BLOK MUSKULOSKELETALSKENARIO 2NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS YARSI2012-2013Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510Telp. 62 21 4244574 Fax 62 21 4244574

SKENARIO 2NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGASeorang laki-laki berusia50 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri sekalidi pergelangan kaki kanannyasejak 1 jam yang lalu.Keluhaninidirasakanpadasaatbermaintenislapangan, ketikaberlaritiba-tiba kaki kanannya berbunyi krekdanlangsungterjatuhdisertai rasa nyerisekali. Padapemeriksaanfisikdidapatkankeadaanumumbaik, tanda vital baik. Pergelangan kaki kanannyanyeribiladitekandantes Simmondstidakdidapatkan plantar fleksi kaki.

SASARAN BELAJARLI 1. Memahami dan Menjelaskan Tendo AchillesLO 1.1. MakroskopikLO 1.2. MikroskopikLO 1.3. Kinesiologi LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo AchillesLO 2.1. Definisi danKlasifikasiLO 2.2. Etiologi LO 2.3. EpidemiologiLO 2.4. PatofisiologidanPatogenesisLO 2.5. Manifestasi Klinis LO 2.6. Diagnosis LO 2.7. Diagnosis Banding LO 2.8. PenatalaksanaanLO 2.9. KomplikasiLO 2.10 Pencegahan LO 2.11 Prognosis

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tendo AchillesLO 1.1. MakroskopikTendon Achilles atau Tendon calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah dan fungsinya untuk meletakkan otot gastronemius dan otot soleus kesalah satutulang penyusunan pegelangan kaki,calcaneus. Tendon achilles berasal gabungan dari tigaotot yaitu M. Gastronemius,M. soleus,dan M. plantaris kaki, pada manusia letaknya tepat dibagian pegelangan kaki.Tendon achilles adalah tendon tendon yang tertebal dan terkuat pada tubuh manusia yang panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah.Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengahbelakang tulang calcaneus.

LO 1.2. MikroskopikBagian pelengkap tendon Achilles terdapat tulang rawan fibrocartilage dan 4 zona jaringan, yaitu jaringan ikat padat, fibrokartilago yang belum dikalsifikasi, fibrokartilago yang sudah terkalsifikasi dan tulang. Zona fibrocartilage yang sudah dan yang belum terkalsifikasi pada pertemuan osteotendinosus disebut fibrokartilago entesis. Ini mencegah bengkoknya serat tendon dari hubungan dengan jaringan yang keras dan melindunginya.

Matrix extraseluler dari tendon Achilles kebanyakan tersusun oleh kolagen tipe 1, jika kasusnya dengan tendon pada tubuh manusia, tetapi terdapat juga kolagen tipe 2 dalam jumlah yg sedikit pada pertemuan osteotendinosus dan tipe 3,4,5 pada endotenon dan dinding vascular (Josza & Kannus 1997). Ada protein extraseluler minor, yaitu elastin, proteoglikan, glikosaminaglikan dan berbagai bentuk molekul kecil di Antara serat-serat kolagen (Karpakka 1991). Fungsi matrix extraseluler adalah untuk membantu dan mengatur elemen selular dan struktur tendon. Molekul-molekul kolagen membentuk mikrofibril, fibril dan serat kolagen dengan cara penyilangan intermolecular, dimana sangat penting untuk kekakuan dan kekuatan jaringan. Jadi, semakin banyak penyilangan, semakin kaku jaringannya (Zernicke & Loitz 1992).

www.pponline.co.ukKeenam tipe kolagen tersebut adalah:1.TipeI:tipekolagenyangpalingbanyakditemukan.Terdapatpadajaringanikatdewasa, tulang, gigi dan sementum2.TipeII: tipekolagenini dibentukolehkondroblasdan merupakan unsurutamapenyusunmatrikstulangrawan.Kolageniniditemukanpadakartilagohyalin dan elastik3. Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringanikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler.4. Tipe IV: terdapatpadalamina densapada laminabasalis dandiperkirakanmerupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan engan lamina tersebut5.TipeV:terdapatpadaplasenta,danberhubungandengankolagentipeI6. Tipe VI : terdapat pada basal lamin

LO 1.3. Kinesiologi Normal: Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekatdari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke bawahkaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri,berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).Pergerakan: Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah tungkai. Gerakansendi berasal dari dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi aproksimasi dorsum kaki ketungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki menunjuk ke bawah.Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius, soleus,Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peroni dan brevis, M. Fleksor digitorum longus, danM. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronus, ekstensordigitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo AchillesLO 2.1. Definisi danKlasifikasiRuptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan. Sedangkan rupture tendon Achilles adalah robek, pecah atau terputusnya tendon Achilles atau tendon calcaneus. Tendon ini merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.Klasifikasi :1. Rupture tendon Achilles sebagian (partially tear) : menyebabkangejala yang ringan2. Rupture tendon Achilles penuh (complete tear) :menyebabkan rasa sakitdanhilangnyakekuatansertagerakansecaratiba-tiba. Complete tear inimenyebabkantidakterhubungnyaototbetisdengantumitsehinggaototbetistidakdapatlagimendorong kaki, danpenderitaakankesulitandalamberjalansecara normal. Jika tendon Achilles dijepitdenganibujaridantelunjuk, akanmenunjukkancelahpada tendon Achilles.Rupture tendon Achilles dapat terjadi secara tiba-tiba. Tapi biasanya terjadi akibat dari sobekan-sobekan kecil pada tendon yang sudah terjadi sejak lama.

LO 2.2. Etiologi Penyebab ruptur tendon achilles belum diketahui secara pasti, namun telah ditemukan beberapa kondisi yang terkait dengan ruptur tendon achilles, meliputi kondisi inflamasi, kelainan imun, kelainan jaringan kolagen, proses infeksi, paparan antibiotik (terutama fluoroquinolone), penggunaan steroid suntik, microtrauma yang sering/terus menerus, menurunnya aliran darah karena faktor usia, kelainan mekanisme pronasi, dan kalsifikasi achilles. Selain itu, diketahui juga bahwa ruptur tendon achilles dapat diakibatkan oleh strain/sprain. Strain merupakan peregangan otot atau peregangan pada bagian perlekatan otot-tendon. Strain biasanya terjadi karena adanya peregangan oleh otot (kontraksi) yang terjadi secara tiba-tiba. Menurunnya elastisitas tendon (akibat faktor usia) dapat meningkatkan risiko terjadina ruptur achilles. Mekanisme penurunan elastisitas ini adalah karena perubahan serat-serat kolagen pada bagian otot-tendon.Faktor Risiko :1. Atlet yang berolahragapadaakhirpekansaja2. Usiasekitar 30-50tahun3. Terdapatlukaatau rupture lama pada tendon Achilles4. Penyuntikanpada tendon Achilles ataupenggunaanfloroquinolone5. Perubahansecaratiba-tibapadatingkataktivitas, intensitas, jenisolahraga6. Berpartisipasidalamaktifitasbaru7. Tegangnyaototbetisdan/atau tendon Achilles8. Perubahan area berlari (mis: darirumputkejalanberkerikil)9. Penggunaan alas kaki yang tidakbenar10. Perubahanpenggunaan alas kaki (mis: darihaktinggikesepatu yang rata)

LO 2.3. EpidemiologiIncidence rate dari ruptur tendon achilles adalah 2 dari 18 ruptur, per 100.000 orang. Puncak insiden adalah pada usia antara 30 39 tahun untuk pria, dan usia di atas 60 tahun pada wanita. Beberapa studi menjelaskan bahwa ruptur tendon umumnya terjadi karena aktivitas olahraga. Ruptur terjadi umumnya pada atlet rekreasional (non-professional), yaitu pemain bola rekreasional sebanyak 33.5%, trek lapangan 16.2%, dan basket 13.3%.Sebuah postulat juga mengatakan bahwa latihan/olahraga yang reguler dapat memperbesar dan menebalkan diameter tendon, sehingga tendon lebih kuat, dan secara teori, dapat menurunkan terjadinya ruptur tendon achilles jika dibandingkan dengan inaktivitas.

Prevalensi:1. Hal initerutamamempengaruhilaki-laki.2. Cederasisikiriadalahlebihumumdarikanan (mungkinkarenakananatletdominan push-off dengan kaki kiri).3. Lebihumum di negara-negaraindustridan di antaraprajuritakhirpekan

LO 2.4. PatofisiologiMekanisme terjadinya cedera pada umumnya adalah karena overload beban dari kontraksi komplek otot gastrocsoleus. Hal ini terjadi karena adanya gerakan dorsiflexi yang kuat dan terjadi secara tiba-tiba saat kontraksi otot gastrocsoleus. Robekan terjadi sepanjang 3-6 cm proksimal dari insersio tendon achilles, yaitu di bagian yang kurang teraliri darah. Pasien pada umumnya berusia 30-50 tahun dan merupakan atlet rekreasional. Hal ini menunjukkan bahwa kurangnya pengkondisian muskulotendon (pemanasan) sebelum beraktivitas menjadi faktor penting penyebab terjadinya cedera.

LO 2.5. Manifestasi Klinis 1. Bengkakdansakitsekalipadatumitbelakang2. Tidakdapatberjalansecara normal, secaraumumpenderitatidakdapatberjalantanpamerasakansakit3. Tidakdapatmeletakkanseluruh kaki dibawah4. Padapenderita rupture tendon Achilles sempurna/penuh, tidakdapatmenggerakkanibujaripada kaki yang lukaatautidakdapatberdiridenganibujari5. Tidakdapatmemberikandoronganpada kaki yang lukasaatberjalan6. Terdapatbunyiputussaatrupturterjadi7. Terlihatdepresi di tendon 3-5 cm diatastulangtumit

LO 2.6. Diagnosis Pemeriksaan fisik1. Test Simmonds atau ThompsonTestini digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk menguji ruptur tendon achilles. Gambar 4. Penerapan Tes Thompson (dikutip dariEllison, dkk, 1986: 311).Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki menggantung ke tepi tempat tidur. Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki (biasanya plantar flexion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari tendon Achilles.2. Pemeriksaanorthopaedi/muskuloskeletal (Apley):1. Inspeksi (Lihat)2. Palpasi (Raba)3. Geraka. Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendib. Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit

PemeriksaanRadiologiRadiologidatar (X-ray) tidakdapatmembantu diagnosis ruptur tendon achilles, kecualiapabilajugaterjadiruptur/pecahanpadatulang calcaneus (danterdapatfragmennya). Alternatifnyaadalahpemeriksaan MRI. Pencitraan MRI menggunakanbagian sagittal dan axial dengansekuens T1 dan T2. Tendon normal akanmenghasilkancitraandenganintensitas signal rendah (hitam). Namunpada tendon yang ruptur, terlihatgangguan signal padagambaransekuens T1 (mengindikasikanterjadinyapendarahan/edema). Kelebihanpemeriksaan MRI adalahmampumengevaluasibesarnyarobekan, potensicelahantaraujung-ujung yang robek, danjumlahterbentuknyajaringanparut. Kekurangandari MRI adalahbiayanya yang sangatmahaldaninpractical, karenasebagianbesar RS di Indonesia (bahkan Jakarta) tidakmemiliki MRI scanner.Alternatif selain MRI yang murah adalah USG. Citraan USG ruptur tendon achilles menunjukkan diskontinuitas gambaran serat/fiber; bisa juga terlihat adanya rongga atau gap antara ujung-ujung putusan tendonnya. Kelebihan USG adalah dapat membedakan ruptur sebagian dan ruptur total; pada satu studi, citraan USG memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 83%, dan dengan akurasi 92% terhadap ruptur tendon achilles. Beberapa kekurangan USG antara lain: kemungkinan salah diagnosis pada ruptur yang lebih halus (di mana tendon plantaris masih utuh), dan sulitnya membedakan keadaan patologis seluruh tendon, termasuk ruptur partial tendona chilles.

Gambar 1. Citraan MRI padaruptur tendon achilles

Gambar 2. Citraan USG ruptur tendon achilles total

Gambar 3. Citraan USG ruptur tendon achilles partial

LO 2.7. Diagnosis Banding 0. Ruptur tendon Achilles: Putusnya tendon achillessecarapaksa, karena terlalu sering di beri tekanan, periode tendon achilles di dahuluitahaptendonisitis yang membuattendosemakinlemah.0. Tendo calcaneal bursitis: Bursa adalahkantungberisicairan yang dirancanguntukmembatasigesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalahperadanganpada bursa di belakangtulangtumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. 0. Achilles tendoncitis: Cederainibiasanyaterjadisaatkontraksikuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalahsebuah strain kekerasan yang dapatmembuat trauma tendon achillesdanbetis.0. Achilles tendinopathyatautendonosis: Perubahan tendon achilles yang jugamenyebabkandegenerasidanpenebalan tendon.

LO 2.8. Penatalaksanaan1. Terapi RICE : rest (istirahat), Ice (diberies), Compression (dikompresdengan band olahraga) danelevasi (kaki dinaikkankeatas agar darahtidakmengalirke rupture)2. Menghilangkansakitdaninflamasi :minumobat NSAID seperti acetaminophen, ibuproven, dan naproxen dapatmenghilangkansakitpada tendon Achilles.3. Untukpanas : pemberianesdanterapipanasdapatmeningkatkan bursitis 4. Alas kaki : memakai alas kaki yang tepat agar tidakterjadilukanselanjutnya5. Immobilisasi : pergelangan kaki tidakbolehdigerakkan6. Operasi : menyambungkan tendon Achilles

Non-operasi : kemungkinan re-ruptur besar, dipilih untuk rupture minor, pasien yang sedikit aktif, dan yang mempunyai kondisi medis yang melarang untuk operasi, menggunakan boot untuk berjalan, alat penahan gerakan sehingga memungkin tendon untuk sembuh

Operasi : terdapat banyak keuntungan. Menurunkan kemungkinan re-rupture Achilles tendon, meningkatkan dorongan pada kaki pasien dan menaikkan fungsi otot serta pergerakan pergelangan kaki. jenis operasi dipilih sesuai dengan keadaan pasien. Setelah dioperasi, kaki dan pergelangan kaki pasien harus diimobilisasi dengan boot berjalan.

LO 2.9. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi adalah : Tendonitis achilles ( peradangan tendon achilles), Fasilitis plantaris ( inflamasi insersi fasia plantaris), Fibrositis (peradangan jaringan ikat, dalam hal ini jaringan ikat padat terkait tendon).Disisi lain, komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan pembedahan adalah infeksi MRSA (Methylcillin Resistant Staphylococcus Aureus), perdarahan, Deep Vein Thrombosis, dan efek samping anastesi terkait operasi.

LO 2.10 Pencegahan 1. Pemanasandanpelemasanotot yang cukupsebelumberolahraga2. Jikaberolahragapadasaat-saattertentu, persiapkankekuatandandayatahandenganlatihan-latihansebelumberolahraga3. Jagaberatbadan. Iniakanmengurangibeban tendon danotot4. Pakailah alas kaki yang layakuntukolahraga5. Latihansesuaidenganbataswaktu yang ditentukan program latihan6. Pendinginansetelaholahraga

LO 2.11 Prognosis Dengan rahabilitasi dan treatmen yang tepat, prognosis rupture tendon Achilles adalah baik. Kebanyakan atlet dapat melakukan kembali aktifitasnya baik setelah operasi atau setelah treatment non-operasi. Tetapi penderita yang melakukan treatment operasi lebih sedikit mengalami re-rupture tendon Achilles. Angka re-rupture pada treatment operasi adalah 0-5%, dibandingkan dengan treatment non-operasi yang hampir 40%.

DAFTAR PUSTAKA

http://achillestendon.com/types-of-injuries/http://emedicine.medscape.com/article/85024-clinical#a0217http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/?p=854http://www.austinregionalclinic.com/patient_education/podiatry/Achilles-Tendon.pdfhttp://www.icbmedical.com/achillies-pain.php?PHPSESSID=959d278b7d3f406d8d70120009ccc806http://www.infofisioterapi.com/perubahan-patologi-pada-ruptur-tendon-achilles.html#more-3562http://www.mayoclinic.com/health/achilles-tendon-rupture/DS00160/DSECTION=symptomshttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm061227Nunley, J.A. (2009). The Achilles Tendon, treatment and rehabilitation. USA : SpringerPajala, Ari. (2009). Achilles Tendon Rupture. Finland : Oulu University Press. Retrieved September 17, 2013, from http://herkules.oulu.fi/isbn9789514290923/isbn9789514290923.pdf

Porth, C. (2011). Essentials of pathophysiology: concepts of altered health states (3rd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.Skinner, H. B. (2006). Current diagnosis & treatment in orthopedics (4th ed.). New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub. Div..Thompson, J., & Baravarian, B. (2011). Acute and Chronic Achilles Tendon Ruptures in Athletes. Podiatric, 2008, 117-135. Retrieved September 18, 2013, from http://info.theclinics.com/mdconsult/pdf/Clinics_in_Podiatric_Med_and_Surgery_sample_article.pdfVyan, K dan Krishnawarny ,G. (2007). Quinolone-Associated Rupture of the Achilles' Tendon. Winston-Salem. Retrieved September 19, 2013, from

13