SKENARIO 1.7Seorang wanita 48 tahun dibawa ke PUSKESMAS diantar oleh polisi. Ia mengalami luka pada kaki kanannya setelah jatuh dari tangga besi di tempat kerjanya. Akan tetapi, karyawan lain menyatakan bahwa ia sempat melihat wanita tersebut terlibat pertengkaran dengan karyawan lain dan kemudian terjatuh.PERTANYAAN:1. Jelaskan patomekanisme luka atau trauma menggunakan pengetahuannya tentang histologi anatomi dan fisiologi tubuh manusia!2. Dekskripsikan karakteristik luka pada scenario!3. Jelaskan karakteristik kemungkinan agen penyebab luka!4. Jelaskan keparahan / derajat sesuai dengan yang berlaku!5. Tentukan penyebab kerusakan paling mungkin (MCOD) menggunakan pendekatan Proximus Mortis ( PMA ) dari luka / trauma!JAWABAN:1. Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dengan lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1.5 m2 dengan berat kira-kira 15% dari berat badannya.

A. ANATOMI KULIT:Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama yaitu :1. Lapisan epidermis atau kutikel2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)3. Lap[isan subkutis (hypodermis)Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan hypodermis, namun dermis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel atau jaringan lemak.

1. Lapisan epidermis terdiri atas :a. Stratum korneum adalah lapisan terluar dan terdiri dari beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi eratin.b. Stratum lucidum tepat dibawah stratum korneum, terdiri dari sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut elidien. Nampak jelas pada telapak tangan dan kaki.c. Stratum granulosum (keratohialin) merupakan 2-3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar (keratohialin) dan terdapat inti diantaranya .d. Stratum spinosum merupakan lapisan sel yang berbetuk polygonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis, protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen dan inti terletak ditengah.e. Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal. Sel ini mengalami proses mitosis dan berfungsi reproduktif dan terdiri atas 2 lapis sel yakni sel berbentuk kolumnair dan seel pembentuk melanin.

Gambar 1. Lapisan epidermis

2. Lapisan dermis adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal dari epidermis. Secara garis besar terdiri atas :a. Pars papillare yaitu bagian yang menonjol keepidermis berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darahb. Pars retikulare yaitu bagian meonjol kearah subcutan terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya kolagen , elastin dan retikulin. Dasar matriks biasanya terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondritin sulfat serta fibroblast.

Gambar 1. Lapisan dermis3. Lapisan subcutis adalah kelanjutan dermis terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel lemak didalamnya yang merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak kepinggir sitoplasma lemak yang bertambah.

Gambar 3. Lapisan subcutis

B. FISIOLOGI KULITFungsi utama kulit antara lain :1. Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam tubuhna terhadap gangguan fisis dan mekanik. Hal ini dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Sedangkan melanosis berperan dalam melindungi kulit dari pajanan sinar matahari2. Fungsi absorsi, kkulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat tapi cairan yang lebih mudah menguap dan diserap serta larut dalam lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2 dan uap air memungkinkan kulit mengambil fungsi respirasi. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel.3. Fungsi ekskresi, kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi berupa NaCl, urea, asam urat, ammonia.4. Fungsi presepsi,hal ini dimungkinkan kulit mengandung ujung saraf sensorik di dermis dan subcutis.5. Fungsi termoregulasi, kulit melakukan peran ini dengan cara mengeluarkan keringat dan vasokontriksi atau vasodilatasi pembuluh darah, mengingat kulit kayak an pembuluh darah.6. Fungsi pembentuk pigmen, sel pembentuk pigemen atau melanosit terletak dilapisan basale dan sel ini berasal dari rigi saraf7. Fungsi keratinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jeis sel utama yaitu keratinosit, sel langhans dan melanosit.8. Fungsi pembentukan vitamin D, dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolestrol dengan bantuan sinar matahari.

C. PATOMEKANISME LUKA ATAU TRAUMA Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit. Luka juga diartikan sebagai kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis3. Perdarahan dan pembekuan darah4. Kontaminasi bakteri5. Kematian sel. Berdasarkan mekanisme luka, maka luka dapat dibagi menjadi luka insisi, memar, lecet, gores (robek), tusuk, tembus, dan luka bakar. Dari skenario diketahui bahwa kemungkinan luka yang terjadi yaitu luka robek. Luka tersebut terletak pada kaki kanan. Oleh karena luka-luka tersebut terjadi pada kulit, maka kita perlu memahami tentang anatomi kulit. Selain anatomi, kita juga harus memahami tentang fisiologi dan histologi dari suatu luka. Bila terjadi luka, maka akan berlangsung tahap-tahap berikut : 30 menit - 4 jam, terjadi pengumpulan leukosit pada luka, 4-12 jam, terjadi pembengkakan endotel atau udem jaringan. 12-24 jam, terjadi peningkatan jumlah makrofag dan dimulai pembersihan jaringan mati. 24-72 jam terjadi peningkatan jumlah leukosit sampai maksimal 48 jam, perbaikan dimulai fibroblas muncul, pembuluh darah baru terbentuk untuk membentuk granulasi, 3-6 hari terlihat epidermis mulai tumbuh, 10-15 hari epidermis menjadi tipis & datar, minggu-bulan mulai terbentuk jaringan Granulasi berlanjut (proses penyembuhan).2. Deskripsi luka3. Dari foto yang ada pada skenario, kemungkinan luka yang terjadi disebabkan karena kekerasan benda tumpul dengan permukaan yang kasar.

4. Menjelaskan keparahan / derajat sesuai dengan yang berlakuJawab :a) Derajat 1 : Berdasarkan ketentuan dalam KUHAP penganiayaan ringan adalah penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakit atau halanagan untuk menjalankan jabatan atau pekerjaan sebagaimana bunyi pasal 352 KUHAP. Umumnya yang dianggap sebagai hasil dari penganiayaan ringan adalah korban dengan tanpa luka atau dengan luka lecet atau memar kecil dilokasi tidak berbahaya atau yang tidak menurunkan fungsi alat tubuh tertentu. Luka-luka tersebut kita masukkan kedalam kategori luka ringan atau luka derajat 1.b) Derajat 2 : KUHAP tidak menjelaskan apa yang disebut dengan penagniayaan tetapi jurisprudensi Hoge Raad tanggal 25 juni 1894 menjelaskan bahwa menganiayaya adalah dengan sengaja menimbulkan sakit atau luka. Yang penting bagi dokter menentukan keadaan yang bagaimanakah yang dimaksud dengan sakit atau luka. Oleh karena batasab luka ringan sudah disebutkan diatas, makan semua keadaan yang lebih berat dari luka ringan dimasukkan kedalam batasan sakit atau luka, selanjutnya dokter tinggal membaginya kedalam kategori luka seadang (luka derajat 2) dan luka berat (luka derajat 3)c) Derajat 3 : KUHAP Pasal 90 telah memberikan batasan tentang luka berat, yaitu : jatuh sakit atau menedapat luka yang tidak member harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut : yang menyebabkan seseorang terus menerus tidak mampu untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencahariannya, yang menyebabkan kehilangan salah satu panca indera, yang menimbulkan cacat berat (verminking), yang mengakibatkan terjadinya keadaan lumpuh, terganggu daya pikir selama empat minggu.5. Dalam menentukan penyebab kerusakan yang paling mungkin (MCOD) dengan menggunakan pendekatan Proximus Mortis (PMA) pada kejadian ini, maka kita harus melakukan beberapa pemeriksaan. Dari skenario kita bisa membuat suatu hipotesa atau suatu kemungkinan bahwa dari penyebab dasar trauma pada daerah kaki kanan bagian lateral dapat mengakibatkan kerusakan dengan urutan patomekanisme sebagai berikut DAMAGE: Luka robek pada kaki kanan1aKerusakan jaringan kulit dan pembuluh darah2aTrauma tumpul pada kaki kanan bagian luar

Referensi :1. Prof. Dr. dr. Adhi Djuanda dkk, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ed.6, Jakarta: 2013, FKUI2. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik - FKUH3. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik - FKUH4. dr. Abdul Munin Idris. 1997. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik Edisi pertama 5. 6