegiatan listrik otak manusia dari permukaan kepala.

Gibbs dan Lennox (1937) menemukan berbagai kelainan elektroensefalografik

berupa ritme gelombang berfrekwensi 6 per sekon dengan puncak datar bercampur

gelombang tajam pada bangkitan yang mereka sebut epileptik equievalent atau

automatismus. Bangkitan tersebut mirip bangkitan epilepsi yang telah di gambarkan

Jackson. Mereka menandai epilepsi psychomotor

Gibbs dan Fuster (1948) berpendapat bahwa kebanyakan penderita yang menunjukkan

kelainan elektroensefalografik yang khas untuk epilepsi psychomotor. Mereka

berpendapat bahwa kelainan tersebut terutama terdapat pada daerah lobus temporalis.

Kemajuan pesat di bidang neurotisiologi dan neurokimia setelah perang dunia

kedua, terutama dalam tiga dekade akhir ini telah memungkinkan penelitian lebih

mendalam tentang mekanisme dasar serangan epilepsi. Penelitian-penelitian tersehut

dan penelitian berbagai aspek lain epilepsi, diantaranya manifestasi klinis, diagnose,

pengobatan, aspek-aspek psikologis, sosial dan sebagainya telah banyak memberi

sumbangan dalam meningkat-kan pengertian tentang epilepsi dan penanggulangannya,

walaupun masih banyak yang belum diketahui.

PENGERTIAN EPILEPSI

Epilepsi adalah suatu kumpulan gejala atau yang mengenai otak, dicirikan oleh

gangguan fungsi kesadaran, motorik, sensorik dan aktivitas otonom, disebabkan oleh

gangguan fungsi sel-sel saraf otak paroksismal (1) Def.

Menurut Mahar Marjono ( 2003 ).

Epilepsi ialah manifestasi gangguan fungsi otak dengan berbagai etiologi,

namun dengan gejala tunggal khas, yakni serangan berkala yang disebabkan oleh

lepas-muatan listrik neuron-neuron otak secara berlebihan dan paroksismal.(2) Def

Sedangkan Simon Shorvon (2000) menyatakan epilepsi adalah kondisi dimana

penderitanya cenderung mengalami kejang epilepsi berulang lebih dari dua kali,

semantara kejang epilepsi didefinisikan sebagai manifestasi klinik yang berlebihan dari

satu kumpulan neuron otak. (3) Def

Pendapat lain menyatakan, epilepsi merupakan gangguan susunan syaraf pusat

(SSP) yang dicirikan oleh terjadinya serangan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat

spontan (unprovoked) san berkala. Serangan dapat diartikan sebagai modifikasi fungsi

otak yang bersifat mendadak dan sepintas, yang berasal dari sekelompok besar sel-sel

otak, bersifat sikron dan berirama.

Istilah epilepsi tidak boleh digunakan untuk serangan yang terjadi hanya sekali

saja atau serangan yang terjadi selama penyakit akut berlangsung. (4) Def

Sementara Definisi lain mengatakan.

Epilepsi adalah suatu pelepasan aktivitas listrik neuron otak secara periodik

dan. berlebih yang mengakibatkan hilangnya kesadaran, timbulnya gerakan abnormal,

fenomena sensorik abnormal, peningkatan aktivitas autonom, dan beberapa. gejala

psikis. Menurut WHO epilepsi adalah keadaan bangkitan akibat disfungsi semantara

sebagian atau seluruh jaringan otak oleh karena cetusan listrik populasi neuron peka

rangsang yang berlebih, menimbulkan gambaran motorik, sensorik, otonom atau psikis

yang tiba-tiba sesaat. (5) Def

Hughling Jackson (1997) berpendapat epilepsi adalah kekacauan yang datang

pergi dari sistem saraf pusat yang datangnya secara tiba-tiba dan berlebihan oleh

karena itu pelepasan aktifitas listrik yang tak teratur dari bagian kelabu otak/sustantia

grasea. Pelepasan listrik akan segera menghasilkan ganguan sensasi, kehilangan

kesadaran, kekacauan, psikis, kejang atau kombinasi. Definisi ini terkenal dengan

sebutan Definisi Jackson (6) Def

Epilepsi juga didefinisikan sebagai suatu gangguan kronik yang ditandai

dengan adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara

intermiten yang terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal neuron-neuron secara

paroksimal, akibat berbagai etiologi.

Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis dari bangkitan serupa (stereotipik)

yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara, dengan

atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel

saraf di otak yang disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).

Sindroma epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang

terjadi bersama-sama meliputi berbagai etiologi, umur onset, jenis serangan, faktor

pecentus, kronisitas.

KLASIFIKASI.

Untuk mempermudah komunikasi antara para sarjana yang meneliti masalah

epilepsi serta penanggulangan penderita epilepsi dalam klinik diperlukan suatu

klasifikasi epilepsi. Sejak dahulu telah dicoba untuk membuat klasifikasi epilepsi,

namun hingga sekarang belum ada klasifikasi, yang memuaskan semua pihak, baik

para peneliti maupun mereka yang bekerja dalam klinik. Pada umumnya klasifikasi-

klasifikasi yang diusulkan hanya dapat mernenuhi kebutuhan tertentu. Para peneliti

ingin agar klasifikasi mencakup semua aspek epilepsi, termasuk fakta-fakta yang telah

ditemukan sebagai hasil penelitian dasar di bidang neurofisiologi, neurokimia, anatomi

dan patologi. Klasifikasi demikian akan sangat terinci dan kompleks. (1)

Sejak tahun 1969 klasifikasi sudah berganti empat kali. Berdasarkan hasil

karya Gastaut dkk dalam tahan 1969 the International League Against Epilepsy

bekerjasama dengan the World Federation of' Neurology dan the International

Federation of Societies For EEG And Clinical Neurophysiology mengusulkan dua

jenis klasifikasi, yakni klasifikasi serangan epilepsi dan klasifikasi epilepsi atau

sindrom epilepsi. Klasifikasi atas dasar serangan membagi serangan epilepsi menurut

gejala klinis, EEG iktal dan interiktal, dasar anatomis, etiologi dan usia. Dalam

klasifikasi tersebut dibedakan antara serangan yang sejak permulaan bersifat umum

disertai gejala klinis dan EEG bilateral dan serangan yang mulai sebagai gejala parsial

atau lokal. Dalam golongan serangan umum termasuk serangan absens (lena), serangan

tonis dan/atau klonis dan serangan miokloni. Serangan parsial dibagi dalarn serangan

parsial dengan gejala elementer (sederhana), termasuk gejala motoris, sensoris dan

otonom, dan serangan parsial dengan simtomatologi kompleks, biasanya disertai

kehilangan atau penurunan kesadaran dan gejala gangguan daya ingat (dismnesi),

afektif, psikosensoris dan psikomotoris. Gejala-gejala tersebut biasanya dikaitkan

dengan daerah kortikal atau subkortikal temporal atau frontotemporal. Serangan-

serangan fokal yang kemudian menjalar menjadi serangan umum dikelompokkan

dalam golongan tersendiri, yakni serangan parsial yam, sekunder menjadi serangan

umum. Dalarn klasifikasi serangan juga terdapat golongan yang disebut serangan

unilateral pada anak., yakni serangan dengan gambaran klinis dan EEG seperti

serangan umum, akan tetapi bermanifestasi pada satu hemisfer. Selanjutnya dalarn

klasifkasi dimasukkan golongan serangan yang tidak terklasifikasi karena kekurangan

data. 1,2,3

Pada tahun 1981 ILAE membuat klasifikasi serangan epilepsi yang kemudian

dipergunakan sebagai standar internasional. Klasifikasi ini memudahkan pertukaran

informasi tentang epilepsi dan juga bermanfaat untuk menentukan terapi yang tepat.

Klasifikasi serangan epilepsi didasarkan atas gambaran klinis dan pola yang tampak

pada EEG. Serangan epilepsi dibagi menjadi dua kategori ialah serangan parsial dan

serangan umum. Apabila awal serangan hanya melibatkan area otak yang terbatas

(localized) maka serangan epilepsi disebut sebagai serangan parsial. Sementara itu

apabila awal serangan melibatkan kedua hemisferium otak maka serangan epilepsi

disebut sebagai serangan umum. 4

Suatu perubahan penting yang dilakukan ialah, pada pembagian serangan

parsial. Dalam klasifikasi baru yang disebut serangan parsial, elementer atau sederhana

ialah semua serangan yang tidak disertai kehilangan atau penurunan, kesadaran,

walaupun gejala-gejala klinisnya dapat bervariasi, seperti gejala sensoris khas,

somatosensoris dst. sedangkan serangan parsial kompleks ialah serangan yang disertai

kehilangan atau penurunan kesadaran. Yang dimaksud dengan penurunan kesadaran

ialah ketidakmampuan penderita untuk beraksi secara wajar terhadap rangsang dari

luar oleh karena kesadarannya berubah. Klasifkasi yang direvisi juga masih

menunjukkan beberapa kelemahan, misalnya dalam golongan serangan parsial tidak

dapat dibedakan serangan yang berasal dari daerah lobus temporalis dan limbik dan

yang tercetus di daerah lain. Serangan dengan gejala psikis seperti dismnesi, disfagi,

kognitif, afektif yang dahulu termasuk serangan parsial kompleks sekarang

digolongkan serangan parsial elementer apabila kesadaran tidak menurun. Sebaliknya

serangan parsial yang disertai penurunan kesadaran disebut serangan parsial kompleks,

walaupun gambaran serangan sederhana seperti gejala somatosensoris. Pada tabel I

dapat dilihat klasifkasi 1981. 1

Untuk mengatasi banyaknya macam gejala klinis, maka tidak mungkin dipakai

Klasifikasi Tipe Serangan Kejang ILAE 1981 sehingga pada tahun 1985 ILAE

mempopulerkan klasifikasi lagi yang kemudian diperbaiki pada tahun 1989 yaitu

Klasifikasi Epilepsi dan Sindroma Epilepsi. Sindroma epilepsi adalah sekumpulan

gejala dan tanda klinis epilepsi yang terjadi bersama-sama meliputi berbagai etiologi,

umur, onset, jenis serangan, faktor pencetus dan kronisitas. 5

Klasifikasi ILAE 1981 untuk tipe serangan / bangkitan epilepsi. 3,5,6,7,8

Serangan parsial

1. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik)

- Motorik

- Sensorik

- Otonom

- Psikis

2. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu) disebut juga epilepsi lobus

temporalis/psikomotor

- Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran

- Gangguan kesadaran saat awal serangan

3. Serangan umum sekunder

- Parsial sederhana menjadi tonik klonik

- Parsial kompleks menjadi tonik klonik

- Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik klonik

Serangan Umum

1. Absans (lena)

2. Mioklonik

3. Klonik

4. Tonik

5. Tonik klonik

6. Atonik

Tak tergolongkan

Klasifikasi ILAE 1989 untuk sindroma epilepsi.

Berkaitan dengan letak fokus

1. Idiopatik (primer)

- Epilepsi anak benigna dengan gelombang paku di sentrotemporal

(Rolandik benigna)

- Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital

- Primary reading epilepsy

2. Simtomatik (sekunder)

- Lobus temporalis

- Lobus frontalis

- Lobus parientalis

- Lobus oksipitalis

- Kronik progresif parsialis kontinua

3. Kriptogenik

Umum

1. Idiopatik (primer)

- Kejang neonatus familial benigna

- Kejang neonatus benigna

- Kejang epilepsi mioklonik pada bayi

- Epilepsi absans pada anak

- Epilepsi absans pada remaja

- Epilepsi mioklonik pada remaja

- Epilepsi dengan serangan tonik klonik pada saat terjaga

- Epilepsi tonik klonik dengan serangan acak

2. Kriptogenik atau simtomatik

- Sindroma West (spasmus infantil dan hipsaritmia)

- Sindroma Lennox Gastaut

- Epilepsi mioklonik astatik

- Epilepsi absans mioklonik

3. Simtomatik

- Etiologi non spesifik

Ensefalopati mioklonik neonatal

Sindrom Ohtahara

- Etiologi / sindrom spesifik

Malformasi serebral

Gangguan metabolisme

Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukan fokal atau umum

1. Serangan umum dan fokal

- Serangan neonatal

- Epilepsi mioklonik berat pada bayi

- Sindroma Taissinare

- Sindroma Landau Kleffner

1. Tanpa gambaran tegas fokal atau umum

Epilepsi berkaitan dengan situasi

1. Kejang demam

2. Berkaitan dengan alkohol

3. Berkaitan dengan obat-obatan

4. Eklamsi

5. Serangan berkaitan dengan pencetus spesifik (reflek

epilepsi)

ETIOLOGI

Pada epilepsi tidak ada penyebab tunggal. Banyak faktor yang dapat

mencederai sel-sel saraf otak atau lintasan komunikasi antar sel otak lebih kurang 65%

dari seluruh kasus tidak diketahui faktor penyebabnya.

Sebagian besar kasus epilepsi bersifat tidak diwariskan. Pada beberapa kasus

memang ada kecenderungan diwariskan, namun masih harus dicari faktor lainnya.

Perlu pula ditegaskan bahwa epilepsi tidak menular. (4 kali)

Belakangan ini diketahui epilepsi banyak disebabkan oleh gangguan herediter

dan juga disebabkan oleh pertumbuhan yang menyimpang terutama tentang migrasi

dari neuron-neuron waktu pertumbuhan.

Melalui MRI terungkap bahwa cortikal dysgenesis merupakan penyebab

epilepsi fokal yang menahun. Selain itu dicurigai epilepsi disebabkan oleh beberapa

faktor resiko yang sudah diketahui antara lain : trauma kepala, demam tinggi, stroke,

intoksikasi (obat-obat tertentu), tumor otak, masalah kardiovakuler tertentu, gangguan

keseimbangan elektrolit, infeksi (ensefalitis, menirgits) dan infestasi parasit terutama

cacing pita. (4), 13 E/, 8 kalsifiksi

Berdasarkan ILAE 1989 Etiologi dibagi :

1. Idiopatik : biasanya berupa epilepsi dengan bangkitan kejang umum,

penyebabnya tidak diketahui, umumnya berpredisposisi genetik.

2. Kriptogenik : dianggap simtomatik tapi penyebabnya belum diketahui,

termasuk disini sindrom West, sindrom Lennox Gestaut dan epeilepsi

mioklonik. Gambaran klinis berupa ensefalopati difus.

3. Simtomatik :

- Trauma

- Infeksi

- Kelainan konginetal

- Lesi desak ruang

- Gangguan peredaran darah otak

- Toksik (alkohol, obat)

- Kelainan neurodegeneratif

Epilepsi Psikomotor.

Epilepsi psikomotor atau epilepsi lobus temporalis atau juga disebut epilepsi

partial kompleks.

Bangkitan epilepsi yang disebabkan oleh suatu lesi pada lobus temporalis

sudah dikenal sejak Hippocrates.

Epilepsi lobus temporalis pada tahun 1881 oleh John Hughlings Jackson disebut :

Uncinate Fits dan Dream State.

Gibbs menganjurkan nama epilepsi psychomotor untuk bangkitan gerakan automatik

yang disertai kelainan EEG yang khas.

Menurut Lennox nama epilepsi lobus temporalis lebih tepat karena bangkitan

tersebut ternyata disebabkan oleh suatu fokus pada lobus temporalis, meskipun bagian

otak yang lain dapat ikut terlena.

Disebut epilepsi lobus temporalis oleh Mahar Marjono karena berhubungan

dengan lobus temporalis atau epilepsi psychomotor karena bangkitannya meliputi

bermacam gejala motorik dan mental.

Dinamakan epilepsi partial kompleks karena serangan disebabkan oleh

letupan fokal abnormal yang menimbulkan kehilangan kesadaran, amnesia atau

bingung selama ataupun setelah serangan.

Penderita dengan sindrom epilepsi lobus temporalis mencakup kreteria di bawah ini :

1. Sumber serangan lobus temporalis ditetapkan berdasarkan monitoring EEG

Intrakanial.

2. Tidak ada proses desak ruang.

3. Serangan dapat dieliminasi dengan pembedahan.

Definisi.

Menurut International Classificatioan of Epileptic Seizure revisi tahun 1981,

epilepsi partial kompleks adalah : serangan partial dimana serangan bersumber dari

lokal dalam area terbatas satu hemisfer sercbrum disertai gangguan kesadaran.

Menurut International League Against Apilepsy ( ILAE ) tahun 1985 epilepsi

lobus temporalis didefinisikan sebagai suatu kondisi yang ditandai serangan berulang

spontan (unprovoked) yang berasal dari lobus temporalis medial atau lateral.

Etiologi

Etiologi epilepsi lobus temporalis antara lain: 2.4 15 E = 5 Def, 16 E

- Post infeksi: herpes ensefalitis, atau meningitis bakterialis.

- Trauma mengakibatkan kontusio atau perdarahan dengan akibat

ensefalomalasia atau sikatrik kortikal.

- Hamartoma

- Tumor glioma

- angioma

- Vaskuler malformasi (cth, arterio-venous malformasi, cavernous

angioma)

- Gangguan migrasi neuronal

- Hipokampus sklerosis yang disebut dengan mesial temporal sklerosis

yang mulai masa kanak-kanak, kemudian remisi, tetapi muncul kembali

pada usia remaja atau awal dewasa muda dengan bentuk yang refrakter.

- Kejang demam lebih dari 15 menit, mempunyai gambaran fokal atau

terjadi berulang dalam 24 jam.

A. ANATOMI

Berat otak orang dewasa sekitar 2 % dari berat badan, bentuk setengah padat,

warna kelabu, terbungkus secara berlapis oleh selaput otak yang terdiri dari :

priamater, amehnoid dan dramater. Otak terlindung dalam tulang tengkorak :

Otak memiliki kurang lebih 15 miliar neuron yang membangun substansia

grisea dan substansia alba. Otak merupakan organ yang paling sangat kompleks dan

sensitif, berfungsi sebagai pengendali dan pengatur seluruh aktivitas kita : gerakan

motorik, sensasi, berpikir, dan emosi. Disamping itu, otak merupakan tempat

kedudukan memori dan juga pengatur aktivitas involunter atau otonom. Sel-sel otak

bekerja bersama-sama, berkomunikasi melalui signal-signal listrik. Kadang-kadang

dapat terjadi cetusan listrik yang berlebihan dan tidak beraturan dari sekelompok sel

yang menghasilkan serangan atau seizure. Sistem limbik merupakan bagian otak yang

paling sensitif terhadap serangan. Ekspresi aktivitas otak abnormal dapat berupa

gangguan motorik, sensorik, kognitif atau psikis.

Otak terbagi atas divisi korteks serebri, ganglia basalis, thalamus dan

hipothalamus, midbrain, pon, medula oblongata dan serebellum. Hemisferium sereberi

dibagi menjadi lobus frontalis, lobus parietalis, lobus okipitalis, lobus temporalis, dan

insula.

Lobus temporalis : di sebelah anterior dipisahkan dari lobus frontalis oleh

sulkus lateralis, di sebelah posterior dipisahkan dari lobus okipital dan parietal oleh

batas tak tegas. Di dalam sulkus lateralis yang dalam didapatkan bangunan korteks

yang disebut insula.

Lobus temporalis dari lateral mempunyai dua sulkus yang membatasi tiga

sulkus yaitu : sulkus superior, sulkus inferior dan girus superior, girus median, girus

inferior. Dari permukaan atas lobus temporalis yang menghadap sulkus lateralis

terdapat girus temporal transversa (Heschl) yang meluas ke medial arah lobus sentral.

Pada sebelah medial lobus temporalis terdapat :

Girus parahipokampus, girus oksipitotemporalis lateral (girus fusiform), girus

oksipitotemporalis medial dan unkus.

Hipokampus pada potongan melintang terbagi atas 2 regio utama yaitu :

- Cornu Ammonis (CA); tersusun atas stratum piramidale dan stratum radiatum.

- Girus dentata; tersusun atas sel granuler

Hipokampus (cornu ammonis 1) berhubungan dengan korteks enthorhinal (area

28 melalui subikulum, sedangkan girus dentata dihubungkan ke (cornu ammonis 4)

melalui Mossy fiber pathway. (10,11)

Hipokampus merupakan bagian dari sistem limbik yang berhubungan dengan

bagian-bagian otak lainnya melalui dua jalur utama, yaitu forniks dan jalur perforantes

baik untuk akson aferen maupun eferen (25).

Neokorteks (area korteks yang menutupi permukaan otak), hipokampus, dan

area fronto-temporal bagian mesial sering merupakan letak awal munculnya serangan

epilepsi. Area subkorteks misalnya talamus, substansia nigra dan korpus striatum

berperan dalam menyebarkan aktivitas serangan dan mencetuskan serangan epilepsi

umum. Pada otak normal, rangsang penghambat dari area subkorteks mengatur

neurotransmisi perangsang antara korteks dan area otak lainnya serta membatasi

meluasnya signal listrik abnormal.

Lobus temporal mendapat vaskularisasi dari dua sumber yaitu :

- arteri serebri media, dengan cabang : -a. temporal posterior, -a. temporal

anterior

- arteri serebri posterior

Dari ke 2 arteri tersebut hipokampus mendapat vaskularisasi dari :

- arteri hipokampus anterior, melalui a. choroidalis anterior

- arteri hipokampus media, melalui a. choroidalis posterior lateral

- arteri hipokapus posterior

berdasarkan ukurannya a. hipokampus terdiri dari : - large & small intrahippocampal

artery (27).

B. FISIOLOGI

Pada lobus temporalis terdapat daerah fungsional sebagai berikut :

a. Korteks area auditorus primer

Merupakan area Brodman 41 dan 42, terdapat dalam insula (girus Heschl).

Korniokorteks area pendengaran ini menerima impuls pendengaran dari korpus

genikulatum mediale melalui radiasio akustik yang berjalan melalui pars

sublentikularis krus posterior kapsula interna.

Pada hemisfer dominan, girus temporalis superior pars posterior (area 22)

dan girus angular (area 39) penting untuk fungsi pendengaran bahasa bicara dan

tulisan. Sedangkan hemisfer non-dominan berperan dalam pendengaran suara,

irama dan musik. (8,12)

b. Korteks area olfaktorik primer

Bagian anterior uncus merupakan bagian korteks area olafktorik primer

terpenting. Daerah yang lain meliputi kroteks prepiriformis (anterior 28) dan

substansia perforata anterior. Rhinensefalon dalam arti lebih terbatas meliputi

bagian susunan saraf yang menerima serat-serat dari bulbus olfaktorius sehingga

mencakup traktus olfaktorius, striae olfaktorius bagian tertentu korpus amygdaloid,

uncus, korteks prepiriformis dan substansia perforata anterior.

c. Visual pathways

Area visual ekstratriata melintas disebelah dalam dari lobus temporalis

sekitar krus posterior ventrikel lateralis.

d. Girus temporalis inferior dan medial.

Berperan dalam kegiatan belajar dan memori. Seperti diketahui belajar

adalah suatu proses untuk mendapatkan pengetahuan tentang dunia yang

dipengaruhi oleh pengalaman, sedangkan memori adalah simpanan informasi yang

dapat dipanggil kembali.

Memori terbagi atas :

I. Memori jangka pendek (segera dan baru) : berfungsi untuk knowing that

II. Memori jangka panjang berfungsi untuk knowing how yang dibagi atas :

1. memori deklaratif : a. ingatan / episodik b. semantik / umum

2. memori prosedural / non deklaratif

II.1.a.Memori deklaratif ingatan melibatkan :

( Lobus temporalis media

formasio hipokampus : - cornu ammon, girus dentata, subikulum,

korteks enthorinal

para hipokampus

amigdala

( Diensefalon

( Otak depan bagian basal

II.1.b.Memori deklaratif semantik pada :

- pengetahuan, nama, melibatkan temporalis girus inferior bagian anterior

- pengetahuan peralatan, melibatkan girus temporalis bagian tengah

II.2. Pada memori non deklaratif, lobus temporalis (media) hanya

sedikit terlibat yaitu terbatas pada dasar asosiatif dan pengulangan

konsep (11).

Istilah sistim limbik merupakan suatu pengertian luas dan meliputi lobus limbik

(uncus, hippokampus, girus parahippokampus, fasia dentata, girus cinguli, girus

subcallosum) dan nukleus subkortikalis yang bersangkutan

GEJALA KLINIK EPILEPSI PSIKOMOTOR (LOBUS TEMPORALIS)

BEBERAPA MANIFESTASI KLINIS SERANGAN EPILEPSIGambaran serangan epilepsi secara klinis tergantung pada fungsi daerah otak

yang tersangkut lepas muatan listrik epileptis, sehingga dapat dijumpai bermacam

gejala. Fokus di lobus temporalis akan menimbulkan berbagai gejala diantaranya

halusinasi, vertigo, dan sebagainya atau serangan yang lebih kompleks.

Epilepsi lobus temporalis mempunyai simtomatologi tersendiri dan sering

bersifat kompleks. Serangan epilepsi lobus temporalis dapat menjelma sebagai suatu

serangan sederhana apabila lepas muatan listrik fokus epileptogen tidak terlampau

keras atau meluas, misalnya serangan oditoris, olfaktoris dan sebagainya. Apabila

lepas muatan listrik meluas dan menyangkut daerah yang lebih luas maka

simtomatologi akan lebih kompleks misalnya berupa halusinasi, gejala otonom,

psikomotor, reaksi afektif, otomatisme dan sebagainya yang disertai perubahan

kesadaran dan amnesi mengenai serangan.

Serangan parsial kompleks (serangan lobus temporalis, psikomotor) biasanya

timbul dari lobus temporalis otak yaitu bagian dari otak yang terletak di bawah bagian

kepala yang kita sebut pelipis. Bagian dari lobus temporalis otak ikut menyusun sistem

limbik. Ini adalah sirkuit (sircuit) yang diketahui mempengaruhi sistem-sistem jantung,

pembuluh darah, pernafasan dan pencernaan.

Dasar neurofisiologis serangan epilepsi lobus temporalis terpusat pada

kompleks amigdala-hipokampus. Lepas muatan listrik di amigdala misalnya dapat

menjalar ke daerah kortikal dan subkortikal secara difus. Dalam semua serangan

epilepsi lobus temporalis rupanya sistem amigdala-hipokampus ikut terlibat dan dari

sini lepas muatan listrik tersebar ke daerah proyeksi sistem tersebut dan melibatkan

pula kedua lobus temporalis dan daerah kortikal serta subkortikal lainnya.

Yang termasuk dalam golongan ini epilepsi parsial yang disertai dengan

gangguan kesadaran. Gejala yang dikatakan kompleks ialah gejala motorik, sensorik

dan autonom yang memperlihatkan ciri yang tampaknya bertujuan dan terintegrasi.

Sekitar 50%-80% penderita terlebih dahulu mengalami aura (serangan parsial

sederhana). Aura yang paling sering muncul adalah rasa takut, perasaan mual, perasaan

aneh atau baal atau gangguan visual unilateral, dan kedutan (twitching) fokal pada

wajah atau jari-jari.

Gejala klinik yang biasa terlihat pada serangan parsial kompleks (lobus

temporalis, psikomotor) berupa:

Terjadi penurunan kesadaran; dalam hal ini penderita mengalami gangguan

dalam berinteraksi dengan lingkungannnya. Penderita dapat tampak sadar, namun

apabila diperiksa lebih dekat maka penderita tidak sadar akan lingkungannya, tidak

dapat menjawab pertanyaan atau dapat menjawab pertanyaan secara tidak tepat, dan

kemudian tidak dapat mengingat kembali tentang apa yang baru saja dialaminya.

Serangan parsial kompleks melibatkan bagian-bagian otak yang bertanggung jawab

atas berlangsungnya kesadaran dan memori, dan pada umumnya melibatkan kedua

belah lobus temporalis atau frontalis dan sistem limbik.

Sensasi Epigastrik

Sensasi epigastrik sebenarnya lebih merupakan halusinasi somatik, biasanya

berupa rasa tidak enak bercampur dengan perasaan takut. Sensasi epigastrik ini

biasanya naik ke dada, tenggorokan, dan kemudian ke mulut dan bibir sehingga mulut

penderita berkomat-kamit atau mengecapkan lidah dan bibir berkali-kali. Gejala

tersebut bersumber pada fokus epilepsi di lobus temporalis bagian anterior, dan

kadang-kadang melibatkan amigdala. Gejala ini sering disebut otomatisme sederhana

atau kompleks (aktivitas motorik yang berulang-ulang tanpa tujuan, tanpa arah dan

aneh). Gejala motorik juga berupa menarik-narik baju dan perilaku yang sulit

dimengerti.

Gejala kompleks yang lain berupa:

Halusinasi dan Ilusi

Pada epilepsi lobus temporalis dapat terjadi halusinasi pembauan atau

penghiduan, pengecapan lidah, pendengaran, penglihatan, dan vestibuler. Pada tipe

lobus temporal mesial berupa halusinasi visual, sedang temporal lateral berupa ilusi

seperti makropsia atau mikropsi. Pada beberapa penderita dapat terjadi perubahan

orientasi visual secara mendadak ataupun perubahan dalam hal depth perception.

Halusinasi kadang-kadang disertai oleh perubahan dalam apresiasi terhadap kecepatan

atau intonasi bicara serta gangguan persepsi waktu. Fenomena vestibuler dapat berupa

vertigo paroksismal. Menurut Acharya dkk aura olfaktori dikaitkan dengan adanya

tumor lobus temporalis.

Gangguan Memori

Gangguan memori dan keadaan seperti mimpi meliputi dymnesic syndrome

(djvu, jamais vu) dan keadaan seperti mimpi. Penderita merasa seakan-akan

melayang-layang atau terapung-apung, atau merasa bahwa jiwa dan raganya seolah-

olah terpisah. Disamping itu sering terdapat gangguan afektif yang berupa perasaan

takut, panik, cemas, ekstase, depresi atau kombinasi dari berbagai episode tadi. Hal ini

merupakan fenomena temporo-limbik.

Rata-rata serangan berlangsung selama 1-3 menit. Sesudah serangan penderita tampak

bingung, mengantuk, mengalami perubahan perilaku, dan lupa akan apa yang telah

terjadi.

EEG menunjukkan cetusan unilateral atau sering kali bilateral di daerah temporal atau

frontotemporal.

Hipergrafia

Hipergrafia meliputi tiga hal pokok ialah cara penulisan (misalnya memakai

bayangan cermin, kode, warna tinta yang berbeda-beda, kaligrafi), rituailized script

excessive (misalnya panjang tulisan dan atau frekuensi serta lamanya menulis), dan isi

atau tema tulisan (misalnya filosofi, etika, moral). Hipergrafia merupakan salah satu

perubahan tingkah laku yang terdapat pada epilepsi lobus temporalis.

Secara sederhana pasien-pasien dengan epilepsi lobus temporalis dengan

serangan partial komplek akan dijumpai aura diikuti dengan mata melebar (wide-

eyed), pandangan kosong (motionless stare), dilatasi pupil, dan berhenti bergerak.

Automatisme oral seperti mengecapkan bibir, mengunyah, dan menelan. Gerakan

otomatis tangan, atau postur dystonik unilateral diri lengan. Pasien setelah serangan

akan terlihat bingung, ini membedakannya dengan serangan absence. Adanya afasia

setelah serangan memberikan kesan bahwa lesi berasal dari epilepsi lobus temporal

dominan.

Manifestasi kompleksi tersebut berhubungan dengan kelainan pada lobus temporalis,

dikenal sebagai epilepsi lobus temporalis atau epilepsi psikomotor.

Epilepsi parsial merupakan suatu gejala dari gangguan serebral, maka penyakit

primernya harus ditentukan terlebih dahulu sebelum pengobatan ditentukan. Oleh

karena epilepsi parsial pada orang dewasa seringkali merupakan tanda pertama tumor

intrakranial maka perlu dilakukan pemeriksaan yang mendalam apalagi disertai tanda-

tanda defisit neurologi yang progresif.

Untuk mencapai keberhasilan pengobatan yang maksimal maka:

Buat diagnosis setepat mungkin dan kita harus yakin bahwa yang bersangkutan

menderita epilepsi.

Bicara dengan penderita/keluarganya mengenai penyakitnya.

Terangkan apa yang bisa dilakukan dalam aktivitas sehari-hari dan apa yang

sebaiknya jangan.

Terangkan tujuan pengobatan epilepsi dan mengapa obat harus dimakan

teratur.

Pilih obat yang sesuai dengan jenis bangkitan.

Mulai pengobatan dengan satu macam obat dan dosis rendah lalu secara

bertahap dinaikkan sampai dosis sesuai dengan berat badan penderita.

Jangan lupa menerangkan kemungkinan efek samping pengobatan.

Beberapa gejala efek samping obat harus diterangkan pada penderita/

keluarganya agar dapat lekas melapor bila terjadi.

Saat penderita datang untuk kontrol, tanyakan dan periksa apakah ada efek

samping, misalnya adakah gejala nystagmus atau hipertrofi gusi pada

pemberian difenilhidantoin.

Jangan lupa bahwa terapi medikamentosa epilepsi adalah terapi jangka

panjang, sehingga di negara kita dimana asuransi kesehatan hampir tak ada

maka harga obat adalah penting. Bila harga obat tak terjangkau dapat

dipastikan bahwa pengobatan akan gagal, karena penderita berhenti makan

obat.

Apa yang perlu diketahui dokter:

Ingat bahwa umumnya pengobatan epilepsi adalah jangka panjang, bahkan

seumur hidup.

Berikan obat sesuai dengan diagnosis bentuk bangkitan, sekurangnya apakah

ada epilepsi fokal atau umum.

Kenali farmako-kinetik dari obat yang akan kita pakai.

Mulai dengan satu jenis obat saja. Dosis berangsur dinaikkan sampai efektif

atau efek samping timbul.

Bila perlu mengganti obat, misalnya karena efek samping, dosis obat lama

diturunkan bertahap, dan dosis obat baru dinaikkan bertahap pula.

Ingat kemungkinan interaksi dengan obat lain dan sesama obat anti-epilepsi.

Lebih-lebih bila digunakan dalam jangka panjang. Misalnya pada tuberkulosis

atau apa yang mungkin terjadi bila kita mencampur fenitoin dan valproat.

Kapan kita menghentikan pengobatan.

Pengukuran kadar obat dalam serum darah, bila bangkitan epilepsi belum

terkendali atau ada kecurigaan non-compliance.

Harga obat.

Gunakan salah satu dari obat empat dasar dahulu (fenitoin, karbamazepin,

fenobarbital atau valproat), baru bila tak berhasil dicoba obat-obatan lain,

seperti gabapentin, topiramat, lamotrigin, oxcarbazepin, levatrirasetam.

Terapi Epilepsi

1. Terapi Medikamentosa

Tujuan pengobatan dari epilepsi adalah mengusahakan agar penderita epilepsi

dapat hidup senormal mungkin, bila mungkin disembuhkan. Pada sebagian besar

keadaan kita hanya dapat mengontrol bangkitan dan tak dapat menyembuhkan

penyakitnya, meski ada yang sesudah beberapa waktu akan sembuh sendiri, seperti

epilepsi Rolandik benigna.

Hal ini yang sering membuat kecewa penderita dan keluarganya. Dan dimanapun

di dunia, menderita epilepsi merupakan stigma dan bukan merupakan hal yang

dibanggakan.

2. Terapi Bedah

Akhir-akhir ini terapi bedah menjadi populer, tetapi kita harus tahu manfaat dan

keterbatasannya.

1. Pada permulaan, terapi bedah terutama untuk kasus dimana pengobatan

medikamentosa tidak berhasil dengan baik, apa yang disebut intractable

epilepsi.

2. Pada saat ini ada pendapat bahwa bila seorang anak dengan epilepsi dini, bila

mempunyai fokus jelas, seperti sklerosis hipokampus sepihak maka dianjurkan

terapi bedah dini, agar dengan terkendalinya bangkitan tak menimbulkan beban

aib sebagai penyandang epilepsi.

3. Terapi bedah dengan hasil terbaik adalah pada sklerosis hipokampus sepihak.

Pada lesiotomi, misalnya serebral disgenesis hasilnya kurang memuaskan.

Demikian juga korpus kalosotomi.

4. Saat ini tindakan bedah pada epilepsi di Indonesia baru dipelopori oleh dr.

Zainal Muttaqin di Semarang. Diharapkan bahwa hal ini akan dilanjuti oleh

sentra-sentra lain di mana ada bagian saraf, bedah-saraf dan anak. {Perlu

diingat bahwa tindakan ini perlu pendekatan multidisipliner, termasuk juga

psikologi dan psikiatri, dll. (vide makalah dr. Zainal Muttaqin)

DIAGNOSIS

Salah satu masalah dalam penanggulangan pasien epilepsi ialah menentukan dengan

pasti diagnosis epilepsi. Sebelum pengobatan dimulai, diagnosis epilepsi harus

ditegakkan. Salah diagnosis akan mempunyai akibat cukup luas bagi pasien.

Diagnosis terutama dibuat atas dasar gambaran serangan yang diceritakan oleh

penderita sendiri atau orang lain yang pernah melihatnya.

Jika ada fasilitas maka perlu pemeriksaan penunjang lain. (1/2) = D/

Diagnosis epilepsi ditegakkan berdasar

1. Anamnesis (auto dan aloanamnesis)

Pola / bentuk serangan

Lama serangan

Gejala sebelum, selama dan paska serangan

Frekuensi serangan

Faktor pencetus

Ada/ tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang

Usia pada saat terjadinya serangan pertama

Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan

Riwayat penyakit, penyebab atau terapi sebelumnya

Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis

Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi,

seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan

neurologik fokal atau difus, kecanduan alkohol atau obat terlarang dan kanker.

3. Pemeriksaan penunjang

a. EEG

Indikasi :

- Membantu menegakkan diagnosis

- Menentukan prognosis pada kasus tertentu

- Pertimbangan dalam penghentian obat anti epilepsi

- Membantu dalam menentukan letak fokus

Rekaman EEG termasuk rekaman waktu tidur, stimulasi fotik, dan hiper-

ventilasi.

Kira-kira 29-38% dari pasien epilepsi dewasa, EEG tunggal menunjukkan

kelainan epileptiform. Bila diulang pemeriksaannya, gambaran

epileptiform meningkat 59-77%.3'7,8

Bila EEG normal dan persangkaan epilepsi sangat tinggi, maka dapat

dilakukan EEG ulangan dengan persyaratan khusus.

b. Pemeriksaan neuroimaging struktural dan fungsional

Indikasi :

- Semua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan struktural

- Perubahan bentuk bangkitan

- Terdapat defisit neurologik fokal

- Epilepsi bangkitan parsial

- Bangkitan pertama diataS usia 25 tahun

- Untuk persiapan operasi epilepsi

CT scan : dapat mendeteksi lesi fokal tertentu

MRI : merupakan prosedur imaging pilihan untuk epilepsi dengan

sensitivitas tinggi dan lebih spesilik dibanding CT scan. Dapat mendeteksi

sclerosis hipokampus, disgenesis kortikal, tumor dan hemangioma kavernosa.

Diindikasikan untuk intractable epilepsy yang sangat mungkin dilakukan terapi

pembedahan 7,9,10

c. Pemeriksaan Laboratorium

Darah : darah rutin, elektrolit, gula darah, fungsi hati, dll sesuai indikasi Cairan

serebrospinal : atas indikasi

Pemeriksaan-pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi

Dagnosis pasti ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinis bangkitan

yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Pada neonatus dan bayi

Jittering

Apneu

2. Pada anak

Breath holding spel

Sinkop

Migren

Bangkitan psikogenik / konversi

Prolonged QT syndrome

Night terror

Tick

Hypercyanotic attack (pada tetralogi fallot)

3. Pada dewasa

Sinkop; dapat sebagai vasovagal attack, sinkop kardiogenik, sinkop

hipovolumik, sinkop hipotensi dan sinkop saat miksi (micturition syncope)

Serangan iskemik sepintas (TIA)

Vertigo

Transient global amnesia

Narkolepsi

Serangan panik, psikogenik

Menier

Tick

C. PENCETUS SERANGAN

Dalam penatalaksanaan epilepsi perlu ditanyakan hal-hal yang terjadi sebelum

muncul serangan, misalnya kelelahan fisik, kelelahan mental, kurang minum, kurang

tidur, terkena sinar matahari secara langsung, dan sinar dari layar monitor televisi

maupun komputer. Hal-hal tersebut sangat penting untuk mencegah terjadinya

serangan.

1. Cahaya tertentu

Cahaya tertentu dapat merangsang terjadinya serangan; epilepsi ini disebut

sebagai epilepsi fotosensitif atau fotogenik. Epilepsi jenis ini berkaitan dengan

epilepsi umum idiopatik.

Pada remaja, 18% di antaranya bersifat fotosensitif. Cahaya yang mampu

merangsang terjadinya serangan adalah cahaya yang berkedip-kedip dan / atau

yang menyilaukan. Keadaan demikian ini sering terjadi pada anak berumur 6 12

tahun.

Prinsip fotosensitif dipakai untuk pemeriksaan elektro-ensefalografi ialah

dengan memberi rangsangan cahaya berkedip-kedip (photic stimulation)9,10.

2. Kurang tidur

Kurang tidur maupun pola tidur yang tidak teratur dapat merangsang

terjadinya serangan. Diduga bahwa kurang tidur dapat menurunkan ambang

serangan yang kemudian memudahkan terjadinya serangan. Dengan demikian

kepada penderita perlu ditekankan untuk tidur secara teratur dan terjaga jumlah

jam tidurnya. kurang tidur dapat memperberat dan memperlama serangan.

Fenomena ini dapat digunakan untuk stimulasi penderita sebelum dilakukan

pemeriksaan EEG.

3. Faktor makan dan minum

Faktor makan dan minum sehari-hari dapat menjadi masalah pada penderita

epilepsi : Makan dan minum harus teratur, jangan terlalu lapar, terlalu haus, dan

sebaliknya : jangan terlalu kenyang, terutama terlalu banyak minum.

Hipoglikemia dapat memicu terjadinya serangan. Hipoglikemia maupun

hiperglikemia dapat memunculkan serangan pada orang yang tidak mengalami

epilepsi. Sementara itu ada penderita yang sensitif terhadap mentega, coklat, atau

keju (4,12).

4. Suara tertentu

Suara tertentu dapat merangsang terjadinya serangan. Epilepsi jenis ini

disebut epilepsi audiogenik atau epilepsi musikogenik. Suara dengan nada tinggi

atau berkualitas keras dapat menimbulkan serangan. Begitu mendengar suara yang

mengejutkan maka penderita langsung mengalami serangan yang sangat mendadak

sehingga mengejutkan orang lain 4,12.

5. Reading dan eating epilepsy

Reading epilepsy berarti serangan dirangsang oleh kegiatan membaca.

Bahan yang dibaca dapat berupa bacaan biasa (berita, cerita) maupun bacaan yang

memberi persoalan sehingga penderita harus berpikir. Eating epilepsy

menunjukkan bahwa serangan terjadi pada saat penderita mengunyah makanan.

Ada yang berpendapat bahwa faktor pencetusnya bukan kegiatan mengunyah tetapi

bahan makanan yang dikunyah 9,10,12.

6. Lupa dan/atau enggan minum obat

Penderita epilepsi harus diberitahu secara jelas bahwa lupa dan/atau enggan

minum OAE dapat menimbulkan serangan dan bahkan serangan yang muncul

dapat lebih lama atau lebih berat. Lupa minum obat paling sering terjadi pada

penderita yang minum obat dengan dosis tunggal. Sebaliknya, minum obat 2 atsu 3

ksli sehari dapat menimbulkan rasa bosan sehingga penderita enggan minum obat.

7. Drug abuse

Kokain, dengan berbagai bentuk konsumsi. dapat menimbulkan serangan

dalam waktu beberapa detik, menit, atau jam sesudah mengkonsumsinya. Serangan

sebagai akibat kokain ini dapat disertai dengan serangan jantung l3.

Amfetamin dan metilfenidat sering diberikan pada penderita attention

deficit disorder and hyperactivity (ADHD) dan narkolepsi. Apabila kedua jenis

obat ini diminum tanpa pengawasan dokter maka dapat menimbulkan gangguan

tidur, bingung, dan gangguan psikiatrik. Hal ini apabila terjadi pada penderita

epilepsi akan mudah terjadi serangan karena penderita lupa minum obat.

Disamping itu secara primer epilepsi merupakan salah satu kontra-indikasi untuk

pemberian metilfenidat 13.

Narkotika tidak berkaitan secara langsung dengan munculnya serangan

pada epilepsi. Narkotika menyebabkan penderita epilepsi lupa untuk minum obat.

Bila narkotika dikonsumsi dalam dosis besar dapat mengurangi penyediaan

oksigen ke otak; ini dapat menimbulkan serangan. Sementara itu, hipoksia dapat

menimbulkan status epileptikus l3.

8. Menstruasi

Hampir setengah dari wanita yang menderita epilepsi melaporkan adanya

peningkatan serangan pada saat menjelang, selama, dan/atau sesudah menstruasi.

Sebagian besar mengalami peningkatan (kuantitas dan kualitas) serangan pada

periode perimenstrual dan fase folikular. Hal ini berkaitan dengan kadar estrogen

yang tinggi dan rendahnya kadar progesteron. Gambaran seperti ini merupakan

refleksi excitatory effects dari estrogen dan inhibitory effects dari progesteron

terhadap ambang serangan 14,15.

Hormon steroid dapat menembus blood-brain barrier dengan mudah. Sel-

sel otak dapat dipengaruhi estrogen dan progesteron secara langsung. Estrogen

memudahkan terjadinya serangan dengan cara menu runkan ambang serangan;

progesteron bertindak SEPERTI OAE dengan cara menaikkan ambang serangan.

Estrogen mampu mempengaruhi aksis stres juga berpengaruh secara langsung

terhadap hipokampus dan amigdala. Estrogen memiliki dua jalur yang berbeda

untuk memudahkan terjadinya seranganla (14,15).

9. Stres

Stres dapat mempengaruhi fungsi otak melalui berbagai cara. Stres

berkaitan dengan berbagai jenis emosi yang tidak mengenakkan perasaan misalnya

kawatir, takut, depresi, frustrasi, dan marah.

Stres dapat mengganggu pola tidur. Stres dan cemas dapat memicu

terjadinya hiperventilasi. Pada penderita tertentu hiperventilasi merupakan faktor

pencetus terjadinya serangan. Penderita epilepsi dapat lupa minum obat karena

sedang stres. Stres dapat mengubah konstelasi hormon, peningkatan kadar hormon

berpengaruh terhadap ambang serangan (10,12).

EPILEPSI DAN GAYA HIDUP

Penting diingat bahwa beberapa penyandang epilepsi ringan, sedangkan

sebagian yang lain menyandang epilepsi berat. Pasien yang menyandang serangan

sekali setahun akan menjalani hidupnya berbeda dari yang menyandang serangan

sekali seminggu. Maka untuk mempertimbangkan gaya hidup penyandang epilepsi

perlu dipertimbangkan faktor-faktor sebagai berikut:

jenis serangan,

beratnya serangan,

bila serangan muncul, dan

usia pasien.

Ada beberapa butir petunjuk praktis berharga untuk diperhatikan:

Berenang

Seseorang penyandang epilepsi tidak diperkenankan berenang sendiri. Selalu

beritahu kawan tentang keadaannya dan jelaskan apa yang harus dikerjakan bila

serangan terjadi. Cegah penggunaan peralatan scuba, meloncat dan menyelam.

Mandi

Beberapa penyandang epilepsi tenggelam di dalam bak mandi. Jangan

meninggalkan penyandang epilepsi sendiri di dalam rumah bila sedang mandi; jaga

agar pintu kamar mandi tidak terkunci dan yakinkan bahwa air di dalam bak dangkal.

Pancuran

Risiko menggunakan pancuran ada 3 macam, yaitu:

Bila seseorang mendapat serangan mayor di dalam pancuran sukar untuk

menolongnya

Satu lengan atau kaki mungkin terdorong melewati panil gas. Pancuran harus

diangkat dengan gelas yang tidak gampang pecah. Gelas yang diperkuat

dengan kawat lebih berbahaya dibandingkan dengan gelas lembaran

Air panas mungkin dibuka penuh ketika terjadi serangan dengan akibat

terjadinya kebakaran. Secara idiil, sebaiknya dipasang pengendali suhu pada

sistem aliran air pada pancuran tersebut.

Bersepeda

Penyandang epilepsi lazimnya dapat bersepeda, perlu mendapat perhatian khusus,

terutama di dalamnya adalah menggunakan helm yang telah ditera. Anak-anak

yang seringkali menunjukkan serangan harus bersepeda di lingkungan yang cukup

terlindung.

Berkuda

Seorang penyandang epilepsi yang ingin berkuda harus menggunakan helm kepala,

dan jangan berkuda sendiri. Yang tidak berbeda bagi semua anak yang akan

berkuda.

Memanjat

Untuk penyandang epilepsi memanjat bukanlah kegemaran yang layak.

Menyelam menggunakan scuba

Penyandang epilepsi tidak mendapat izin untuk menggunakan tabung oksigen.

Mesin

Harus dihindari bekerja dengan mesin gergaji.

Bekerja

Dua faktor yang harus diperhatikan adalah kemungkinan penyandang epilepsi

dapat melukai diri sendiri atau menimbulkan celaka bagi orang lain, ketika orang

tersebut sedang mendapat serangan.

Karena itu ada beberapa pekerjaan yang tidak sesuai untuk penderita epilepsi

seperti pengemudi, pilot, polisi, tentara, bekerja di pabrik dengan alat-alat berat

atau mesin-mesin berbahaya, mengangkat barang-barang berat, dan lain-lain.

BAB IV PENGOBATAN

TUJUAN PENGOBATAN

Mengontrol gejala atau tanda secara adekuat dengan penggunaan obat yang

minimal.

PRINSIP PENGOBATAN

Pengobatan dilakukan bila terdapat minimum 2 kali bangkitan

dalam setahun.

Pengobatan mulai diberikan bila diagnosis telah ditegakkan

dan setelah penyandang dan atau keluarganya menerima

penjelasan tujuan pengobatan dan kemungkinan efek

samping.

Pemilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan.

Sebaiknya pengobatan dengan monoterapi.

Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan

bertahap sampai dosis efektif tercapai.

Pada prinsipnya pengobatan dimulai dengan obat anti epilepsi

lini pertama. Bila diperlukan penggantian obat, obat pertama

diturunkan bertahap dan obat kedua dinaikkan secara

bertahap.

Bila didapatkan kegagalan monoterapi maka dapat

dipertimbangkan kombinasi OAE.

Bila memungkinkan dilakukakan pemantauan kadar obat

sesuai indikasi.

REKOMENDASI

Pasien dengan serangan pertama direkomendasikan untuk dimulai terapi bila :

Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG.

Pada pemeriksaan CT scan atau MRI otak dijumpai lesi bila

berkolerasi dengan bangkitan.

Dijumpai kelainan pada pemeriksaan neurologis yang

mengarah adanya kerusakan otak.

Ada riwayat epilepsi pada orang tua dan saudara kandung

kecuali kejang demam sederhana.

Ada riwayat infeksi otak atau trauma kapitis yang disertai

penurunan kesadaran.

Serangan pertama berupa status epileptikus.

bila berkorelasi dengan neurologis yang mengarah adanya kerusakan dan saudara

kandung kecuali kejang demam

PROGNOSIS

Perlu dipahami bahwa tidak semua kejadian yang bersifat paroksismal

merupakan serangan epilepsi. Identifikasi yang keliru tentang kejadian paroksismal

tadi dapat mengakibatkan kelirunya terapi, dan prognosis yang sebenarnya.

Di dalam prognosis epilepsi terdapat dua hal penting, ialah kesempatan untuk

mencapai remisi serangan serta kemungkinan terjadinya kematian secara prematur.

Data yang lengkap dan teliti tentang kedua hal tadi sangat penting untuk menentukan

terapi secara rasional maupun pemberian penyuluhan ataupun nasihat secara tepat.

Penelitian tentang prognosis epilepsi belum memberi hasil yang pasti karena masalah

metodologi dan adanya fakta bahwa epilepsi merupakan ekspansi dari sekian banyak

sindrom dengan faktor penyebab yang berbeda.

Dalam menentukan tingkat keberhasilan terapi epilepsi maka terdapat beberapa

kendala yang menyebabkan hasil penilaian tidak konsisten. Kendala-kendala tersebut

meliputi realibilitas, validitas, komparabilitas, obyektivitas, dan penentuan titik akhir

penilaian.

Di samping hal-hal tersebut di atas, ada berbagai faktor yang mempengaruhi

prognosis epilepsi. Faktor-faktor tersebut antara lain: etiologi, jenis serangan,

diagnosis, umur saat awitan, dan terapi.

Secara keseluruhan, risiko untuk terjadinya serangan ulang sesudah serangan

pertama bervariasi antara 27-80%. Alasan utama terjadinya variasi yang sangat lebar

adalah perbedaan dalam metodologi atau perbedaan dalam karakteristik kelompok

penelitian. Hanya sepertiga dari penderita dengan satu kali serangan tanpa provokasi

akan mengalami serangan lagi di masa 5 tahun mendatang, lebih kurang 75% dari

penderita yang mengalami serangan kedua atau ketiga mengalami serangan berikutnya

dalam waktu 5 tahun mendatang.

Risiko kematian pada epilepsi masih menjadi bahan perdebatan. Hal ini

disebabkan oleh metodologi yang berbeda serta sebab-sebab kematian pada epilepsi

yang bervariasi sehingga menimbulkan pertanyaan apakah kematian tadi secara

langsung disebabkan oleh epilepsi. Dari suatu penelitian epidemiologik, frekuensi

status epileptikus tiap tahuin di Amerika Serikat berkisar antara 102.000-152.000,

dengan 55.000 kematian sebagai akibat dari status epileptikus.

Prognosis: sekitar 40-69% penderita epilepsi psikomotor akan terkontrol

dengan baik.

Obat anti epilepsi yang bisa dipakai untuk Epilepsi psikomotor :

I Golongan pertama : - Fenitoin

- Karbamazepin

- Valproadi acid

- Phenobarbital

II Golongan kedua : - Felbamat

- Gabapentire

- Lamotrigin

- Okskarbazepin

- Primidone

- Klobazam

- Topinmate

- Tiagabine

- Vigabatrine

- Zonisamide

- Levetriracetam

OBAT PILIHAN PERTAMA

1. Fenitoin

Fenitoin merupakan senyawa hidantoin yang strukturnya mirip dengan

fenobarbital. Fenitoin berupa bubuk kristal dan larut dalam lemak. Fenitoin

merupakan asam lemah dan tidak begitu larut dalam air dengan derajad keasaman

tinggi tetapi larut dalam larutan alkali.

Fenitoin merupakan pilihan utama untuk serangan parsial maupun serangan

umum, kecuali mioklonus dan absence. Efektif untuk status epileptikus, sindrom

Lennox-Gestaut, dan sindrom epilepsi pada anak. Di Indonesia tersedia dalam

bentuk pulvis (harganya sangat muah), kapsul (dengan berbagai merek), dan ampul

juga dalam bentuk tablet yang dikombinasikan dengan fenobarbital.

Dosis

Dewasa dimulai dengan 100 200 mg/hari, dan untuk anak dimulai dengan

5 mg/kg. Dosis pemeliharaan untuk dewasa adalah 100 300 mg/hari dan untuk

anak adalah 4 8 mg/kg. Obat dapat diberikan 1 2 kali/hari. Kadar obat efektif

dalam serum berkisar antara 40 80 mol/L.

Farmakokinetik

Lebih dari 90% fenitoin diikat oleh albumin. Eliminasi fenitoin hampir

seluruhnya diekstraksi di hepar melalui proses oksidasi, hdiroksilasi glukuronidasi,

dan konjugasi. Fenitoin yang dieksresi melalui urin kurang dari 5%. Interaksi obat

yang relevan dengan farmakokinetik antara lain sebagai berikut :

- Vitabatrin menurunkan kadar fenitoin dalam serum

- Penambahan fenobarbital dapat meningkatkan/menurunkan kadar fenitoin.

- Fenitoin menurunkan kadar karbamazepin, lamotrigin, dan valproat.

- Fenitoin meningkatkan biotransformasi primidon dan fenobarbital.

- Fenitoin meningkatkan metabolisme deksametason dan kontrasepsi oral.

- Fenitoin menurunkan kadar teofilin, kinidin, digitoksin, kloramfenikol, dan

siklosporin.

- Pemberian isoniazid, sulfonamid, simetidin, diltiazem meningkatkan kadar

fenitoin.

- Aspirin dan valproat meningkatkan kadar fenitoin total.

Mekanisme aksi

Fenitoin memblokade gerakan ion di dalam sodium channels selama proses

depolarisasi. Fenitoin menekan aktivitas listrik paroksismal, blokasi terhadap

potensiasi pasca-tetanik, dan mencegah penyebaran serangan epilepsi. Fenitoin

menghambat kalsium dan sekuestrasi kalsium di dalam terminal saraf; dengan

demikian menghambat pelepasan neurotransmiter voltage-dependent di sinapsis.

Fenitoin juga menghambat aksi kalmodulin dan second messenger system.

Efek samping

Nistagmus, ataksia, diplopia, disartria, dizziness, letargi, mengantuk, nyeri

kepala, diskinesia, ensefalopati akut, hipersensitivitas, ruam kulit, demam,

diskrasia darah, hiperplasi gusi, defisiensi folat, anemia megaloblastik, defisiensi

vitamin K, disfungsi tiroid, penurunan imunoglobulin, perubahan perasaan hati,

depresi, kulit wajah kasar, hirsutisme, neuropati perifer, osteomalasia,

hipokalsemia, disfungsi hormonal, hilangnya libido, perubahan jaringan ikat,

pseudolimfoma, hepatitis, vaskulitis, miopati, defek koagulasi, dan hipoksia

sumsum tulang.

Penggunaan fenitoin di klinik

Fenitoin paling sering digunakan di seluruh dunia. Di Amerika Utara, lebih

kurang 50% resep baru tertulis fenitoin. Besrnya penggunaan fenitoin di Indonesia

belum diketahui secara pasti.

2. Fenobarbital

Fenobarbital dikenal sejak 192 dan paling murah. Fenobarbital berupa

kristal bebas aam, larut dalam nonpolar solvent, tidak larut dalam air. Bentuk

garam natrium larut dalam air, tidak stabil dalam larutan.

Merupakan pilihan utama untuk serangan parsial, serangan umum

(termasuk absence dan mioklonus). Efektif untuk status epileptikus, sindrom

Lennox-Gastaut, sindrom epilepsi pada anak, kejang demam dan serangan

neonatal.

Rentang dosis

Dewasa diawali dengan 30 mg/hari, dilanjutkan dosis pemeliharaan 30

180 mg/hari. Untuk anak, dosis pemeliharaan adalah 3 8 mg/hari dan untuk

neonatus berkisar antara 3 4 mg/hari, diberikan 1 2 kali/hari. Kadar efektif

dalam serum berkisar antara 40 70 mol/L.

Farmakokinetik

Ketersediaan hayati fenobarbital pada dewasa adalah antara 80 100%

setelah pemberian oral atau intramuskularis. Konsentrasi puncak dalam plasma

terjadi 1 3 jam sesudah pemberian oral. Pemberian intramuskularis, puncak

konsentrasi puncak dalam serum dicapai dalam waktu 4 jam, dan konsentrasi

puncak dalam plasma sama dengan pemberian oral.

Wakto paro terpanjang diantara OAE, antara 75 120 jam. Fenobarbital

diekskresi di hati maupun di ginjal melalui parahidroksilasi dan konjugasi menjadi

asam glukuronat. Ekstraksi menurun pada keadaan urin yang asam, dipengaruhi

faktor umur, genetik, status nutrisi dan interaksi obat. Waktu paro pada bayi lebih

lama daripada dewasa, yaitu 110 jam (pernah dilaporkan mencapai 400 jam).

Interaksi obat yang relevan dengan farmakokinetik antara lain sebagai berikut :

- Valproat meningkatkan kadar fenobarbital secara bermakna.

- Asetazolamid sedikit meningkatkan kadar fenobarbital.

- Fenobarbital menurunkan kadar valproat dan dapat menurunkan kadar

karbamazepin.

- Interaksi antara fenobarbital dan fenitoin tidak konsisten.

- Kloramfenikol meningkatkan kadar fenobarbital.

- Kinin dan fenotiazin menurunkan kadar fenobarbital.

- Fenobarbital menurunkan kadar teofilin, kloramfenikol, digoksin, warfarin,

simetidin.

- Fenobarbital meningkatkan metabolisme kontrasepsi oral.

- Fenobarbital berpotensi untuk menimbulkan perdarahan dan kegagalan

kontrasepsi.

Mekanisme aksi

Fenobarbital obat non selektif, sebagai pembatas perluasan aktivitas

epilepsi maupun meninggikan nilai ambang serangan. Fenobarbital terutama untuk

menurunkan sodium and potassium counctance. Fenobarbital menurunkan calcium

influx, dan mempunyai efek langsung terhadap GABA receptor enhancing

postsynaptic chloride conductance. Fenobarbital juga menekan glutamate

excitability dan meningkatkan postsynaptic GABAergic inhibition.

Efek samping terpenting

Terganggunya fungsi kognitif dan perubahan perilaku; terutama pada

golongan anak. Efek pada saraf pusat : gerakan menjadi lamban, gangguan

memori, hilangnya konsentrasi, rasa mengantungk dan (pada anak) terjadi aktivitas

hiperkinetik paradoks. Pengamatan klinis pada penderita dewasa, efek samping

umumnya bersifat ringan.

Rasa mengantuk muncul awal pengobatan, biasanya menghilang setelah

pemberian obat jangka lama. Perubahan perilaku, termasuk depresi, mudah

tersinggung, dan kadang agresif, terutama anak dan penderita dengan kerusakan

otak. Pengobatan jangka lama menimbulkan nistagmus, ataksia, dan penurunan

libido. Penderita lansia dengan penyakit otak organik cenderung mengalami

perasaan bingung dan mudah tersinggung.

Penggunaan fenobarbital di klinik

Efek samping yang berupa rasa mengantung dan kelambanan mental.

3. Karbamazepin

Karbamazepin merupakan senyawa trisiklik dan pada awalnya untuk

mengobati neuralgia trigeminal, neuralgia glosofaringeal, dan digunkan pula

sebagai antidepresan. Sejak tahun 1959 digunakan sebagai OAE dan karbamazepin

obat pilihan pertama yang utama untuk jenis serangan parsial dan jenis tertentu

serangan umum. Karbamazepin tidak efektif untuk jenis serangan absence,

mioklonus, dan akinetik.

Rentang dosis

Dosis awal adalah 100 mg, diberikan pada malam hari. Dosis pemeliharaan

adalah 400 1600 mg/hari, dengan dosis maksimum 2400 mg/hari. Dosis

pemeliharaan untuk anak umur < 1 tahun : 100 200 mg; 1 5 tahun : 200 400

mg; 5 10 tahun : 400 600 mg; dan 10 15 tahun : 600 1000 mg. Untuk anak-

anak dapat dipakai dosis sebagai berikut : 10 40 mg/kg/hari.

Farmakokinetik

Sekitar 75 85% karbamazepin diabsorbsi di traktus gastrointestinalis.

Absorbsi berjalan lambat dan tidak menentu. Karbamazepin mempunyai sifat

farmakokinetik yang agak unik.

- Pada penderita yang berbeda, dengan dosis sama dapat terjadi variasi intra- dan

interindividual dalam hal kadar obat dalam serum.

- Mengalami metabolisme menjadi carbamazepin-10,11-epoxide yang berada

dalam darah dan zat ini terbukti mempunyai efek antikonvulsan sekaligus

berperan dalam terjadinya efek samping.

- Mempunyai waktu paro awal 20 40 jam, tetapi karbamazepin mengalami oto-

induksi (proses ini selesai dalam waktu 1 bulan) sehingga waktu paro menurun

menjadi 11 27 jam sesudah terapi jangka panjang, dan 5 14 jam selama

terapi kombinasi.

Antara 75 85% karbamazepin diikat oleh protein plasma. Fraksi

karbamazepin bebas berkisar antar 20 24$ dari konsentrasi plasma total.

Konsentrasi dalam cairan serebrospinal berkisar antara 17 31%.

Mengalami metabolisme di hati. Pertama kali mengalami epoksidasi

menjadi carbamazepin 10,11-epoxide dan kemudian mengalami hidrolisis menjadi

carbamazepin 10,11-trans-didydrodiol. Ada metabolit yang terkonjugasi dan

kurang dari 1% diekskresi melewati urin. Beberapa interaksi obat :

- Menginduksi metabolisme siklosporin A, antidepresan trisiklik

- Kadar karbamazepin meningkat dengan pemberian calcium-channel blockers

(verapamil, diltiazem), eritromisin dan antibiotik makrolid lainnya, isoniazid,

simetidin, dan propoksifen

- Meningkatkan metabolisme fenitoin dalam berbagai derajad

- Meningkatkan biotransformasi primidon menjadi fenobarbital

- Meningkatkan metabolisme valproat, etosuksimid, dan lamotrigin

- Metabolisme karbamazepin ditingkatkan oleh fenitoin, fenobarbital, dan

felbamat

- Felbamat meningkatkan kadar carbamazepin epoxide

Mekanisme aksi

Sudah diketahui bahwa karbamazepin melakukan stabilisasi membran

neuron baik yang pre- maupun pascasinaptik dengan cara blokade terhadap saluran

natrium. Mekanisme ini mungkin merupakan hal utama di samping mekanisme

yang lain dalam bentuk blokade terhadap NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor

activated sodium dan blokade terhadap aliran masuknya kalsium ke dalam sel.

Aksi terhadap saluran natrium mengurangi cetusan berulang yang terus-menerus

dari aksi potensial yang merupakan aktivitas epileptik. Ada dugaan karbamazepin

beraksi terhadap reseptor yang lain, termasuk reseptor-reseptor purin, monoamin,

dan asetilkolin.

Efek samping

Efek samping karbamazepin pada umumnya terjadi pada awal terapi, atau

apabila dosisnya terlalu tinggi. Efek samping yang paling sering pada awal terapi

adalah rasa mengantuk, nyeri kepala, diplopia, dizziness, dan ataksia. Dapat

dihindari dengan pemberian dosis awal serendah mungkin kemudian dinaikkan

secara perlahan-lahan. Dosisnya terlalu tinggi efek samping adalah ataksia,

dizziness dan pandangan kabur dari diplopia.

Efek samping kardiovaskular paling sering terjadi pada penderita lanjut

usia (lansia). Mungkin disebabkan oleh penyakit kardiovaskular arteriosklerotik.

Disfungsi nodus sinus atau A-V block, sering pada penderita berusia di atas 70

tahun dan menghilang dengan penurunan dosis.

Efek samping dermatologis bervariasi, dari ruam ringan (sekitar 3%)

sampai dermatitis eksfoliativa, nekrolisis epidermal toksika, systemic lupus

erythematosus, dan sindroma Steven Johnson yang dapat bersifat fatal.

Efek samping yang mengangkut elektrolit cukup bervariasi. Hiponatremia

ringan (Na < 135 mEq/L) terjadi pada 20% penderita. Hiponatremia sedang (Na <

130 mEq/L) sering berkaitan dengan usia lanjut, dosis yang tinggi, dan kadar Na

dasar yang memang rendah.

Efek samping yang menyangkut tiroid berupa penurunan kadar T3 dan T4;

jarang berlanjut menjadi ke arah hipotiroidisme secara klinis. Teratogenik :

malformasi defek kraniofasial ringan, hipoplasi kuku, dan keterlambatan

pertumbuhan.

Penggunaan karbamazepin di klinik

Di Indonesia tersedia beberapa jenis merek (termsuk generik), dalam

kemasan blister, tablet 200 mg. Juga tersedia tablet controlled-release.

Karbamazepin juga digunakan untuk keluhan nyeri pascaherpetik, neuralgia

trigeminal, dan diabetes insipidus. (Harus memberi tahun penderita tentang

kemungkinan muncul ruam, vesikel, atau bula di kulit; secara implisit ada

kewaspadaan tentang kemungkinan munculnya sindrom Steven-Johnson).

4. Valproat

Valproat disintesis pertama kali tahun 1882 dan digunakan sebagai pelarut

organik. Valproat dipasarkan di Eropa awal tahun 1960, digunakan di Amerika

Seriakt tahun 1978. Pernah dipasarkan sebagai garam magnesium atau kalsium,

sebagai asam, juga sebagai natrium hidrogen divalproat. Valproat digunakan untuk

serangan umum (termasuk mioklonus dan absence, sebagai drug of choice), dan

juga untuk serangan parsial, sindrom Lennox-Gastaut, sindrom epilepsi pada anak,

dan kejang demam.

Rentang dosis

Dosis awal 400 500 mg/hari (dewasa), 20 mg (dewasa), 20 mg/kg BB

(anak < 20 kg), 40 mg/kg (anak > 20 kg). Dosis pemeliharaan : 500 2500 mg/hari

(dewasa), 20 40 mg/kg/hari (anak < 20 kg), 20 30 mg/kg/hari (anak > 20 kg).

Untuk anak tidak dianjurkan bentuk slow-release. Obat dapat diberikan 2 3

kali/hari.

Farmakokinetik

Valproat diabsorbsi secara cepat dan hampir sempurna,ketersediaan hayati

mendekati 100%. Konsentrasi dalam plasma mencapai puncak dalam waktu 13

menit sampai 2 jam (biasanya sekitar 1,5 jam). Protein plasma mengikat 85 95%

valproat. Valproat juga masuk secara cepat ke dalam kompartemen cairan

serebrospinal dan otak; mekanisme transportasinya belum diketahui secara jelas.

Valproat mengalami eliminasi di dalam hati dengan berbagai cara. Proses

eliminasi utama adalah oksidasi beta yang diikuti oleh glukuronidasi. Metabolisme

valproat dikenal setidak-tidaknya 30 metabolit; sebagian di antaranya bertanggung

jawab atas terjadinya efek sampingl.

Berinteraksi dengan OAE lainnya dengan mekanisme yang belum

diketahui secara jelas. Interaksi ringan dan tidak menimbulkan masalah klinis.

Manfaat klinis valproat tidak berkorelasi secara erat dengan kadar obat dalam

plasma. Valproat meningkatkan kadar fenobarbital, fenitoin, etosuksimid,

karbamazepin dan lamotrigin dalam plasma.

Mekanisme aksi

Mekanisme aksi valproat tidak pasti. Meningkatkan fungsi GABA, efek ini

hanya terjadi pada konsentrasi yang tinggi. Di samping itu ada potentisiasi pada

GABA-mediated postsy-naptic inhibition, tetapi maknanya tidak jelas. Valproat

juga menghambat enzim penghancur GABA den semialdehid dehidrogenase

suksinat, serta dapat meningkatkan sintesis GABA dengan cara merangsang

dekarboksilase asam glutamat. Valproat menghambat transmisi pendorong yang

dimiliki oleh aspartat, glutamat den gamahidroksibutarat melalui mekanisme yang

belum sepenuhnya dimengerti.

Efek samping

Pada awal terapi terjadi efek samping yang terkait dengan dosis berupa

mual, muntah, dan keluhan gastro intestinal lainnya. Hal demikian ini dapat

dicegah dengan kemasan enteric coated.

Efek samping yang lain dapat berupa bertambahnya berat badan (30% dari

semua penderita) terutama pada wanita. Maka salah satu dugaan adalah

menurunnya oksidasi beta terhadap asam lemak.

Lebih kurang 10% penderita mengalami tremor yang berhubungan dengan

dosis. Sementara itu 2% mengeluh mengantuk berat setelah minum valproat

disertai keluhan bingung dan mudah tersinggung. Efek lain rambutnya mudah

sekali rontok. Reaksi idiosinkrasi berupa gagal hati, pankreatitis, dan

trombositopenia. Pada penderita dewasa meningkatkan risiko terjadinya penyakit

metabolik tulang; tulang mengalami osteopeni osteoporosis.

Penggunaan valproat di klinik

Di Indonesia valproat mulai dikenal dan digunakan menjelang tahun 2000.

Harga obat ini relatif lebih mahal. Di pasaran dunia valproat tersedia dalam bentuk

garam natrium, kalsium; dan magnesium; bentuk asam, sodium hydrope

divalproate, atau valpromid. Selain itu juga ada sediaan enter coated dan formulasi

intermediate den slow-release, injeksi intravena, dan supositoria rektal.

OBAT PILIHAN KEDUA

1. Felbamat

Di Amerika Serikat felbamat tahun 1993 memperoleh lisensi sebagai OAE

ajuvan dan monoterapi untuk penderita dewasa dengan serangan parsial, dengan

atau tanpa serangan umum sekunder. Felbamat juga digunakan sebagai OAE

ajuvan untuk anak dengan sindrom Lennox-Gastaut. Setelah felbamat diizinkan

untuk dipakai di Eropa menimbulkan anemia aplastik dan gagal hepar sehingga

felbamat saat ini penggunaannya sangat terbatas.

Rentang dosis

Dosis awal 1200 mg/hari (dewasa) terbagi 3 atau empat kemudian dapat

dinaikkan menjadi 2400-3600 mg/hari dalam waktu satu minggu. Dosis pada anak

adalah 15 mg/kg/hari, dosis dapat dinaikkan secara bertahap menjadi

45 mg/kg/hari. Dosis pemeliharaan antara 1200-3600 mg/hari (dewasa) dan 45-80

mg/kg/hari (anak).

Farmakokinetik

Felbamat diberikan secara oral, diabsorpsi dengan baik. Kadar puncak

dalam plasma dicapai dalam waktu 1-4 jam. Felbamat didistribusikan ke berbagai

jaringan termasuk otak. Penetrasi blood-brain barrier mirip dengan fenitoin dan

fenobarbital. Pada manusia, sekitar 20-25% konsentrasi total diikat oleh albumin.

Metabolisme felbamat terjadi di hati melalui hidroksilasi dan konjugasi.

Eliminasi di hati ini meningkatkan potensi interaksi sejumlah obat. Waktu paro

felbamat pada laki-laki normal adalah 20 jam dengan kisaran antara 13-30 jam

(sebagal obat tunggal). Pada penderita epilepsi yang menerima fenitoin atau

karbamazepin, waktu paro felbamat memendek, berkisar antara 13-14 jam.

Mekanisme aksi

Aksi spesifik felbamat tidak diketahui secara jelas. Tampaknya felbamat

menghambat reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate), mengatur hantaran saluran

natrium. Felbamat tidak mempengaruhi GABA atau ikatan reseptor benzodiazepin.

Efek samping

Efek samping yang paling sering insomnia, mual, penurunan nafsu makan,

penurunan berat badan, lelah, ataksia, letargi, dan dizziness.

Penggunaan felbamat di klinik

Penggunaan felbamat terbatas pada kasus epilepsi parsial berat atau

sindrom Lennox-Gastaut yang tidak teratasi dengan OAE lain.

Gabapentin

Hubungan struktural galapentin sangat dekat dengan GABA. Agonis

GABA, tapi tidak beraksi atau sedikit beraksi terhadap reseptor GABAA maupun

GABAB, juga tidak berpengaruh terhadap sintesis atau ambilan GABA. Awalnya

gabapentin diteliti manfaatnya sebagai antispasmodik dan sebagai OAE. Amerika

Scrikat, Eropa daratan dan berbagai negara lainnya lisensi sebagai OAE. Ada yang

menggunakan sebagai analgetik. Untuk epilepsi, gabapentin dipakai sebagai ajuvan

untuk serangan parsial atau serangan umum sekunder.

Rentang dosis

Dosis awal 300 mg/hari; dosis pemeliharaan 900-4800 mg/hari dapat

diberikan 2-3 kali/hari. Dosis untuk anak adalah 15-30 mg/kg/hari. Dosis

pemeliharaan individual optimal ditentukan oleh perkembangan klinis; dosis awal

yang rendah dapat mengurangi kemungkinan ataksia atau rasa mengantuk.

Farmakokinetik

Gabapentin mudah menerobos blood-brain barrier dan rasio plasma:

cairan serebrospinal mendekati 0,1. Kadar serum puncak tercapai dalam waktu 2-

4 jam (oral).

Gabapentin tidak mengalami perubahan kimiawi dan seluruhnya

dikeluarkan tanpa perubahan bentuk. Tidak ada interaksi obat, tidak menginduksi

sistem enzim hati. Waktu paro eliminasi hanya 5-9 jam, dianjurkan diberikan 3x

sehari. Kadar obat dalam plasma mencapai tingkat stabil setelah beberapa hari,

waktu paro tidak mengalami perubahan walaupun diberikan dalam waktu yang

lama.

Mekanisme aksi

Mekanisme aksi belum diketahui secara pasti, terikat oleh reseptor saluran

kalsium di neokorteks otak dan hipokampus.

Efek samping

Dosis 1800 mg/hari efek samping mengantuk (36%), dizziness (24%),

nistagmus (17%), nyeri kepala (9%), tremor (15%), rasa lelah (11%), diplopia

(11%), rinitis (11%) dan mual/muntah (6%). Sebagian besar efek samping bersifat

ringan. Penderita tertentu ada yang mengalami penambahan berat badan.

Penggunaan gabapentin di klinik

Di Indonesia Gabapentin juga untuk mengatasi nyeri.

2. Lamotrigin

Lamotrigin diakui dan disetujui sebagai OAE tambahan, tetapi aman

dan manjur sebagai OAE tunggal untuk penderita baru juga untuk serangan yang

tidak teratasi dengan OAE standar. Lamotrigin bermanfaat untuk serangan parsial

maupun umum dan kemungkinan bermanfaat untuk sindrom Lennox-Gastaut

maupun absence pada anak. Lamotrigin dapat sebagai alternatif untuk penderita

yang mengalami kenaikan berat badan atau efek samping valproat yang berkaitan

dengan hormon. Tampaknya dapat memperbaiki kadar kolestero.

Rentang dosis

Dosis awal 12,5-25 mg/hari; dosis pemeliharaan antara 100-200 mg, baik

sebagai obat tunggal maupun kombinasi dengan valproat, 200-400 mg bila

dikombinasi dengan obat yang menginduksi enzim. Lamotrigin diberikan 2 kali

sehari.

Ada saran bila lamotrigin dikombinasikan dengan valproat maka dosisnya

adalah 25 mg/hari selama 2 minggu kemudian 50 mg/hari selama 2 minggu,

akhirnya dinaikan secara bertahap sampai 150 mg dua kali sehari. Bila

dikombinasikan dengan karbamazepin, fenitoin, fenobarbital atau primidon maka

dosis awal lamotrigin adalah 50 mg dua kali sehari, kemudian dinaikkan sampai

100-200 dua kali sehari.

Pada anak, bila dikombinasikan dengan valproat maka dosis awalnya

adalah 0,5 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan adalah 1-5 mg/kg/hari. Bila

dikombinasikan dengan karbamazepin, fenitoin, fenobarbital atau primidon, maka

dosis awalnya adalah 2 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan antara 5-15 mg/kg/hari.

Sementara itu, dosis pemeliharaan individual akan ditentukan oleh perkembangan

klinis penderital.

Farmakokinetik

Pemberian lamotrigin secara oral diabsorbsi secara baik. Puncak

konsentrasi dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah minum obat. Ada puncak kedua

akibat reabsorbsi intestinal terhadap obat yang masi