riska - endoftalmitis post op

Referat Post.Operasi Endophthalmitis

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam waktu empat dekade terakhir, teknik operasi katarak telah banyak

mengalami kemajuan dimana dapat memulihkan ketajaman pengelihatan dengan lebih

baik dan cepat. 1-2 Dengan instrumen operasi yang telah ditingkatkan, Phacoemulsi

dengan insisinya yang minimal telah diperkenalkan pada akhir tahun 1980-an. Namun

operasi katarak ini, mempunyai beberapa komplikasi yang diantaranya

Endophthalmitis. 3-6

Endophthalmitis itu sendiri adalah peradangan berat yang terjadi pada seluruh

jaringan intraokular, yang mengenai dua dinding bola mata, yaitu retina dan koroid

tanpa melibatkan sklera dan kapsula tenon yang biasanya terjadi akibat adanya

infeksi. Penyakit ini memerlukan perhatian pada tahun terakhir ini karena dapat

memberikan penyakit yang gawat, dimana dapat menyebabkan kerusakan tajam

pengelihatan yang berat dan atau bahkan kehilangan penglihatan selamanya. 7-9

Angka kejadian endoftalmitis setelah operasi di Amerika adalah 5 – 14% dari

semua kasus endoftalmitis. Sedangkan endoftalmitis yang disebabkan oleh trauma

sekitar 10 – 30% dan endoftalmitis yang disebabkan oleh reaksi antibody terhadap

pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh adalah 7 – 31%.

Kebanyakan kasus endoftalmitis eksogen terjadi setelah pembedahan bola mata.

Laporan insiden dari postoperative endophthalmitis sangat bervariasi, angka

kejadian itu sendiri dilaporkan 5% sampai 10% pada akhir 1800an 10-12 dan 1.5%

sampai 2 % pada akhir 1900an dan pada akhir 1990an insiden postoperative

endophthalmitis dilaporkan hanya 0.006% sampai 0.09% saja.13-14 Hal ini karena

adanya kemajuan dari tekhnik bedah mikro dan antiseptic, instrument bedah dan

penggunaan antibiotic profilaktif berspektrum luas dapat menekan terjadinya angka

infeksi postoperasi.

Terapi pada endoftalmitis adalah dengan secepatnya memulai pemberian

antibiotik empiris yang sudah terbukti efektif terhadap organisme spesifik yang

diduga secara intravitreal dengan dosis dan toksisitas yang diketahui. Tidak ada Drug

of choice pada endoftalmitis karena banyaknya varian penyebab pada penyakit ini. 7-9

Terapi pembedahan pada endoftalmitis dilakukan jika keadaan tajam

penglihatan pasien semakin menurun walaupun sudah diterapi obat-obatan. 7-9

BAB II

Kepanitraan Departemen Mata RSPAD GS

1


PEMBAHASAN

A. Anatomi 3

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata

dibungkus 3 lapis jaringan, yaitu :

1. Tunika fibrosa, pada bagian posterior disebut sklera.

Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk

pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian

Anterior disebut kornea yang mempunyai 5 lapisan dan bersifat transparan

yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Dan diantara sklera

dengan kornea terdapat perbatasan yang disebut limbus.

2. Tunika vaskulosa, atau dengan nama lain traktus uvea.

Pada bagian anterior uvea terdapat iris yang oleh 3 susunan otot dapat

mengatur jumlah sinar masuk melalui pupil ke dalam bola mata, yaitu otot

dilatator, sfingter iris dan otot siliar. Selain iris pada bagian anterior uvea

juga terdapat badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan

cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum

yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. Bagian posterior

uvea disebut khoroid yang merupakan jaringan vaskular berpigmen.

Khoroid diperdarahi dari anyaman arteri ciliaris posterior brevis.

3. Tunika nervosa

Lapisan terdalam bola mata ini disebut retina yang mempunyai

susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran

neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf

optik dan diteruskan ke otak.

Mata juga terdiri dari tiga ruangan, yaitu bilik mata depan/ anterior, bilik mata

belakang/ posterior dan ruangan vitreus.


2


1. Bilik mata anterior

Bilik mata anterior dibagian depan dibatasi oleh kornea dan bagian

belakang oleh permukaan depan iris dan lensa. Sedangkan dibagian

tepinya dibatasi oleh sudut bilik mata anterior. Bilik mata anterior

memiliki kadalaman maksimal pada bagian tengah yaitu 3 mm dan bagian

terdangkalnya terletak pada insersi iris bagian perifer. Pada manusia,

volume bilik mata depan sekitar 0,20 ml.

2. Bilik mata posterior

Bilik mata posterior memiliki batas anterior, yaitu iris, batas pinggir

yaitu processus siliaris dan batas posterior capsula lensa serta zonula zinii.

Volume bilik mata posterior pada orang dewasa sekitar 0,06 ml. Aquos

humor dihasilkan oleh epitel tak berpigmen pada prosesus siliaris kebilik

mata posterior yang kemudian akan mengalir melalui pupil kebilik mata

anterior.

3. Ruangan vitreus

Ruangan vitreus adalah ruangan terbesar pada mata. Ruangan ini

disebelah anterior dibatasi oleh lensa, zonula zinii dan badan siliar.

Sedangkan dibagian posteriornya dibatasi oleh retina dan syaraf optik.

Volume ruangan ini adalah 4,5 ml.


3

SkleKoroi

Korpu

s siliar


B. Definisi

Endophthalmitis postoperasi katarak merupakan peradangan berat yang terjadi

pada seluruh jaringan intraokular, yang mengenai dua dinding bola mata, yaitu

retina dan koroid tanpa melibatkan sklera dan kapsula tenon yang terjadi akibat

adanya komplikasi infeksi supuratif setelah dilakukan tindakan pembedahan

misalnya operasi katarak.7-9

Berdasarkan sifatnya, endoftalmitis dapat dibedakan menjadi endofttalmitis

Supuratif, endoftalmitis non-supuratif.dan endoftalmitis fakoanafilaktik

C. Patofisiologi dan patogenesis 7-9

Endophthalmitis postoperasi katarak terjadi secara eksogen adanya infeksi

akibat masuknya mikroorganisme yang virulen, contohnya pada tindakan

pembedahan pengangkatan katarak, yang merupakan teknik pembedahan


4

Gambar 1. Segmen Anterior dan Segmen Posterior yang dipisahkan dengan iris

Vitreus

C C

Iri

Korn

Reti

Fovea

Sentral

Lensa

Pupil

Limb


membuka bola mata. Hal ini terjadi karena pada operasi tersebut luka yang dibuat

pada limbus kornea sebagai port de entre.

Endoftalmitis yang bersifat supuratif karena adanya infeksi dan menimbulkan

proses inflamasi pada jaringan uvea sampai vitreous sehingga penglihatan

memburuk dan merusak retina kemudian menjadi abses.Sedangkan endoftalmitis

yang non supuratif terjadi karena adanya infeksi yang menimbulkan reaksi

hipersensitivitas yang menjadi inflamasi pada koroid, mengakibatkan nekrosis

jaringan sehingga penglihatan memburuk, merusak retina dan menjadi

fibrosis jaringan.

. Pada gambar 2 diatas diperlihatkan bagaimana insisi kornea dilakukan pada

kolom 1 yang memungkinkan mikroorganisme masuk dari luka limbus tersebut,

yang lalu akan berkembang dari camera okuli anterior dan akan menjalar ke

segmen posterior bola mata. Kolom 2 dan 3 memperlihatkan proses dari operasi

Phacoemulsifikasi, sedangkan kolom 4 memperlihatkan ketika lensa intraokular


5

Gambar 2. Tehnik Bedah Phacoemulsifikasi pada katarak

1 3

2 4


telah terpasang, kareana pada kolom 4 terlihat dua pantulan cahaya, yakni di

kornea dan di lensa intraokular. Kekeruhan vitreus karena peradangan atau

peradangan retina akan membuat tajam penglihatan pasien akan menurun

Jika segmen posterior sangat keruh, maka pemeriksaan fundus akan sulit

dinilai. Tetapi tingkat kerusakan disegmen posterior masih dapat diperkirakan

cukup parah jika pada tes refleks cahaya memperlihatkan adanya relatif aferent

pupil defek, dan keadaan segmen posterior masih dapat dinilai lebih baik dengan

menggunakan USG bola mata. Panuveitis yang terjadi akan memberikan

manifestasi klinis berupa injeksi siliar yang disertai dengan flare dan hipopion.

Pada pasien endophthalmitis, dari luar hanya tampak gejala peradangan luka

operasi. Namun gejala utama yang dirasakan penderita ialah penglihatan yang

lekas hilang dan tidak kembali lagi beberapa hari setelah dilakukannya operasi

katarak, hal ini karena terjadi peradangan pada koroid dan tidak dapat membaik

kembali. Lain halnya jika penyebab infeksi adalah bakteri yang kurang virulen

atau jamur, pada keadaan ini tanda-tanda peradangan dapat tidak terlihat seminggu

atau beberapa minggu sesudah pembedahan, hal ini karena masa inkubasi yang

lambat terkadang sampai 14 hari setelah infeksi dengan gejala mata merah dan

sakit.

Jadi tanda subjektifnya adalah :

Nyeri pada bola mata

Penurunan tajam penglihatan

Nyeri Kepala

Mata terasa bengkak

Kelopak mata merah, bengkak, kadang sulit untuk dibuka

Masa inkubasi bakteri biasanya berkisar antara 3-7 hari setelah operasi.

Mikroorganisme yang tersering menyebabkannya adalah bakteri gram positive, 56

– 90% dari seluruh kasus endoftalmitis. Beberapa kuman penyebabnya adalah

Staphylococcus Epidermidis, Staphylococcus Aureus dan Streptococcus. Bakteri


6


gram negative seperti Pseudomonas, Escherichia Coli dan Enterococcus dapat

ditemukan dari trauma tembus bola mata.

Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata yang

terkena dan derajat infeksi/peradangan. Pemeriksaan yang dilakukan adalah

pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi.

Jadi tanda objektifnya adalah :

Udema pada palpebra superior.

Reaksi konjungtiva berupa: hiperemis dan kemosis.

Udema pada kornea

Keratik presipitat

Hipopion

Kekeruhan vitrous

Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun

hilang sama sekali.

Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan

massa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca,

dengan proyeksi sinar yang baik.


7


D. Pemeriksaan 7-9

1. Kultur cairan dari COA dan korpus vitreus

Tehnik kultur memerlukan waktu 48 jam – 14 hari. Media kultur dapat

menggunakan blood agar, chocholate agar, Sabourand’s media.

2. Sediaan apus dengan pewarnaan Gram, Giemsa, KOH.

3. USG mata

Jika dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat. Dengan

pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata,

juga dapat menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui

apakah infeksi telah mencapai retina.

E. Terapi 7-9

Setelah hasil kultur dari cairan COA dan korpus vitreus didapatkan, maka

mikroorganisme penyebab beserta terapi medikamentosanya dapat diketahui.

TABEL DOSIS ANTIBIOTIK OKULAR

ANTIBIOTIK Sistemik (mg) Topika Sub- Intravitreal


8

Gambar 3. Manifestasi klinik dari endophthalmitis


l (%) konjungtiva

(mg)

(mg)

PENICILIN

Ampicilin 150-200mg/kg/hr IV - 100 5

Carbenicilin 400-600mg/kg/hr IV 10 100 0,5-2,0

Dicloxacilin 0,12-0,5/6jam PO/IM - - -

Metchicilin 1-2g/4jamIV/IM 10 100 2

Nafcilin 1-2g/4jamIV/IM - - -

Oxacilin 1-2g/4jamIV/IM 6,6 100 0,5

Penisilin G 2-4 jtU/4-6jam IV 0,1 50000-1jt IU -

Piperacilin 200-500mg/kg/hr IV 5-10 - 1,5

Ticarcilin 250-300mg/kg/hr 5-10 100-150 3

CEPHALOSPORIN

Cefamandole 0,5g/6j-2g/4j IM/IV - 12,5 -

Cefazoline 0,25g/8j-2g/4j IM/IV 5-10 50-100 0,5-2

Cefatoxime 1g/8j-2g/4j IM/IV 5-10 100 0,4

Cefsulodin 1-1,5g/6j IV - 100 -

Ceftazidime 1-2g/8j-12j IM/IV - 125 2

Ceftriaxone 1-2g/12-24j IM/IV - 100 2

Cephalotin 0,5g/6-12j IM/IV 5 50-125 2

Moxalactam 1g/8j-2g/4j IM/IV 10 100 1,25-2

AMINOGLIKOSIDA

Amikacin 15mg/hr 8-12j IV/IM 0,5-1,5 25 0,4

Gentamicin 3-5mg/hr 8j IM/IV 0,3-1,5 10-40 0,2

Netilmicin 4-6,5mg/hr 8j IM/IV - - 0,25

Tobramicin 3-5mg/hr 8j IM/IV 0,3-1,5 20-40 0,2

Neomicin - 0,3-1,5 - -

Aztreonam 1g/8j-2g/j IV - 0,1 -

Bacitrasin - 10000

u/ml

-

Ciprofloxasin 250-750mg/12j PO - 1 -

Clindamisin 150-450mg/6j PO

150-900mg/8j IV/IM

1-5 50-100 2

Chloramfenikol 0,25-0,75g/6j PO - - -


9


50mg/kg/hr IM/IV

Cotrimoxazole 2,5-5mg/kg/6j IV - - -

Asam fusidic 500mg PO/IV - - 0,5

Imipenem 0,5-1g/6j IV/IM - - -

Metronidazole 7,5mg/kg/6j IV/IM - - -

Teicoplanin 200mg/hr IV/IM 5 67 0,75

Vancomicin 1g,12j IV - 25 1

Antibiotik tersebut dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Kombinasi

yang dianjurkan adalah gabungan antara golongan aminoglikosida. Pilihan

kombinasi tersebut yang terbaik, karena :

1. Kombinasi tersebut memberikan perlindungan luas terhadap

penyebab endophthalmitis

2. Toksisitas minimal tehadap retina dan jaringan okular

3. Kombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan

pemberian antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnya

4. Sebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan

intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit

diidentifikssi dari endoftalmitis.

Tetapi jika tidak ada respon dari pasien setelah pemberian antibiotik dosis tunggal

atau kombinasi, dapat dicurigai adanya infeksi dari jamur. Adapun faktor-faktor

predisposisi infeksi jamur lainnya seperti, pasien datang dalam pengobatan

antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan

ataupun dalam keadaan imunitas yang buruk, seperti pasien AIDS dan pasien

resipien transplantasi organ. Oleh sebab itu diagnosis infeksi jamur lama untuk

ditegakan karena onset waktu yang lama untuk mengidentifikasi jenis jamur.

TABEL DOSIS ANTIFUNGI OKULAR

Anti fungi Sistemik (mg) Topikal

(%)

Sub-

konjungtiva

(mg)

Intravitreal

(mg)

Amfoterisin

B

0,25-0,5mg/kg/hr IV 0,1-5,0 0,75 0,005-0,01


10


Econazol 30 mg/kg/hr IV

200mgPO

1 5-10 -

Clotrimazol 60-100mg/kg/hr PO 1 - -

Fluconazol 50-400mg/kg/hr

PO/IV

- - 0,1

Flucitosin 0,125-0,5g/6j PO/IV 1 - 0,1

Itraconazol 50-150mg/kg/hr PO - - 0,001

Ketokenazol 200-120mg/hr PO 1 - 0,54

Terconazol - - 5 10

Untuk reaksi inflamasi yang terjadi dapat kita berikan antiinflamasi berupa

steroid, sedangkan siklopegik topikal dapat diberikan untuk mengurangi rasa

nyeri, menstabilkan aliran darah dan dapat juga mencegah terjadinya sinekia

posterior jika pupil mengalami midriasis.

Terapi steroid pada penyakit mata adalah untuk mengurangi inflamasi yang

disertai eksudat dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Kedua efek ini penting

untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana

prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat

ini pemberian kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun

sudah banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian

Dexamethason dalam menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal

yang dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata. Dexamethason dapat

diberikan secara intravitreal dengan dosis 0,4 mg dan 1 mg secara intraokular

sebagai profilaksis.


11


Gambar diatas merupakan ilustrasi dari vitrektomi pars plana yang biasanya

dilakukan pada kasus yang berat, yang bertujuan untuk mengeluarkan organisme

beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang berada dalam vitreus dengan

mengunakan vitrectome, dan juga dapat meningkatkan distribusi antibiotik dan

mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan

ablasi, serta dapat diharapkan juga kembalinya kejernihan vitreus.

F. Kesimpulan

Endophthalmitis sebagai komplikasi dari post operasi katarak bisa menjadi

fatal jika tidak segera diterapi dengan baik. Selain bisa menyebabkan penurunan

visus yang menetap, kebutaan merupakan akibat dari endophtalmitis yang paling

dikhawatirkan.

Pada dasarnya terapi yang dilakukan sama dengan terapi endophthalmitis lainnya,

dari medika mentosa sanpai ke tekhnik pembedahan vitrektomi jika

endophthalmitis yang terjadi telah mengkhawatirkan terjadiinya komplikasi yang

lebih berat.


12

Gambar 4. Ilustrasi dari vitrektomi


Daftar Pustaka

1. Jaffe NS. History of cataract surgery. Ophthalmology. 1996;103:S5-16.

2. Olson RJ, Mamalis N, Werner L, Apple DJ. Cataract treatment in the

beginning of the 21st century. Am J Ophthalmol. 2003;136:146-154.

3. Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members—2003

survey. J Cataract Refract Surg. 2004;30:892-900.

4. Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members–2002

survey. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1412-1420.

5. Elder M, Leaming D. The New Zealand cataract and refractive surgery survey

2001. Clin Experiment Ophthalmol. 2003;31:114-120.

6. Oshika T, Amano S, Araie M, Majima Y, Leaming DV. Current trends in

cataract and refractive surgery in Japan: 1999 survey. Jpn J Ophthalmol.

2001;45:383-387.

7. Ilyas S. Prof. dr., Glaucoma, dalam : Ilyas S. Prof. dr, Ilmu Penyakit Mata.

Ed.3, FKUI, Jakarta, 2004. p.212.

8. Ilyas S. Prof. dr, dkk, Glaucoma, dalam : Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter

Umum dan Mahasiswa Kedokteran, Ed.2, C.V Sagung Seto, Jakarta, 2002.

hal.239-261

9. Vaughan, D.G, Asbury, T. Riodan-Eva, P. Glaukoma, dalam : Oftalmologi

Umum, Ed.14, Jakarta, Widya Medika, 2000. Hal: 220-232

10. Abel R Jr, Binder PS, Bellows R. Postoperative bacterial endophthalmitis:

section I. Ann Ophthalmol. 1976;8:731-744.

11. Theodore FH. Bacterial endophthalmitis after cataract surgery. Int Ophthalmol

Clin. 1964;32:839-859.

12. Starr MB. Prophylactic antibiotics for ophthalmic surgery. Surv Ophthalmol.

1983;27:353-373

13. Callahan A. Effect of sulfonamides and antibiotics on panophthalmitis

complicating cataract extraction. Arch Ophthalmol. 1953;49:212-219.

14. Javitt JC, Vitale S, Canner JK, et al. National outcomes of cataract extraction:

endophthalmitis following inpatient surgery. Arch Ophthalmol. 1991;109:1085-

1089.


13


REFERAT

ENDOFTALMITIS POST OPERASI

Oleh :

Riska Yudianti

110 1999 184

FK Yarsi

Pembimbing :

dr. Nurbuanto, SpM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT

GATOT SOEBROTO

JAKARTA

2008


14


REFERAT

ENDOFTALMITIS POST OPERASI

Disusun oleh :

Riska Yudianti

110 1999 184

FK Yarsi

Telah disetujui pada tanggal :

Dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing :

dr. Nurbuanto, SpM


15


KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena

rahmat dan karunia-Nya lah saya dapat menyelesaikan penyusunan referat yang

berjudul “Endoftalmitis post Operasi”

Tujuan dari pembuatan referat ini adalah untuk memenuhi tugas

kepaniteraan di Departemen Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Pusat Angkatan

Darat Gatot Soebroto Jakarta serta untuk menambah wawasan kami sebagai

coass di bagian Ilmu Penyakit Mata dan sebagai calon dokter umum mengenai

“Endoftalmitis post Operasi”

Dalam penyusunan referat ini jauh dari kata sempurna, oleh karena itu

saran dan kritik yang membangun sangat saya harapkan dari pembaca, agar

dapat memberikan karya yang lebih baik lagi di masa yang akan datang.

Harapan saya semoga referat berjudul “Endoftalmitis post Operasi”

ini dapat bermanfaat bagi penyusun dan setiap pembacanya.

Jakarta, Juni 2008

Penyusun


16


DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................i

KATA PENGANTAR ...........................................................................................ii

DAFTAR ISI .........................................................................................................iii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................iv

BAB I. PENDAHULUAN .....................................................................................1

BAB II. PEMBAHASAN

A. Anatomi ......................................................................................................2

B. Definisi .......................................................................................................4

C. Patofisiologi dan patogenesis .....................................................................5

D. Pemeriksaan ................................................................................................8

E. Terapi ..........................................................................................................9

F. Kesimpulan ................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA


17


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Segmen anterior dan segmen posterior yang dipisahkan dengan iris ....4

Gambar 2 Tehnik bedah phacoemulsifikasi pada katarak......................................5

Gambar 3 Manifestasi klinik dari endofthalmitis ..................................................8

Gambar 4 Ilustrasi dari vitrektomi .......................................................................12


18

riska - endoftalmitis post op

Documents