SKENARIO 2

RUAM MERAH SELURUH TUBUH

Seorang ibu membawa anak perempuan usia 3 tahun ke RS dengan keluhan keluar ruam merah di seluruh tubuh sejak tadi malam. Sejak 4 hari yang lalu anak demam disertai batuk, pilek, mata merah, nyeri menelan, muntah, nafsu makan menurun dan buang air besar lembek 2-3x/hari. Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, takikardia dan suhu 38,5 °C. Ditemukan ruam makulopapular di belakang telinga, wajah, leher, badan dan ekstremitas. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Hasil laboratorium didapat leukopenia. Dokter mendiagnosis pasien menderita Campak dan menyarankan pasien untuk dirawat inap di RS.

1

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan mengetahui tentang campak

LO 1.1 Definisi, etiologi, gejala, dan penularan penyakit campak

LO 1.2 Patogenesis penyakit campak

LO 1.3 Diagnosis penyakit campak

LO 1.4 Diagnosis banding penyakit campak

LO 1.5 Komplikasi dan pencegahan penyakit campak

LO 1.6 Terapi / Penatalaksanaan pada pasien campak

2

LI 1. Memahami dan mengetahui tentang campak

LO 1.1 Definisi, etiologi, gejala, dan penularan penyakit campak

Definisi

Campak (rubeola/morbilli/measles) adalah suatu penyakit akut yang sangat menular yang disebabkan oleh virus. Penyakit ini ditandai dengan gejala awal demam, batuk, pilek, dan konjungtivitis yang kemudian diikuti dengan bercak kemerahan pada kulit (rash). Campak biasanya menyerang anak-anak dengan derajat ringan sampai sedang. Penyakit ini dapat meninggalkan gejala sisa kerusakan neurologis akibat peradangan otak (ensefalitis).

Angka kejadian campak di Indonesia sejak tahun 1990 sampai 2002 masih tinggi sekitar 3000-4000 per tahun demikian pula frekuensi terjadinya kejadian luar biasa tampak meningkat dari 23 kali per tahun menjadi 174. Namun case fatality rate telah dapat diturunkan dari 5,5% menjadi 1,2%. Umur terbanyak menderita campak adalah <12>

Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh virus campak dari family Paramyxovirus,genus Morbilivirus.Virus campak adalah virus Ribonucleated Acid (RNA) yang dikenal hanya mempunyai satu antigen.Struktur virusnya mirip dengan virus penyebab parotitis epidemis dan parainfluenza.Setelah timbulnya ruam kulit,virus aktif dapat ditemukan pada sekret nasofaring, darah dan air kencing dalam waktu sekitar 34 jam pada suhu kamar.

Virus campak dapat bertahan selama beberapa hari pada temperature 0°C dan selama 15 minggu dalam sediaan beku.Di luar tubuh manusia virus ini mudah mati, pada suhu kamar sekalipun virus ini akan kehilangan infektivitas nya sekitar 60% selama 3 - 5 hari.Virus campak mudah hancur oleh sinar ultraviolet.

Penyebaran virus maksimal adalah dengan tetes semprotan selama masa prodromal (stadium kataral). Penularan terhadap kontak rentan sering terjadi sebelum diagnosis kasus aslinya. Orang yang terinfeksi menjadi menular pada hari ke 9-10 sesudah pemajanan (mulai fase prodromal), pada beberapa keadaan awal hari ke 7 sesudah pemajanan sampai hari ke 5 sesudah ruam muncul.1,4,5,6

Gejala

Sekitar 10 hari setelah infeksi, demam yang biasanya tinggi akan muncul diikuti dengan koriza, batuk dan peradangan pada mata. Gejala penyakit campak dikategorikan dalam:

1. Stadium kataral (prodromal)Biasanya stadium ini berlangsung selama 4-5 hari disertai panas, malaise, batuk, fotofobia, konjungtivitis dan koriza. Menjelang akhir stadium ini dan 24 jam sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang patognomik bagi morbili, tetapi juga sangat jarang dijumpai. Lokasinya di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah.Diagnosis perkiraan yang besar dapat dibuat bila ada bercak koplik dan penderita pernah kontak dengan penderita morbili dalam waktu 2 minggu terakhir.

3

2. Stadium erupsiKoriza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema atau titik merah di palatum durum dan palatum mole. Kadang-kadang terlihat pula bercak koplik. Terjadinya eritema yang berbentuk macula-papula disertai menaiknya suhu badan.Mula-mula eritema timbul dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. Rasa gatal, muka bengkak. Ruam mencapai anggota bawah pada hari ketiga dan akan menghilang dengan urutan seperti terjadinya.Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibular dan di daerah leher belakang. Terdapat pula sedikit splenomegaly. Tidak jarang disertai diare dan muntah.

3. Stadium konvalesensiErupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi) yang lama-kelamaan akan hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk morbili. Suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi.

Penularan

Virus campak mudah menularkan penyakit. Virulensinya sangat tinggi terutama pada anak yang rentan dengan kontak keluarga, sehingga hampir 90% anak rentan akan tertular. Campak ditularkan melalui droplet di udara oleh penderita sejak 1 hari sebelum timbulnya gejala klinis sampai 4 hari sesudah munculnya ruam. Masa inkubasinya antara 10-12 hari.

Ibu yang pernah menderita campak akan menurunkan kekebalannya kepada janin yang dikandungnya melalui plasenta, dan kekebalan ini bisa bertahan sampai bayinya berusia 4-6 bulan. Pada usia 9 bulan bayi diharapkan membentuk antibodinya sendiri secara aktif setelah menerima vaksinasi campak.

LO 1.2 Patogenesis penyakit campak

Virus dapat masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran nafas, tempat virus melakukan multiplikasi lokal, kemudian infeksi menyebar ke jaringan limfoid regional, tempat terjadinya multiplikasi yang lebih lanjut. Viremia primer menyebarkan virus, yang kemudian bereplikasi di dalam sistem retikuloendotelial. Akhirnya viremia sekunder berkembang biak di permukaan epitel tubuh, termasuk kulit, saluran nafas, dan konjungtiva, tempat terjadinya replikasi lokal. Campak dapat bereplikasi di dalam limfosit tertentu, yang membantu penyebaran ke seluruh tubuh. Sel multinukleus raksasa dengan inklusi intraselular terlihat di dalam jaringan limfoid di seluruh tubuh (kelenjar getah bening, tonsil, dan apendiks). Kejadian yang digambarkan tersebut terjadi pada masa inkubasi, yang khasnya berlangsung selama 8-12 hari tetapi dapat berlangsung hingga 3 minggu pada orang dewasa.

Selama fase prodromal (2-4 hari) dan 2-5 hari pertama ruam, virus terdapat di dalam air mata, sekret nasal dan tenggorokan, urine, serta darah. Ruam makulopapular yang khas muncul sekitar 14 hari ketika antibodi yang bersirkulasi terdeteksi, viremia menghilang, dan demam

4

mereda. Ruam terjadi akibat interaksi sel imun T dengan sel yang terinfeksi virus dalam pembuluh darah kecil dan berlangsung sekitar 1 minggu. (Pada pasien dengan gangguan imunitas selular, tidak terjadi ruam)

LO 1.3 Diagnosis penyakit campak

Diagnosis biasanya dibuat dari gambaran klinis khas dan konfirmasi laboratorium jarang diperlukan. Selama stadium prodromal sel raksasa multinuclear dapat diperagakan pada pulasan mukosa hidung.Virus dapat diisolasi pada biakan jaringan dan diagnostic naik pada titer antibody dapat dideteksi antara serum akut dan konvalesen. Angka sel darah putih cenderung rendah dengan limfositosis relatif. Fungsi lumbal pada penderita dengan ensefalitis campak biasanya menunjukkan kenaikan protein dan sedikit kenaikan limfosit. Kadar glukosanya normal.Adapun tahapan-tahapannya yakni:

Anamnesis

Adanya demam ringan sampai sedang disertai batuk, pilek, nyeri menelan, mata merah dan silau bila kena cahaya (fotofobia), seringkali diikuti diare. Pada hari ke 4-5 demam timbul ruam kulit yang didahului oleh suhu yang meningkat lebih tinggi dari semula

Pemeriksaan fisik

Ditemukannya tanda patognomonik yaitu bercak koplik di mukosa pipi di depan molar tiga. Kemudian muncul ruam makulopapular yang dimulai dari batas rambut di belakang telinga, kemudian menyebar ke wajah, leher dan akhirnya ke ekstremitas.

Laboratorium

Pemeriksaan labaroratorium yang dilakukan pada penderita campak adalah:

a. Darah tepi

Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan leucopenia selama fase prodromal dan stadium awal dari ruam. Biasanya terdapat peningkatan yang mencolok dari jumlah leukosit apabila terjadi komplikasi. Apabila tidak terjadi komplikasi, jumlah leukosit perlahan-lahan meningkat sampai normal saat ruam menghilang.

b. Isolasi dan identifikasi virus

Usap nasofaring dan contoh darah yang diambil dari seorang pasien 2-3 hari sebelum mula timbul gejala hingga 1 hari setelah timbulnya ruam merupakan sumber yang cocok untuk isolasi virus.

c. Serologi

Pemastian serologi infeksi campak bergantung pada peningkatan empat kali lipat titer antibodi antara fase akut dan fase konvalensen serum atau pada terlihatnya antibody IgM spesifik campak dalam bahan serum tunggal yang diambil antara 1 dan 2 minggu setelah mula timbul ruam.

5

d. Pemeriksaan untuk komplikasi

Pada penderita campak yang disertai dengan komplikasi dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:

1. Ensefalitis, dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis dengan kadar protein

48–240 mg/dL dan jumlah limfosit antara 5-99 sel, kadar elektolit darah dan

analisa gas darah

2. Enteritis, dilakukan pemeriksaan feses lengkap

3. Bronkopneumonia, dilakukan pemeriksaan

LO 1.4 Diagnosis banding pada penyakit campak

1. Exantema Subitum

Kelainan yang disebabkan karena infeksi virus inilah yang paling sering terjadi yang sering dianggap campak. Pada kelainan ini biasanya demam 1-3 hari setelah demam hilang baru timbul bercak kemerahan diseluruh tubuh yang mirip campak. Setelah timbul dalam 2-3 hari akan hilang tidak membekas. Bedanya pada campak bercak merah timbul demam masih terjadi, seminggu setelah itu timbul bekas kehitaman pada bercak merah yang ada. Kelainan ini sering dialami pada penderita alergi dengan riwayat kulit yang sangat sensitif.

2. DBD

Pada awal perjalanan penyakit DBD pada hari ke 1-4 kadang juga disertai bercak kemerahan yang mirip campak. Bercak merah ini biasanya akan hilang setelah hari ke 5-7. Manifestasi ini sering dialami pada penderita alergi dengan riwayat kulit yang sangat sensitif.

3. Alergi obat.

Didapatkan riwayat penggunaan obat tidak lama sebelum ruam muncul dan biasanya tidak disertai gejala prodromal.

4. Demam skarlatina.

Ruam bersifat papular, difus terutama di abdomen.Tanda patognomonik berupa lidah berwarna merah stroberi serta tonsilitis eksudativa atau

5. Rubela Rubela( Campak Jerman)

Campak Jerman adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus Rubella. Virus biasanya menginfeksi tubuh melalui pernapasan seperti hidung dan tenggorokan. Anak-anak biasanya sembuh lebih cepat dibandingkan orang dewasa. Penyakit ini sering ringan dan serangan sering

6

berlalu tanpa diketahui. Penyakit ini bisa berlangsung satu sampai tiga hari. Anak-anak sembuh lebih cepat daripada orang dewasa. Infeksi dari ibu oleh virus Rubella saat hamil bisa serius, jika ibu terinfeksi dalam 20 minggu pertama kehamilan, anak bisa lahir dengan sindrom rubella bawaan (CRS), yang memerlukan berbagai penyakit tak tersembuhkan yang serius. Aborsi spontan terjadi pada hingga 20% kasus. Virus ini menular lewat udara. Rubela juga biasanya ditularkan oleh ibu kepada bayinya, makanya disarankan untuk melakukan tes Rubela sebelum hamil. Bayi yang terkena virus Rubela selama di dalam kandungan beresiko cacat.

6. Infeksi mononukleoss

Mononukleosis Infeksiosa adalah penyakit yang ditandai dengan demam, nyeri tenggorokan dan pembesaran kelenjar getah bening, yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr, salah satu dari virus herpes. Setelah menyususp ke dalam sel-sel di Hidung dan tenggorokan, virus ini akan menyebar ke limfosit B (sel darah putih yang bertanggungjawab terhadap pembentukan antibodi). Infeksi virus Epstein-Barr sering terjadi dan bisa menyerang anak-anak, remaja dan dewasa. Sekitar 50% anak-anak Amerika mengalami infeksi ini sebelum usia 5 tahun. Tetapi virus ini tidak terlalu menular. Remaja atau dewasa muda biasanya mendapatkan infeksi ini melalui ciuman atau hubungan intim lainnya dengan orang yang terinfeksi.

7. Erupsi obat

Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik. Pada pemeriksaan fisik, hampir di seluruh tubuh tampak papul eritematous diskret. Pengobatannya dengan terapi sistemik berupa kortikosteroid dan antihistamin dan topikal.

8. Penyakit Kawazaki

Penyakit Kawasaki juga dikenal sebagai sindrom kelenjar getah bening, penyakit simpul mukokutan, poliarteritis kekanak-kanakan. Sindrom Kawasaki adalah penyakit, sebagian besar bayi, yang mempengaruhi banyak organ, termasuk kulit, selaput lendir, kelenjar getah bening, dan dinding pembuluh darah, tetapi Efek yang paling serius adalah pada jantung mana ia dapat menyebabkan dilasi aneurismal parah. Tanpa pengobatan, kematian dapat mendekati 1%, biasanya dalam waktu 6 minggu onset. Dengan pengobatan, angka kematian kurang dari 0,01% di AS Sering ada infeksi yang sudah ada virus yang dapat memainkan beberapa peran dalam patogenesis. Mukosa konjungtiva dan oral, bersama dengan epidermis (kulit), menjadi erythmatous (merah dan inflammed). Edema sering terlihat di tangan dan kaki dan kelenjar getah bening leher sering diperbesar. Juga, beberapa derajat demam sering dicatat.

LO 1.5 Komplikasi dan pencegahan penyakit campak

Komplikasi

7

Pada penyakit campak terdapat resistensi umum yang menurun sehingga dapat terjadi alergi (uji tuberkulin yang semula positif berubah menjadi negatif). Keadaan ini menyebabkan mudahnya terjadi komplikasi sekunder seperti:

Bronkopnemoni

Bronkopneumonia dapat disebabkan oleh virus campak atau oleh pneumococcus, streptococcus, staphylococcus. Bronkopneumonia ini dapat menyebabkan kematian bayi yang masih muda, anak dengan malnutrisi energi protein, penderita penyakit menahun seperti tuberkulosis, leukemia dan lain-lain. Oleh karena itu pada keadaan tertentu perlu dilakukan pencegahan.

Komplikasi neurologis

Kompilkasi neurologis pada morbili seperti hemiplegi, paraplegi, afasia, gangguan mental, neuritis optica dan ensefalitis.

Encephalitis morbili akut

Encephalitis morbili akut ini timbul pada stadium eksantem, angka kematian rendah. Angka kejadian ensefalitis setelah infeksi morbili ialah 1:1000 kasus, sedangkan ensefalitis setelah vaksinasi dengan virus morbili hidup adalah 1,16 tiap 1.000.000 dosis.

SSPE (Subacute Scleroting panencephalitis)

SSPE yaitu suatu penyakit degenerasi yang jarang dari susunan saraf pusat. Ditandai oleh gejala yang terjadi secara tiba-tiba seperti kekacauan mental, disfungsi motorik, kejang, dan koma. Perjalan klinis lambat, biasanya meninggal dalam 6 bulan sampai 3 tahun setelah timbul gejala spontan. Meskipun demikian, remisi spontan masih dapat terjadi. Biasanya terjadi pada anak yang menderita morbili sebelum usia 2 tahun. SSPE timbul setelah 7 tahun terkena morbili, sedang SSPE setelah vaksinasi morbili terjadi 3 tahun kemudian. Penyebab SSPE tidak jelas tetapi ada bukti-bukti bahwa virus morbilli memegang peranan dalam patogenesisnya. Anak menderita penyakit campak sebelum umur 2 tahun, sedangkan SSPE bisa timbul sampai 7 tahun kemudian SSPE yang terjadi setelah vaksinasi campak didapatkan kira-kira 3 tahun kemudian. Kemungkinan menderita SSPE setelah vaksinasi morbili adalah 0,5-1,1 tiap 10.000.000, sedangkan setelah infeksi campak sebesar 5,2-9,7 tiap 10.000.000.

Immunosuppresive measles encephalopathy

Didapatkan pada anak dengan morbili yang sedang menderita defisiensi imunologik karena keganasan atau karena pemakaian obat-obatan imunosupresif.

Black measles

Merupakan bentuk berat dan sering berakibat fatal dari infeksi campak yang ditandai dengan ruam kulit konfluen yang bersifat hemoragik.Penderita menunjukkan gejala encephalitis atau encephalopati dan pneumonia.Terjadi perdarahan ekstensif dari mulut, hidung dan usus.Dapat pula terjadi koagulasi intravaskuler diseminata

8

Pencegahan

Imunisasi campak yang diberikan pada bayi berusia 9 bulan merupakan pencegahan yang paling efektif. Vaksin campak berasal dari virus yang dilemahkan. Vaksin diberikan dengan cara subkutan dalam atau intramuscular dengan dosis 0,5cc.

Pemberian imunisasi campak satu kali akan memberikan kekebalan selama 14 tahun sedangkan untuk mengendalikan penyakit diperlukan cakupan imunisasi paling sedikit 80% per wilayah secara merata selama bertahun-tahun.

Pencegahan terutama dengan melakukan imunisasi campak. Imunisasi Campak di Indonesia termasuk Imunisasi dasar yang wajib diberikan terhadap anak usia 9 bulan dengan ulangan saat anak berusia 6 tahun dan termasuk ke dalam program pengembangan imunisasi (PPI). Imunisasi campak dapat pula diberikan bersama Mumps dan Rubela (MMR) pada usia 12-15 bulan. Anak yang telah mendapat MMR tidak perlu mendapat imunisasi campak ulangan pada usia 6 tahun. Pencegahan dengan cara isolasi penderita kurang bermakna karena transmisi telah terjadi sebelum penyakit disadari dan didiagnosis sebagai campak

Imunisasi campak terdiri dari Imunisasi aktif dan pasif. Imunisasi aktif dapat berasal dari virus hidup yang dilemahkan maupun virus yang dimatikan. Vaksin dari virus yang dilemahkan akan memberi proteksi dalam jangka waktu yang lama dan protektif meskipun antibodi yang terbentuk hanya 20% dari antibodi yang terbentuk karena infeksi alamiah. Pemberian secara sub kutan dengan dosis 0,5ml. Imunisasi pasif digunakan untuk pencegahan dan meringankan morbili. Dosis serum dewasa 0,25 ml/kgBB yang diberikan maksimal 5 hari setelah terinfeksi, tetapi semakin cepat semakin baik. Bila diberikan pada hari ke 9 atau 10 hanya akan sedikit mengurangi gejala dan demam dapat muncul meskipun tidak terlalu berat.

LO 1.6 Terapi / Penatalaksanaan pada pasien campak

Simtomatik : antipiretika, antikonvulsi bila diperlukan, antitusif, ekspektoran

Pengobatan bersifat suportif, terdiri dari : o Pemberian cairan yang cukupo Kalori yang sesuai dan jenis makanan yang disesuaikan dengan

tingkat kesadaran dan adanya komplikasio Suplemen nutrisio Antibiotik diberikan apabila terjadi infeksi sekundero Anti konvulsi apabila terjadi kejango Antipiretik : parasetamol 7,5 – 10 mg/kgBB/kali, interval 6-8 jam

9

o Ekspektoran: gliseril guaiakolat anak 6-12 tahun: 50 – 100 mg tiap 2-6 jam, dosis maksimum 600 mg/hari.

o Antitusif perlu diberikan bila batuknya hebat/mengganggu, narcotic antitussive (codein) tidak boleh digunakan.

o Mukolitik bila perluo Vitamin terutama vitamin A dan C. Vitamin A pada stadium

kataral sangat bermanfaat Indikasi rawat inap: hiperpireksia (suhu > 39,0 °C), dehidrasi, kejang,

asupan oral sulit, atau adanya komplikasi. Campak tanpa komplikasi :

o Hindari penularano Tirah baring di tempat tiduro Vitamin A 100.000 IU, apabila disetai malnutrisi dilanjutkan 1500

IU tiap hario Diet makanan cukup cairan, kalori yang memadai. Jenis makanan

disesuaikan dengan tingkat kesadaran pasien dan ada tidaknya komplikasi

Campak dengan komplikasi : o Ensefalopati/ensefalitis

Antibiotika bila diperlukan, antivirus dan lainya sesuai dengan PDT ensefalitis

Kortikosteroid, bila diperlukan sesuai dengan PDT ensefalitis

Kebutuhan jumlah cairan disesuaikan dengan kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan elektrolit

o Bronkopneumonia : Antibiotika sesuai dengan PDT pneumonia Oksigen nasal atau dengan masker Koreksi gangguan keseimbangan asam-basa, gas darah dn

elektrolito Enteritis: koreksi dehidrasi sesuai derajat dehidrasi o Pada kasus campak dengan komplikasi bronkhopneumonia dan

gizi kurang perlu dipantau terhadap adanya infeksi TB laten. Pantau gejala klinis serta lakukan uji Tuberkulin setelah 1-3 bulan penyembuhan.

o Pantau keadaan gizi untuk gizi kurang/buruk.

10

DAFTAR PUSTAKA

Behrman R.E. et al. 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson edisi 15. ab.A.Samik Wahab. Jakarta: EGC.

Jawetz et al. 2004. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 23. Jakarta: EGC.

Maldonado Y. 2000. Campak. Dalam: Wahab AS (editor). Nelson Ilmu KesehatanAnak, edisi ke -15. Jakarta: EGC. 1608-71

Tumbelaka AR, et al. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta: Badan penerbit IDAI. 95-98

Widoyono. 2005. Penyakit Tropik Edisi 1. Jakarta: Erlangga.

11

12