FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMakassar, 20 Maret 2015

LAPORAN PBL MODUL BENGKAK PADA WAJAH DAN PERUT

Kelompok : 2Tutor : dr.Sri Vitayani, Sp.KKAnggota:Muhammad Rizky Wirnawan 1102100141Dwi Arnhilah Miranda 1102120013Syahrir M.Pide1102120014Dwi Prian Arda1102120101Indah Nur Fadillah1102120102Riskullah Makmur1102120103Ahmad Azhar1102120104Kasdianto Bantun1102120115Anisa Eka Mulya1102120116Fatia Pujiati A. H1102120117Nurul Hikmah Pratiwi1102120118

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2015

1. Jelaskan Anatomi, fisiologi, histologi dan biokimia dari organ yang terkait !Jawaban :ANATOMIA.MakroskopisTerletak di bagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), di depan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.1

Gambar 1.1GinjalBentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit kebawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat lobus hepatis dexter yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan. 1Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. 1 Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores.Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid.1 Gambar 2.12. MikroskopisGinjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul. 1Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masihencer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar kesaluran Ureter, kandung kencing, kemudian keluar melalui Uretra. 1Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. 1

Gambar 3.1

3. Vaskularisasi ginjalArteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk ke dalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteriar kuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus . 1Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan ke dalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebihdari 90% darah yang masuk ke ginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah.1

Gambar 4.1FISIOLOGI TRAKTUS URINARIUSSistem kemih terdiri dari organ pembentuk urin-ginjal-dan struktur-struktur yang membawa urin dari ginjal ke luar untuk dieliminasi dari tubuh. Ginjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terlertak di belakang rongga abdomen, satu di masing-masing sisi kolumna vertebralis, sedikit di atas garis pinggang. Setiap ginjal mendapat satu arteri renalis dan satu vena renalis, yang masing-masing masuk dan keluar ginjal di indentasi (cekungan) medial ginjal yang menyebabkan organ ini berbentuk seperti kacang. Ginjal bekerja pada plasma yang mengalir melaluinya untuk menghasilkan urin, mengehemat bahan-bahan yang dipertahankan di dalam tubuh dan mengeluarkan bahan-bahan yang tidak diinginkan melalui urin.Setelah terbentuk, urin mengalir ke suatu rongga pengumpul sentral, pelvis ginjal, yang terletak di bagian tengah medial masing-masing ginjal. Dari sini urin disalurkan ke dalam ureter, suatu saluran berdinding otot polos yang keluar di batas medial dekat dengan arteri dan vena renalis. Terdapat 2 ureter, satu mengangkut urin dari masing-masing ginjal ke sebuah kandung kemih.Kandung kemih, yang menampung urin secara temporer, adalah suatu kantung berongga berdinding otot polos yang dapat terenggang. Secara periodik, urin dikosongkan dari kandung kemih keluar melalui saluran lain, uretra, akibat kontraksi kandung kemih. Uretra pada wanita berukuran pendek dan lurus, berjalan langsung dari leher kandung kemih ke luar. Pada pria, uretra jauh lebih panjang dan berjalan melengkung dari kandung kemih ke luar, melewati kelenjar prostat dan penis. Uretra pria memiliki fungsi ganda yaitu menjadi saluran untuk mengeluarkan urin dari kandung kemih dan saluran untuk semen dari organ-organ reproduksi. Kelenjar prostat di bawah leher kandung kemih dan melingkari uretra secara penuh.2A. EMPAT PROSES DASAR DI GINJAL:1. FILTRASI GLOMERULUS Sewaktu darah mengalir melalui glomerulus, plasma bebas kurang protein tersaring melalui kapiler glomerulus ke dalam kapsul bowman. Dalam keadaan normal, 20% plasma yang masuk ke glomerulus tersaring. Proses ini, dikenal sebagai filtrasi. Glomerulus adalah langkah pertama dalam pembentukan urin. Secara rerata, 125ml filtrat glomerulus (cairan yang difiltrasi) terbentuk secara kolektif dari seluruh glomerulus setiap menit. Jumlah ini sama dengan 180 liter (sekitar 47,5 galon) setiap hari. Dengan mempertimbangkan bahwa volume rerata plasma pada orang dewasa adalah 2,75 liter, maka hal ini berarti bahwa ginjal menyaring ke seluruh volume plasma sekitar 65 kali sehari. Jika semua yang difiltrasi keluar sebagai urin, semua plasma akan menjadi urin dalam waktu kurang dari setengah jam! Namun, hal ini tidak terjadi karena tubulus ginjal dan kapiler peritubulus berhubungan erat di seluruh panjangnya, sehingga bahan-bahan dapat dipertukarkan antara cairan di dalam tubulus dan darah di dalam kapiler peritubulus.22. REABSORBSI TUBULUSSewaktu filtrat mengalir melalui tubulus, bahan-bahan yang bermanfaat bagi tubuh dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus. Perpindahan selektif bahan-bahan dari bagian dalam tubulus (lumen tubulus) ke dalam darah ini disebut reabsorbsi tubulus. Bahan-bahan yang direabsorbsi tidak keluar dari tubuh melalui urin tetapi dibawa oleh kapiler peritubulus ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk diresirkulasi. Dari 180 liter plasma yang disaring perhari, sekitar 178,5 liter direabsorbsi. Sisa 1,5 liter di tubulus mengalir ke dalam pelvis ginjal untuk dikeluarkan sebagai urin. Secara umum, bahan-bahan yang perlu dihemat oleh tubuh secara selektif direabsorbsi, sementara bahan-bahan yang tidak dibutuhkan dan harus dikeluarkan tetap berada di urin.23. SEKRESI TUBULUSProses ginjal ketiga, sekresi tubulus, adalah pemindahan selektif bahan-bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus. Proses ini merupakan rute kedua bagi masuknya bahan ke dalam tubulus ginjal dari darah, sedangkan yang pertama adalah melalui filtrasi glomerulus. Hanya sekitar 20% dari plasma yang mengalir melalui kapiler glomerulus difiltrasi ke dalam kapsul bowman; sisa 80% mengalir melalui arteriol eferen ke dalam kapiler peritubulus. Sekresi tubulus merupakan mekanisme untuk mengeluarkan bahan dari plasma secara cepat dengan mengekstraksikan sejumlah tertentu bahan dari 80% plasma yang tidak terfiltrasi di kapiler peritubulus dan memindahkannya ke bahan yang sudah ada di tubulus sebagai hasil filtrasi.24. EKSKRESI URINEkskresi urin adalah pengeluaran bahan-bahan dari tubuh ke dalam urin. Ini bukan merupakan proses terpisah tetapi merupakan hasil dari tiga proses pertama di atas. Semua konstituen plasma yang terfiltrasi atau disekresikan tetapi tidak direabsorbsi akan tetap di tubulus dan mengalir ke pelvis ginjal untuk diekskresikan sebagai urin dan dikeluarkan dari tubuh. Perhatikan bahwa semua yang difiltrasi dan kemudian direabsorbsi, atau tidak difiltrasi sama sekali, masuk ke dalam vena dari kapiler peritubulus dan karenanya dipertahankan di dalam tubuh dan tidak diekskresikan di urin, meskipun mengalir melewati ginjal.2B. MIKTURISI (BERKEMIH)Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan dua tahap utama: pertama, kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas; keadaan ini akan mencetuskan tahap kedua, yaitu adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih atau, jika gagal, setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. Meskipun refleks mikturisi adalah refleks medulla spinalis yang bersifat autonom, refleks ini dapat dihambat atau difasilitasi oleh pusat-pusat di korteks serebri atau batang otak.3HISTOLOGI SISTEM URINARIASistem perkemihan terdiri atas: kedua ginjal (ren, kidney), ureter, kandung kemih (vesika urinaria/urinary bladder/ nier) dan uretra.4Ginjal Secara histologi ginjal terbungkus dalam kapsul atau simpai jaringan lemak dan simpai jaringan ikat kolagen. Organ ini terdiri atas bagian korteks dan medula yang satu sama lain tidak dibatasi oleh jaringan pembatas khusus, ada bagian medula yang masuk ke korteks dan ada bagian korteks yang masuk ke medula (kolumna renalis Bertini). Bangunan-bangunan yang terdapat pada korteks dan medula ginjal adalah. 41. Korteks ginjal terdiri atas beberapa bangunan yaituA. Korpus Malphigi terdiri atas kapsula Bowman (bangunan berbentuk cangkir) dan glomerulus (jumbai /gulungan kapiler). B. Bagian sistim tubulus yaitu tubulus kontortus proksimalis dan tubulus kontortus distal. 2. Medula ginjal terdiri atas beberapa bangunan yang merupakan bagian sistim tubulus yaitu pars descendens dan descendens ansa Henle, bagian tipis ansa Henle, duktus ekskretorius (duktus koligens) dan duktus papilaris Bellini.

Korpus Malphigi Korpus Malphigi terdiri atas 2 macam bangunan yaitu kapsul Bowman dan glomerulus. Kapsul Bowman sebenarnya merupakan pelebaran ujung proksimal saluran keluar ginjal (nefron) yang dibatasi epitel. Bagian ini diinvaginasi oleh jumbai kapiler (glomerulus) sampai mendapatkan bentuk seperti cangkir yang berdinding ganda. Dinding sebelah luar disebut lapis parietal (pars parietal) sedangkan dinding dalam disebut lapis viseral (pars viseralis) yang melekat erat pada jumbai glomerulus. 4 Glomerulus merupakan bangunan yang berbentuk khas, bundar dengan warna yang lebih tua daripada sekitarnya karena sel-selnya tersusun lebih padat. Glomerulus merupakan gulungan pembuluh kapiler. Glomerulus ini akan diliputi oleh epitel pars viseralis kapsul Bowman. 4 Aparatus Yuksta-Glomerular Sel-sel otot polos dinding vasa aferent di dekat glomerulus berubah sifatnya menjadi sel epiteloid. Sel-sel ini tampak terang dan di dalam sitoplasmanya terdapat granula yang mengandung enzim renin, suatu ensim yang diperlukan dalam mengontrol tekanan darah. Sel-sel ini dikenal sebagai sel yuksta glomerular. Sel-sel yuksta glomerular di sisi luar akan berhimpitan dengan sel-sel makula densa, yang merupakan epitel dinding tubulus kontortus distal yang berjalan berhimpitan dengan kutub vaskular. Di antara aparatus yuksta glomerular dan tempat keluarnya vasa eferen glomerulus terdapat kelompokan sel kecil-kecil yang terang disebut sel mesangial ekstraglomerular atau sel polkisen (bantalan) atau sel lacis. 4 Tubulus Ginjal (Nefron)A. Tubulus Kontortus Proksimal Tubulus kontortus proksimal berjalan berkelok-kelok dan berakhir sebagai saluran yang lurus di medula ginjal (pars desendens Ansa Henle). Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas-batas yang sukar dilihat. Inti sel bulat, bundar, biru dan biasanya terletak agak berjauhan satu sama lain. Sitoplasmanya bewarna asidofili (kemerahan). Permukaan sel yang menghadap ke lumen mempunyai paras sikat (brush border). Tubulus ini terletak di korteks ginjal. 4B. Ansa Henle Ansa henle terbagi atas 3 bagian yaitu bagian tebal turun (pars asendens), bagian tipis (segmen tipis) dan bagian tebal naik (pars asendens). Segmen tebal turun mempunyai gambaran mirip dengan tubulus kontortus proksimal, sedangkan segmen tebal naik mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal. Segmen tipis ansa henle mempunyai tampilan mirip pembuluh kapiler darah, tetapi epitelnya sekalipun hanya terdiri atas selapis sel gepeng, sedikit lebih tebal sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain itu lumennya tampak kosong. 4C. Tubulus kontortus distal Tubulus kontortus distal berjalan berkelok-kelok. Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas antar sel yang lebih jelas dibandingkan tubulus kontortus proksimal. Inti sel bundar dan bewarna biru. Jarak antar inti sel berdekatan. Sitoplasma sel bewarna basofil (kebiruan) dan permukaan sel yang mengahadap lumen tidak mempunyai paras sikat. 4D. Tubulus koligen Saluran ini terletak di dalam medula dan mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal tetapi dinding sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat. Duktus koligen tidak termasuk ke dalam nefron. Di bagian medula yang lebih ke tengah beberapa duktus koligen akan bersatu membentuk duktus yang lebih besar yang bermuara ke apeks papila. 4

Sawar Ginjal Sawar ginjal adalah bangunan-bangunan yang memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga Bowman. Sawar ini terdiri atas endotel kapiler bertingkap glomerulus, lamina basal dan pedikel podosit yang dihubungkan dengan membran celah (slit membran). Sel podosit adalah sel-sel epitel lapisan viseral kapsula Bowman. Sel-sel ini telah mengalami perubahan sehingga berbentuk bintang. Selain badan sel sel-sel ini mempunyai beberapa juluran (prosessus) mayor (primer) yang meluas dari perikarion dengan cara seperti tentakel seekor gurita. Sebuah prosessus primer mempunyai beberapa prosessus sekunder yang kecil atau pedikel. Pedikel podosit yang berdekatan saling berselang-seling dalam susunan yang rumit dengan sistem celah yang disebut celah filtrasi (Slit pores) di antara pedikel. Pedikel-pedikel ini berhubungan dengan suatu membran tipis disebut membran celah (Slit membran). Di bawah membran slit ini terdapat membran basal sel-sel sel endotel kapiler glomerulus. 4 Ureter Secara histologik ureter terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan adventisia. Lapisan mukosa terdiri atas epitel transisional yang disokong oleh lamina propria. Epitel transisional ini terdiri atas 4-5 lapis sel. Sel permukaan bervariasi dalam hal bentuk mulai dari kuboid (bila kandung kemih kosong atau tidak teregang) sampai gepeng (bila kandung kemih dalam keadaan penuh/teregang). Sel-sel permukaan ini mempunyai batas konveks (cekung) pada lumen dan dapat berinti dua. Sel-sel permukaan ini dikenal sebagai sel payung. Lamina propria terdiri atas jaringan fibrosa yang relatif padat dengan banyak serat elastin. Lapisan muskularisnya terdiri atas atas serat otot polos longitudinal disebelah dalam dan sirkular di sebelah luar (berlawan dengan susunan otot polos di saluran cerna). Lapisan adventisia atau serosa terdiri atas lapisan jaringan ikat fibroelsatin. 4 Vesika Urinaria Vesika urinaria terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan serosa/adventisia. Mukosanya dilapisi oleh epitel transisional yang lebih tebal dibandingkan ureter (terdiri atas 6-8 lapis sel) dengan jaringan ikat longgar yang membentuk lamina propria dibawahnya. Tunika muskularisnya terdiri atas berkas-berkas serat otot polos yang tersusun berlapis-lapis yang arahnya tampak tak membentuk aturan tertentu. Di antara berkas-berkas ini terdapat jaringan ikat longgar. Tunika adventisianya terdiri atas jaringan fibroelastik. 4

Uretra Epitel uretra bervariasi dari transisional di uretra pars prostatika, lalu pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris dan akhirnya epitel gepeng berlapis pada ujung uretra pars kavernosa yang melebar yaitu di fosa navikularis. Terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus. Di bawah epitel terdapat lamina propria terdiri atas jaringan ikat fibro-elastis longgar. 4 Pada wanita uretra jauh lebih pendek karena hanya 4 cm panjangnya. Epitelnya bervarias dari transisional di dekat muara kandung kemih, lalu berlapis silindris atau bertingkat hingga berlapis gepeng di bagian ujungnya. Muskularisnya terdiri atas 2 lapisan otot polos tersusun serupa dengan ureter . 4BIOKIMIA SISTEM URINARIAZat-zat yang normal pada urin.5a. Komponen organic : urea, asam urat, kreatinin, devirat asam amino, konjugat dengan asam belerang asam glukoronat, glisin, metabolic dan banyak hormone dan ukokromb. Komponen anorganik : di dalam urin terdapat kation Na+, K+, Ca2+, Mg2+ +dan NH4+, demikian juga anion Cl, S042- dan PO42- . Zat-zat patologik yang terdapat dalam urin glukosa, zat-zat keton, protin, darah, bilirubin.Kompensasi ginjal :1. Sekresi ion hydrogen2. Reabsorbsi ion karbonat3. Produksi ion bikarbonat baruProses dasar di Ginjal dan zat-zatnya :51. Filtrasi glomerulus filtrasi nondiskriminatif plasma bebas protein dari glomerulus ke dalam kapsula bowman. Adapun zat-zat yang di filtrasi yaitu : Elektrolit (Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO2-, Cl-, HPO4) Non elektrolit (Glukosa, asam amino, hasil akhir proses metabolic berupa urea, asam urat kreatinin) Air2. Reabsorbsi Tubulus Perpndahan selektif bahan-bahan yang terfiltrasi dari lumen tubulus ke dalam kapiler peritubulus. Adapun zat-zat yang di reabsorbsi yaitu : Glukosa dan asam amino diseluruh sepanjang tubulus proksimal 2/3 dari jumlah Na+ yang di filtrasi tadi Ca2+, HPO43. Sekresi tubulus perpindahan selektif bahan-bahan yang tidak terfiltrasi dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus.2. Jelaskan patomekanisme bengka pada wajah dan perut !Jawaban :Edema diakibatkan oleh peningkatan tekanan intravaskuler yang cenderung mendorong cairan ke dalam jaringan interstitial. Edema non inflamasi tergantung pada keadaan :51. Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskuler2. Penurunan tekanan osmotik koloid plasma3. Gangguan pada aliran limfatik4. Retensi garam dan air, yang merupakan gangguan utama pada penyakit ginjal. Pada plasma di pembuluh darah dan cairan ekstraseluler di jaringan interstitial, terdapat 2 tekanan yang meregulasi pergerakan cairan yaitu tekanan hidrostatik dan tekanan koloid-osmotik. Tekanan hidrostatik plasma dan tekanan koloid-osmotik cairan ekstraseluler menyebabkan pergerakan air keluar dari pembuluh darah kejaringan interstitial, manakala tekanan hidrostatik cairan ekstraseluler dan tekanan koloid-osmotik plasma menyebabkan pergerakan cairan keluar dari jaringan interstitial ke pembuluh darah. 5Pada skenario, kemungkinan ginjal mengalami kebocoran sehingga albumin yang dalam keadaan normal tidak dapat diekskresi oleh ginjal akan terbuang bersama urin. Akibatnya kandungan albumin di dalam plasma akan berkurang sehingga terjadi penurunan tekanan koloid osmotik plasma. Penurunan tekanan onkotik plasma dapat disebabkan oleh hipoalbuminemia, sehingga cairan bergeser dari intravascular ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Oleh karena itu, ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisma kompensasi ini akan memperbaiki volume intravascular tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berat. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal juga akan menambah terjadinya retensi natrium dan edema.5,6Apabila tekanan hidrostatik plasma menjadi lebih tinggi dari normal, atau apabila tekanan koloid osmotik plasma menjadi lebih rendah dari normal, cairan ekstraselluler darah akan bergerak dari pembuluh darah ke jaringan interstitial melebihi kadar yang normal. Ini akan menyebabkan pengumpulan cairan cairan ekstraseluler yang berlebihan di jaringan interstitial lalu mengakibatkan edema terutama di bagian wajah dan kelopak mata yang tersusun atas jaringan ikat longgar serta rongga peritoneal yang memiliki tekanan rendah.73. Mengapa pembengkakan semakin lama semakin bertambah ?Jawaban :Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial.13Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu rentetan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teoriunderfill.3Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teorioverfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibatoverfillingcairan ke dalam kompartemen interstitial. Teorioverfillini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia.134. Mengapa tidak ada tanda demam dan infeksi lainya ?Jawaban :Pada skenario, gejala yang dialami dapat didahului oleh penyakit infeksi, terutama infeksi Streptococcus dengan gejala demam dan/atau tanda infeksi lain yang telah diobati. Periode antara infeksi saluran napas atau kulit dengan gambaran klinis dari kerusakan glomerulus dinamakan periode laten. Pada periode ini, kompleks imun (antigen-antibodi yang timbul dari infeksi) mengendap di membran basalis glomerulus. Aktivasi komplemen yang menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus. Periode laten ini biasanya antara 1-2 minggu, merupakan ciri khusus dari penyakit ini sehingga dapat dibedakan dengan sindrom nefritik akut karena sebab lainnya.8Pada penyakit kompleks-imun, antibodi tubuh (host) akan bereaksi dengan circulating antigen dan komplemen yang beredar dalam darah untuk membentuk circulating immunne complexes. Pembentukkan circulating immunne complexes ini memerlukan antigen dan antibodi dengan perbandingan 20 : 1. Jadi antigen harus lebih banyak atau antibodi lebihsedikit. Antigen yang bersirkulasi dalam darah bersifat heterolog baik eksogen maupun endogen. Kompleks-imun yang beredar dalam darah dalam jumlah banyak dan waktu yang singkat akan menempel/melekat pada kapiler-kapiler glomeruli dan terjadi proses kerusakan mekanis melalui aktivasi sistem komplemen, reaksi peradangan dan mikrokoagulasi.95. Jelaskan langkah-langkah diagnosis dari senario tersebut !Jawaban :Kemampuan seorang dokter dalam melakukan wawancara dengan pasien atau keluarganya diperoleh melalui anamnesis yang sistematik dan terarah. Hal ini tentu sangat penting untuk mendapatkan diagnosis suatu penyakit.12a. AnamnesisMenegakkan diagnosis diperlukan anamnesis untuk mengetahui diagnosis yang sebenarnya. Adapun pertanyaan-pertanyaan yang harus diajukan agar dapat memudahkan dalam penentuan diagnosis yang tepat. Setelah menanyakan identitas pasien. Edema merupakan gejala utama bervariasi dari bentuk ringan, sampai berat. (anasarka) dan merupakan gejala satu-satunya yang nampak. Dengan keluhan utama Edema yang merupakan keluhan paling banyak diajukan pasien gangguan ginjal. kita dapat menanyakan onset dan durasi terjadinya edema, lokasi, adanya nyeri, serta panas. 12Setelah menggali keluhan utama, perlu ditanyakan riwayat penyakit penyerta seperti lemah, sakit kepala, penurunan berat badan, perubahan mental dan motoric, demam, anoreksia, mual, nyeri perut, muntah, diare, perut terasa penuh, dan urin yang tampak cokelat kemerah-merahan atau seperti teh pekat, apakah buang air kecil dan besar lacar. Apakah kuku tampak pucat dan membentuk pita berwarna putih hal ini menandakan terjadinya hipoalbuminemia yang kronik, kesadaran menurun serta gangguan pernafasan. 12Riwayat penyakit terdahulu pada pasien gangguan ginjal perlu diketahui seperti hipertensi karena dengan terjadinya gangguan ginjal akan memicu terjadinya vasokontriksi dari pembuluh darah sebagai bentuk kompensasi. Selain itu penyebab lain timbulnya edema adalah penyakit jantung dan sirosis hati untuk itu perlu ditanyakan. 12Riwayat penyakit keluarga dengan gejala edema perlu ditanyakan pada pasien (seperti penyakit ginjal polikistik), dll. Dalam melakukan anamnesis riwayat kebiasaan memiliki peran terhadap terjadinya malnutrisi yang juga dapat menimbulkan terjadinya edema. Riwayat social seperti kehidupan yang kurang memadai kebutuhan sehari-hari perlu kita ketahui untuk menyingkirkan edema akibat malnutrisi. 12

b. Pemeriksaan FisisPemeriksaan inspeksi wajah pasien apakah tampak sakit, pucat, sesak nafas, daerah pinggang dimulai dengan meminta pasien duduk relak dengan membuka penutup (pakaian) pada daerah perut sebelah atas. Diperhatikan adanya pembesaran asimetri pada daerah pinggang atau abdmen sebelah atas. Pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis, abses paranefrik, tumor ginjal, atau tumor pada organ peritoneum yang lain. 12Palpasi abdomen biasanya dibagi menjadi palpasi ringan, palpasi dalam dalam, palpasi hati, palpasi limpa, dan palpasi ginjal. Selama palpasi pasien diposisikan berbaring terlentang. Bila pasien mengeluh sakit mulailah palpasi dari daerah yang jauh dari lokasi nyeri. 12Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual dengan memakai dua tangan. Tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan dibawah arkus kosta. Pada bayi atau neonatus palpasi ginjal dilakukan dengan cara meletakkan ibu jari disebelah anterior dan keempat jari lainnya di sebelah posterior pada sudut kosto-vertebra. Pada saat inspirasi ginjal teraba kebawah. Dengan melakukan palpasi bimanual, ginjal kanan yang normal pada anak atau dewasa bertubuh kurus seringkali masih dapat diraba. Ginjal kiri sulit diraba, karena terletak lebih tinggi daripada sisi kanan. 12Perkusi dipakai untuk memperlihatkan adanya distensi gas, cairan, atau massa padat. Pada pemeriksaan normal, biasanya hanya ukuran dan lokasi hati dan limpa yang dapat ditentukan. 12c. Pemeriksaan Penunjang. 12 UrinalisisParameter fisik urin:Warna. Normal pucat-kuning tua tergantung kadar urokrom. Keadaan patologis didalam tubuh dapat merubah warna urin. Urin merah disebabkan hb, myoglobin, atau pengaruh obat. Warna hijau dapat karena zat klinis eksogen atau infeksi pseudomonas. Warna oranye/jingga menandakan pigmen empedu. Bila urin keruh dapat karena fosfat atau leukosituria dan bakteri.Turbiditas. Normal transparan, urin keruh karena hematuria, infeksi dan kontaminasi.Bau. Beberapa penyakit mempunyai bau urin yang khas, missal bau keton, maple syrup disease, isofloric academia, dsb.Densitas relative. Metode pemeriksaan ada beberapa macam:1. Berat jenis: diukur memakai urinometer, mudah dilakukan, butuh urin 25 cc, BJ urin dipengaruhi oleh suhu urin, protein, glukosa dan kontras media. BJ mencerminkan konsentrasi yang larut dalam urindan nilai normal 1010-1030. Pada orang tua BJ bisa dibawah atau diatas normal karena kehilangan daya mengencerkan atau memekatkan urin.2. Refraktometri: mudah dilakukan dan hanya membutuhkan 1 cc urin. Factor yang mempengaruhi BJ juga akan mempengaruhi pemeriksaan ini.3. Osmolalitas: berbeda dengan BJ, temperature dan protein tidak mempengaruhi, tetapi kadar glukosa meningkatkan osmolalitas. Osmolalitas urin normal 50-1200 mOsm/L walau penting menandakan konsentrasi urin, tetapi tidak rutin diperiksa. Pada kasus batu ginjal atau kelainan elektrolit perlu diperiksa untuk diagnosis.4. Dipstik: memakai indicator perubahan warna pada dipstick dan sudah luas dipakai.Parameter KimiapH. Tes memakai dipstick, pada pH 7,5 akurasinya kurang dan harus memakai pHmeter. pH hasilnya dipengaruhi oleh asam-basa sistemik.Hb. Dalam kondisi normal tidak dijumpai pada urin. Bila positif harus dicurigai hemolisis atau mioglobinuria.Glukosa. Dengan dipstick untuk menilai reabsorpsi glukosa dan bahan lain. Tes ini sangat sensitive dan dapat dilanjutkan dengan kadar glukosa urin secara kuantitatif dengan metode enzimatik.Protein. Normal proteinuria tidak lebih 150mg/hari untuk dewasa. Pada kondisi patologis proteinuria dapat dibedakan: Proteinuria glomerulus: ini terjadi pada penyakit glomerulus karena gangguan permeabilitas protein (misal: albumin, globulin) Proteinuria tubular: ini terjadi pada penyakit tubulus dan interstisium dan disebabkan gangguan reabsorbsi protein berat molekul (BM) ringan. Proteinuria overload: ini disebabkan peningkatan protein BM rendah melebihi kapasitas tubulus (Bence-jones protein, lisosom, myoglobin) Proteinuria benigna: protein ini termasuk proteinuria karena demam, ortostatik atau kerja fisik.Proteinuria biasanya dites menggunakan dipstick, dan cukup sensitive terhadap urin.

Mikroskopk UrinMetode. Urin pertama atau kedua pada pagi hari dan untuk cegah kerusakan sel harus segera diperiksa. Setelah disentrifugasi memakai alat hitng khusus, urin diperiksa dengan mikroskop. Yang dapat ditemukan melalui pemeriksaan ini :1. Sel2. Eritrosit (isomorfik dan dismorfik); dalam kondisi normal eritrosit dijumpai