Keberhasilan Terapi dan Tingkat Keamanan Toksin Botulinum

Tipe A Pada Neuralgia Trigeminal : Sebuah Tinjauan Secara

Sistematik

Yong Hu, Xiaofei Guan, Lin Fan, Mu Li

Abstrak

Neuralgia trigeminal merupakan suatu kelainan yang sering kali disebabkan akibat

kompresi pada serabut nervus trigeminal oleh pembuluh darah yang terletak di

atasnya. Pada banyak pasien farmakoterapi dan terapi operatif masih belum efektif

atau belum tepat. Sehingga pemberian terapi lainpun dicoba, termasuk pemberian

injeksi toksin botulinum tipe A ( BTX – A ). Penelitian ini bertujuan untuk meninjau

ulang secara sistematik mengenai efikasi dan keamanan toksin botulinum tipe A

pada neuralgia trigeminal. Pubmed, EMBASE, Cochrane Library Clinical Trial and

Web of Science mulai bulan januari tahun 1966 sampai maret tahun 2013 dilakukan

pencarian dengan kata kunci toksin botulinum dan neuralgia trigeminal, dan

dilakukan pencarian terhadap referensi dari artikel terkait. Data mengenai efikasi

dan keamanan toksin botulinum pada kelainan ini kemudian diekstraksi dan

dilakukan analisis oleh minimal dua orang peninjau. Data mengenai penelitian

individual dilaporkan, data yang terkumpul kemudian dianalisis jika sesuai. Lima

penelitian prospektif dan satu penelitian secara double blind, secara acak, penelitian

plasebo terkontrol kemudian diidentifikasi. Respon yang diperoleh pada sekitar 70 –

100 % pasien, dan rata - rata intensitas dan frekuensi nyeri berkurang menjadi

sekitar 60 – 100 % pada minggu keempat setelah pemberian terapi pada sebagian

besar penelitian. Munculnya efek samping mayor tidak ditemukan dalam penelitian

tersebut. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa toksin botulinum tipe A mungkin

cukup efektif sebagai terapi pada neuralgia trigeminal. Akan tetapi, penelitian acak

yang dirancang dengan baik, terkontrol, dan double blind masih jarang. Penelitian

mengenai pengobatan dengan menggunakan toksin botulinum tipe A dimasa

mendatang akan lebih terfokus pada dosis optimal, durasi terapi, efikasi, efek

samping yang sering terjadi serta waktu dan indikasi dilakukannya injeksi ulang.

Kata kunci : toksin botulinum, neuralgia trigeminal, tinjauan ulang sistematik,

terapi.

1

Tinjauan Puataka

Pendahuluan

Neuralgia trigeminal merupakan suatu kelaian unilateral yang ditandai oleh suatu

nyeri seperti kejutan listrik yang jelas, tidak jelas tentang onset dan waktu

berakhirnya, terbatas pada distribusi salah satu atau lebih bagian dari saraf

trigeminal [1]. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa sekitar 4 – 28,9 /100.000

orang di seluruh dunia pernah mengalami nyeri neuropatik pada wajah dan telah

ditunjukkan bahwa hal tersebut sangat meresahkan pasien [6]. Neuralgia trigeminal

terjadi pada pasien yang berusia 50 – 70 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita [2,7]. Kompresi saraf trigeminal yang dekat dengan bagian masuk serabut dorsal [8,12]

oleh suatu pembuluh darah yang ada di atasnya merupakan suatu penyebab utama

atau faktor yang ikut berkontribusi [8]. Sebagai tambahan, hal ini juga dapat

disebabkan oleh tumor, multipel sklerosis [13,14], infiltrasi, amyloid [15,18], infark yang

kecil atau angioma pada pons atau medulla [19-21]. Pada sebagian kecil pasien,

penyebab neuralgia trigeminalis belum dapat diidentifikasi [22].

Pengobatan neuralgia trigeminal terus berlanjut menjadi suatu tantangan baru karena

tingkat kompleksitas dari penyebab neuralgia trigeminal dan saraf trigeminal. Obat

antiepilepsi, seperti karbamazepin [23,24], okskarbamazepin [25,26] dan fenitoin [27,28],

merupakan yang umum digunakan pada pengobatan neuralgia trigeminal, tetapi

sejumlah pasien memberikan respon yang kurang baik terhadap terapi ini, terutama

karena efek samping yang muncul terkait dengan sistem saraf pusat [6]. Biasanya,

banyak pasien neuralgia trigeminal menjadi resisten terhadap obat antiepilepsi dan

obat lainnya [29-32]. Kualitas bukti mengenai efikasi prosedur neurosurgikal ( seperti

intervensi perkutan pada ganglion gasseri, radiooperatif stereotaktik atau

dekompresi pembuluh darah mikro [33] masih sangat rendah. Meskipun prosedur

tersebut mungkin menghilangkan nyeri terhadap kejadian yang lebih berat, tetapi

banyak yang mungkin menyebabkan efek samping sensorik.

Toksin Botulinum tipe A ( BTX – A ), satu dari tujuh antigen yang berbeda dari

neurotoksin botulinum turunan dari Clostridium botulinum, muncul untuk menjadi

subtipe yang paling potensial [34]. Hal ini dapat memecah protein terkait sinaptosome

25kDa ( SNAP – 25 ) di dalam bagian akhir dari saraf motorik [35,36]. Toksin

botulinum tipe A dilaporkan efektif dalam mengobati migrain dan sindrom nyeri

2

myofasial [37-40]. Mekanisme efek analgetik yang potensial dari toksin botulinum tipe

A masih belum jelas. Penelitian secara in vitro telah menunjukkan bahwa toksin

botulinum tipe A dapat menghambat pelepasan neuropeptida pro-inflamatorik.

Penelitian pada hewan coba juga menunjukkan efek antinosiseptif dari toksin

botulinum baik pada model nyeri inflamatorik dan neuropatik [41-47]. Pada tahun

2002, Micheli dan teman – teman melaporkan keberhasilan pengobatan pada

seorang pasien dengan spasme hemifasial yang terkait dengan neuralgia trigeminal

dengan toksin onabotulinum tipe A, yang membuka kemungkinan baru terhadap

penggunaannya [48]. Setelah itu, beberapa penelitian lain dengan label terbuka telah

diamati efek pencegahan dari toksin botulinum tipe A pada neuralgia trigeminal.[49-51]

Tinjauan ulang ini bertujuan untuk meninjau secara sistematik efikasi terapetik dari

toksin botulinum tipe A. Tujuan selanjutnya yaitu untuk mengetahui keamanan dan

tingkat toleransi dari toksin botulinum tipe A dalam penggunaannya sebagai terapi

neuralgia trigeminal.

Metode

Metodologi yang terangkum dalam review ini diikuti oleh proses peninjauan ulang

yang diturunkan dari tinjauan sistematik dan metaanalisis berbasis bukti ilmiah [52-55]

dari penelitian klinis dan semi klinis.

Pencarian literatur

Suatu pencarian komprehensif dilakukan dari tahun 1966 sampai tahun 2012

menggunakan database termasuk PubMed, EMBASE ( OVID ), Cochrane Library

Clinical Trial and Web of Science. PubMed, penelitian yang dilakukan dibantu

dengan menggunakan kombinasi terminologi pencarian dan kata kunci Medical

Subject Heading ( MeSH ) berdasarkan pada algoritma berikut ini : (((“Neuralgia

Trigeminal”[MeSH] OR ((trigeminal [All Field]) AND (((“Botulinum Toxins, Type

A”[Mesh] OR “Botulinum Toxins” [Mesh]))) OR botuli* [All Field]). Database lain

juga dikumpulkan dengan menggunakan terminologi yang identik untuk kata kunci

pencarian. Referensi silang daftar pustaka dari artikel primer dan artikel tinjauan

ulang, dan abstrak dari pertemuan ilmiah dan jurnal tanpa indeks yang ditinjau

secara perorangan juga dicari. Hanya artikel berbahasa inggris yang dikumpulkan.

3

Minimal dua peninjau independen, dalam suatu pola terstandarisasi yang tidak

secara acak, melakukan pencarian. Setiap ketidaksepahaman diselesaikan oleh

peninjau ketiga.

Kriteria inklusi dari penelitian untuk tinjauan ulang

Semua penelitian ditinjau ulang oleh minimal dua orang peninjau untuk kriteria

inklusinya. Setiap ketidaksepahaman diselesaikan oleh peninjau ketiga. Jika terdapat

konflik kepentingan terhadap bahan yang ditinjau dengan pengarang, peninjau yang

terlibat tidak meninjau artikel tersebut.

Tipe penelitian. Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian acak terkontrol,

semi percobaan ( penelitian case – control, penelitian terbuka dan penelitian case

series ) diseleksi untuk evaluasi efikasi dan / atau keamanan dari toksin botulinum

tipe A dalam pengobatan neuralgia trigeminalis. Ketika artikel yang terpilih

melaporkan penelitian yang sama, hanya penelitian terbaru dengan jumlah sampel

yang paling besar atau periode follow up yang paling lama yang dimasukkan di

dalamnya.

Artikel yang tidak memiliki data asli ( seperti kata – kata, editorial, komentar, dan

tinjauan ulang ) dan hal lain tanpa informasi yang mencukupi disamping hasil

akhirnya di eksklusi. Penelitian yang tidak dilakukan pada manusia juga dieksklusi.

Tipe partisipan. Pasien dengan neuralgia trigeminal dari semua usia, jenis kelamin,

dan derajat berat ringannya penyakit juga dimasukkan. Neuralgia trigeminal

didiagnosis berdasarkan pada kriteria yang dikembangkan oleh International

Headace Society (IHS) atau kriteria lain yang dibentuk secara umum merujuk pada

kriteria diagnostik IHS [1].

Tipe intervensi. Penelitian yang temasuk harus menggunakan dosis tunggal toksin A

botulinum untuk mengobati neuralgia trigeminal, maupun meneliti strategi dosis

yang berbeda – beda. Tidak ada batasan terhadap sumber toksin botulinum A, dosis

pemberian, daerah injeksi atau jumlah injeksi.

Tipe pengukuran hasil akhir. Pengukuran hasil yang utama dalam tinjauan ini adalah

proporsi responden, di artikan pasien dengan penurunan frekwensi dan intensitas

nyeri minimal sebesar 50%. Untuk hasil yang diminati nomor 2, kami fokus pada

4

skor rata – rata dari nyeri, serangan rata – rata perhari dan efek samping terkait

dengan pengobatan.

Gambar 1. Diagram yang menggambarkan pencarian literatur dan evaluasi

5

Pencarian literatur secara terkomputerisasi dan manual (n=207)

Artikel yang dieksklusikan menurut judul dan/atau abstrak

n = 186

Artikel yang ditinjau ulang secara penuh n = 21

Artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi

n = 15

Artikel yang dipertimbangkan masuk kriteria inklusi

n = 6

Tabel 1. Karakteristik penelitian dan pasien untuk tinjauan ulang sistematik terhadap toksin botulinum tipe A pada pasien

neuralgia trigeminal

Penulis Jumlah pasien

Desain penelitian

Tingkat bukti

Usia rata -rata

Durasi rata – rata sebelum pengobatan,

tahun

Frekuensi serangan perhari sebelum

pengobatan

Derajat nyeri sebelum

pengobatan, VAS

Rata – rata follow up,

minggu

Durasi rata – rata dari

pengaruh, minggu

Wu dan teman –

teman [56]

42 Acak, double blind,

terkontrol plasebo

1b 58,6 5,9 21,2 7,0 12 Minimal 12

Bohluli dan teman –

teman [57]

15 Berlabel terbuka

4 48,9 4,1 33,0 8,0 24 Minimal 24

Zuniga dan teman –

teman [58]

12 Berlabel terbuka

4 58,5 6,2 23,4a 8,8a 8 Minimal 8

Turk dan teman –

teman [59]

8 Berlabel terbuka

4 57,1 1,6 Tidak jelas Tidak jelas 24 Minimal 24

Piovesan dan teman – teman [51]

13 Berlabel terbuka

4 61,8 8,8 Tidak jelas 9,9 8 Minimal 8

Borodic dan teman –

teman [60]

11 Berlabel terbuka

4 54,2b 10,0 Tidak jelas Tidak jelas 30,6b 5-12b

a data pada 10 pasien respondenb data 44 pasien nyeri fasial kronik

6

Ekstraksi data dan managemen

Suatu bentuk terstandarisasi digunakan untuk mengekstrasi data yang relevan pada

pasien dan karakteristik penelitian, protokol pemberian injeksi, variabel klinis, dan

efek samping oleh dua orang peninjau. Ketidaksepahaman yang muncul kemudian

diselesaikan melalui diskusi oleh ketiga peninjau.

Interpretasi Data

Data yang diekstrasi kemudian ditinjau, diinterpretasikan, dan didiskusikan untuk

dinggabungan menjadi tingkatan data yang sesuai dengan kriteria Pusat mengenai

obat – obatan berbasis bukti Oxford (http ://www.cebm.net/index.aspx?o=1025;

diperbaharui bulan Maret tahun 2009 ) untuk digunakan dalam praktik klinis. Hasil

nya di gabungkan dalam bagian hasil dan pembahasan.

Hasil

Pencarian literatur

Gambar 1. Menunjukkan suatu diagram alur yang menggambarkan hasil dari

pencarian literatur mengenai toksin botulinum tipe A sebagai terapi untuk neuralgia

trigeminal. Setelah suatu pencarian komprehensif, referensi dari beberapa artikel

yang ditinjau ulang kemudian diperiksa, penelitian yang tersedia kemudian

dievaluasi, dan kemudian 6 penelitian diidentifikasi [51,56-60]. Dua penelitian dari

Gazerani dan teman – teman yang terfokus pada toksin botulinum tipe A dalam

pengobatan neuralgia trigeminale yang dicetuskan oleh capsaicin tidak dimasukkan

dalam tinjauan ini [61,62].

Karakteristik penelitian

Tabel 1 menggambarkan karakteristik penelitian pada pengobatan neuralgia

trigeminal dengan toksin botulinum tipe A dalam tinjauan ulang ini. Jumlah pasien

bervariasi mulai dari 8 sampai 42; dan total 101 pasien dimasukkan dalam 6

penelitian yang terpilih. Mayoritas penelitian merupakan penelitian yang berlabel

terbuka, kecuali penelitian Wu [56], melingkupi 42 pasien, dalam penelitian secara

double blind, acak dan terkontrol plasebo. Periode follow up bervariasi mulai dari 8

minggu sampai 24 minggu, kecuali untuk penelitian yang mengevaluasi pengaruh

dari injeksi berulang yang dilakukan selama 16 – 18 minggu [60].

7

Protokol Injeksi

Pada sebagian besar penelitian, jumlah toksin botulinum tipe A yang diinjeksikan

secara subkutan sebesar 20 – 50 U di dalam zona pencetus (tabel 2 ). Di dalam

penelitian Wu [56], 75 U toksin botulinum tipe A ( Lanzhou biological Product

Institute ) digunakan pada masing – masing pasien. Sebagai tambahan, 6 – 9 U dan

100 U digunakan dalam dua penelitian yang berbeda.

Efikasi

Keluaran primer. Proporsi responden, diartikan sebagai pasien dengan reduksi

frekuensi dan / atau intensitas nyeri minimal sebesar 50 %, semuanya di atas 60 %

dan proporsi rata – rata sebesar 80 % ( gambar 2 ). Di dalam penelitian Bohluli [57],

pasien dengan eradikasi penuh terhadap nyeri juga dilaporkan; nyeri dapat

dieradikasi secara penuh pada 7 pasien dan tidak membutuhkan pengobatan

tambahan.

Wu dan teman(201

2)

Bohluli dan teman(2011)

Zuniga dan teman(2008)

Borodic dan teman(2002)

0

20

40

60

80

100

120

% respon pasien terhadap Terapi BTX-A

% respon pasien terhadap terapi BTX-A

Gambar 2. Persentase respon pasien terhadap terapi BTX-A

Hasil akhir sekunder. Dalam penelitian yang melaporkan pengaruh toksin botulinum

tipe A pada intensitas nyeri, skor rata – rata yang diukur dengan VAS terdapat

antara 7 dan 10 dari nilai dasar ( tabel 3 ). Suatu penelitian terkontrol menunjukkan

bahwa efikasi terapetik dari toksin botulinum tipe A secara signifikan lebih superior

dibandingkan dengan plasebo pada intensitas nyeri [56]. Penelitian berlabel terbuka

8

mengkonfirmasi tren tersebut [51,57-60]. Setelah injeksi toksin botulinum tipe A,

penurunan dalam intensitas nyeri secara rata dari nilai dasarnya sebesar 41–81 %

pada minggu pertama,66 – 98 % pada minggu keempat, sekitar 80 % pada minggu

ke delapan dan minggu ke dua belas.

Tabel 2. Protokol Injeksi toksin botulinum tipe A

Penulis Sumber toksin Dosis toksin

Botulinum tipe A

(U)

Daerah injeksi Usia rata -rata

Wu dan teman

– teman [56]

Lanzhou Biological

institute, China

75 zona pencetus

intradermal

dan/atau submukosa

15

Bohluli dan

teman – teman

[57]

Tidak jelas 50 Zona pencetus Tidak jelas

Zuniga dan

teman – teman

[58]

Botox 20 -50 zona pencetus

subdermal

Tidak jelas

Turk dan

teman – teman

[59]

Botox 100 Arkus zigomatikum 2

Piovesan dan

teman – teman

[51]

Tidak jelas 6-9 zona pencetus

subdermal

Bervariasi untuk

setiap pasien

Borodic dan

teman – teman

[60]

Botox 30-50 zona pencetus

subdermal

Tidak jelas

9

Tabel 3 skor nyeri rata – rata yang diukur dengan VAS

Penulis Jumlah Pasien VAS rata-rata dasar (SD) VAS rata-rata akhir (SD) Perubahan rata-rata vs dasar % Perubahan rata-rata vs

dasar

Wu dan teman – teman [56]

plasebo

Minggu 1 20 6,9 (2,3) 4,5 2,4 35

Minggu 4 20 6,9 (2,3) 4,7 2,2 32

Minggu 8 20 6,9 (2,3) 5,1 2,2 26

Minggu 12 20 6,9 (2,3) 5,3 1,6 23

Wu dan teman – teman [56]

BTX-A

Minggu 1 22 7,1 (2,0) 4,2 2,9 41

Minggu 4 22 7,1 (2,0) 2,4 4,7 66a

Minggu 8 22 7,1 (2,0) 1,4 5,7 80a

Minggu 12 22 7,1 (2,0) 1,4 5,7 80a

Bohluli dan teman – teman

[57]

Minggu 1 15 8 (1,9) 1,5 (1,7) 6,5 81b

Bulan 1 15 8 (1,9) 1,2 (1,4) 6,8 85b

Turk dan teman – teman [59]

Minggu 1 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb

Bulan 2 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb

Bulan 6 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb

Piovesan dan teman – teman

[51]c

Hari 10 13 9,9 (0,3) 5,0 (3,9) 4,9 49b

Hari 20 13 9,9 (0,3) 0,5 (2,0) 9,4 95b

Hari 30 13 9,9 (0,3) 0,2 (1,0) 9,7 98b

10

Hari 60 13 9,9 (0,3) 2,2 (2,9) 7,7 78b

a p < 0,05 vs plasebo, b p < 0,05 vs nilai dasar, c nilai rata – rata tiga cabang trigeminal yang berbeda

Tabel 4 rata – rata serangan perhari

Penulis Jumlah Pasien VAS rata-rata dasar (SD) VAS rata-rata akhir (SD) Perubahan rata-rata vs

dasar

% Perubahan rata-rata vs

dasar

Wu dan teman – teman

[56] plasebo

Minggu 1 20 20,5 (10,4) 18,5 2 10

Minggu 4 20 20,5 (10,4) 18,8 1,7 8

Minggu 8 20 20,5 (10,4) 17,7 2,8 14

Minggu 12 20 20,5 (10,4) 18,2 2,3 11

Wu dan teman – teman

[56] BTX-A

Minggu 1 22 21,7 (22,7) 8,4 13,3 61a

Minggu 4 22 21,7 (22,7) 4,7 17 78a

Minggu 8 22 21,7 (22,7) 2,3 19,4 89a

Minggu 12 22 21,7 (22,7) 1,8 19,9 92a

Bohluli dan teman –

teman [57]

Minggu 1 15 33,0 (18,9) 4,1 (5,8) 29,4 89b

Bulan 1 15 33,0 (18,9) 4,1 (5,8) 28,9 88b

Turk dan teman – teman

[59]

Minggu 1 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb

Bulan 2 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb

11

Bulan 6 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb

a p < 0,05 vs plasebob p < 0,05 vs nilai dasar

12

Suatu penelitian terkontrol dan berlabel terbuka juga menunjukkan bahwa efikasi

terapetik dari toksin botulinum tipe A secara signifikan lebih superior dibandingkan

dengan plasebo dalam menurunkan frekuensi nyeri setiap harinya (tabel 4 ). Rata –

rata serangan nyeri setiap harinya sebesar 21 – 33 pada nilai dasar, tetapi menjadi

sebesar 3,6 – 8,4 pada minggu pertama, 4,1 – 4,7 pada minggu keempat, dan 1,8 –

2,3 pada minggu ke delapan sampai dua belas setelah injeksi toksin botulinum tipe

A. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Piovesan [51], area nyeri rata – rata juga

secara signifikan berkurang.

Toksin botulinum tipe A ditoleransi pada keenam penelitian. Meskipun munculnya

efek samping lokal maupun sistemik tidak banyak dilaporkan pada semua penelitian,

efek samping yang paling sering muncul berupa asimetri fasial transien ( tabel 5 ).

Asimetri fasial terjadi dalam derajat yang tidak berat dan akan sembuh dalam waktu

dua minggu pada sebagian besar penelitian, kecuali satu pasien yang mengalami

efek samping yang cukup berat yang membutuhkan fisioterapi dan membutuhkan

waktu sekitar 3 bulan untuk menyelesaikan penelitian Bohluli [57]. Efek samping lain

yang dilaporkan mengenai injeksi toksin botulinum tipe A termasuk edema transien

(2,2%), ptosis bulu mata (1,1 %), disestesia (1,1 %) dan kesulitan mengunyah (1,1

%). Disfagia dan efek samping sistemik tidak dilaporkan pada kelima penelitian [51,56-

60].

Analisis Bukti

Bukti mengenai toksin botulinum dalam pengobatan terhadap neuralgia trigeminal

dikuantifikasi ke dalam level 1b pada dasar dari salah satu penelitian terkontrol

secara acak yang penting dan penelitian multipel berlabel terbuka.

Pembahasan

Dari tinjauan ulang secara sistematik, kami dapat menyimpulkan bahwa injeksi

toksin botulinum tipe A secara subkutan atau mukosal merupakan hal yang efektif

terhadap pasien orang dewasa dengan neuralgia trigeminal.

Respon yang diterima pada sekitar 70 – 100 % pasien. Pada sebagian besar

penelitian, intensitas nyeri rata – rata dan frekuensi nyeri rata – rata berkurang

menjadi sekitar 60 – 100 % pada minggu keempat setelah pemberian injeksi. Dalam

penelitian Bohluli [57], 47 % pasien tidak membutuhkan pengobatan lanjutan; obat

13

antiinflamatorik non steroid cukup untuk menghilangkan nyeri pada 33 % pasien,

dan 20 % pasien masih berespon terhadap obat antikonvulsif setelah pemberian

toksin botulinum tipe A. Pada penelitian Piovesan [51], area nyeri berkurang setelah

pemberian injeksi.

Tabel 5. Efek samping terkait pengobatan pada penelitian Wu dan teman –

teman dengan kontrol plasebo

Efek samping Plasebo (n = 20) BTX-A (n=22)

Asimetri fasial transien 0 5 (23 %)

Edema transien 1 (5 %) 2 (99 %)

Namun, pada sebagian besar penelitian, perubahan pada medikasi dan area nyeri di

dalam penelitian tersebut belum dapat dijelaskan secara pasti. Suatu pemahaman

yang lebih baik dalam area tersebut membutuhkan banyak penelitian di masa

mendatang.

Toksin botulinum tipe A memiliki onset kerja yang lebih cepat dengan efeknya yang

signifikan tercapai dalam waktu 1 – 2 minggu dan efek maksimum akan tercapai

dalam waktu 4 – 6 minggu. Dua penelitian menyatakan bahwa pengaruh dari injeksi

toksin botulinum tipe A secara tunggal akan tetap bertahan sampai minimal 6 bulan

atau sekitar 24 minggu [57,59], sedangkan beberapa penelitian menunjukkan

penurunan efikasi pada minggu ke empat sampai ke delapan setelah pengobatan.

Durasi dimana pengaruh terapetik akan terus berlanjut harus diteliti di masa

mendatang dengan penelitian yang didesain dengan baik.

Sebelum pemberian injeksi, dokter harus secara adekuat menginformasikan kepada

pasien neuralgia trigeminal mengenai risiko yang mungkin muncul terkait dengan

efek samping terkait toksin botulinum tipe A. Meskipun toksin botulinum tipe A

juga ditoleransi dengan baik pada pasien neuralgia trigeminal, asiemtri fasial

transien, edema transien, ptosis mata, disestesia dan kesulitan mengunyah masih

dilaporkan pada 6 penelitian. Untuk menilai secara adekuat insidensi dari efek

samping dan mencegah hal tersebut, penelitian di masa mendatang harus secara

adekuat mendokumentasikan dan melaporkan efek samping lokal dan sistemik yang

muncul.

14

Suatu isu yang penting, berdasarkan pada bukti terbaru yang tersedia dan

pengalaman dokter, bagaimana toksin botulinum tipe A dapat diaplikasikan dengan

baik dalam praktik klinis ?

Pertanyaan pertama yaitu dosis toksin botulinum tipe A. Dosis toksin botulinum tipe

A yang paling umum digunakan yaitu sebesar 20 – 75 U. Namun, Piovesan dan

teman – teman [51] menemukan bahwa 6 – 9 U toksin Botulinum tipe A merangsang

penurunan area nyeri dan intensitas nyeri secara signifikan, menyatakan bahwa dosis

toksin botulinum tipe A yang lebih rendah juga memungkinkan. Turk dan teman –

teman [59] juga melaporkan efektivitas setelah pengobatan dengan 100 U toksin

botulinum tipe A. Karena tidak ada penelitian yang didesain untuk membandingkan

efikasi terapetik dari toksin botulinum tipe A pada dosis yang berbeda – beda, dosis

optimal tidak dapat disimpulkan. Juga, tidak ada penelitian yang dikerjakan untuk

membandingkan efikasi atau toleransi toksin botulinum tipe A dari perusahaan yang

berbeda – beda.

Variabel yang lain yaitu jumlah daerah injeksi. Dalam penelitian yang dilakukan

oleh Wu [56], injeksi dilakukan pada 15 daerah. Namun, injeksi dilakukan hanya pada

2 daerah dalam penelitian Turk [59]. Hal ini masih belum jelas jika efikasi yang sama

dengan tingkatan nyeri yang lebih rendah dan injeksi yang lebih cepat dapat

diperoleh dengan menurunkan jumlah injeksi dengan dosis toksin botulinum tipe A

yang sama.

Indikasi yang optimal untuk injeksi ulang juga merupakan hal yang penting, tetapi

hal tersebut belum diklarifikasi dalam penelitian ini. Dalam pandangan kami, injeksi

berulang harus dilakukan hanya ketika keluhan yang lebih buruk muncul. Pasien

tidak harus menerima injeksi berulang sekali terjadi keluhan yang semakin berat

setelah diberikan dua kali injeksi, atau efek samping yang lebih berat muncul.

Kesimpulan

Kami berspekulasi bahwa pengobatan dengan toksin botulinum tipe A mungkin

memberikan suatu manfaat klinis yang signifikan terhadap orang dewasa dengan

neuralgia trigeminal. Pengaruhnya dapat dengan cepat diperolehm, biasanya dalam

waktu 1 – 2 minggu. Hal yang penting, pengobatan dengan toksin botulinum tipe A

sepertinya dapat ditoleransi dengan baik dengan injeksi minimal dan memberikan

15

akibat terjadinya efek samping sistemik yang terbatas. Oleh karena itu, hal ini

mencerminkan suatu pengobatan yang menjanjikan terhadap neuralgia trigeminal

dengan rasio manfaat terhadap risiko yang menjanjikan. Namun, penelitian yang

didesain dengan baik, secara acak, terkontrol, double blind masih sangat sedikit.

Penelitian yang lebih kuat di masa mendatang dibutuhkan untuk menginvestigasi

dosis optimal pengobatan dengan toksin botulinum tipe A, durasi efikasi terapetik,

efek samping yang umum terjadi, dan waktu dan indikasi untuk injeksi ulang.

16