22

BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangKeselamatan ibu adalah persoalan hak asasi manusia yang paling mendasar, hak anak, keluarga, dan hak kaum perempuan. Ibu memegang peran sentral dalam kehidupan manusia, sebagai pencerah peradaban dan pusat pembentukan nilai (Manik, 2010).Menurut World Health Organization (WHO) memperkirakan 15.000 dari sekitar 4,5 juta wanita melahirkan di Indonesia mengalami komplikasi yang menyebabakan kematian. Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di Negara berkembang. Di Negara miskin, sekitar 25-50% kematian wanita usia subur disebabkan hal yang berkaitan dengan kehamilan. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor mortalitas wanita muda pada puncak produktivitasnya (Hidayat, 2010).Menurut hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 menyebutkan angka kematian ibu di Indonesia mencapai 359/100.000 kelahiran hidup dan jumlah ibu yang meninggal karena kehamilan dan persalinan tahun 2013 adalah sebanyak 5.019 orang. Dari data yang diperoleh menunjukkan bahwa 55,4 % ibu melahirkan di fasilitas kesehatan seperti Rumah Sakit, 43,2 % ibu melahirkan ditempat Praktek Bidan dan 1,4 % ibu memilih melahirkan di rumah (http://www.depkes.go.id, diakses tanggal 08 Desember 2014).Proses persalinan merupakan hal yang fisiologis yang dialami oleh setiap wanita dan setiap individu berbeda-beda. Perubahan fisiologis pada ibu bersalin diantaranya: terjadi kontraksi uterus, otot-otot pangggul dan jalan lahir mengalami pemekaran. Bidan mempunyai peranan penting dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin agar proses persalinannya berjalan dengan lancar dan dapat meminimalisir resiko yang terjadi. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan, dan tanggung jawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada klien yang memiliki kebutuhan dan masalah kebidanan (kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, kesehatan reproduksi wanita, dan pelayanan kesehatan masyarakat), (Kurnia, 2009).Berdasarkan data pada profil Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah jumlah ibu melahirkan adalah 49.194 jiwa, dari jumlah tersebut 81,0% di tolong oleh Nakes dan 19 % ditolong oleh non nakes (Dinas Kesehatan Provinsi Sul-teng, 2013).Menurut Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA) Dinas Kesehatan Kota Palu tahun 2013 jumlah ibu melahirkan normal adalah 7.314 jiwa sedangkan jumlah ibu melahirkan dengan komplikasi adalah 1.338 jiwa (Dinas Kesehatan Kota Palu, 2013).Berdasarkan data yang diperoleh dari RSU Anutapura Palu di ruangan Bersalin tahun 2013 jumlah persalinan sebanyak 2.488 jiwa yang melahirkan normal sebanyak 1.240 jiwa dan yang melakukan sectio caesarea (SC) sebanyak 1.248 jiwa, sedangkan pada tahun 2014 bulan Januari-November jumlah persalinan sebanyak 1.649 jiwa yang melahirkan normal sebanyak 829 jiwa dan yang melakukan sectio caesarea (SC) sebanyak 820 jiwa (Ruangan Bersalin RSU Anutapura Palu, 2013, 2014).Berdasarkan data dan uraian di atas, maka penulis termotivasi untuk melakukan pengkajian kasus Intranatal Care (INC) dengan judul Laporan Pengkajian Kasus Intranatal Care (INC) pada Ny. R Gestasi 39 minggu 5 hari dengan PBK di Ruangan Bersalin RSU Anutapura Palu tanggal 09 Desember 2014.

B. Rumusan MasalahAdapun yang menjadi rumusan masalah dalam pengkajian kasus ini adalah Bagaimana pengkajian kasus Intranatal Care (INC) pada Ny.R Gestasi 39 minggu 5 hari dengan PBK di Ruangan Bersalin RSU Anutapura Palu tanggal 09 Desember 2014 ?.

C. Tujuan PenulisanDilaksanakan Pengkajian kasus Intranatal Care (INC) pada Ny. F Gestasi 39 minggu 5 hari dengan PBK di Ruangan Bersalin RSU Anutapura Palu tanggal 09 Desember 2014 melalui proses pendokumentasian dalam bentuk metode SOAP berdasarkan wewenang bidan.

D. Manfaat Penulisan1. Bagi Rumah Sakit Umum Anutapura PaluDiharapkan dapat menjadi bahan masukkan dan evaluasi tentang Asuhan Kebidanan yang diberikan kepada ibu Intranatal Care (INC) dengan Persalinan Normal Presentase Belakang Kepala (PBK).2. Bagi Institusi Stikes Mega Buana PalopoSebagai penambah informasi untuk mahasiswi jurusan Diploma IV kebidanan dalam melakukan asuhan kebidanan selanjutnya yang berkaitan dengan Intranatal Care (INC) dengan Persalinan Normal Presentase Belakang Kepala (PBK).3. Bagi PenulisDapat menjadi pengalaman belajar dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan Asuhan Kebidanan tentang Intranatal Care (INC) dengan Persalinan Normal Presentase Belakang Kepala (PBK).

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Tentang Persalinan1. PengertianPersalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kejalan lahir (Prawirohardjo, 2010).Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi sejati yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks dan diakhiri dengan kelahiran plasenta (Varney, 2008).Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, R, 2008).Persalinan adalah proses dinama bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu (Winkjosastro JNPK-KR et al., 2008).

2. Factor-faktor yang berperan dalam persalinana. Passage (jalan lahir) terbagi atas :1) Bagian keras tulang-tulang panggul2) Bagian lunak otot-otot jaringan dan ligament-ligamentb. Power (kekuatan )Meliputi kontraksi dan tenaga ibu. His adalah konraksi otot-otot polos dinding rahim yang datangnya berulang-ulang disertai perasaan sakit dan nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang. Tenaga mengejan adalah setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak untuk keluar selain his terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdominal. Posisi juga di anggap mempengaruhi persalinan seperti posisi setengah duduk, jongkok dsb.c. Passanger ( faktor janin ) yaitu melipui janin, plasenta, dan air ketuban.untuk persalinan kepala janin merupakan bagian yang trpenting karena dalam persalinan perbandingan antara besarnya kepala dan luas panggul merupakan hal yang menentukan. Jika kepala dapat melalui jalan lahir, bagian-bagian lain dapat menyusul dengan mudah.d. PsikologiKondisi psikis ibu, tersediannya dorongan positif, persiapan persalinan, pengalaman yang lalu dan strategi adaptasi. Ibu yang akan bersalin sebaiknya ditemani oleh suami atau anggota keluarga ibu untuk memberikan dorongan positif.e. Posisi MaternalPosisi juga di anggap mempengaruhi persalinan seperti posisi duduk atau setengah duduk, posisi jongkok, posisi berdiri, merangkak, atau berbaring miring ke kiri .

3. Tanda-tanda permulaan persalinanMenurut Prawirohardjo (2010 ), gejala inpartu sebagai berikut :a. Terjadi his peralihan Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang.b. Pengeluara cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina.c. Penipisan dan pembukaan serviks.d. kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama paa primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama paa primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.

4. Sebab mulainya persalinan Sebab-sebab mulainya persalinan sebagai berikut :a. Teori plasenta tuab. Penurunan kadar progesteronec. Rangsangan hormon prostaglandind. Teori oxitosine. Faktor kontraksi uterusf. Faktor tekanan bagian terendah janin.

5. Mekanisme persalinanHis adalah suatau kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah.pada presentase kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala kan turun dan mulai masuk kedalam rongga panggul. Gerakan utamanya yaitu:a. Turunnya kepalab. Fleksic. Putaran paksi dalamd. Ekstensie. Putaran paksi dalam f. Ekspulsi

6. Tahap-tahap persalinanProses persalinan terdiri dari empat kala yaitu : a. Kala I (kala pembukaan), waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.Kala pembukaan dibagi atas dua fase :1) Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.Pada primigravida berlangsung selama 12 jam dan pada multipara berlangsung selama 8 jam.2) Fase aktif : pembuaakan serviks 4 cm hingga membukaan 10 cm berlangsung selama 7 jam.a) Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.b) Periode dilatasi maksimal: selama 2 pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.c) Periode Deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.d) Pada primigravida berlangsung selama 13-14 jam dan pada multipara berlangsung selama 6-7 jam saja.b. Kala II (kala pengeluaran janin), dimulai dari pembukaan 10 cm sampai bayi lahir. Proses biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multipara.c. Kala III (kala pengeluaran uri), setelah bayi lahir kontraksi uterus berhenti sebentar uterus teraba keras dengan TFU setinggi pusat. Setelah beberapa menit kontraksi uterus mulai untuk pelepasan plasenta dan disertai pengeluaran darah berlangsung normal 5-30 menit setelah bayi lahir.d. Kala IV, yaitu melakukan observasi mulai dari lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan post partum. Observasi yang dilakukan yaitu melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu), TFU, kontraksi uterus, perdarahan, dan kandung kemih. Pemantauan ini dilakukan selama 2 jam setelah persalinan dimana pemantuan tersebut dilakukan setiap 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.

7. Penatalaksanaan Asuhan Persalinan Normala. PengertianPersalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa kompilkasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2010 ).Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi belakng kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. (Prawirohardjo, 2010 ).Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan, pasca persalinan, hipotermiadan asfiksia bayi baru lahir. Hal ini merupakan suatu pergeseran paradigma dari sikap menunggu dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi persalinan yang aman serta pencegahan komplikasi selama dan pascapersalinan terbukti mampu mengurangi kesakitan ibu dan bayi baru lahir (Winkjosastro JNPK-KR et al., 2008).

b. Tujuan Asuhan Persalinan NormalTujuan asuhan Persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidu dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan. Dengan pendekata seperti ini, berarti bahwa setiap intervensi yang akan diaplikasikan dalam asuhan persalinan normal haurs mempunyai alasan dan bukti ilmiah yang kuat tentang manfaat intervensi tersebut bagi kemajuan dan keberhasilan proses persalinan (Winkjosastro JNPK-KR et al., 2008).c. Langkah langkah Asuhan Persalinan Normal1) Mendengar dan melihat adanya tanda gajala kala II2) Memastikan kelengakapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan amlup oxitosin dan memasukkan alat suntik sekali pake kedalam wadah partus set3) Memakai celemek plastik4) Memastikaan lengan dan tangan tidak memakai perhiasan dan cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir5) Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam6) Mengambil alat suntik dengan tangan yang memakai sarung tangan, mengisi spoit dengan oxitocin 10 unit dan meletakkan kembali kedalam wadah partus set7) Membersihkan vulva dan perineum dengan memakai kapas savlon atau kapas basah dengan gerakan dari vulva keperineum8) Melakukan pemeriksaan dalan (pastikan pembukaan sudah lengkap dan ketuban sudah pecah )9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan ke dalam larutan clorin 0,5 % membuka sarung tangan kemudian rendam secara terbalik selama kurang lebih 10 menit10) Mendengar Djj setelah kontraksi uterus selesai (pastikan Djj dalam batas normal 120-160 x/menit)11) Memberitahu ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu dalam meneran pada saat ada his), bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran14) Pada saat kepala telihat di vulva dengan diameter 5-6 cm Memasang handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeingkan bayi15) Mengambil kain bersih/doek steril dan lipat 1/3 bagian dan letakkan di bawah bokong ibu16) Membuka bak partus set17) Memakai sarung tangan DTT dapa kedua tangan18) Saat sub-occiput tmpak dibawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum dengan menggunakan lipatan kain dibawah bokong ibu,sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir19) Mengusap kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah20) Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi21) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan22) Setelah kepala janin menghadap kesalah satu sisi paha ibu, menempatkan ke dua tangan biparietal pada posisi kepala bayi, menarik secara hati-hati kearah bawah sampai bahu anterior/depan lahir, dan tarik secara hati-hati ke arah atas untuk melahirkan bahu poterior/belakang lahir23) Setelah Melahirkan badan/bahu bayi, tangan kanan menyanggah kepala, leher, bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah bayi) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang tangan dan bahu janin anterior saat badan dan lengan lahir24) Setelah melahirkan badan bayi, pegang bayi dengan bertumpuh pada lengan kanan sedemikan rupa hingga bayi menghadap kepenolong, nilai bayi kemudian letakkan di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan bayi25) Segera mengeringkan dan bungkus kepala bayi, badan bayi dengan kain bersih dan kering26) Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal27) Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin 10 unit28) Menyuntikkan oxytocin 10 unit secara IM pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai membuluh darah29) Menjepit tali pusat kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi, jika sudah tidak berdenyut. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem 1 cm dari penjepit tali pusat30) Memegang tali pusat diantara klem dan penjepit menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat diantara klem dan penjepit31) Mengganti pembungkus bayi dengan kain keringan bersih, membungkus bayi hingga kepala32) Meletakan bayi diatas dada ibu untuk dilakukan IMD33) Memindahkan klem di depan vulva dengan jarak 5 10 cm 34) Meletakkan tangan kiri diatas simpisis dengan posisi dorsokranial35) Melakukan peregangan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kanan dan tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial36) Jika dengan peregangan tali pusat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit ementara tangan kanan menarik tali puasat kearah bawah kemudian keatas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva37) Setelah plasenta tampak pada vulva seluruhnya, jemput dan putar searah sampai plasenta dan selaput terpilin dan lahir seluruhnya.38) Segera setelah plasenta lahir.melakukan masase fundus uteri dengan menggunakan palmar secara sirkuler hingga kontraksi uterus baik (fundus terada keras dan bulat)39) Sambil tangan kiri melakukan masase pada fundus uteri, periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kortiledon dan selaputny ketuban sudah lahir lengkap40) Memasukkan placenta kedalam kantong plastik41) Memeriksa adanya robekan introitus vagina dan perineum yang menibulkan perdarahan aktif42) Periksa kembali uterus berkontraksi baik dan adanya perdarahan pervaginam, pastikan kontraksi uterus baik43) Memberikan sarung tangan tangan dari lendir dan darah dengan larutan clorin dengan 0,5 %, kemudian bilas tanan yang masih mengenkan sarung tangan dengan air yang sudah didesinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya44) Mengikat tali pusat dengan simpul mati dengan jarak 23 cm dari umbilicus45) Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya46) Melepaskan klem dan memasukkannya kedalam wadah berisi laruta clorin 0,5% dan Membungkus tali pusat dengan kasa steril 47) Membungkus bayi dengan kain kering dan bersih 48) Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui49) Lanjutkan pemantauan kontraksi uterus, tanda perdarahan pervginam dan tanda-tanda vital ibu 2 3 kali dalam 15 menit pertama50) Mengajarkan pada ibu/keluarga untuk memeriksa/ merasakan uterus yang memiliki kontraksi baik dan mengajarjanuntuk melakukan masase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik51) Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi52) Memeriksa tanda-tanda vital ibu53) Merendam semua peralatan bekas pakai dalam wadah berisi larutan klorin 0,5%54) Membuang bahan bahan yang terkontaminasi kedalam tempat yang tersedia55) Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir, dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering56) Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi makan dan minum57) Mendekontaminasi tempat bersalin/tempat tidur dengan larutan clorin 0,5 % 58) Membersikan sarung tangan didalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendsmnya selama 10 menit59) Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir60) Melengkapi pertograf dan meemeriksa tekanan darah

B. Konsep Tentang Metode Pendokumentasian SOAPMetode empat langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Metode ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan pasien dalam rekam medis pasien sebagai catatan kemajuan. SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis (Salmiati et al., 2011).1. S (data subjektif)Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamneses tanda gejala subjektif yang diperoleh dan hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.2. O ( data objektif)Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assessment. Tanda gejala objektif yang diperoleh dan hasil pemeriksaan (tanda KU, Vital sign, Fisik, Khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.

3. A (analisa/penilaian)Masalah atau diagnose yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses dinamik.Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi:a. Diagnosa / masalah :1) Diagnosa adalah rumusan hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa data yang didapat.2) Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan atau kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.b. Antisipasi masalah lain atau diagnosa potensial.c. Kebutuhan tindakan segera.4. P (penatalaksanaan)Menggambarkan pendokumentasian dan perencaaan dan evaluasi berdasarkan Analisa SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam P.a. PerencanaanMembuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dan kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter; Planning merupakan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan analisa yang ditetapkan.b. ImplementasiPelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

c. EvaluasiJika kriteria tujuan tidak tercapai proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga mencapai tujuan (Rukiyah et al., 2009).

BAB IIIPERKEMBANGAN KASUS

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PADA NY. R GESTASI 39 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK DI RUANGAN BERSALIN RSU ANUTAPURA PALU TANGGAL 09 Desember 2014No. Register:39 15 99Tgl. Masuk:09 Desember 2014, Jam 08.00 WitaTgl. Pengkajian:09 Desember 2014, Jam 08.05 WitaRuangan:Kamar Bersalin

A. S (DATA SUBJEKTIF)1. Biodata PasienNama : Ny. RUmur : 27 tahunAgama: IslamSuku/bangsa: Kaili/IndonesiaPendidikan terakhir:SMPPekerjaan : IRTAlamat: Ds. Siboi, Kec. Tanabulava

Biodata SuamiNama : Tn. FUmur :21 tahunAgama: IslamSuku/bangsa: Kaili/IndonesiaPendidikan terakhir: SMAPekerjaan :SwastaAlamat: Ds. Siboi, Kec. Tanabulava

2. Anamnesaa. Keluhan utama Pada tanggal 09 Desember 2014, jam 08.00 wita, Ny.R masuk di Kamar Bersalin pindahan dari Nifas Atas RSU Anutapura Palu, mengatakan hamil 9 bulan anak pertama, tidak pernah keguguran, HPHT 26-02-2014, bayi sering bergerak, sakit perut tembus belakang, keluar darah dan lendir.b. Riwayat keluhan utamaIbu merasakan sakit perut tembus belakang sejak kemarin tanggal 30-11-2014 jam 15.00 wita, keluar lendir (+), darah (-). Ibu masuk di kamar bersalin sejak tanggal 30-11-2014 jam 20.20 wita dengan hasil pemeriksaan: pembukaan 2 cm, ketuban (+), portio lunak, kepala H.I, his jarang, sehingga untuk sementara ibu dirawat di nifas atas.

c. Riwayat menstruasiMenarche 14 tahun, siklus teratur 28-30 hari, lamanya 7 hari, banyaknya 3 kali ganti softex, konsistensi encer, tidak ada dismenorhoe, HPHT 26-02-2014.d. Riwayat perkawinanIbu menikah 1 kali selama 1 tahun dengan umur menikah 20 tahun dengan status perkawinan sah.e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluHamil kePersalinanNifas

Tgl lahirUmur KehamilanJenis PersalinanPenolongKomplikasiJenis KelaminBB lahirLaktasiKompli-kasi

IbuBayi

Hamil Seka-rang

f. Riwayat kehamilan sekarang1) GI, P0, A02) TP 03-12-20143) Riwayat ANC: teratur, 6 kali di Puskesmas4) Imunisasi TT: 2 kali pada usia kehamilan 18 minggu dan 26 minggu.5) Pergerakan janin: aktif, 10 kali/hari, dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu.6) Umur kehamilan sekarang: 39 minggu 5 hari

g. Masalah-masalah selama masa kehamilan sekarangIbu merasa lelah, pusing tetapi penglihatan tidak kabur, hamil muda merasa mual dan muntah, tidak ada nyeri pada abdomen, rasa gatal pada vulva dan pengeluaran cairan pervaginam.h. Riwayat keluarga berencanaBelum pernah ber KB dan rencana KB menggunakan Suntik.i. Riwayat OperasiTidak ada riwayat operasij. Riwayat kesehatan1) Riwayat penyakit yang pernah atau sedang dideritaTidak pernah menderita penyakit yang berat seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan tubercolosis, tetapi ibu ada penyakit asma.2) Perilaku kesehatanTidak pernah merokok, mengkonsumsi obat penenang meminum minuman keras dan jamu/obat tradisional.k. Riwayat Psikososial1) Kehamilan yang diinginkan dan jenis kelamin yang diharapkan laki-laki2) Tidak ada kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas 3) Riwayat kesehatan keluargaTidak ada penyakit menular dan menahunl. Pola kegiatan sehari-hari1) Nutrisi Pola makan teratur dengan frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, tidak ada makanan pantangan, suka makanan yang berkuah dan jumlah minum dalam sehari 8 gelas. Makan dan minum terakhir tagl 01-12-2014 jam 07.15 wita, jenis makanan: nasi dan lauk pauk (makanan dari Rumah Sakit).2) Eliminasi a) BAK dengan frekuensi 5 Kali dalam sehari, bau khas dan warna kekuningan, BAK terakhir tgl 01-12-2014 jam 08.00 wita (kandung kemih kosong).b) BAB dengan frekuensi 1 kali dalam sehari, bau khas, warna kecoklatan dan konsistensi padat, BAB terakhir tgl 30-11-2014 jam 22.00 wita.c) Pola IstirahatTidur siang jam 15.00-17.00 Wita dan tidur malam jam 21.00-06.00 Wita, tidur siang dan tidur malam terakhir kurang.d) Hygiene peroranganFrekuensi mandi 2 kali sehari, memakai sabun, menyikat gigi, memakai odol, mencuci rambut dan memakai shampo.B. O (DATA OBJEKTIF)1. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum: Baikb. Kesadaran: Composmentisc. Keadaan emosional: Stabil2. Tanda-tanda vitala. Tekanan darah : 130/70 mmHgb. Nadi : 88 kali/menitc. Respirasi: 22 kali/menitd. Suhu :36,5 c3. Tinggi badan:155 cm4. Lingkar lengan atas (LILA): 28 cm5. Berat badan sekarang: 58 kg6. Berat badan sebelum hamil : 41 kg7. Pemeriksaan sistematisa. Kepala1) Kebersihan: Bersih2) Jenis rambut:Lurus3) Nyeri tekan: Tidak ada4) Benjolan: Tidak adab. Muka1) Cloasma gravidarum: Tidak ada

2) Oedema: Tidak ada3) Pucat: Tidak adac. Mata1) Kelopak mata: Tidak oedema2) Sclera: Tidak ikhterus3) Konjungtiva: Tidak anemiad. Hidung1) Lubang: Ada, simetris kanan-kiri, tidak ada septum deviasi2) Bentuk: Normal3) Sekresi: Tidak ada4) Nyeri tekan: Tidak adae. Mulut/gigi1) Stomatis: Tidak ada2) Caries: Tidak adaf. Telinga 1) Bentuk: Simetris kanan-kiri2) Nyeri tekan: Tidak ada3) Pendengaran: Baik4) Sekresi: Tidak adag. Leher 1) Pembengkakan Kel. Thyroid : Tidak ada2) Pembengkakan Kel. Getah bening: Tidak adah. Dada1) Bentuk: Simetris Kanan-kiri2) Nyeri tekan:Tidak ada3) Pergerakan dada:Normali. Payudara1) Pembesaran: Normal2) Putting: Menonjol3) Pengeluaran ASI: Tidak ada4) Nyeri tekan: Tidak ada5) Benjolan: Tidak adaj. Punggung dan pinggang1) Posisi tulang belakang: Lordosis2) Nyeri pinggang: Adak. Abdomen1) Inspeksi a) Tidak ada Linea alba dan bekas operasib) Pembesaran sesuai umur kehamilan2) Palpasi a) Leopold I: Tinggi Fundus Uteri 28 cm, di fundus uteri teraba lunak dan tidak melenting/bokong.b) Leopold II: Perut sebelah kiri teraba lebar dan panjang seperti papan, dan perut sebelah kanan teraba bagian-bagian terkecil janin punggung kiri (Pu-Ki).c) Leopold III: Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting (Pres-Kep).d) Leopold IV: Bagian terbawah janin (kepala) sudah masuk PAPe) TBBJ: (TFU-11) x 155 gram:(28 cm-11) x 155 gram:2635 gram3) Auskultasia) Frekuensi DJJ: 148 kali/menitb) Teratur: Yac) His / kontraksi uterus: Jarang, frekuensi 3x10 mnt, durasi 30-35 detik jam 08.00 wita (oforan dari nifas atas).l. Ekstremitas1) Ekstremitas atas a) Tidak ada oedema dan varises, kuku bersihb) Terpasang IVFD cairan RL 20 tts/mnt ditangan sebelah kanan.2) Ekstremitas bawaha) Tidak ada oedema dan varisesb) Reflex patella: Positif (+) kanan-kiri

m. Kulit1) Warna kulit: Sawo matang2) Turgor: Elastisn. Ano genital1) Perineum:Tidak ada luka2) Vulva dan Vaginaa) Pengeluaran:Lendir (+), darah (+)b) Warna:Merah kecoklatanc) Oedema:Tidak adad) Varices:Tidak ada3) Kelenjar Bartholina) Pembengkakan:Tidak adab) Rasa nyeri:Tidak ada4) Vagina Toucher tgl 01-12-2014 jam 08.00 witaa) Dinding vagina:Normalb) Portio:Lunakc) Pembukaan:4 cmd) Ketuban:Utuh, menonjol (+)e) Bagian terendah janin:Kepalaf) Penurunan kepala:Hodge II5) Anus:Tidak ada haemoroid

8. Pemeriksaan penunjanga. Laboratorium tanggal 30-11-2014 jam 20.23 witaWBC:15,3 /uLHGB:9,7 g/dLHbSAG:Non reaktif

C. A (ANALISA/PENILAIAN)GI P0 A0, umur kehamilan 39 minggu 5 hari, situs memanjang, Pu-Ki, Intra uteri, tunggal, hidup, presentase kepala, keadaan janin dan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.

D. P (PENATALAKSANAAN)Tanggal 09 Desember 20141. Pukul 08.00 wita: Memberikan senyuman, salam, sapa, pada ibu.Ibu membalas dengan senyuman.2. Pukul 08.05 wita:Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan oleh bidan.3. Pukul 08.10 wita:Menganjurkan ibu untuk BAK.Ibu mau melakukannya dan kandung kemih ibu kosong.4. Pukul 08.15 wita:Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah: 130/70 mmHg, nadi: 88 kali/mnt,

suhu: 36,5 0c, respirasi: 22 kali/mnt. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.5. Pukul 08.20 wita:Melakukan pemeriksaan palpasi Leopold: Leopold I: Tinggi Fundus Uteri 28 cm, di fundus uteri teraba lunak dan tidak melenting/bokong.Leopold II: Perut sebelah kiri teraba lebar dan panjang seperti papan, dan perut sebelah kanan teraba bagian-bagian terkecil janin punggung kiri (Pu-Ki).Leopold III: Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting (Pres-Kep).Leopold IV: Bagian terbawah janin (kepala) sudah masuk PAP.TBBJ: (TFU-11) x 155 gram:(28 cm-11) x 155 gram:2635 gramPemeriksaan AuskultasiFrekuensi DJJ: 148 kali/menitTeratur: YaIbu mengetahui hasil pemeriksaan.6. Pukul 08.30 wita:Mengobservasi his/kontraksi uterus, BJF setiap 30 menit dan memberikan inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV. PukulFrekuensiDurasiBJF

08.003 x dalam 10 menit30-35 detik148 x/mnt

08.303 x dalam 10 menit30-35 detik148 x/mnt

09.003 x dalam 10 menit30-35 detik140 x/mnt

09.303-4 x dalam 10 menit35-40 detik142 x/mnt

10.004-5 x dalam 10 menit40-45 detik148 x/mnt

Ibu mengetahui tindakan yang diberikan dan sudah di inj.Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV.7. Pukul 09.00 wita:Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar menambah energi untuk mengedan.Ibu sudah makan dan minum.8. Pukul 09.05 wita:Menganjurkan ibu mengatur posisi yang dirasa nyaman.Ibu miring kearah kiri.9. Pukul 09.10 wita:Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang lalu hembuskan perlahan-lahan saat ada His.Ibu mengikuti anjuran yang disampaikan oleh bidan.10. Pukul 09.15 wita:Memberikan support mental dan spritual pada ibu.Ibu mau melakukannya sesuai dengan kepercayaannya.

11. Pukul 09.18 wita:Menyiapkan alat partus.Bak partus berisi: 2 buah klem arteri, 1 buah gunting episiotomi, 1 buah benang tali pusat, 2 pasang handscoon, 1 buah koher, 1 doek steril, kassa secukupnya.Bak heacting berisi: 1 buah nalfouder, jarum otot, 1 buah pinset anatomis, 1 buah gunting benang, 1 pasang handscoon, 1 buah tampon bulat, kassa secukupnya.Alat dan bahan lain: 2 buah loyang berisi air larutan chlorin 0,5 % dan air bersih, 1 buah ember tempat plasenta, 1 buah ember tempat pakaian kotor, 2 buah tempat sampah, 1 buah nierbekken, 3 buah kapas DTT, spoit 1 cc, 3 cc, 5 cc, bethadine, benang catgut dan seide, 1 ampul oxytocin, metergin, lidocain, 2 buah waslap kering, handuk, kain pengalas bokong dan perut, gurita, pakaian dalam, pembalut, 2 buah sarung, pakaian ibu, pakaian bayi, lenek, tensimeter, stetoskop, termometer, centimeter, timbangan, vit.K, dan HB0.Alat pelindung diri (APD) terdiri dari topi, kacamata, masker, celemek, dan sepatu boot.12. Pukul 09.30 wita:Melakukan Vagina Toucher kontrol: pembukaan 6 cm, portio tipis/lunak, ketuban utuh (+), kepala H.II, pemberian oxytosin amp dicairan RL 8 tts/mnt (Induksi setiap 30 mnt dinaikkan 4 tts).Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan bersedia dilakukan induksi.13. Pukul 10.00 wita:Menaikkan tetesan induksi 12 tts/mnt.Ibu mengetahui tindakan yang diberikan.14. Pukul 10.11 wita:Memantau kemajuan persalinan dengan partograf.Partograf masih dalam batas normal.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANANKALA II PERSALINAN

A. DATA SUBJEKTIF (S)1. Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah dan sering2. Ibu mengatakan ingin buang air besar3. Ibu mengatakan ingin meneran

B. DATA OBJEKTIF (O)1. Keadaan umum:Baik2. Kesadaran:Composmentis3. Tanda-tanda VitalTekanan darah:120/70 mmHgNadi:86Kali/mntSuhu:36,5 0CRespirasi:22Kali/mnt4. Terpasang IVFD cairan RL + 1/2 oxytocin 5. BJF:136 Kali/mnt6. Vulva dan anus membuka7. Perineum menonjol8. Vagina Toucher: Pembukaan lengkap 10 cm, kepala H.IV, molase (-)

C. ANALISA (A)GI P0 A0 Gravid 39 minggu 5 hari inpartu kala II

D. PENATALAKSANAAN (P)1. Pukul 10.12 wita:Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan. Ibu memahami penyampaian bidan.2. Pukul 10.13 wita:Memastikan kelengkapan alat, obat, dan bahan-bahan untuk partus.Semua alat, obat, dan bahan-bahan untuk partus sudah lengkap, didekatkan pada pasien.3. Pukul 10.14 wita:Memastikan adanya tanda dan gejala kala II yaitu: perineum menonjol, vulva dan spingter ani membuka, adanya tekanan pada vagina dan rektum, adanya dorongan untuk meneran.Tanda dan gejala kala II sudah ada.4. Pukul 10.15 wita:Memberikan posisi yang nyaman pada ibu. Ibu diposisikan dengan posisi dorsal recumbent.5. Pukul 10.16 wita:Menyiapkan ibu dan penolong (Bidan) untuk menolong dengan menggunakan alat pelindung diri (APD). Ibu sudah siap dan penolong (bidan) sudah memakai sepatu boot, celemek, masker, kacamata, topi.6. Pukul 10.17 wita:Mencuci tangan dengan tekhnik 7 langkah di bawah air mengalir. Bidan sudah mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk bersih.7. Pukul 10.18 wita:Memasang sarung tangan DTT. Sarung tangan DTT telah dipakai.Menyiapkan oxytocin 10 unit dan spuit 3 cc. Oxytocin sudah dimasukkan ke dalam spuit 3 cc.8. Pukul 10.19 wita:Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT. Vulva dan perineum sudah dibersihkan dengan kapas DTT.9. Pukul 10.20 wita:Melakukan periksa dalam. Pembukaan lengkap 10 cm, ketuban (+) menonjol dipecahkan, warna putih keruh, kepala H.IV.10. Pukul 10.21 wita:Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai ke dalam larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit. Sarung tangan sudah didekontaminasi dalam larutan chlorin 0,5 %.11. Pukul 10.22 wita:Mengobservasi denyut jantung janin (DJJ). DJJ 136 kali/mnt, teratur.12. Pukul 10.23 wita:Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Ibu mengerti bahwa pembukaan sudah lengkap dan bayinya dalam keadaan baik.13. Pukul 10.24 wita:Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi saat meneran dengan cara menarik kedua paha ke atas dan mengangkat kepala untuk melihat kearah perut. Ibu mengerti dan mengikuti anjuran bidan.14. Pukul 10.25 wita:Memimpin ibu meneran jika ada his dan istirahat diantara kontraksi. Ibu telah dipimpin saat ada his.Meletakkan handuk/kain bersih di atas perut ibu. Meletakkan kain bersih 1/3 di bawah bokong ibu. 15. Pukul 10.26 wita:Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan. Sarung tangan DTT telah dipakai.16. Pukul 10.27 wita:Memimpin persalinan.Melahirkan kepala dengan menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. Membersihkan muka, mulut, hidung bayi segera setelah lahir. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (lilitan tali pusat tidak ada).Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.Melahirkan kedua bahu dengan memegang kepala secara biparietal, tarik bahu kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarik ke arah atas untuk melahirkan bahu belakang.Melahirkan badan bayi dengan sanggar susur. 17. Pukul 10.30 wita:Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan menyusuri pinggang, bokong, tungkai dan kaki kemudian pegang kedua kaki dengan perasat garpu. Bayi telah lahir seluruhnya, jenis kelamin laki-laki, lalu diletakkan di atas perut ibu serta dikeringkan sambil melakukan rangsangan taktil.18. Pukul 10.31 wita:Menilai bayi dengan cepat.Bayi menangis kuat, warna merah, pergerakan aktif.19. Pukul 10.32 wita:Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal (bayi tunggal).Memberitahu ibu bahwa akan di suntik oxytocin amp agar uterus berkontraksi dengan baik sehingga tidak menyebabkan perdarahan. Melakukan penyuntikan oxytocin amp secara IM. 20. Pukul 10.33 wita:Menjepit tali pusat saat tidak berdenyut lagi dengan klem 3 cm dari pangkal tali pusat dan klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan gunting tali pusat.21. Pukul 10.34 wita:Mengganti handuk bayi yang basah dengan handuk yang kering.Meletakkan bayi di atas dada diantara payudara ibu untuk Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1-1 jam. Bayi telah diletakkan di dada ibu untuk menyusu dini.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANANKALA III

A. DATA SUBJEKTIF (S)1. Ibu mengatakan masih nyeri perut2. Ibu mengatakan masih lelah3. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya

B. DATA OBJEKTIF (O)1. Keadaan umum:Baik2. Kesadaran:Composmentis3. Tanda-tanda VitalTekanan darah:110/70 mmHgNadi:80Kali/mntSuhu:36,50CRespirasi:22Kali/mnt4. Terpasang IVFD cairan RL + 1/2 oxytocin 5. Partus spontan LBK, jenis kelamin laki-laki6. Kontraksi uterus baik7. Tinggi fundus uteri (TFU) setinggi pusat8. Perdarahan 150 cc9. Tampak tali pusat di depan vulva

C. ANALISA (A)GI P0 A0 inpartu kala IIID. PENATALAKSANAAN (P)1. Pukul 10.35 wita:Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva, kemudian meletakkan tangan kiri dipinggir atas sympisis dan tangan kanan memegang tali pusat lalu lakukan PTT saat ada his hingga plasenta terlepas yang ditandai dengan tali pusat bertambah panjang, keluar darah dari jalan lahir, uterus membulat, menarik tali pusat ke bawah sejajar lantai kemudian tarik ke atas searah sumbuh jalan lahir hingga plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar plasenta dengan searah hingga selaput ketuban terpilin. Plasenta lahir seluruhnya.2. Pukul 10.36 wita:Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir. Uterus teraba bundar dan keras.3. Pukul 10.37 wita:Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput. Plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh, plasenta di tempatkan pada wadah yang telah disediakan (ember).4. Pukul 10.38 wita:Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Laserasi pada pada vagina (klitoris) dan perineum. 5. Pukul 10.39 wita:Menjahit perineum dan klitoris. Perineum bagian dalam 1 dan luar 2, klitoris bagian dalam 2 dan luar 2.perineum dan klitoris telah di jahit.6. Pukul 10.45 wita:Menilai kembali kontraksi uterus dan mengajarkan ibu untuk melakukan masase. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, serta ibu mau melakukan anjuran bidan.7. Pukul 10.46 wita:Mengevaluasi perdarahan pervaginam.Perdarahan pervaginam 150 cc.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANANKALA IV

A. DATA SUBJEKTIF (S)1. Ibu mengatakan masih nyeri perut2. Ibu merasa lelah3. Ibu merasa senang dengan ketambahan keluarga

B. DATA OBJEKTIF (O)1. Keadaan umum:Baik2. Kesadaran:Composmentis3. Tanda-tanda Vital4. Tekanan darah:110/70 mmHg5. Nadi:84Kali/mnt6. Suhu:36,50C7. Respirasi:22Kali/mnt8. Terpasang IVFD cairan RL + 1/2 oxytocin 9. Kontraksi uterus baik10. TFU 1 jari bawah pusat11. Perdarahan 50 cc

C. ANALISA (A)Post Partum Kala IV

D. PENATALAKSANAAN (P)1. Pukul 10.47 wita:Membersihkan ibu dari darah, lendir, dan sisa air ketuban dan tempat persalinan. Ibu telah dibersihkan dengan air bersih dan tempat persalinan sudah bersih.2. Pukul 10.49 wita:Mengganti pakaian serta memasang gurita, pembalut ibu. Ibu sudah memakai pakaian, gurita dan pembalut yang bersih dan ibu merasa nyaman.3. Pukul 10.50 wita:Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan pada jam pertama.WaktuTTVTFUKontraksi uterusKandung kemihPerdarahan

10.50TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S:36,5 0c, R: 20 x/mntSetinggi pusatBaikKosong 10 cc

11.05TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S:36,5 0c, R: 20 x/mntSetinggi pusatBaikKosong 10 cc

11.20TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S:36,5 0c, R: 20 x/mntSetinggi pusatBaikKosong 10 cc

11.35TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S:36,5 0c, R: 20 x/mntSetinggi pusatBaikKosong 10 cc

4. Pukul 11.15 wita:Menganjurkan pada keluarga untuk memberi ibu makan dan minum. Ibu sudah makan dan minum.5. Pukul 11.20 wita:Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit. Semua peralatan sudah direndam dalam larutan chlorin 0,5 %.6. Pukul 11.30 wita:Mengukur berat badan bayi, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut dan memberi inj. Vit.K dan tetes mata. Hasil pemeriksaan BB 2900 gram, PB 48 cm, LK 34 cm, LD 30 cm, LP 30 cm, sudah diberikan inj.Vit.K dan tetes mata.7. Pukul 11.40 wita:Pastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu memberikan ASI pada ibunya. Ibu merasa nyaman dan banyinya diberi ASI.8. Pukul 11.50 wita:Memeriksa tanda-tanda bahaya pada bayi. Tidak ada tanda-tanda bahaya pada bayi, bayi bernafas dengan baik 46 kali/mnt, suhu tubuh normal 36,8 0C.9. Pukul 11.55 wita:Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan chlorin 0,5 %, lepas secara terbalik. Sarung tangan sudah dilepas dan direndam di larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit.10. Pukul 12.00 wita:Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir. Bidan sudah mencuci tangan, mengeringkan dengan handuk bersih dan kering.11. Pukul 12.05 wita:Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan pada jam kedua.WaktuTTVTFUKontraksi uterusKandung kemihPerdarahan

12.05TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S:36,5 0c, R: 20 x/mnt1 jrbpstBaikKosong 5 cc

12.35TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S:36,5 0c, R: 20 x/mnt1 jrbpstBaikKosong 5 cc

12. Pukul 12.10 wita:Menganjurkan ibu agar selalu menjaga kebersihan dirinya serta bayinya. Ibu mengerti dengan anjuran yang disampaikan.13. Pukul 12.15 wita:Menganjurkan ibu untuk selalau makan makanan yang bergizi. Ibu mau melakukan anjuran bidan.14. Pukul 12.20 wita:Menganjurkan ibu untuk ber KB. Ibu bersedia ber KB dan rencana ingin menggunakan KB suntik 3 bulan.15. Pukul 12.30 wita:Memberikan bayi inj. HB0. Bayi sudah di inj. HB0.16. Pukul 12.37 wita:Melengkapi partograf. Partograf telah di isi dengan lengkap dan tidak melewati garis bertindak.17. Pukul 12.40 wita:Mengantar ibu pindah ruangan (ruangan nifas atas). Ibu boleh pindah dan siap untuk di antar.

BAB IVPEMBAHASAN

Bab ini akan membahas tentang kesenjangan antara teori dan studi kasus berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan pada kasus Intra Natal Care (INC) pada Ny. F dengan Partus Normal Presentase Belakang Kepala di Kamar Bersalin RSU Anutapura Palu Tanggal 09 Desember 2014 melalui proses pendokumentasian dalam bentuk metode SOAP berdasarkan wewenang bidan sehingga dapat diuraikan sebagai berikut:A. SUBJEKTIFPada tahap ini penulis tidak menemukan hambatan karena pada saat pengumpulan data keluarga Ny. F serta bidan dan dokter yang ada di ruangan dapat memberikan informasi secara terbuka sehingga memudahkan penulis untuk memperoleh data-data yang diinginkan sesuai dengan permasalahan yang akan diangkat. Data yang diambil oleh penulis dilakukan secara terfokus pada masalah yang dialami oleh Ny. F.Dalam tinjauan teori dikatakan bahwa salah satu gejala inpartu adalah terjadi his peralihan perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang, pengeluaran cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (Prawirohardjo, 2010 ).Kasus Ny. F saat pengkajian didapatkan data antara lain : Ny. F mengatakan sakit perut tembus belakang, keluar darah dan lendir (+), bayi sering bergerak (+), hamil 9 bulan anak pertama, tidak pernah keguguran, HPHT 26-02-2014.Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan teori dengan perkembangan kasus yang terjadi di tempat praktek.

B. OBJEKTIFPada tinjauan teori dikatakan bahwa persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kejalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2010 ).Hasil pemeriksaan pada Ny. F pada tanggal 01-12-2014 ditemukan Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, keadaan emosional stabil, tanda-tanda vital: TD 130/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu 36,5 c, TB 155 cm, LILA 28 cm, BB sekarang 58 kg, posisi tulang belakang Lordosis, tidak ada linea alba dan bekas operasi, pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan 39 minggu 5 hari, TP 03-12-14, Palpasi: Leopold I: Tinggi Fundus Uteri 28 cm, Leopold II: Punggung Kiri (Pu-Ki), Leopold III: Presentase Kepala (Pres-Kep), Leopold IV: Bagian terbawah janin (kepala) sudah masuk PAP, TBBJ 2635 gram, frekuensi DJJ 148 kali/menit, teratur, His / kontraksi uterus jarang, frekuensi 3x10 mnt, Durasi 30-35 detik, terpasang IVFD cairan RL 20 tts/mnt ditangan sebelah kanan, pengeluaran lendir (+), darah (+), warna merah kecoklatan, Vagina Toucher tanggal 01-12-2014 jam 08.00 wita: pembukaan 4 cm, portio lunak, ketuban utuh, menonjol (+), bagian terendah janin kepala, penurunan kepala Hodge II.Dengan demikian apa yang dijelaskan dalam tinjauan teori dengan studi kasus Ny F tidak ada kesenjangan.

C. ANALISA/PENILAIANPada tahap ini setelah didapatkan data dari hasil data subjektif dan objektif maka penulis dapat menentukan diangnosa/masalah kebidanan yang dialami oleh pasien.Pada kasus Ny. F diperoleh diagnosa kebidanan yaitu GI P0 A0, umur kehamilan 39 minggu 5 hari, situs memanjang, Pu-Ki, Intra uteri, tunggal, hidup, presentase kepala, keadaan janin dan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.Dengan demikian diagnosa kebidanan yang telah didapatkan pada Ny. F dengan tinjauan teori tidak ada kesenjangan.

D. PENATALAKSANAANDalam tinjauan teori pelaksanaannya mengacu pada penyusunan rencana asuhan yang telah ditetapkan dengan mengadakan kerja sama antara petugas kesehatan lain dan atas persetujuan dari keluarga Ny. F. Pada tahap pelaksanaan, penulis melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan rencana asuhan yang berdasarkan diagnosa kebidanan yaitu mengobservasi kondisi ibu dan bayinya, dengan perkembangan kasus tindakan yang diberikan pada Ny. F dengan memberikan asuhan kebidanan sesuai wewenang bidan mulai dari Kala I sampai Kala IV serta berkolaborasi dengan tim medis lainnya.Dengan demikian dapat ditarik suatu kesimpulan bahwa antara penerapan tinjauan teori dan perkembangan kasus Ny. F tidak ada perbedaan sehingga tidak terjadi kesenjangan antara teori dengan praktek.

BAB VKESIMPULAN

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).Dengan dilakukan Asuhan Kebidanan pada kasus Ny. F dengan partus normal presentase belakang kepala di Kamar Bersalin RSU Anutapura Palu Tanggal 09 Desember 2014 melalui proses pendokumentasian dalam bentuk metode SOAP berdasarkan wewenang bidan, di dapatkan hasil akhir ibu melahirkan dengan selamat tanpa ada komplikasi apapun, lahir bayi laki-laki langsung menangis jam 10.30 wita, BB 2900 gram, PB 48 cm, dilakukan IMD, KU ibu baik, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital: TD 110/70 mmHg, nadi 84 kali/mnt, suhu 36,5 0c, respirasi 22 kali/mnt, kontraksi baik, TFU 1 jari bawah pusat, masih terpasang IVFD RL drips oxy di tangan sebelah kanan, kandung kemih kosong, perdarahan normal.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 2013. Profil Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah. Palu.Dinas Kesehatan Kota Palu. 2013. Profil Kesehatan Kota. Palu.Hidayat. 2010. Asuhan Kebidanan Persalinan.Yogyakarta: Nuha Medika.Http://www.depkes.go.id, diakses tanggal 08 Desember 2014.Kurnia SN. 2009. Etika Profesi Kebidanan. Yogyakarta. Panji Pustaka.Manik R, 2010. Angka Kematian Ibu. http://banjarmasinspot.co.id/mobile. Diakses 04 Desember 2014.Mochtar Roestam. 2008. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jakarta. Jilid I EGCPrawirohardjo S. 2010. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.RSU. Anutapura. 2013. Buku Pencatatan dan Pelaporan Kamar Bersalin. Palu.

RSU. Anutapura. 2014. Buku Pencatatan dan Pelaporan Kamar Bersalin. Palu.

Rukiyah AY, Yulianti L, Maemunah, Susilawati L. 2009. Asuhan Kebidanan 1 Kehamilan. Jakarta. Trans Info Media.Salmiati, Raito J, Fathunikmah, Yanti. 2011. Konsep Kebidanan Manajemen Dan Standar Pelayanan. Jakarta. EGC.Varney Helen. 2008. Buku Saku Bidan. Jakarta. EGC.Winkjosastro, Omo A.M, R. Soerjo Hadijono, JM Seno Adjie. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta. JNPK-KR.