1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Mata dapat terkena berbagai kondisi. beberapa diantaranya bersifat

primer sedang yang lain, sekunder akibat kelainan pada sistem organ

tubuh lain. kebanyakan kondisi tersebut dapat dicegah bila terdeteksi awal,

dapat dikontrol dan penglihatan dapat dipertahankan. Infeksi dan

peradangan dapat terjadi pada beberapa struktur mata. Tetapi sebagian

orang mengira penyakit radang mata dengan gejala mata merah hanya

penyakit biasa hanya dengan diberi tetes mata biasa sudah cukup. padahal

bila penyakit radang atau infeksi mata tidak segera ditangani/diobati bisa

menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan pada mata dan

menimbulkan berbagai macam komplikasi. Salah satu infeksi pada mata

adalah endoftalmitis.

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata,

biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat

sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di

dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan

abses didalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman

dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik

melalui peredaran darah (endogen).

Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau

infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.

Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun

parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh.

Endoftalmitis diobati dengan antibiotika melalui periokuler atau

sub konjungtiva.

Penyulit endoftalmitis adalah bila proses peradangan mengenai

ketiga lapisan mata (retina koroid dan sklera) dan badan kaca maka

2

mengakibatkan panoftalmitis. Prognosis endoftalmitis dan panoftalmitis

sangat buruk terutama bila disebabkan oleh jamur atau parasit.

I.2 Rumusan Masalah

- Bagaimana pengobatan endoftalmitis?

- Apakah kortikosteroid intravitreal dapat digunakan sebagai terapi

endoftalmitis bakteri?

I.3 Tujuan

- Dapat mengetahui pengobatan endoftalmitis.

- Dapat mengetahui manfaat kortikosteroid intravitreal sebagai terapi

endoftalmitis bakteri.

I.4 Manfaat

- Menambah wawasan mengenai endoftalmitis.

- Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit mata

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Latar belakang penelitian

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata,

biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat

sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di

dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan

abses didalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman

dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik

melalui peredaran darah (endogen).

Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau

infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.

Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun

parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh.

Endophthalmitis adalah suatu peradangan isi atau rongga mata dan

biasanya menunjukkan adanya infeksi dari vitreous. Terdapat teori yang

menyatakan bahwa setiap pengobatan yang efektif harus bertujuan untuk

mengobati infeksi dan respon inflamasi. Injeksi antibiotik intravitreal

adalah salah satu pengobatan. Peran steroid baik oral ataupun intravitreal

telah diperdebatkan dalam berbagai literatur, dan pertama kali diuji

cobakan pada tahun di 1974. Penggunaan steroid sampai saat ini masih

kontroversial.

Sebuah survei pada semua post katarak endophthalmitis di UK

menunjukkan bahwa dari 213 pasien, hanya 17% menerima steroid

intravitreal. Praktek ini mencerminkan kurangnya petunjuk yang jelas dari

literatur.

4

Pada tahun 2002 terdapat 'Clinical controversy' review, Elder dan

Morlet menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang jelas terhadap

penggunaan adjunctive steroid intravitreal.

Shah et al pada tahun 2000 melaporkan sebuah penelitian

retrospektif nonrandomised comparative trial pada 57 pasien post-operasi

Endophthalmitis dengan membandingkan pemberian adjunctive steroid

intravitreal dengan antibiotik intravitreal saja. Pasien yang menerima

steroid secara signifikan mengurangi kemungkinan mendapatkan

peningkatan pada 3-line.

Gan et al melaporkan penelitian prospektif randomized placebo

controlled clinical trial (n = 29) pada pasien post operasi endophthalmitis,

membandingkan adjunctive intravitreal deksametason dengan plasebo

ditambah antibiotik intravitreal dengan hasil yang diukur pada bulan ke-3

dan 12. Penelitian ini adalah yang pertama kali secara acak menunjukkan

kecenderungan ketajaman penglihatan yang lebih baik pada kelompok

deksametason, membenarkan untuk penelitian lebih lanjut.

Dosis dexamethasone intravitreal telah menjadi standar sejak

dilaporkan oleh Kwak et al pada tahun 1992 di mana gambaran histologi

menunjukkan peningkatan disorganisasi sel Muller pada dosis di atas 440

µg.

2.2 Masalah penelitian

Melakukan evaluasi penggunaan deksametason intravitreal sebagai

terapi adjuvan pada pasien dengan dugaan endophthalmitis bakteri.

2.3 Metode Penelitian

Studi desain

Prospective double-masked randomised clinical trial dengan cara

menggunakan adjunctive deksametason intravitreal dibandingkan dengan

plasebo dan ditambahkan dengan antibiotik intravitreal standar pada

pasien dengan dugaan endophthalmitis bakteri.

5

Sampel

Semua pasien yang menunjukkan adanya dugaan endophthalmitis

bakteri di rumah sakit Groote Schuur. Mereka dibagi dalam tiga kelompok

oleh dokter yaitu: pasca katarak (PC), endophthalmitis bleb-related (GB)

dan lainnya (O), termasuk post injuri penetrasi, endophthalmitis endogen

dan pars post Plana vitrectomy. Post katarak endophthalmitis dipilih

sebagai subkelompok prioritas, untuk perbandingan dengan kelompok

yang sama dalam uji coba lainnya.

Kriteria Eksklusi

1. Suspected fungal/parasitic/viral/non-bacterial endophthalmitis.

2. Pasien yang menjalani vitrectomy untuk Endophthalmitis tidak direkrut.

Intervensi

Pasien dirawat dan dilakukan informed consent tentang pemberian

antibiotik intravitreal dan deksametason serta plasebo. Pemberian obat

secara acak, pasien dibagi dalam tiga kelompok menggunakan komputer

tabel standar, untuk menerima dexamethasone 0,4 mg/1 ml atau plasebo

0,1 ml larutan garam seimbang, dengan vankomisin standar 1 mg/0.1 ml

dan seftazidim 2,225 mg/0,1 ml. Pasien yang alergi terhadap penisilin

diberi amikasin 0,4 mg/1 ml pada seftazidim. Double blinding

(deksametason/plasebo) label injeksi dexamethasone/plasebo ditutup

untuk ahli bedah dan pasien.

Sample Vitreous dan aquos dikirim untuk analisis mikrobiologi.

Subconjunctival diinjeksi vankomisin (25 mg/0,5 ml), seftazidim (50

mg/0.5 ml) dan betamethesone (1,5 mg/0,5 ml) diberikan di akhir

prosedur.

Post injeksi, pasien menerima ofloksasin topikal dan deksametason

topikal. Pasien disuntikkan kembali setelah 48-72 jam jika dibutuhkan.

Analisis Statistik

Gambar 1: Diagram alur penelitian

6

Setelah menyelesaikan studi pharmacy master record, dan data

dikumpulkan dalam bentuk standar pada folder pasien. Data dimasukkan

menggunakan dirancang khusus menggunakan Microsoft Excel dan

dianalisis menggunakan Stata Versi 9.0. Analisis terutama pada dasar

pengobatan dan bertingkat sesuai dengan penyebab yang mendasari

endophthalmitis tersebut. Variabel yang digambarkan menggunakan

mean, median dan proporsi yang sesuai. perbandingan bivarians

didasarkan pada Student t test (untuk mean), Wilcoxon sum rank test

(untuk median) dan atau Fisher exact test (untuk proportion). Analisis

utama difokuskan untuk menggambarkan perbedaan hasil ketajaman

visual pada dua kelompok. Semua uji statistik dua sisi dengan α = 0,05.

2.4 Diagram alur penelitian

7

Enam puluh dua pasien yang terdaftar antara Januari 2001 dan

Desember 2005. Gambar 1 menunjukkan diagram alur penelitian.

2.5 Hasil dan Data

Tabel 1 membandingkan beberapa karakteristik dari kedua

kelompok. Tidak ada perbedaan signifikan dalam salah satu karakteristik

antara kedua kelompok.

8

Dari 62 pasien, 30 menerima steroid intravitreal sementara 32

menerima plasebo intravitreal. Gambar 2 menunjukkan proporsi setiap

sub-kelompok menerima steroid atau plasebo. Subkelompok terbesar

adalah kelompok post operasi katarak (PC), terdiri dari 32 pasien dari total

62 pasien di antaranya 15 menerima plasebo intravitreal dan 17 menerima

steroid intravitreal. Ada 13 pasien dengan bleb-related endophthalmitis di

antaranya empat pasien menerima steroid intravitreal sedangkan sembilan

pasien menerima intravitreal plasebo. Tujuh belas pasien digolongkan

sebagai Lainnya: delapan pasien trauma menerima steroid intravitreal dan

empat menerima plasebo intravitreal; tiga endophthalmitis endogen salah

satunya menerima steroid intravitreal dan dua menerima plasebo

intravitreal; enam endophthalmitis berikut Plana pars vitrectomy empat di

antaranya menerima steroid intravitreal dan dua menerima plasebo

intravitreal.

Hasil primer dinilai visus dengan Snellen saat masuk dan pada

bulan ke-3. Jumlah perbaikan garis-garis pada ketajaman visual Snellen

chart dibandingkan. Hal ini berkisar dari -3, yang hilang 3 baris, hingga 9,

yang diterima 9 baris, yang termasuk baris tidak ada persepsi cahaya,

persepsi cahaya, gerakan tangan dan menghitung jari, serta standar visual

Snellen acuities. Peningkatan rata-rata pada kelompok plasebo adalah

1,79 baris (kisaran 3 sampai 9) dibandingkan dengan kelompok steroid,

yang menunjukkan 2,76 (kisaran 3 sampai 9) baris perbaikan (Student t

test, p = 0.285).

Untuk membandingkan hasil visual antara kedua kelompok

menggunakan Snellen dikelompokkan menjadi tiga kategori:

Kelompok 1: hasil visual Bagus 6/6-6/18

Kelompok 2: gangguan visual: 6/24-6/60

Kelompok 3: gangguan penglihatan dan kebutaan berat: kurang dari 6 / 60,

yaitu menghitung jari sampai tidak ada persepsi cahaya.

9

Gambar 3 menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan antara

hasil visual pada bulan ke-3 dari steroid total dan total plasebo kelompok

dengan nilai p 0,757 (Fisher exact test).

Analisis kelompok post katarak, yang terdiri dari 17 pasien steroid

dan 15 pasien plasebo, menunjukkan perbedaan signifikan yang kurang

sama. Rata-rata peningkatan ketajaman visual Snellen adalah 2,7 baris (3

sampai 9) pada kelompok plasebo dibandingkan dengan 4.1 ( 3 sampai 9)

untuk kelompok steroid (Student uji t, p= 0,330).

Pada kelompok plasebo post katarak, 31% (4 / 13) memiliki hasil

visual baik dengan visus 6 / 18 atau lebih baik dibandingkan dengan

kelompok steroid dimana 65% (17/11) memiliki ketajaman visual 6 / 18

atau lebih baik. Gambar 4 menunjukkan perbandingan bulan 3 kategori

Snellen antara plasebo dan pasien steroid dalam sub kelompok post

katarak, yang menunjukkan nilai p 0,214 (Student uji t).

10

Pada kelompok bleb-related endophthalmitis, sembilan pasien

menerima plasebo intravitreal, dua di antaranya tidak hadir untuk tindak

lanjut dan empat pasien yang menerima steroid intravitreal. Jumlah rata-

rata peningkatan ketajaman visual Snellen sub kelompok plasebo sebesar

0,85 dibandingkan dengan 1,25 garis baris sub kelompok steroid (Student

uji t, p=0,95).

Dari pasien yang diklasifikasikan sebagai "lainnya":

delapan dengan trauma terkait endophthalmitis, empat orang menerima

plasebo dan empat menerima steroid.

tiga dengan endophthalmitis endogen yang satu menerima steroid dan

dua menerima plasebo.

enam dengan pars plana vitrectomy endophthalmitis empat di

antaranya menerima steroid dan dua menerima plasebo.

Jumlah rata-rata peningkatan ketajaman penglihatan pada baris

Snellen pada sub kelompok Placebo lainnya adalah 0,714 dibandingkan

dengan 0,625 baris dalam sub kelompok steroid-Lain-lain (Student t test,

p= 0,851).

Vitreous / aqueous yang dihasilkan pada kultur positif tingkatannya

mencapai 52,5% . Organisme yang paling umum pada kultur adalah

11

staphylococcus epidermidis pada 23% dari semua kasus, diikuti oleh

Staphylococcus aureus dan spesies Streptococcus (termasuk pneumoniae,

mitis, oralis, constellatus, viridans dan intermedius). Sayangnya lima

hasil hilang karena adanya pemasangan sistem informasi baru rumah

sakit.

Satu-satunya dampak buruk adalah rhegmatogenous retina

detachments, semua operasi katarak berikut rumit dan semua diberi

steroid intravitreal. Kami tidak dapat memperkirakan reaksi yang

merugikan langsung karena steroid intravitreal.

Kami mencatat keterlambatan dalam penyajian pasien post katarak

, tiga di antaranya masing-masing dengan endophthalmitis kronis selama

2 bulan, 5 bulan dan 6 bulan,. Penundaan rata-rata dalam 20,25 hari. Jika

ketiga kasus kronis tidak dilibatkan, penundaan rata-rata adalah 8,6 hari.

Kami menggabungkan hasil penelitian ini dengan data individu

pasien yang disajikan pada asosiasi yang sama dengan Gan et al.5 Enam

puluh pasien dimasukkan dalam analisis (32 dari studi ini, 28 dari

penelitian Gan), dengan 29 dan 31 orang masing- masing diberi steroid

dan plasebo,. Pada kelompok steroid gabungan, 38% dari pasien

mengalami hasil yang buruk dengan ketajaman visual (<6 / 18)

dibandingkan dengan 68% dari pasien pada kelompok plasebo, sehingga

dalam risiko relatif 0,52 (95% CI 0,29-0,93, p ¼ 0,021). Dalam analisis

gabungan yang sama, manfaat dari steroid juga diamati melalui perbaikan

berarti pada garis snellen, dengan penggunaan steroid berhubungan

dengan rata-rata 1,8 garis perbaikan yang lebih baik dibandingkan dengan

plasebo (uji t =p 0,08).

2.6 Kesimpulan Penelitian

Hasil visus dalam membandingkan kelompok steroid dengan

kelompok placebo menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan,

yang disesuaikan dengan penelitian lain. Sebagai perbandingan prioritas

subkelompok pasien post katarak dengan mereka yang pada penelitian lain

adalah penting. Meskipun jumlah kecil berarti bahwa nilai p hanya 0,330,

12

secara klinis yang signifikanlah yang menguntungkan, dengan jumlah

baris rata-rata peningkatan menjadi 4.1 dalam kelompok steroid

dibandingkan dengan 2,7 pada kelompok non-steroid (kisaran 3 sampai 9

pada kedua kelompok). Sebaliknya, pasien yang menerima steroid

intravitreal di Shah et al5 dengan percobaan non-acak memiliki hasil visual

lebih buruk dibandingkan pasien yang tidak menerima steroids.4 Hasil

kami sesuai dengan penelitian yang dilakukan Gan et al's5 secara acak

pada 29 pasien, yang menunjukkan kecenderungan ketajaman visual yang

lebih baik pada kelompok steroid dan gabungan analisis menunjukkan

manfaat yang signifikan secara statistik.

Peran steroid intravitreal cukup meyakinkan pada kelompok bleb-

related Endophthalmitis dan kelompok endophthalmitis lain sebagai

jumlah yang sangat rendah pada masing-masing kelompok menghasilkan

nilai p mendekati 1. Jumlah perbaikan garis / kerusakan dan kategori

visual akhir yang dicapai pada setiap kelompok muncul secara klinis.

Tidak ada reaksi atau efek samping secara langsung yang

disebabkan steroid intravitreal. Satu-satunya peristiwa buruk adalah three

rhegmatogenous retinal detachments pada pasien yang dengan komplikasi

bedah katarak.

Terdapat keterlambatan penyajian 20,25 hari itu ternyata panjang

dan bahkan mengeluarkan tiga kasus kronis yang masih tersisa dengan

penundaan rata-rata 8,6 hari. Hal ini mungkin disebabkan faktor-faktor

seperti pendidikan rendah dan kurangnya akses ke rumah sakit.

2.7 Diskusi

Keterbatasan dan kendala dalam penelitian

Keterbatasan yang paling penting dari penelitian ini adalah

kecilnya ukuran sampel, yang seharusnya dapat diperbaiki dengan

pengambilan sampel pada sebuah multisenter studi. Kami hanya

mempunyai kekuatan 25% untuk mendeteksi perbedaan statistik yang

signifikan antara mereka yang secara acak menerima steroid dan placebo

dalam subkelompok post katarak. Meskipun hasil dari penelitian ini tidak

13

menunjukkan signifikansi statistik, namun saat dikombinasikan dengan

temuan-temuan Gan et al, yang hasilnya sangat konsisten, ukuran yang

dihasilkan dari manfaat steroid dalam mencegah perburukan ketajaman

penglihatan adalah jelas. Meskipun harus hati-hati dalam menggabungkan

data dari dua studi dengan metode yang sedikit berbeda, praktik

manajemen dan penentuan hasil, ini menunjukkan analisis terhadap

kemungkinan Nilai steroid endophthalmitis post katarak.

Kedua, selama analisis data itu tidak memungkinkan untuk

menggambarkan rincian tepat dari semua pasien yang tidak termasuk

dalam penelitian, seperti direkomendasikan oleh kelompok CONSORT

(www.consort-statement.org/). Keterbatasan ketiga adalah penggunaan

Snellen untuk mementukan ketajaman visual, karena yang tersedia di

klinik kami hanya snellen chart. Holladay menggambarkan penggunaan

logaritma ketajaman dari sudut resolusi minimal/minimum angle of

resolution (LogMAR) untuk membandingkan rata-rata geometris pada

kelompok yang berbeda. Dia menunjukkan bahwa tidak ada logMAR atau

geometris yang setara/equivalent untuk ketajaman visual dengan persepsi

cahaya atau tanpa persepsi cahaya, karena ini tidak mewakili sudut yang

diukur, tetapi hanya deteksi atau tidak adanya stimulus cahaya. Oleh

karena itu melalui kategori ini perlu dilaporkan secara terpisah. Dalam

penelitian kami, ini berarti bahwa 22 (35%) pasien akan dianalisis secara

terpisah, membuat analisis logMAR dari ketajaman visual yang berarti.

Kesulitan dari semua percobaan ini adalah konfirmasi diagnosis

endophthalmitis bakteri dan membedakannya dari uveitis inflamasi,

terutama di awal periode post operasi. Gold Standar yang sesuai untui

vitreous dan aqueous adalah dengan kultur. Hasil kami 52,5% kultur

positif dan sesuai dengan standard internasional.8 Survey komparatif

demografi (Tabel 1) menunjukkan ada perbedaan yang signifikan antara

kedua kelompok. kesuksesan randomisasi harus memastikan efek yang

sama dari variabel perancu potensial pada masing-masing kelompok.

14

Meskipun tindak lanjut akan menjadi lebih baik, penggunaan

ketajaman visual selama 3 bulan sebagai penilaian akhir patut

dipertimbangkan antara peningkatan follow up rate (secara tradisional

masyarakat kita adalah miskin) dan memungkinkan waktu yang memadai

untuk menstabilkan penglihatan sambil menunggu jika ada komplikasi

keterlambatan perkembangan. Kita mengakui bahwa efek awal anti-

inflamasi dari steroid mempercepat pemulihan namun ada perbedaan

dalam ketajaman penglihatan akhir jika diukur pada bulan ke 6 atau 12.

Namun Gan et al5 mengukur hasil mereka pada bulan ke-12 dan

manfaatnya tetap konsisten. Sebaliknya pada kelompok plasebo mungkin

telah berada pada risiko tinggi untuk komplikasi jangka panjang seperti

ablasio retina tractional, yang mungkin telah terlewatkan pada bulan ke-3.

15

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Definisi

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata yang

biasa disebabkan oleh infeksi. Endoftalmitis adalah peradangan pada

seluruh lapisan mata bagian dalam, cairan dalam bola mata (humor

vitreus) dan bagian putih mata (sklera).

Gambar 5. Endoftalmitis

3.2 Klasifikasi

Terdapat 2 tipe endoftalmitis, endogen dan eksogen. Endoftalmitis

endogen diakibatkan penyebaran bakteri dari tempat lain di tubuh kita

melalui aliran darah. Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma

tembus atau infeksi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.

Endoftalmitis endogen sangat jarang, hanya 2-15% dari seluruh

endoftalmitis.

3.3 Penyebab

Pada kebanyakan temuan klinis, organisme gram-positif adalah

organisme penyebab paling umum endophthalmitis. Yang paling umum

adalah organisme koagulase-negatif Staphylococcus epidermidis,

Staphylococcus aureus, dan spesies Streptococcus. Organisme Gram-

negatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli, dan Enterococcus

16

ditemukan pada trauma penetrasi. Namun, ketika endophthalmitis endogen

dianggap timbul dengan sendirinya, persentase infeksi akibat organisme

bakteri lebih kecil karena sebagian besar terjadi akibat infeksi jamur.

Endogen endophthalmitis

o Individu yang berisiko untuk terjadinya endophthalmitis endogen

biasanya memiliki penyakit penyerta yang mempengaruhi mereka

terhadap infeksi. Ini termasuk kondisi-kondisi seperti diabetes

mellitus, gagal ginjal kronis, gangguan katup jantung, lupus

eritematosus sistemik, AIDS, leukemia, keganasan gastrointestinal,

neutropenia, limfoma, alkohol hepatitis, dan transplantasi sumsum

tulang.

o prosedur invasif, yang dapat mengakibatkan bakteremia, seperti

hemodialisis, kateterisasi kandung kemih, endoskopi

gastrointestinal, nutrisi parenteral total, kemoterapi, dan tindakan

pada gigi, juga dapat menyebabkan endophthalmitis.

o trauma nonocular atau operasi, katup jantung prostetik,

imunosupresi, dan penyalahgunaan obat intravena mungkin

predisposisi endophthalmitis endogen.

o Sumber untuk endophthalmitis diantaranya meningitis,

endokarditis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka. Selain itu,

faringitis, infeksi paru, arthritis septik, pielonefritis, dan abses

intra-abdominal juga telah terlibat sebagai sumber infeksi.

o Organisme jamur dapat terjadi pada sampai dengan 50% dari

semua kasus endophthalmitis endogen. Candida albicans sejauh ini

merupakan penyebab paling sering (75-80% dari kasus jamur).

Aspergillosis adalah penyebab paling umum kedua pada

endophthalmitis jamur, terutama pada pengguna narkoba IV.

Penyebab yang agak jarang menimbulkan endophthalmitis di

antaranya spesies Candida lain dan, Sporotrichum, Cryptococcus,

Coccidioides, dan Mucor spesies Torulopsis.

17

o Organisme tunggal gram positif paling sering adalah S. aureus,

yang sering terlibat dengan infeksi kulit atau penyakit sistemik

kronis, seperti diabetes melitus atau gagal ginjal. spesies

streptococcus termasuk Streptococcus pneumoniae, Streptococcus

viridans, dan streptokokus grup A juga sering menimbulkan

endophthalmitis. spesies streptokokus lainnya, misalnya, grup B

pada bayi baru lahir dengan meningitis atau grup G pada pasien tua

dengan infeksi luka atau keganasan, juga telah ditemukan saat ini.

Bacillus cereus telah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba

suntikan dan suntikan intravena miliki. Clostridium spesies telah

terlibat dalam hubungan dengan karsinoma usus.

o Bakteri Gram-negatif adalah bakteri etiologi lainnya. E. Coli

adalah yang paling umum di antara gram negatif bakteri

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiella

pneumoniae, Serratia spesies, dan Pseudomonas aeruginosa yang

juga dapat menyebabkan endophthalmitis endogen.

o asteroides Nocardia, spesies Actinomyces dan Mycobacterium

tuberculosis adalah asam-cepat bakteri yang dapat menyebabkan

endophthalmitis endogen.

Eksogen endophthalmitis

o Organisme yang berada di konjungtiva, kelopak mata, atau bulu

mata dan diperkenalkan pada saat operasi biasanya menyebabkan

endophthalmitis pasca operasi .

o Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen mengembangkan

pasca operasi atau setelah trauma pada mata. Bahkan,

endophthalmitis pascaoperasi adalah penyebab paling umum

penyakit. Dari kasus ini, organisme gram positif account selama

hampir 90% kasus, yang mayoritas adalah-negatif Staphylococcus

koagulase dari flora konjungtiva alam.

o Penyebab paling umum tunggal endophthalmitis eksogen adalah

epidermidis S, yang merupakan flora normal kulit dan konjungtiva.

18

Lain-lain bakteri gram positif umum adalah S aureus dan spesies

streptokokus.

o Negatif organisme umum gram-paling terkait dengan

endophthalmitis pascaoperasi adalah P aeruginosa dan spesies

Proteus dan Haemophilus.

o Meskipun sangat jarang, berbagai jamur menyebabkan

endophthalmitis pasca operasi, termasuk Candida, Aspergillus, dan

spesies Penicillium.

Trauma endophthalmitis

o Bakteri atau jamur yang diperkenalkan pada saat cedera.

Endophthalmitis dapat terjadi pada sampai dengan 13% dari kasus

cedera tembus dunia. Sejak trauma penetrasi biasanya terjadi di

lingkungan steril, objek yang paling bahwa pemogokan mata

terkontaminasi dengan agen infeksi ganda.

o Risiko mengembangkan endophthalmitis traumatik oleh benda

asing membawa masalah tanah atau nabati tertinggi dalam

pengaturan pedesaan. Stafilokokus, streptokokus, dan Bacillus

spesies biasanya menyebabkan endophthalmitis traumatis. B cereus

menyebabkan lebih banyak infeksi pada populasi traumatis

daripada salah satu dari dua kelompok lain, dan dapat

menyebabkan infeksi serius. Sejarah penetrasi trauma dengan

intraokular benda asing yang terkontaminasi dengan bahan organik

berimplikasi spesies Bacillus. Pasien dengan luka yang lebih besar,

penundaan waktu untuk perbaikan dunia terbuka, dan mereka

dengan organisme virulen lebih cenderung melakukan lebih buruk

daripada pasien dengan etiologi trauma.

19

3.4 Patofisiologi

Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier)

memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme.

Dalam endophthalmitis endogen, mikroorganisme yang melalui darah

(terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi seperti endokarditis)

menembus sawar darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli

septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan

oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. Kerusakan jaringan

intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi langsung oleh

mikroorganisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan.

Endophthalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul

lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan

semua jaringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi

bola mata. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak

orbital.

Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat

menyebabkan endophthalmitis eksogen (misalnya, katarak, glaukoma,

keratotomi radial).

3.5 Gejala klinis

Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran

klinik rasa sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar

dibuka, konjungtiva kemotik dan merah, kornea keruh, bilik mata depan

keruh. Selain itu akan terjadi penurunan tajam penglihatan dan fotofobia

(takut cahaya). Endoftalmitis akibat pembedahan biasa terjadi setelah 24

jam dan penglihatan akan semakin memburuk dengan berlalunya waktu.

Bila sudah memburuk, akan terbentuk hipopion, yaitu kantung berisi

cairan putih, di depan iris.

Pengobatan endoftalmitis tergantung penyebabnya. Segera setelah

diagnosis endoftalmitis ditegakkan, pengobatan dapat diberikan karena

keterlambatan beberapa jam saja dapat membedakan hasil yang

diinginkan. Bila disebabkan oleh bakteri, dan hal ini sudah

20

dikonfirmasikan pemeriksaan laboratorium, antibiotik dapat dipakai.

Antibiotik ini dapat berbentuk tetes mata, per oral (diminum) atau lewat

intra vena. Suntikan antibiotik dapat langsung dilakukan ke dalam mata.

Bila penyebabnya adalah jamur, dapat diberikan antijamur seperti

Amphotericin B yang langsung disuntikan ke dalam mata ataupun

Fluconazol yang pemberiannya per oral (diminum). Jika infeksi sudah

semakin berat, dokter spesialis mata dapat melakukan tindakan bedah yang

disebut Vitrectomy untuk mengangkat cairan dan nanah dari dalam mata.

3.6 Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan

mata.

3.7 Pengobatan

Setelah diagnosis telah ditegakkan, konsultasi segera ke dokter

mata sangat diperlukan. Pengobatan tergantung pada penyebab yang

mendasari endophthalmitis. Hasil akhir ini sangat tergantung pada

penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu. Tujuan dari terapi

endophthalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi kerusakan

jaringan dari produk bakteri dan peradangan, dan mempertahankan

penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan adalah

antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal. sedangkan dalam kasus

yang parah, dilakukan vitrectomy. antibiotik di endophthalmitis.

Antibiotik

Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus

mencakup semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan

klinis.

Intravitreal antibiotik

Pilihan pertama : Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25

mg dalam 0.1ml

Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg

dalam 0.1 ml

21

Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2 mg

dalam 0.1 ml

Gambar 6. Injeksi Intravitreal

Gambar 7. Alur Follow up intravitreal antibiotik

Antibiotik topikal

• Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan

• Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%)

22

Antibiotik sistemik (jarang).

• Ciprofloxacin intravena 200mg BD selama 2-3hari, diikuti

500mg oral BD selama 6-7 hari, atau

• Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam

Terapi steroid

• Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml

• Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 – 7 hari

• Steroid sistemik. Terapi harian dengan prednisolone 60 mg

diikuti dengan 50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg

selama 2 hari.

Terapi suportif

• Siklopegik. Disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga

hematropine 2% 2 – 3 hari sekali.

• Obat – obat antiglaucoma disarankan untuk pasien dengan

peningkatan tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg) atau

Timolol (0.5 %) 2 kali sehari.

Operatif

Vitrektomy

Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis.

Bedah debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-

sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal,

untuk menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio

retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy

Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis

operasi postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy

juga memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang

tidak responsif terhadap terapi medikamentosa..

3.8 Pencegahan

Jika pernah mengalami operasi katarak, pencegahan resiko

terjadinya infeksi dengan cara mengikuti instruksi dokter tentang

perawatan mata setelah operasi dan juga kontrol yang teratur ke dokter

23

mata untuk mengetahui perkembangan perbaikan mata setelah operasi.

Untuk mencegah endoftalmitis yang disebabkan karena trauma mata,

gunakan pelindung mata di tempat kerja dan saat berolahraga berat.

Kacamata pelindung atau helm dapat melindungi dari terjadinya trauma

pada mata di tempat kerja.

24

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata yang

biasa disebabkan oleh infeksi. Endoftalmitis adalah peradangan pada

seluruh lapisan mata bagian dalam, cairan dalam bola mata (humor

vitreus) dan bagian putih mata (sklera).

Tujuan penelitian ini adalah Untuk mengevaluasi penggunaan

deksametason intravitreal sebagai terapi adjuvan pada pasien dengan

dugaan endophthalmitis bakteri.

Hasil penelitian menunjukkan 62 pasien, 30 pasien menerima

deksametason intravitreal dan 32 menerima plasebo intravitreal. Tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam hal ketajaman penglihatan antar kedua

kelompok. Analisis Subkelompok menyarankan kecenderungan klinis untuk

ketajaman visual yang lebih baik pada subkelompok katarak steroid

dibandingkan kelompok plasebo. Tidak ada efek samping yang timbul untuk

deksametason yang dilaporkan.

Deksametason intravitreal menunjukkan keamanan dan mungkin

bermanfaat dalam post operasi katarak dengan endophthalmitis bakteri.

4.2 Saran

Sebaiknya dilakukan penelitian lanjutan mengenai manfaat

kortikosteroid intravitreal dengan memperhatikan hal-hal berikut:

Pengambilan jumlah sampel yang lebih banyak, bisa dilakukan di

beberapa multicenter pendidikan sekaligus.

Pengukuran ketajaman penglihatan tidak hanya menggunakan

snellen chart

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas DSM, Sidarta,. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta. 1998

2. Vaughan, Daniel G. dkk. Oftalmologi Umum. Widya Medika. Jakarta.

2000

3. Graham RO, Peyman GA. Intravitreal injection of dexamethasone.

Treatment of experimentally induced endophthalmitis. Arch Ophthalmol

1974;92:149e54.

4. Kamalarajah S, Silvestri G, Sharma N, et al. Surveillance of

endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye 2004;18:580e7.

5. Elder MJ, Morlet N. Clinical controversy. Clin and Exp Ophthalmol

2002;30:394e8.

6. Shah GK, Stein JD, Sharma S, et al. Visual outcomes following the use of

intravitreal steroids in the treatment of postoperative endophthalmitis.

Ophthalmology 2000;107:486e9.

7. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, et al. Intravitreal dexamethasone as

adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis: a prospective

randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1200e5.

8. Kwak HW, D’Amico DJ. Evaluation of the retinal toxicity and

pharmacokinetics of dexamethasone after intravitreal injection. Arch

Ophthalmol 1992;110:259e66.

9. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract Refract Surg

2004;30:287e90.

10. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis

Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of

intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial

endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479e96.