laporan magang riska ferdian kesmas 2008

GAMBARAN SISTEM INVESTIGASI KECELAKAAN DI PT.

PERTAMINA (PERSERO) REFINERY UNIT II DUMAI

PROVINSI RIAU

TAHUN 2012

LAPORAN MAGANG

Disusun Oleh:

RISKA FERDIAN

NIM : 108101000042

PEMINATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2012 M/1434 H

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANPROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKATKESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJAMagang, April 2012Riska Ferdian, NIM : 108101000042Gambaran Sistem Investigasi Kecelakaan Di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau Tahun 2012xiii+ 107 halaman, 6 tabel, 2 gambar, 2 bagan, 10 lampiran

ABSTRAKInvestigasi kecelakaan menentukan bagaimana dan mengapa sebuah kecelakaan terjadi.

Melalui sistem investigasi kecelakaan, kecelakaan yang sama atau yang lebih buruk mungkin dicegah. PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II adalah salah satu perusahaan yang menerapkan investigasi kecelakaan. Sistem investigasi kecelakaan adalah salah satu elemen yang terdapat pada Manajemen Keselamatan Proses. Selain itu PT. Pertamina (Persero) RU II belum pernah mengalami kecelakaan berulang.

Kegiatan magang ini dilakukan selama 26 hari dimulai dari tanggal 13 Februari 2012- 13 Maret 2012 dengan 8 jam perhari. Kegiatan magang ini bertujuan untuk mengetahui gambaran sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai. Pelaksanaan kegiatan yang dilakukan yaitu dengan telaah data dan wawancara terkait sistem investigasi kecelakaan.

Input dari investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II adalah berupa tim investigasi kecelakaan yang telah berpengalaman dan mendapatkan pelatihan, sumber dana yang dianggarkan dalam anggaran tahunan, sarana dan pra-sarana yang telah memadai, adanya SOP (Standar Operational Procedures) , sasaran yaitu para pekerja dan menggunakan teknologi yang disesuaikan dengan kebutuhan investigasi. Didalam tahap perencanaan terdapat klasifikasi insiden atau kecelakaan, kebijakan dan prosedur notifikasi, susunan tim, dan terdapat prosedur investigasi yang tertuang dalam Pedoman Tim Penyelidikan dan TKO. Pengorganisasian tim investigasi kecelakaan diaktifkan saat adanya laporan kecelakaan. Telah terdapat tugas spesifik bagi tim investigasi. Pelaksanaan investigasi kecelakaan terdiri dari investigasi lapangan, penentuan penyebab dasar, perumusan saran dan rekomendasi, serta penulisan laporan. Pengawasan terhadap sistem investigasi kecelakaan berupa penerapan dan tindak lanjut dari saran dan rekomendasi, review ulang oleh tingkat korporat dan setiap laporan investigasi dijadikan arsip dan umpan balik untuk menyempurnakan proses dari investigasi kecelakaan . Output dari investigasi kecelakaan berupa terjawabnya sebab dasar dari kecelakaan dan rekomendasi dan saran yang disusun berdasarkan akar penyebab kecelakaan.

Beberapa hal yang dapat direkomendasikan untuk memperlancar sistem investigasi kecelakaan yaitu sebaiknya Sebaiknya dibuat TKO (Tata Kerja Organisasi) dan Pedoman Penyelidikan Kecelakaan untuk penyelidikan kecelakaan skala kecil atau non-serius. Sebaiknya dilakukan peningkatan sosialisasi mengenai investigasi kecelakaan, dan sebaiknya diadakan pelatihan atau workshop khusus bagi tim investigasi kecelakaan terutama dalam hal tata cara wawancara saksi.Daftar bacaan: 19 (1990-2012)Kata kunci: investigasi kecelakaan, laporan kecelakaan, penyebab dasar, tim investigasi, on site investigation

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Judul Magang

GAMBARAN SISTEM INVESTIGASI KECELAKAAN DI PT.

PERTAMINA (PERSERO) REFINERY UNIT II DUMAI PROVINSI

RIAU TAHUN 2012

Telah disetujui, diperiksa, dan dipertahankan dihadapan Tim Penguji

Magang Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran dan

Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

Jakarta, Mei 2012

Mengetahui

Pembimbing Fakultas

Riastuti Kusumawardani, SKM., MKM

Pembimbing Lapangan

Yan Syukharial, ST., MM., MBA

PANITIA SIDANG UJIAN MAGANG

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA 2012

Jakarta, Mei 2012

Penguji I,

Yuli Amran, SKM., MKM

Penguji II,

Raihana Nadra Alkaff, M, MA

RIWAYAT HIDUP

Nama : Riska Ferdian

Tempat, Tanggal Lahir : Bukit tinggi, 24 Februari 1990

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Marital : Belum menikah

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. S. Parman no.90 Malana Ponco Tanah Datar

Sumatera Barat

No. Hp : 0856-925-924-02

Email : [email protected]

Riwayat Pendidikan:

1. SD Negeri Serua X (1996 - 2002)

2. SMP Negeri 1 Pamulang (2002 - 2005)

3. SMA Negeri 1 Cisauk (2005- 2008)

4. S1 Kesehatan Masyarakat UIN Jakarta (2008 - Sekarang)

KATA PENGANTAR

Atas berkat rahmat Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang akhirnya

saya dapat menyelesaikan penyusunan laporan magang dengan judul “Gambaran Sistem

Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi

Riau Tahun 2012”. Sholawat dan salam juga selalu tercurah kepada baginda besar Nabi

Muhammad SAW yang telah menuntun umatnya dari zaman kegelapan ke zaman terang

benderang seperti saat ini. Dalam penyusunan laporan magang ini, tak lepas dari

bantuan berbagai pihak. Untuk itu, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Riastuti Kusumawardani, MKM. selaku pembimbing I yang menyempatkan

waktu di kesibukannya untuk membimbing selama magang berlangsung.

2. Bapak Ir. Achmad Muslimin selaku Manager HSE dan Bapak Sugiyarto selaku

Manager HR Area RU II yang telah menerima saya dan teman-teman untuk

magang di PT. Pertamina RU II.

3. Bapak Yan Syukharial, ST., MM., MBA yang selalu menyempatkan waktu

untuk membimbing dan mendampingi dari awal sampai akhir kegiatan magang.

4. Ibu Yuli Amran, SKM., MKM dan Ibu Raihana Nadra Alkaff, M, MA atas kritik

dan sarannya yang membangun sebagai penguji magang.

5. Seluruh staff Safety Section yang telah memberikan arahan mengenai Safety di

PT. Pertamina RU II.

6. Bapak Donny dan Bapak Wandi Citra yang banyak membimbing kami selama di

OH Section. Terima kasih atas motivasi dan ilmu yang diberikan.

7. Untuk Sekar, Iqbal dan Ilham yang selama sebulan berbagi suka dan duka

selama perantauan di negeri orang.

8. Untuk Era, Sofia, Tika , Depoy, Ayu dan Kak Yunci atas semua semangat yang

diberikan.

9. Untuk Surya Pradana yang selalu bersikap positif atas segala situasi sehingga

membangun motivasi.

10. The last but the best untuk Mama dan Papa yang telah mencurahkan semua kasih

sayang, dukungan materi dan doanya setiap saat. Semoga mama papa selalu

diberikan kesehatan dan barokah oleh Allah.

Banyak sekali ilmu yang didapat selama menjalani kegiatan magang di PT.

Pertamina RU II. Semoga laporan magang ini dapat bermanfaat bagi penulis dan

pembaca pada umumnya. Laporan magang ini tentu tidak sempurna. Saran dan kritik

yang membangun terhadap laporan ini sangat saya harapkan.

Jakarta, Mei 2012

Penulis

DAFTAR ISI

ABSTRAK................................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

PANITIA SIDANG UJIAN MAGANG.................................................................iii

RIWAYAT HIDUP..................................................................................................iv

KATA PENGANTAR..............................................................................................v

DAFTAR ISI.............................................................................................................vii

DAFTAR BAGAN....................................................................................................x

DAFTAR GAMBAR................................................................................................xi

DAFTAR TABEL.....................................................................................................xii

LAMPIRAN..............................................................................................................xiii

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................1

1.1 Latar Belakang........................................................................................1

1.2 Tujuan......................................................................................................5

1.2.1 Tujuan Umum................................................................................5

1.2.2 Tujuan Khusus...............................................................................5

1.3 Manfaat....................................................................................................5

1.4 Ruang Lingkup........................................................................................7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................8

2.1 Sistem......................................................................................................8

2.1.1 Definisi Sistem...............................................................................8

2.1.2 Unsur Sistem..................................................................................8

2.2 Investigasi................................................................................................10

2.3 Kecelakaan..............................................................................................10

2.3.1 Definisi Kecelakaan.......................................................................10

2.3.2 Klasifikasi Kecelakaan..................................................................11

2.3.3 Definisi Insiden..............................................................................12

2.3.4 Model Sebab Terjadinya Suatu Insiden dan Kecelakaan...............12

2.4 Investigasi Kecelakaan............................................................................14

2.5 Sistem Investigasi Kecelakaan................................................................15

2.5.1 Definisi...........................................................................................15

2.5.2 Input...............................................................................................15

2.5.3 Proses.............................................................................................23

2.5.4 Output............................................................................................35

BAB III ALUR DAN JADWAL KEGIATAN.......................................................36

3.1 Alur Magang.........................................................................................36

3.2 Jadwal Kegiatan Magang......................................................................37

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN..................................................................41

4.1 Gambaran PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai................41

4.1.1 Gambaran Umum Perusahaan.....................................................41

4.1.2 Visi dan Misi Perusahaan............................................................45

4.1.3 Gambaran Fungsi HSE PT Pertamina (Persero) Refinery

Unit II Dumai .............................................................................47

4.2 Gambaran Input Sistem Investigasi Kecelakaan...................................53

4.2.1 Pelaksana (Sumber Daya Manusia).............................................53

4.2.2 Budgeting.....................................................................................56

4.2.3 Sarana dan Pra-sarana..................................................................58

4.2.4 Metode.........................................................................................63

4.2.5 Market..........................................................................................69

4.2.6 Machinery....................................................................................72

4.3 Gambaran Proses Sistem Investigasi Kecelakaan.................................74

4.3.1 Perencanaan.................................................................................74

4.3.2 Pengorganisasian.........................................................................81

4.3.3 Pelaksanaan.................................................................................86

4.3.4 Pengawasan ................................................................................100

4.4 Gambaran Output Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan ......................100

BAB V SIMPULAN DAN SARAN.........................................................................103

5.1 Simpulan...............................................................................................103

5.2 Saran.....................................................................................................105

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................106

LAMPIRAN

DAFTAR BAGAN

No. Bagan

3.1 Alur Kegiatan Magang

4.1 Tahapan Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan di

PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai

Halaman

36

92

DAFTAR GAMBAR

No. Gambar

2.1 Ilustrasi Teori Domino Heinrich (1931)

2.2 Proses Investigasi Kecelakaan

Halaman

12

23

DAFTAR TABEL

No. Tabel Halaman

1.1 Perusahaan Peraih Penghargaan Keselamatan Minyak dan Gas Bumi

Bidang Kegiatan Pemurnian Dan Pengolahan Tahun 2011

4

3.1 Jadwal Kegiatan Magang 37

4.1 Kapasitas Produk PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II 45

4.2Perbandingan Pelaksana Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina

(Persero) RU II dengan Teori Bird & Germain (1990) dan Gunawan

(2011)

57

4.3Perbandingan Kebijakan dan Prosedur Tertulis Investigasi Kecelakaan

di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Glasgow Caledonian

University (2010)

68

4.4 Perbandingan Perencanaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan

Teori Gunawan (2011) dan Teori dalam buku Manual Keselamatan

No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan

Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990.

79

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Penerimaan Magang

Lampiran 2 Denah Kilang Minyak PT. Pertamina (Persero) Refinery II Dumai

Lampiran 3 Struktur Organisasi PT. Pertamina (Persero) Refinery II Dumai

Lampiran 4 Struktur Organisasi HSE PT. Pertamina (Persero) Refinery II

Dumai Lampiran 5 Diagram Alir Komunikasi Kecelakaan Kerja

Lampiran 6 Diagram Alir Penyelidikan Kejadian

Lampiran 7 Laporan Kecelakaan Kerja

Lampiran 8 Laporan Penyelidikan Kejadian

Lampiran 9 Petunjuk Untuk Identifikasi Penyebab Kejadian

Lampiran 10 Absensi Rapat Tim Penyelidik Kejadian

BAB I

PENDAHULUAN

1.5 Latar Belakang

Data pada tahun 2010 yang ada pada Jamsostek memperlihatkan bahwa

kecelakaan kerja mencapai 98.711 kasus. Dari angka tersebut tercatat 2.191 orang

tenaga kerja meninggal dunia dan menimbulkan cacat permanen sekitar 6.667 orang

(Tri, 2012). Sedangkan pada akhir November 2011, Jamsostek mencatat terjadi

90.000 kasus kecelakaan kerja (Kur, 2012). Suatu kecelakaan terjadi karena ada

alasan-alasan yang jelas dan dapat diperkirakan sebelumnya (predictable). Sebagian

besar kecelakaan muncul akibat dari faktor-faktor yang dapat diidentifikasi. Itulah

sebabnya investigasi dan identifikasi alasan-alasan terjadinya kecelakaan menjadi

signifikan dalam rangka menghindari kecelakaan serupa di kemudian hari

(Suwahono, 2010).

Fokus utama dari investigasi kecelakaan harus menjadi penentuan fakta-

fakta seputar insiden dan pelajaran yang bisa dipelajari untuk mencegah kejadian

serupa di masa depan (EHS Princeton, 2007). Investigasi kecelakaan menentukan

bagaimana dan mengapa sebuah kegagalan terjadi. Dengan menggunakan informasi

diperoleh melalui penyelidikan, kecelakaan yang sama atau mungkin lebih buruk

mungkin dicegah. Investigasi tidak bertujuan untuk menyalahkan seseorang

(OSHA, 1995).

Banyak perusahaan melakukan proses investigasi dan mencatat informasi

tentang kecelakaan kerja untuk berbagai macam kepentingan, seperti pemenuhan

http://www.poskota.co.id/

persyaratan perundang-undangan, standar sertifikasi, kebijakan perusahaan dan untuk

digabungkan sebagai data statistik yang dapat menunjukkan tren angka kecelakaan.

Tetapi sangat sedikit sekali yang menggunakan proses investigasi untuk menentukan

program pencegahan kecelakaan yang tepat agar kecelakaan yang sama tidak terjadi

kembali pada masa yang akan datang (Mayendra, 2009)

PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II adalah salah satu perusahaan yang

menerapkan investigasi kecelakaan. Investigasi kecelakaan adalah elemen ke 13 (tiga

belas) dari 14 (empat belas) elemen yang ada didalam Manajemen Keselamatan Proses

(HSE PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai, 2009). Investigasi kecelakaan di PT.

Pertamina RU II Dumai adalah hal yang sangat penting dilakukan dalam rangka

mengevaluasi kecelakaan kerja yang sudah terlanjur terjadi. Investigasi kecelakaan yang

efektif, pelaporan dan tindak lanjutnya sangat diperlukan untuk mencapai integritas

operasi. Dari laporan penyelidikan kecelakaan akan diperoleh pelajaran sehingga dapat

dilakukan tindak lanjut koreksi untuk mencegah terulangnya kecelakaan sejenis (HSE

PT. Pertamina RU II Dumai, 2009).

Selain itu di PT. Pertamina RU II Dumai, penyelidikan kecelakaan sangat

penting untuk dapat mengukur seberapa besar dampak yang timbul serta dapat

menghitung jumlah kerugiannya (Pedoman Tim Penyelidikan Kejadian PT. Pertamina

(Persero) RU II, 2000). Berdasarkan wawancara dengan Bapak Yan Syukharial (Section

Head Fire and Insurance), PT. Pertamina (Persero) RU II belum pernah mengalami

kecelakaan berulang.

Selain itu, sebagai pembuktian dari komitmen menekan kecelakaan kerja dan

secara tidak langsung membuktikan keberhasilan investigasi kecelakaan, PT. Pertamina

(Persero) Refinery Unit II Dumai telah berhasil mendapatkan salah satu penghargaan di

bidang keselamatan dan kesehatan kerja dari kementrian ESDM yaitu Patra Nirbhaya

Karya Utama Adinugraha III terhitung dari tanggal 5 Juli 2004 sampai tanggal 28

Februari 2011 dengan pencapaian jam kerja aman sebanyak 65,466,378 jam

(Kementrian ESDM, 2012). Diantara perusahaan Pengolahan minyak lainnya, PT.

Pertamina (Persero) RU II Dumai merupakan perusahaan yang sampai tahun 2011

mendapatkan pencapaian tertinggi dalam jumlah jam kerja aman. Mahasiswa tertarik

untuk mengamati salah satu elemen dalam sistem manajemen keselamatan proses

khususnya dalam penerapan investigasi kecelakaan pada PT Pertamina (Persero)

Refinery Unit II, Dumai.

Melalui proses magang ini mahasiswa peserta magang berharap dapat belajar

bagaimana penerapan sistem investigasi kecelakaan yang ada di PT. Pertamina (Persero)

RU II, dimana sistem investigasi kecelakaan tersebut bukan hanya sebagai usaha dalam

menyelidiki akar penyebab kecelakaan, tetapi juga sebagai tindakan korektif terhadap

kondisi yang ada agar hal yang tidak diinginkan tidak terulang kembali.

Tabel 1.1Perusahaan Peraih Penghargaan Keselamatan Minyak dan Gas Bumi

Bidang Kegiatan Pemurnian Dan Pengolahan Tahun 2011

No Nama Perusahaan Prestasi Jam Kerja Aman yang dicapai

Penghargaan

1. PT Pertamina (Persero) RU

II (Dumai, Sei Pakning)

65.466.378 Patra Nirbhaya Karya Utama

Adinugraha III

2. PT. Pertamina (Persero) RU

VI Balongan


Adinugraha II

3. PT Badak NGL Bontang 40.013.556 Patra Nirbhaya Karya Utama

Adinugraha I

4. BP Berau Ltd. Tangguh LNG 38.591.528 Patra Nirbhaya Karya Utama

Adinugraha I

5. PT Arun NGL Lhokseumawe 22.506.169 Patra Nirbhaya Karya Utama

6. PT. Pertamina (Persero) RU VII Sorong


7. PT Pertamina (Persero) RU

III Plaju

13.991.222 Patra Nirbhaya Karya Madya

8. PPT Migas Cepu 13.331.701 Patra Nirbhaya Karya Madya

9. PT Trans- Pacific

Petrochemical

Indotama

6.628.884 Patra Nirbhaya Karya Pratama

Sumber: Kementrian ESDM, 2012

1.6 Tujuan

1.6.1 Tujuan Umum

Mengetahui gambaran sistem investigasi kecelakaan di PT.

Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau.

1.6.2 Tujuan Khusus

1. Diketahuinya gambaran umum dan fungsi HSE PT Pertamina

(Persero) RU II Dumai Provinsi Riau.

2. Diketahuinya input dalam sistem investigasi kecelakaan pada PT


3. Diketahuinya proses dalam sistem investigasi kecelakaan pada PT


4. Diketahuinya output sistem investigasi kecelakaan pada PT

Pertamina (Persero) RU II Refinery Unit Dumai Provinsi Riau.

1.7 Manfaat

Magang diharapkan dapat memberikan manfaat nyata bagi semua pihak

yang terlibat di dalamnya, yaitu mahasiswa, institusi magang, dosen, maupun

Program Studi Kesehatan Masyarakat UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

1.7.1 Manfaat Bagi Mahasiswa

1 Mendapatkan pengalaman bekerja bidang Keselamatan dan

Kesehatan Kerja di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II

Dumai Provinsi Riau.

2 Mengerti dan memahami sistem investigasi kecelakaan di PT.


3 Mendapatkan kesempatan untuk mengaplikasikan teori tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang didapat selama kuliah.

4 Mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan kompetensi diri

serta adaptasi dunia kerja

1.7.2 Bagi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Jakarta

1 Terlaksananya salah satu dari upaya untuk mengimplementasikan

Tri Dharma Perguruan Tinggi yaitu; akademik, penelitian dan

pengabdian masyarakat.

2 Terbinanya suatu jaringan kerja sama yang berkelanjutan dengan

PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau

sebagai institusi magang.

3 Meningkatnya kapasitas dan kualitas pendidikan mahasiswa

dengan melibatkan tenaga terampil dari PT. Pertamina (Persero)

Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau.

1.7.3 Bagi PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai

Memberikan kontribusi bagi PT. Pertamina (Persero) Refinery

Unit II Dumai Provinsi Riau ,berupa saran dan masukan khususnya

dalam penerapan investigasi kecelakaan secara proposional.

1.8 Ruang Lingkup

Kegiatan magang ini dilakukan oleh mahasiswa semester VIII (delapan)

peminatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, program studi Kesehatan

Masyarakat, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Islam Negeri

Syarif Hidayatullah. Kegiatan ini dilakukan di PT Pertamina (Persero) RU II Dumai

Provinsi Riau yang dilaksanakan pada tanggal 13 Februari 2012- 13 Maret 2012

yaitu selama 26 hari kerja. Kegiatan magang ini sebagai salah satu mata kuliah

wajib Program Studi Kesehatan Masyarakat dengan bobot 3 (tiga) SKS. Tujuannya

yaitu agar mahasiswa dapat belajar bagaimana penerapan sistem investigasi

kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai, karena perusahaan tersebut

tidak pernah mengalami kecelakaan berulang dan mendapatkan penghargaan Patra

Nirbhaya Karya Utama Adinugraha III untuk pencapaian 65 juta jam kerja aman.

Pelaksanaan kegiatan yang dilakukan yaitu dengan telaah data dan wawancara

terkait sistem investigasi kecelakaan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.6 Sistem

2.6.1 Definisi sistem

Menurut Davis (1999) sistem adalah seperangkat unsur yang tersusun

secara teratur yang terdiri dari unsur yang dapat dikenal yang terdiri dari

bagian-bagian yang saling berkaitan yang beroperasi bersama untuk mencapai

beberapa sasaran atau maksud.

Sedangkan menurut Azwar (1996) sistem adalah kesatuan yang utuh

dan terpadu dari berbagai elemen yang berhubungan serta saling

mempengaruhi yang dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang

telah di tetapkan.

2.6.2 Unsur Sistem

Model umum sebuah sistem terdiri dari masukan (input), pengolah

(process), dan keluaran (output) (Davis, 1999). Ini tentu saja model yang

sederhana karena sebuah sistem mungkin memiliki beberapa masukan dan

beberapa keluaran.

Menurut Azwar (1996), sistem terdiri atas enam unsur yakni:

1. Masukan

Yang dimaksud dengan masukan (input) adalah kumpulan bagian atau

elemen yang terdapat dalam sistem dan yang diperlukan untuk dapat

berfungsinya sistem tersebut. Pembagian input bagi organisasi yang mencari

keuntungan terdiri dari 6M yaitu manusia (man), uang (money), sarana

(material), metoda (method), pasar (market) serta mesin (machinery).

Sedangkan untuk organisasi yang tidak mencari keuntungan, input hanya

dibagi 4M yaitu manusia (man), uang (money), sarana (material), metoda

(method).

2. Proses

Proses (process) adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam

sistem dan yang berfungsi untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang

direncanakan. Terry (1991) membedakan langkah proses menjadi 4 macam

yaitu perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), penggerakan

(actuating), dan pengawasan (controlling). Biasanya disingkat dengan

POAC.

3. Keluaran

Keluaran (output) adalah kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan dari

berlangsungnya proses dalam sistem.

4. Umpan Balik

Umpan balik (feed back) adalah kumpulan bagian atau elemen yang

merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus masukan bagi sistem tersebut.

5. Dampak

Dampak (impact) adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran suatu sistem.

6. Lingkungan

Lingkungan (environment) adalah dunia diluar sistem yang tidak dikelola

oleh sistem tetapi mempunyai pengaruh besar terhadap sistem.

2.7 Investigasi

Menurut kamus besar Bahasa Indonesia, Investigasi adalah penyelidikan

dengan mencatat atau merekam fakta melakukan peninjauan, percobaan, dan

sebagainya, dengan tujuan memperoleh jawaban atas pertanyaan (tentang peristiwa,

sifat atau khasiat suatu zat, dsb).

Istilah Investigasi lebih lazim dikenal dalam terminologi jurnalistik, namun

dalam perkembangannya istilah investigasi lebih diperluas pengertiannya.

Investigasi adalah upaya penelitian, penyelidikan, pengusutan,

pencarian,pemeriksaan dan pengumpulan data, informasi, dan temuan lainnya untuk

mengetahui/membuktikan kebenaran atau bahkan kesalahan sebuah fakta yang

kemudian menyajikan kesimpulan atas rangkaian temuan dan susunan kejadian

(Indonesian Corruption Watch, 2009).

2.8 Kecelakaan

2.8.1 Definisi Kecelakaan

Kecelakaan adalah kejadian yang tak terduga dan tidak diharapkan.

Sedangkan kecelakaan akibat kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam

hubungan kerja atau sedang melakukan pekerjaan di suatu tempat kerja.

Kadang-kadang kecelakan akibat kerja diperluas ruang lingkupnya, sehingga

meliputi juga kecelakaan-kecelakaan tenaga kerja yang terjadi pada saat perjalanan

atau transport ke dan dari tempat kerja (Suma’mur, 1995).

Menurut Coling (1990) dalam Permatasari, FKM UI (2009) menyatakan

bahwa kecelakaan kerja adalah setiap kejadian tidak terencana dan tidak terkontrol

yang disebabkan oleh manusia, faktor situasi atau lingkungan atau merupakan

kombinasi dari faktor-faktor tersebut yang mengganggu proses kerja yang mungkin

berakibat atau tidak berakibat cedera, penyakit, kematian, kerusakan harta benda

atau kejadian lain yang tidak diharapkan tetapi berpotensi untuk terjadinya hal

tersebut.

2.8.2 Klasifikasi Kecelakaan

Klasifikasi kecelakaaan akibat kerja menurut organisasi perburuhan

internasional tahun 1962 dalam Suma’mur (1995) adalah sebagai berikut:

1. Terjatuh.

2. Tertimpa benda jatuh

3. Tertumbuk atau terkena benda-benda, kecuali benda jatuh.

4. Terjepit oleh benda.

5. Gerakan-gerakan melebihi kemampuan.

6. Pengaruh suhu tinggi

7. Terkena arus listrik

8. Kontak dengan bahan-bahan berbahaya atau radiasi.

9. Jenis- jenis lain, termasuk kecelakan-kecelakan yang datanya tidak

cukup atau kecelakan-kecelakan lain yang belum termasuk klasifikasi

tersebut.

2.8.3 Insiden

Insiden adalah kejadian yang berkaitan dengan pekerjaan yang dapat

menyebabkan kecelakaan atau penyakit (sesuai dengan tingkat keparahan)

atau fatalitas yang ditimbulkan, atau yang mungkin dapat ditimbulkan

(OHSAS 18001:2007). Near miss adalah insiden dimana belum sempat

terjadi kecelakaan atau penyakit. Sehingga menurut OHSAS 18001:2007,

insiden dapat berupa kecelakaan ataupun near miss.

2.8.4 Model Sebab Terjadinya Suatu Insiden dan Kecelakaan

Heinrich (1931) sebagaimana dikutip oleh Permatasari (2009)

menjelaskan dalam teori Domino urutan sebab terjadinya suatu incident dan

accident :

Gambar 2.1Ilustrasi Teori Domino Heinrich (1931)

Domino pertama dari urut-urutan kejadian yang mengarah terhadap

terjadinya suatu incident / accident adalah :

1. Kelemahan kontrol oleh Manajemen, yang mencakup :

1) Program tidak sesuai (Inadequate Program).

2) Standar program tidak sesuai (Inadequate Program Standards).

3) Gagal memenuhi standar (Failure To Comply With Standards).

Jatuhnya domino pertama (kelemahan kontrol manajemen), maka

akan dapat menjatuhkan domino berikutnya (penyebab dasar).

2. Penyebab dasar (basic causes) dari suatu insiden dikenal juga dengan

sebutan lain, yaitu akar penyebab (root causes), penyebab tidak langsung

(indirect causes / underlying causes), atau penyebab sesungguhnya (real

causes). Penyebab dasar merupakan asal mula terjadinya kerugian (the

origins of loss). Penyebab dasar terdiri dari 2 kelompok :

a) Faktor Personil (Personal Factors), seperti :

1) Kurang pengetahuan atau keahlian

2) Kurang motivasi.

3) Pemasalahan fisik atau mental (penglihatan kurang).

b) Faktor Pekerjaan (Job Factors), seperti :

1) Standard kerja yang kurang memadai.

2) Rancangan atau pemeliharaan yang kurang.

3) Standar pembelian yang kurang memadai.

4) Peralatan rusak yang tidak diketahui.

5) Penggunaan yang tidak sesuai / normal.

3. Penyebab Langsung

Bila domino kedua (penyebab dasar) dari insiden (basic causes of

incident) jatuh, maka memungkinkan jatuhnya domino ketiga (penyebab

langsung) yang berupa :

a) Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices)

b) Kondisi Tak Aman (Unsafe Conditions)

4. Insiden

Jika terdapat tindakan tak aman dan kondisi tak aman, maka

terbuka peluang untuk terjadinya insiden. Jatuhnya domino ketiga akan

memungkinkan jatuhnya domino keempat.

5. Kerugian (manusia-peralatan)

Insiden yang terjadi dapat menimbulkan kerugian (jatuhnya

domino terakhir), yang dapat berupa :

a) Kerugian Bagi Manusia : Luka atau Sakit (Injury or Illness), cacat

atau meninggal dunia

b) Kerusakan Harta Benda (Property Damage)

2.9 Investigasi Kecelakaan

Investigasi kecelakaan adalah kegiatan atau cara untuk mengetahui

bagaimana dan mengapa sebuah kecelakaan dapat terjadi. Investigasi sebuah

kecelakaan atau insiden adalah alat lain untuk mengungkap bahaya yang terlewatkan

atau yang tak diperkirakan saat merencanakan pengendalian. Tetapi penyelidikan

kecelakaan sangat berguna jika prosesnya dijalankan dengan baik dan fokus pada

akar penyebabnya bukan fokus pada “siapa yang disalahkan” (OSHA, 2012).

2.10 Sistem Investigasi Kecelakaan

2.10.1 Definisi

Sistem investigasi kecelakaan adalah salah satu jalan yang paling efektif

untuk mencegah kecelakaan dimasa depan. Saat pertama kali sebuah

kecelakaan terjadi, akan menjadi hal yang sangat menghancurkan, tetapi

membiarkan sebuah kecelakaan yang sama kembali terjadi adalah tragis.

(Worker’s Compensation Board of Nova Scotia, 2008). Menurut sebuah

lembaga training HSE di Kanada, menyebutkan bahwa sistem investigasi

kecelakaan adalah alat utama untuk mengidentifikasi solusi yang bersifat

preventif setelah sebuah insiden atau kecelakaan terjadi (HSE Integrated Ltd.,

2012).

2.10.2 Input

2.10.2.1 Pelaksana (Sumber Daya Manusia)

Menurut Bird & Germain (1990) investigasi kecelakaan harus

dilakukan oleh supervisor, manajemen dan staff. Pada diagram alir yang

ditulis oleh Bird & Germain (1990), yang membedakan prosedur sebuah

tim investigasi adalah besar atau kecilnya sebuah insiden. Insiden yang

mempunyai konsekuensi kerugian mayor atau besar akan melibatkan

jajaran manajemen. Sedangkan jika yang terjadi adalah insiden yang tidak

mengakibatkan kerugian mayor atau besar tidak melibatkan manajemen,

melainkan hanya melibatkan jajaran supervisor.

Investigasi kecelakaan di lakukan oleh sebuah tim investigasi yang

telah terlatih mengenai syarat- syarat tentang prosedur sebuah investigasi,

teknik dan dokumentasi. Besar dan komposisi sebuah tim investigasi

tergantung dari besar dan tipe sebuah kecelakaan. Tetapi biasanya sebuah

tim investigasi terdiri dari (Australian Department of Urban and Transport

Planning, 2003):

1. Ketua tim

2. Wakil dari bagian operasi/manufaktur

3. Process engineer

4. Wakil dari departemen keselamatan kerja (safety)

5. Pekerja dari lokasi kejadian

6. Supervisor operasi yang bertanggung jawab di area tersebut

Berdasarkan kompleksitas sebuah kejadian dan ahli yang

dibutuhkan, maka partisipan dari luar dimungkinkan untuk masuk dalam

tim investigasi. Misalnya electrical engineer, metallurgist, technician,

instrument designer, dll. Sejalan dengan hal diatas, LeBlanc (2012)

seorang health and safety professional lulusan Simon Frasher University,

Kanada mengungkapkan bahwa dalam tim investigasi, biasanya, atasan

langsung terlibat meskipun tingkat partisipasi manajemen akan sering

dipengaruhi oleh keseriusan kecelakaan. Kecelakaan yang lebih serius,

semakin besar kemungkinan bahwa para manajer senior

akan berpartisipasi.

Partisipasi pekerja juga membantu dalam investigasi yang efektif.

Pekerja tersebut harus mengenal pekerjaan yang dilakukan. Tidak

terbatas kepada perwakilan K3, perwakilan serikat pekerja atau orang

lain. Selain itu, ahli dari luar mungkin diminta untuk

berpartisipasi. Investigasi dapat diperkuat dengan perspektif orang

lain yang memiliki pengetahuan tentang prosedur tempat kerja dan

pengalaman dalam melakukan investigasi.

Menurut Gunawan (2011) Tim Investigasi umumnya terdiri dari:

1. Ketua

2. Wakil operasi

3. Wakil engineering (proses untuk kilang)

4. Wakil HSE (sering menjadi sekretaris tim)

5. Wakil dari unit dimana kejadian terjadi

6. Ahli dari luar dalam peran sebagai konsultan (jika diperlukan)

7. Anggota lain yang diperlukan.

2.10.2.2 Budgeting

Biaya diperlukan untuk menjalankan sebuah rencana. Besarnya

biaya yang diperlukan amat bervariasi sekali, karena semuanya

tergantung dari jenis serta jumlah kegiatan yang akan dilakukan

(Azwar, 1996). Biaya sebuah investigasi kecelakaan adalah biaya yang

dianggarkan didalam biaya sebuah kecelakaan. Menurut Bird &

Germain (1990), waktu yang dipergunakan untuk melakukan investigasi

kecelakaan adalah bagian dari anggaran tersebut.

2.10.2.3 Sarana dan Prasarana

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan investigasi

kecelakaan kerja (Ibrohim,2010):

1. Form dan checklist

2. Kamera. Ini bisa menjadi alat yang sangat berguna, kondisi area

kecelakaan dapat direkam dengan baik dan dengan teknologi

digital, gambar dapat disisipkan dengan mudah dalam laporan.

3. Pita Meteran

4. Perekam suara, membantu dalam proses wawancara dan

meningkatkan akurasi pencatatan.

5. Alat tambahan lain yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan

seperti perekam video, alat ukur lain selain meteran.

2.10.2.4 Metode

Di dalam sebuah investigasi kecelakaan dibutuhkan prosedur tertulis

mengenai kebijakan dan prosedur investigasi (Bird & Germain, 1990).

Menurut peraturan yang dibuat oleh Glasgow Caledonian University

(2010) mengenai kebijakan investigasi, sebuah kebijakan tertulis

investigasi harus memuat hal-hal berikut:

1. Tujuan

Tujuan yang dimaksud dalam bagian ini adalah tujuan mengenai

pentingnya kebijakan dan prosedur mengenai investigasi dibuat.

Prosedur dan kebijakan tertulis ini akan melegalkan dan sebagai jalur

formal pada proses investigasi kecelakaan yang ada di sebuah

perusahaan.

2. Ruang Lingkup

Pada bagian ini memuat ruang lingkup dari kegiatan investigasi.

Ruang lingkup ini mengenai siapa yang melakukan investigasi,

sasaran dari investigasi, dan aturan lain yang harus dilakukan saat

investigasi berlangsung.

3. Prinsip

Pada bagian ini menjelaskan mengenai prinsip-prinsip yang harus

ditaati tim investigasi saat melakukan kegiatan investigasi.

4. Prosedur

Pada bagian ini menjelaskan tahapan yang rinci mengenai prosedur

dari proses sebuah investigasi.

5. Akuntabilitas

Dalam bagian ini terdapat pernyataan yang menjamin akuntabilitas

dari investigasi kecelakaan.

6. Dasar Kebijakan

Pada bagian ini harus disebutkan dasar-dasar kebijakan dan prosedur

investigai kecelakaan dibuat.

7. Hasil

Dalam prosedur dan kebijakan tertulis sebuah investigasi kecelakaan

harus mengatur tentang tata cara penulisan hasil atau outcome yang

dihasilkan dari sebuah investigasi kecelakaan.

8. Pengawasan dan Peninjauan Ulang

Dalam sebuah kebijakan juga harus dicantumkan tata cara

pengawasan dan peninjauan ulang dari sebuah investigasi.

2.10.2.5 Market

Market atau pemasaran yang dimaksud dalam sebuah investigasi

kecelakaan adalah sosialisasi informasi mengenai kejadian kecelakaan

yang telah terjadi kepada pekerja. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh

manajer bagian atas atau menengah. Alat untuk menginformasikan

mengenai kejadian kecelakaan dapat berupa sebuah formulir pengumuman.

Formulir ini berisi mengenai informasi penting yang berkaitan dengan

kecelakaan (Bird & Germain, 1990). Formulir pengumuman ini berisi:

1. Tipe dari kecelakaan atau kejadian

Pada bagian ini memuat pernyataan tentang jenis kejadian

(kecelakaan personal, kerusakan alat, hilangnya proses)

2. Lokasi Kejadian

Pada bagian ini menyatakan mengenai tempat dimana kejadian

kecelakaan berlangsung.

3. Bagian/ Departemen

Bagian ini menyetakan mengenai departemen yang mengalami

kejadian.

4. Tanggal

Tanggal yang dimaksud adalah tanggal kejadian

5. Kerugian

Pada bagian ini menyatakan kerugian apa saja yang dialami oleh

perusanaan atau personal dari pekerja (misalnya cacat, kematian, dll)

6. Deskripsi Kejadian

Pada bagian ini secara singkat namun jelas mendeskripsikan

mengenai kejadian tersebut.

7. Penyebab Kejadian

Bagian ini berisi mengenai penyebab kejadian yang sudah diperoleh

dari proses investigasi.

2.10.2.6 Machinery

Saat melaksanakan investigasi kecelakaan diperlukan teknik khusus

dalam mengumpulkan data dan menggali informasi demi mengungkap

kejadian yang melatar belakangi sebuah kecelakaan. Sebuah investigasi

kecelakaan memerlukan sebuah teknologi dalam menganalisis fakta- fakta

dan bukti- bukti yang telah di dapat. Selain terdapat di dalam sarana dan

pra-sarana yang ada, teknologi juga terdapat pada teknik analisa bukti dan

fakta. Contohnya saja teknologi digital yang terdapat dalam alat perekam

suara, kamera, sound level meter, dsb (Ibrohim, 2010)

Sebuah investigasi kecelakaan kadang membutuhkan analisa

laboratorium forensik jika terjadi kematian pada korban kecelakaan.

Penganalisaan di laboratorium lain seperti di laboratorim kimia juga

kadang di perlukan. Teknologi yang dipakai di laboratorium saat

menganalisa bukti dan fakta disesuaikan dengan kebutuhan dari

penyelidikan itu sendiri (Gunawan, 2011)

2.10.3 Proses

Gambar 2.2Proses Investigasi Kecelakaan

Pada gambar 2.2 dijelaskan beberapa tahapan dalam sebuah

penyelidikan insiden atau kecelakaan. Tahapan tersebut adalah sebagai

berikut (Gunawan, 2011):

1. Perencanaan (Planning)

2. Pengorganisasian (Organizing) berupa pembentukan tim (Team

Organization)

3. Pelaksanaan (Actuating) berupa:

a. penyelidikan kecelakaan (On-Site Investigation) dan penentuan

penyebab dasar (Root Cause-Determination)

b. Perumusan saran dan rekomendasi

c. Penulisan Laporan (Report Writing)

4. Pengawasan (Controlling) berupa penerapan dan tindak lanjut, kritik

terhadap proses investigasdan belajar untuk perbaikan.

2.10.3.1 Perencanaan

Goetz (1949) sebagaimana dikutip Azwar (1996) mendefinisikan

perencanaan adalah kemampuan untuk memilih satu kemungkinan dari

berbagai kemungkinan yang tersedia dan dipandang paling tepat untuk

mencapai tujuan. Sedangkan Levey dan Loomba (1984) dalam buku yang

sama mengatakan bahwa perencanaan adalah suatu proses menganalisis

dan memahami sistem yang dianut, merumuskan tujuan umum dan tujuan

khusus yang ingin dicapai, memperkirakan segala kemampuan yang

dimiliki, menguraikan segala kemungkinan yang dapat dilakukan untuk

mencapai tujuan yang telah ditetapkan, menganalisis efektivitas dari

berbagai kemungkinan tersebut, menyusun perincian selengkapnya dari

kemungkinan terpilih, serta mengikatkan dalam suatu sistem pengawasan

yang terus menerus hingga dapat dicapai hubungan yang optimal antara

rencana yang dihasilkan dengan sistem yang dianut.

Sesuai dengan pendapat Levey dan Loomba (1984), bahwa

merumuskan tujuan umum dan tujuan khusus yang ingin dicapai adalah

bagian dari perencanaan. Tujuan dilakukannya Investigasi Kecelakaan

antara lain (Bird & Germain, 1990):

1. Menjelaskan kejadian yang sebenarnya terjadi

2. Menemukan kasus yang sebenarnya

3. Menentukan risiko

4. Mengembangkan kontrol yang ada

5. Melihat tren

6. Menambah kepedulian pekerja

Perencanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual

Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan

Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990 mencakup:

1. Menentukan ruang lingkup dari investigasi.

2. Memilih orang yang akan menginvestigasi (investigator). Buat tugas

yang spesifik untuk setiap orang (ditulis lebih baik)

3. Melakukan brifing kepada tim investigasi sebelum proses investigasi

dimulai, mencakup:

a. Deskripsi dari kejadian, dengan estimasi dampak yang ada

b. Prosedur operasi yang normal.

c. Peta (lokal dan umum)

d. Lokasi dari kecelakaan

e. Daftar saksi

f. Kejadian-kejadian yang mendahului kecelakaan.

Sedangkan menurut (Gunawan, 2011), perencanaan (Planning)

harus sudah ada sebelum kejadian, pada saat kejadian ditemukan

(diketahui), pada saat tiba di TKP, pada saat kondisi emergency sudah

dapat dikendalikan, jika pengumpulan data sudah dilakukan dan jika

kondisi sudah kembali normal.

Tahap perencanaan sebuah investigasi harus melingkupi hal

sebagai berikut (Gunawan, 2011):

1. Klasifikasi Insiden

2. Kebijakan dan Prosedur Notifikasi

3. Pembentukan Tim Penyidik

4. Perlengkapan dan Pelatihan Tim

5. Prosedur investigasi kecelakaan

Sebuah perencanaan yang baik akan membantu Tim Investigasi

Insiden untuk merencanakan dan mengelola sumber daya yang

dibutuhkan dalam proses penyelidikan, mengetahui kejadian yang

sebenarnya terjadi, memperoleh fakta / bukti, menganalisa fakta dengan

efektif dan efisien.

2.10.3.2 Pengorganisasian

Apabila perencanaan telah selesai dilaksanakan, hal

selanjutnya yang perlu dilakukan adalah melaksanakan fungsi

pengorganisasian. Salah satu definisi pengorganisasian adalah

pengaturan sejumlah personil yang dimiliki untuk memungkinkan

tercapainya suatu tujuan yang telah disepakati dengan jalan

mengalokasikan masing-masing fungsi dan tanggung jawab.

(Azwar, 1996).

Pada tahap pengorganisasian ini pula diperlukan sebuah laporan

kecelakaan untuk mengaktifkan sebuah tim kecelakaan. Laporan

kecelakaan harus sudah ada maksimal 2x24 jam setelah kejadian

kecelakaan. Pengaturan tentang laporan dan pemeriksaan kecelakaan di

Indonesia diatur dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.

Per.03/Men/1998.

Ada tiga tugas Tim Investigasi kecelakaan, yaitu mencari apa yang

terjadi (what) & kenapa terjadi (why), bagaimana mencegah terulangnya

insiden (how to fix), menindak-lanjuti rekomendasi. Tim Investigasi

Insiden mempunyai prisip tidak mencari kesalahan atau melakukan

tindak disipin (menghukum), harus independent & mandiri

(autonomous). Untuk pelaporan tergantung tingkat/potensi keparahan

insiden. Prosedur pengaktifan tim investigasi harus didasarkan pada

kebutuhan, ukuran, dan struktur organisasi, serta jenis, ukuran, sifat dan

dampak dari insiden (Gunawan, 2011).

Syarat utama seorang ketua tim adalah memiliki ketrampilan teknik

investigasi, administratif dan manajerial, terutama koordinasi &

komunikasi.

Tugas dan tanggung jawab seorang ketua tim adalah sebagai

berikut:

1. Mengatur secara langsung tim investigasi dan menyakinkan bahwa

objektif dari sebuah investigasi telah sesuai dengan jadwal

2. Mengidentifikasi, mengontrol dan jika diperlukan mengubah zona

akses terbatas

3. Menjadi seorang pemimpin yang mempunyai prinsip dan mampu

berbicara mewakili tim dan sebagai kontak dengan organisasi lain.

4. Menyiapkan laporan status dan laporan penting lain,

mendokumentasikan aktivitas tim, penemuan dan kepedulian.

5. Mengatur tim, jadwal, rencana dan rapat

6. Menginisiasi permintaan formal untuk pencarian informasi,

wawancara saksi, tes laboratorium, data pendukung teknikal dan

administratif.

7. Dll.

2.10.3.3 Pelaksanaan

Setelah perencanaan dan pengorganisasian selesai dilakukan,

maka selanjutnya yang perlu ditempuh adalah mewujudkan rencana

tersebut dengan mempergunakan organisasi yang berbentuk kenyataan.

Ini berarti rencana tersebut dilaksanakan (implementating) atau di

aktuasikan (Actuating) (Azwar, 1996).

Pelaksanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual



1. Mengunjungi lokasi kejadian untuk mendapatkan informasi terbaru

2. Menginspeksi lokasi kejadian.

a. Amankan lokasi kejadian. Jangan mengganggu jalannya

pemeriksaan kecuali ada bahaya yang terjadi.

b. Siapkan sketsa yang berhubungan dan foto. Beri label dengan

hati-hati dan jaga agar rekaman tetap akurat.

3. Melakukan wawancara terhadap setiap korban dan saksi. Juga

lakukan wawancara terhadap orang-orang yang ada sebelum kejadian

kecelakaan terjadi dan orang-orang yang datang saat kejadian

berlangsung. Jaga keakuratan rekaman pada setiap wawancara.

Gunakan alat perekam jika diperlukan dan jika disetujui.

4. Menentukan:

a. Apa yang tidak normal yang terjadi sebelum kecelakaan terjadi

b. Dimana kondisi tidak nomal tersebut terjadi.

c. Kapan pertama kalinya terjadi pengenalan kondisi tidak normal

tersebut

d. Bagaimana hal tersebut terjadi.

5. Analisa data yang terkait dengan langkah ke 7 (tujuh), ulangi

langkah

6. Menentukan:

a. Mengapa kecelakaan tersebut terjadi

b. Rangkaian kejadian yang mungin sering terjadi dan penyebab

yang mungkin menyebabkan kejadian (penyebab langsung, tidak

langsung dan dasar penyebab)

c. Rangkaian alternatif kejadian yang ada

7. Melakukan pengecekan terhadap setiap rangkaian kejadian,

bandingkan dengan data pada langkah ke 7 (tujuh)

8. Menentukan rangkaian kejadian yang paling sering terjadi dari

kejadian tersebut dan tentukan penyebab yang paling mungkin

terjadi.

9. Mengadakan brifing setelah melakukan investigasi

10. Siapkan laporan, termasuk tindakan yang direkomendasikan untuk

mencegah hal tersebut terulang kembali. Distribusikan laporan

tersebut menurut instruksi yang ada.

Sebuah investigasi tidak lengkap sebelum semua data dianalisis

dan laporan final lengkap. Pada prakteknya, pekerjaan menginvestigasi,

penganalisisan data, dan proses pembuatan laporan menghabiskan

banyak waktu dalam rangkaian kegiatan investigasi.

Sedangkan menurut Gunawan (2011) , pelaksanaan

penyelidikan insiden adalah sebagai berikut:

5. Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

6. Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

Cari detail gejala dan akar permasalahan selama analisis penyebab

yang terdapat dalam langkah investigasi. Hal apa yang berpotensi

menjadi penyebab terjadinya kecelakaan atau insiden (kondisi, prosedur,

peralatan, tindakan, rangkaian kejadian). Temukan mengapa kondisi

tidak aman tersebut tercipta, kemungkinan yang ada antara lain

kurangnya training, supervisi, tekanan peraturan dan maintenance. Untuk

mencari akar permasalahan, ada beberapa metode atau teknik yang

dipakai. Diantaranya adalah:

a. Acc. Anatomy Method (AAM)

b. Action Error Analysis (AEA)

c. Acc.Evolution & Barrier (AEB)

d. Change Evaluation / Analysis (CE/A)

e. Cause – Effect Logic Diagram (CELD)

f. Fault Tree Analysis (FTA)

g. Hazard & Operability Study (HAZOP)

h. Management Oversight Risk Tree (MORT)

i. Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)

j. Sequentially Timed Events Plot (STEP)

k. Coperhensive List of Causes (CLC)

l. Dll.

7. Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).

Menurut Gunawan (2011), rekomendasi untuk mengeliminasi atau

mengurangi kondisi berbahaya, praktik, peraturan dan pengambilan keputusan

yang menyebabkan kecelakaan (harus spesifik dan mewakili rekomendasi dari

kegiatan yang spesifik). Rekomendasi yang diberikan dapat digunakan untuk

jangka pendek atau jangka panjang serta penuh dengan kesiapan untuk masa

yang akan datang seperti keadaan darurat jika diperlukan. Jenis- jenis

rekomendasi antara lain:

a. Meminimalisasi bahaya

b. Mengurangi probabilitas

c. Meminimalisasi paparan personal

d. Mengurangi konsekuensi

Tindakan perbaikan harus mempertimbangkan hirarki dan pengendalian

bahaya dari yang paling efektif sampai yang kurang efektif. Berikut ini adalah

ciri rekomendasi yang sukses (Gunawan, 2011):

a. Memperbaiki sebab dasar yang akan menyelesaikan permasalahan

b. Tindakan yang diusulkan dinyatakan secara jelas

c. Bersifat praktis, feasible dan dapat dicapai

d. Meniadakan atau menurunkan risiko dan dampaknya

e. Dianalisis dengan prosedur manajemen perubahan

f. Selaras dengan sasaran dari fungsi lain

8. Penulisan Laporan (Report Writing).

Laporan penulisan yang baik adalah laporan yang dapat dimengerti oleh

pembacanya. Laporan kecelakaan atau insiden harus disesuaikan dengan

kompetensi orang yang membacanya. Laporan kecelakaan atau insiden juga

harus disesuaikan dengan keperluan terhadap identifikasi laporan tersebut.

Laporan juga harus sesuai dengan spesifikasi ruang lingkup dari investigasinya.

Laporan harus ditandatangani oleh anggota tim, harus terdistribusi sesuai dengan

keperluan dan laporan harus dipastikan bahwa tidak ada informasi yang terlewat

didalamnya (Gunawan, 2011).

Pada umumnya laporan investigasi mempunyai outline:

a. Summary/ abstrak:

Mengandung apa yang terjadi, kenapa dan rekomendasi umum dan

ditulis dalam satu halaman.

b. Latar Belakang

Menjelaskan tentang proses, ruang lingkup investigasi.

c. Temuan

1) Mengungkapkan setiap temuan dari setiap kejadian atau kondisi

yang mengarah kepada kecelakaan

2) Apakah temuan tersebut mewakili kesimpulan dari investigator?

3) Apakah mereka konsisten dengan analisis yang disampaikan pada

naratif?

d. Penyebab:

Apakah temuan dapat mengidentifikasi sebuah penyebab awal

kecelakaan atau rangkaian kejadian kecelakaan?

e. Rekomendasi:

1) Apakah rekomendasi relevan dengan kecelakaan?

2) Apakah rekomendasi sudah menuju ke suatu yang spesifik

3) Apakah rekomendasi dapat dijalankan? Apakah rekomendasi tersebut

berdampak nyata?

4) Rekomendasi menjelaskan dengan spesifik tindakan yang harus

dilakukan untuk diikuti, target tanggal

f. Hal lain yang penting seperti bagan, info, lampiran-lampiran

2.10.3.4 Pengawasan

Pengawasan dalam sistem investigasi kecelakaan adalah

pengawasan terhadap jalannya rekomendasi dan saran yang telah

dirumuskan oleh tim investigasi. Rekomendasi direview agar dapat

ditindak lanjuti. Komentar terhadap Laporan investigasi kecelakaan

dijadikan sebagai umpan balik untuk menyempurnakan proses investigasi

kecelakaan (Gunawan, 2011).

2.10.4 Output

Sesuai dengan tujuan investigasi kecelakaan, maka sebuah proses

investigasi kecelakaan akan menghasilkan penjelasan mengenai kejadian yang

sebenarnya terjadi, penemuan kasus yang sebenarnya, menentukan besarnya

risiko, dsb. (Bird & Germain, 1990)

BAB III

ALUR DAN JADWAL KEGIATAN

3.1 Alur Magang

Bagan 3.1Alur Kegiatan Magang

Sumber: Data Primer

3.2 Jadwal Kegiatan Magang

Jadwal kegiatan magang akan disajikan dalam tabel 3.1 berikut ini.

Tabel 3.1Jadwal Kegiatan Magang

Pengajuan surat izin magang ke PT Pertamina RU II Dumai

Disposisi surat magang ke Manajer HR Area RU II

Persetujuan Magang

1. Telaah data dan wawancara mengenai Sistem Investigasi Kecelakaan

2. Mendapatkan data Sistem Investigasi Kecelakaan

3. Bimbingan dan diskusi dengan pembimbing lapangan

Pembuatan laporan magang dan bimbingan dengan pembimbing fakultas

Presentasi laporan magang

Revisi laporan magang

Persetujuan laporan magang

No Waktu Kegiatan Tempat kegiatan

1. Senin, 13-02-

2012

1. Menyerahkan kelengkapan data

2. Membuat kartu tanda pengenal

(Badge)

1. Gedung Diklat

2. Pusat keamanan

(security)

2. Selasa ,14-02-

2012

1. Mengambil kartu tanda pengenal

2. Melengkapi APD

3. Pengenalan diri

4. Pembagian Pembimbing

5. Induksi keselamatan (safety

induction)

6. Pembentukan jadwal magang

1. Gedung Diklat

2. Gedung Diklat

3. HSE

4. Ruang Rapat

Cempaka

5. Ruang Safety

6. Ruang Rapat

Cempaka

3. Rabu, 15-02-2012 1. Pengenalan Bagian Fire and

Insurance

2. Latihan memadamkan api

menggunakan APAR

3. Mengikuti kegiatan inspeksi fire

truck

1. Bagian Fire and

Insurance

2. Fire Ground

3. Lapangan parkir

HSE

4. Kamis,16-02-

2012

1. Mengikuti kegiatan inspeksi

water sprinkler

2. Melihat pembuatan safety sign

1. Unit Unibon

2. Safety Artist

3. Model Room

3. Berkunjung ke tempat

percontohan APD yang dipakai

di Kilang Pertamina RU II

5. Jumat, 17-02-

2012

1. Pengarahan dan diskusi

mengenai laporan magang

dengan Bapak Irwan E.

Hutagalung

2. Mengikuti inspeksi fire truck

3. Mengikuti rapat mengenai

rencana jangka panjang dan

jangka pendek Bidang Fire and

Insurance

1. Ruang rapat

Cempaka

2. Lapangan parkir

HSE

3. Fire Station

6. Senin, 20-02-

2012

1. Diskusi perhitungan kebisingan

2. Melakukan pengukuran

kebisingan di Unit HSC

3. Belajar alat Infra-red

Thermometer dan Anemometer

1. Ruangan

Keslingker

2. Unit HSC

3. Ruangan

Keslingker

7. Selasa, 21-02-2012 1. Melakukan pengukuran H2S dan

NH3

2. Melakukan pengukuran

partikulat atau debu di udara

1. Instalasi

Pengolahan

Air Limbah

2. Unit HOC,

DCU

8. Rabu, 22-02-2012 1. Diskusi perhitungan NRR

2. Pengukuran Radiasi Cessium

1. Ruangan

Keslingker

2. Unit HSC, PL

II

9. Kamis, 23-02-

2012

1. Pengarahan tentang bagian

Enviroment

1. Ruang rapat

Cempaka

10. Jumat, 24-02-

2012

1. Menyusun laporan magang

2. Mengambil data di HSE

1. Ruang rapat

Cempaka

2. Ruangan HSE

11. Senin, 27-02-

2012

1. Mengikuti Inspeksi Scaffold

2. Diajarkan cara mengintervensi

pekerja yang tidak memakai

kelengkapan APD

3. Menerima pengarahan mengenai

proses di Unit HSC

1. Unit HSC,

CDU

2. Unit HSC

3. Unit HSC

12. Selasa, 28-02-

2012

1. Mengikuti Safety Patrol


proses di Unit Hydrogen Plant


proses di Unit Unibon

1. Unit HCC

2. Unit Hydrogent

Plant

3. Unit Unibon

13. Rabu, 29-02-2012 1. Menyusun laporan magang 1. Ruang Safety

2. Meminta Data

2. Ruang Safety

14. Kamis, 1-03-2012 1. Menyusun laporan magang

2. Meminta Data

1. Ruang Safety

2. Ruang Safety

15. Jumat, 2-03-2012 1. Mengikuti presentasi dari 3M

2. Menyusun Laporan magang

1. Ruang rapat

Cempaka

2. Ruang rapat

Cempaka

16. Senin, 5-03-2012 1. Perkenalan dengan Manajer

HSE

2. Mendapat pengarahan dari

pembimbing lapangan


4. Wawancara dengan Bapak

Dame

1. Ruang rapat

Cempaka

2. Ruang rapat

Cempaka

3. Ruang rapat

Cempaka

4. Ruang Safety

17. Selasa, 6-03-2012 1. Menyusun laporan magang

2. Bimbingan dengan

pembimbing lapangan

1. Ruang rapat

Cempaka

2. Ruang Fire and

Insurance

Section Head

18. Rabu, 7 -03-2012 1. Menyusun laporan magang 1. Ruang rapat

2. Wawancara dengan bapak Reza

Siregar

Cempaka

2. Ruang

Kesisteman dan

Regulasi

19. Kamis, 8 -03-

2012


2. Mengikuti Health Talk untuk

pekerjaan pembersihan tanki

avtur

3. Wawancara di HSC

1. Ruang rapat

Cempaka

2. Tanki Avtur

3. Ruang

Supervisor HSC

20. Jumat, 9 -03-2012 1. Menyusun laporan magang

2. Membuat Safety sign

3. Memasang papan keterangan

radiasi

1. Ruang rapat

Cempaka

2. Ruang

Keslingker

3. Unit HSC PL-II

21. Senin,12 -03-

2012

7. Meminta tanda tangan Section

Head, pembimbing lapangan,

Pjs. HRD

8. Mengumpulkan Laporan

9. Presentasi hasil magang

1. Ruang Section

Head Fire and

Insurance dan

Ruang Pjs.

HRD

2. Ruang Section

Head Fire and

Insurance

3. Ruang rapat

Cempaka

22 Selasa, 13-03-

2012

1. Mengurus administrasi

2. Bermaitan dengan pekerja PT.

Pertamina (Persero) RU II bagian

HSE

1. Gedung Diklat

2. HSE

23 Rabu, 14 -03-

2012

1. Revisi laporan magang 1. FKIK

24 Kamis,15 -03-

2012


25 Jum’at,16 -03-

2012


26 Senin, 19 -03-

2012


Sumber: Data Primer

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.5 Gambaran PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai

4.5.1 Gambaran Umum Perusahaan

PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai merupakan salah satu

bagian dari unit operasi Direktorat Pengolahan yang terdiri dari kilang minyak

Dumai dan kilang minyak Sei Pakning. Kilang ini dibangun pada bulan April

1969, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama Pertamina Nomor

334/KPTS/DM/1967. Unit yang pertama didirikan adalah Crude Distillation

Unit, yang terdiri dari Topping Unit dan Plat Reformer, selesai dibangun pada

bulan Juni 1971. Pada tanggal 9 September 1971, operasi kilang ini diresmikan

dan diberi nama Kilang Putri Tujuh yang mengolah minyak mentah jenis

Sumatra Light Crude (SLC) yang dihasilkan oleh PT Chevron Pacific

Indonesia dari ladang minyak Minas dan Duri.

Kemudian pada tahun 1972, kilang Pertamina mengalami perluasan.

Perluasan kilang ditujukan untuk meningkatkan kualitas Naptha beroktan

rendah menjadi beroktan tinggi. Adapun unit-unit yang dibangun, yaitu:

1. Naptha Rerun

2. Hydrocarbon dan Platform

3. Blending Mogas.

Pada tahun 1981, Pertamina mengalami perluasan kedua yang dikenal

dengan Hidrocracker Complex. Unit ini diresmikan pada tahun 1984. Proyek ini

mencakup beberapa proses dengan teknologi tinggi, yang terdiri dari unit–unit proses

sebagai berikut:

1. High Vacuum Distillation Unit

2. Delayed Coking Unit

3. Coke Calciner Unit

4. Naptha Hydrotreating Unit

5. Hydro Cracker Unibon

6. Distillat Hydroteating Unit

7. Continuous Catalyst Regeneration –Platforming Unit

8. Amine –LPG Recovery Unit

9. Hidrogen Plant

10. Sour Water Stripper Unit

11. Nitrogen Plant

Lokasi dari PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai terletak di kota

Dumai, yang berjarak 180 km dari kota Pekan Baru di tepi pantai Timur Sumatera,

Propinsi Riau. Dengan batasan sebagai berikut:

1. Utara berbatasan dengan Selat Rupat

2. Selatan berbatasan dengan perkampungan penduduk

3. Barat berbatasan dengan perkantoran

4. Timur berbatasan dengan perumahan karyawan

Pemilihan Dumai sebagai lokasi kilang minyak adalah dengan beberapa

pertimbangan antaranya adalah:

1. Dumai terletak ditepi pantai (Selat Rupat) menuju perairan bebas selat

malaka, sehingga produk-produk kilang akan mudah didistribusikan melalui

transportasi laut, yang dapat dikunjungi kapal – kapal tengker

2. Riau daratan merupakan ladang minyak dan letaknya dekat dengan PT.

Chevron Pasific Indonesia sebagai penyalur Crude Oil

3. Daerah Dumai merupakan dataran rendah yang cukup stabil dan banyak

terdapat hutan, yang letaknya cukup jauh dari pusat gempa Sumatera

disepanjang pegunungan Bukit Barisan sehingga aman untuk perluasan

kilang.

4. Daerah Dumai termasuk kota yang jarang penduduknya, sehingga membantu

pemerintah dalam pemerataan penduduk.

5. Tanah daerah Dumai kurang subur atau rawa sehingga tidak merugikan

Selain pemilihan lokasi, tata letak didalam perusahaan memegang

peranan penting dalam menjamin kesuksesan operasi kilang. Tata letak plant-plant

PT. Pertamina RU II Dumai (persero) dirancang berdasarkan standar internasional

industri pengilangan yaitu:

1. Memperhatikan arah angin tahunan. Berdasarkan angin tahunan pantai Dumai

yang ke barat daya maka tangki-tangki penimbunan crude maupun produk

diletakkan sebelah barat plant. Tanki di kelompokan berdasarkan isi

didalamnya membentuk suatu tang farm.

2. Unit pengelolaan dikelompokan dalam komplek-komplek berdasarkan

kedekatan bahan-bahan yang di olah maupun berkaitan masing-masing unit.

3. Jalan yang tersedia menjadi jalan utama, yaitu jalan yang sering dilewati

kendraan maupun berkaitan jalan pendukung yang menghubungkan antar

unit. Kedua jenis jalan mempunyai lebar yang cukup bagi transportasi

kendraan karyawan maupun kendraan berat.

4. Unit pengolahan limbah diletakkan berdekatan dengan tempat pembuangan

akhir limbah cair (laut)

5. Sistem perpipaan tersusun secara rapi dalam jalur yang telah ditentukan, baik

jalur atas (rak pipa) maupun jalur (bawah pipa)

Jenis produk dan kapasitas produksi masing-masing jenis produk di PT

Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai dapat dilihat dalam tabel 4.1. Saat ini,

Pertamina RU II Dumai berencana untuk menghasilkan produk baru dengan nama

solar plus untuk bahan bakar Trans Jakarta.

Tabel 4.1Kapasitas Produk PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II

No Produk Kapasitas Metrix Barrel Stream Day (MBSD)

1. Liquid Petroleum Gas (LPG) 1,32. Premium 23,83. Kerosin 23,64. Avtur 6,35. Automotive Diesel Oil (ADO) 74,46. Green Coke 7,27. Low Sulphur Wax Residue (LSWR) 8,7

Sumber: Profil Pertamina Refinery Unit II Dumai

Kontribusi kilang Pertamina RU II terhadap kebutuhan bahan bakar

nasional mencapai 22-24%. Desain dan konstruksi Kilang Pertamina RU II telah

menggunakan teknologi tinggi sehingga aspek keselamatan kerja karyawan dan

peralatan produksi serta unit pengolahan limbah untuk program perlindungan

lingkungan telah dibuat secara memadai dengan mengikuti standar internasional.

4.5.2 Visi dan Misi Perusahaan

4.5.2.1 Visi

Menjadi kilang minyak kebanggan nasional yang kompetitif mulai

tahun 2012.

4.5.2.2 Misi

Melakukan usaha di bidang pengolahan minyak bumi yang

dikelola secara profesional dan kompetitif berdasarkan tata nilai

unggulan untuk memberikan nilai tambah lebih bagi pemegang saham,

pelanggan, pekerja, dan lingkungan.Tata nilai yang dianut PT. Pertamina

Refinery Unit II adalah 6C, yaitu:

1. Clean (Bersih)

Dikelola secara profesional, menghindari benturan

kepentingan, tidak menoleransi suap, menjunjung tinggi

kepercayaan dan integritas. Berpedoman pada asas-asas tata kelola

korporasi yang baik.

2. Competitive (Kompetitif)

Mampu berkompetisi dalam skala regional maupun internasional,

mendorong pertumbuhan melalui investasi, membangun budaya

sadar biaya dan menghargai kinerja.

3. Confident (Percaya Diri)

Berperan dalam pembangunan ekonomi nasional, menjadi

pelopor dalam reformasi BUMN, dan membangun kebanggaan

bangsa.

4. Customer Focused (Fokus Pada Pelanggan)

Beorientasi pada kepentingan pelanggan, dan berkomitmen

untuk memberikan pelayanan terbaik kepada pelanggan.

5. Commercial (Komersial)

Menciptakan nilai tambah dengan orientasi komersial,

mengambil keputusan berdasarkan prinsip-prinsip bisnis yang

sehat.

6. Capable (Berkemampuan)

Dikelola oleh pemimpin dan pekerja yang profesional dan

memiliki talenta dan penguasaan teknis tinggi, berkomitmen

dalam membangun kemampuan riset dan pengembangan.

4.5.3 Gambaran Fungsi HSE PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai

Health Safety and Environmental (HSE) merupakan fungsi yang

bertanggung jawab atas keselamatan dan kesehatan kerja dan kesehatan

lingkungan PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai. Fungsi ini

berwenang untuk merumuskan program-program yang menyangkut

keselamatan dan kesehatan kerja serta pemeliharaan lingkungan. Berikut ini

adalah penjelasan dari masing-masing bagian yang ada di fungsi HSE.

4.5.3.1 Safety Section

Safety merupakan bagian yang bertugas khusus untuk mencegah dan

mengendalikan bahaya keselamatan kerja yang ada di PT Pertamina

(Persero) Refinery Unit II Dumai.

Safety Section terdiri dari :

1. Regulation and PSM Senior Supervisor

2. Lead Safety

a. Safety Officer HCC

b. Safety Officer HOC

c. Safety Officer HSC

d. Safety Officer OM

e. Safety Officer Off Site

f. Safety Officer Utilities

Berikut adalah tugas dan peranan dari Safety Section antara lain:

1. Pengawasan dan penerapan manajemen keselamatan kerja terpadu yang

beroperasi di unit produksi, pemeliharaan, konstruksi dan perencanaan proyek

baru untuk menghindari terjadinya kecelakaan kerja dan kebakaran.

2. Menginformasikan pedoman keselamatan proses pada setiap masing-masing

unit produksi dan unit-unit penunjang dalam operasi kilang.

3. Mengembangkan dan menginformasikan kepada seluruh pekerja mengenai

peraturan keselamatan kerja agar dapat dilaksanakan, biasanya melalui safety

talk dan safety campaign.

4. Melakukan pemeriksaan dan menentukan izin kerja pada kegiatan pekerjaan

yang berpontesi menimbulkan bahaya dan resiko keselamatan kerja.

5. Melakukan inspeksi pada kegiatan pekerja yang tidak aman dan berpotensi

menimbulkan kecelakaan kerja.

6. Memeriksa dan memberikan izin pada peralatan berat yang ingin masuk ke

kilang.

7. Penyediaan alat keselamatan dan pelindung diri bagi seluruh karyawan dan

tamu perusahaan.

8. Mengidentifikasi kecelakaan kerja yang terjadi pada unit operasi dan

membuat rekomendasi prosedur agar tidak terjadi kecelakaan kerja lagi.

4.5.3.2 Occupational Health (OH) Section

Occupational Health merupakan bagian yang bertugas khusus untuk

menjaga dan meningkatkan kesehatan pekerja dan higiene perusahaan dengan

melakukan pengendalian bahaya yang terdapat di lingkungan kerja.

Occupational Health Section terdiri dari Occupational Control Senior

Supervisor dan Industrial Hygiene Monitoring Supervisor. Tugas pokok OH

yaitu sebagai berikut:

1. Merencanakan, melaksanakan, mengkordinir, mengevaluasi, dan

merekomendasikan hasil pemantauan, pengukuran, dan pengendalian

bahaya di lingkungan kerja serta promosi sanitasi lingkungan kerja.

2. Merencanakan, melaksanakan, mengkoordinir, mengevaluasi, dan

merekomendasi hasil pengenalan, penilaian, pengukuran, dan

pengendalian potensial hazard meliputi faktor-faktor fisika, kimia,

biologi, psikologi, ergonomi, ventilasi, kebisingan, debu, radiasi non-

pengion.

3. Mengkoordinir pelaksanaan promosi sanitasi higine lingkungan kerja

melalui berbagai media.

4. Merencanakan, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan penelitian

lingkungan kerja meliputi surveilance epidemiology, biological

monitoring, medical check up (MCU) pekerja khusus dan yang diduga

terpapar dengan hazard tertentu.

5. Mengawasi dan menyediakan pemanfaatan fasilitas P3K (Pertolongan

Pertama Pada Kecelakaan) diseluruh unit-unit kerja yang berisiko

kecelakaan kerja.

6. Inspeksi, rekomendasi, pengawasan penggunaan instalasi alat

penanggulangan, dan alat proteksi gangguan serta penyakit yang

berhubungan dengan lingkungan kerja.

7. Merencanakan, memelihara, dan mengkalibrasi seluruh peralatan yang

digunakan dalam pengukuran aspek kesehatan lingkungan kerja.

8. Memberi informasi hasil inspeksi dari berbagai macam jenis proses

kegiatan perusahaan yang berkaitan dengan aspek kesehatan lingkungan

kerja atau Industrial Hygiene.

9. Memberikan informasi sistem kesehatan kerja pada seluruh lingkungan

kerja.

10. Melaksanakan, koordinasi dan evaluasi terhadap penggunaan bahan

kimia berbahaya dan zat radioaktif.

11. Mengevaluasi, menganalisa surat izin kerja aman serta memberikan saran

untuk kesehatan kerja.

12. Mendukung pelakasanaan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan

kerja.

4.5.3.3 Environmental Section

Environmental merupakan bagian yang bertugas khusus untuk

menjaga kelestarian lingkungan, pemeliharaan lingkungan, dan minimalisasi

limbah. Bagian ini juga yang bertugas merancang dan menjaga penerapan

Sistem Manajemen Lingkungan. Environmental Section terdiri dari:

1. Proper and Regulation Expert

2. Environment Monitoring and Evaluation

3. Land and Marine Environment Monitoring

Tugas dan peranan dari Environmental Section yaitu sebagai berikut.

1. Melakukan kerja sama dengan pihak proses enjineering, hiperkes dan

laboratorium dalam memonitoring limbah dan menciptakan lingkungan

kerja yang aman dan sehat.

2. Menginventarisasi bahan kimia berbahaya dan beracun (B3). Selain itu,

juga penanggulan terhadap pencemaran B3 dan tumpahan minyak.

3. Melakukan pengawasan pada lingkungan kerja dan pelestarian

lingkungan kerja serta penggalakan penghijauan.

4. Pelaporan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

4.5.3.4 Fire and Insurance Section

Fire and Insurance bertugas untuk mencegah dan menanggulangi

kejadian kebakaran di PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai. Dalam

Fire and Insurance Section terdapat 3 bagian yaitu Insurance and Fire

Facilities, Planning Training and Administrative, dan Fire Emergency

Response. Tugas dan peranan dari Fire and Insurance Section sebagai

berikut:

1. Mempersiapkan personil dan unit pemadam kebakaran yang selalu siap

digunakan saat kebakaran atau ledakan terjadi pada unit proses di kilang.

2. Melakukan pemeliharan secara rutin dan berkala pada peralatan

pemadam kebakaran yang selalu siap untuk digunakan.

3. Mengembangkan, melaksanakan, memperbaharui, dan menguji sarana

pemadam kebakaran.

4. Melakukan pengawasan pekerjaan yang dapat menimbulkan kebakaran.

5. Memimpin latihan simulasi pemadaman kebakaran pada masing-masing

unit operasi yang berpotensi kebakaran pada setiap proses.

6. Membuat perencanaan, melaksanakan sistem pencegahan dan

penanggulangan kebakaran.

7. Memimpin latihan kebakaran untuk tim bantuan dan emergency dan

karyawan

8. Pemeriksaan rutin untuk mencari penyebab kebakaran sering terjadi.

9. Membantu unit produksi dengan selalu siap-siaga terhadap kejadian yang

berpotensi bahaya kebakaran.

10. Mendidik dan melatih kemampuan karyawan dalam hal pencegahan dan

penanggulangan bahaya kebakaran melalui pelatihan, penyuluhan, dan

kursus-kursus.

11. Bekerja sama dengan pihak asuransi untuk mengganti setiap aset

perusahaan yang rusak akibat kebakaran.

4.6 Gambaran Input Sistem Investigasi Kecelakaan

4.6.1 Pelaksana (Sumber Daya Manusia)

Menurut Bird & Germain (1990) investigasi kecelakaan harus dilakukan

oleh supervisor, manajemen dan staff, yang membedakan prosedur sebuah tim

investigasi adalah besar atau kecilnya sebuah insiden. Insiden yang mempunyai

konsekuensi kerugian mayor atau besar akan melibatkan jajaran manajemen.

Sedangkan jika yang terjadi adalah insiden yang tidak mengakibatkan kerugian

mayor atau besar tidak melibatkan manajemen, melainkan hanya melibatkan

jajaran supervisor.

Investigasi kecelakaan di lakukan oleh sebuah tim investigasi yang telah

terlatih mengenai syarat- syarat tentang prosedur sebuah investigasi, teknik dan

dokumentasi. Besar dan komposisi sebuah tim investigasi tergantung dari besar

dan tipe sebuah kecelakaan. Menurut Gunawan (2011) Tim Investigasi

umumnya terdiri dari:

1. Ketua

2. Wakil operasi

3. Wakil engineering (proses untuk kilang)

4. Wakil HSE (sering menjadi sekretaris tim)

5. Wakil dari unit dimana kejadian terjadi

6. Ahli dari luar dalam peran sebagai konsultan (jika diperlukan)

7. Anggota lain yang diperlukan.

Susunan Tim investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II sudah

sesuai dengan apa yang dikemukakan oleh Gunawan (2011), yaitu terdiri dari

bagian-bagian seperti susunan dibawah ini:

1. Ketua : Manager Engineering and Development RU II

2. Wakil Ketua : Manager Reability RU II

3. Sekretaris : Manager Health Safety Enviroment RU II

4. Anggota :

a) Process Engineering

b) Project Engineering

c) Manager Production Sei-Pakning

d) Area Holder

e) Refinery Planning

f) Supply Chain Optimization

g) Safety Section

h) Tenaga Ahli RU II dan luar RU II yang dianggap perlu

Tim tersebut telah mendapatkan pelatihan mengenai investigasi kecelakaan

yang terakhir pada tahun 2010 dan 2011 di Sungai Gerong. Struktur diatas

adalah struktur tim investigasi untuk kecelakaan atau insiden serius. Sedangkan

untuk kecelakaan atau insiden yang berskala kecil, investigasi dipimpin oleh

safety officer dari unit yang mengalami kecelakaan atau insiden. Pada

kecelakaan atau insiden berskala kecil, biasanya melibatkan supervisor dan

pengawas setempat juga tiga sampai empat orang pekerja dari unit kerja yang

mengalami kecelakaan atau insiden. Hal ini telah sesuai dengan pendapat yang

dikemukakan oleh Bird & Germain (1990) bahwa investigasi kecelakaan harus

dilakukan oleh supervisor, manajemen dan staff. Selain itu, jika yang terjadi

adalah insiden yang tidak mengakibatkan kerugian mayor atau besar tidak

melibatkan manajemen, melainkan hanya melibatkan jajaran supervisor.

Susunan Tim investigasi tertuang dalam sebuah Pedoman Tim

Penyelidikan Kejadian dengan nomor A-003/E2900/2000/SO. Hanya saja

susunan tim dalam pedoman ini masih dengan nama lama yang berbahasa

Indonesia, sedangkan sekarang nama tersebut sudah berubah menjadi bahasa

Inggris. Meskipun perubahan nama tersebut tidak merubah fungsi dari sebuah

unit.

Berdasarkan wawancara yang penulis lakukan dengan wakil sekretaris tim

investigasi, selama ini tidak ada kendala dalam tim secara internal, karena tim

telah mendapatkan pelatihan dan merupakan orang yang berpengalaman

(dipimpin oleh manajer langsung). Tetapi sebenarnya hal ini kurang sesuai

dengan kenyataan bahwa saat ini dalam mencari penyebab dasar, tim masih

mengalami kendala saat mewawancarai informan atau saksi karena saksi

cenderung tertutup dalam mengemukakan pendapatnya. Ini dikarenakan saat

melakukan wawancara, tim investigasi mengizinkan terlalu banyak orang dalam

ruang interview, sedangkan menurut Gunawan (2011) hal ini tidak

diperbolehkan.

4.6.2 Budgeting

Biaya diperlukan untuk menjalankan sebuah rencana. Besarnya biaya

yang diperlukan amat bervariasi sekali, karena semuanya tergantung dari jenis

serta jumlah kegiatan yang akan dilakukan (Azwar, 1996). Biaya sebuah

investigasi kecelakaan adalah biaya yang dianggarkan di dalam biaya sebuah

kecelakaan.

Sumber dana yang digunakan dalam investigasi kecelakaan

dianggarkan anggaran tahunan. Jumlah sumber dana untuk investigasi

kecelakaan di HSE sekitar Rp. 200.000.000 (dua ratus juta rupiah) setiap

tahunnya. Tetapi, dana untuk investigasi kecelakaan di unit Engineering and

Development berjumlah milyaran rupiah. Dana yang dianggarkan adalah

untuk berbagai keperluan investigasi, seperti biaya rapat dan biaya untuk tim

ahli dari luar PT. Pertamina (Persero) RU II. Selama ini biaya yang

dianggarkan cukup untuk melakukan investigasi kecelakaan.

Tabel 4.2Perbandingan Pelaksana Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina

(Persero) RU II dengan Teori Bird & Germain (1990) dan Gunawan (2011)

No

.

Teori Bird &

Germain (1990)

Gunawan (2011) Fakta Kesesuaian

1. a. Dilakukan

oleh

supervisor,

manajemen

dan staff.

b. Insiden kecil

melibatkan

jajaran

supervisor.

Tim terdiri dari ketua, wakil

operasi, wakil engineering

(proses untuk kilang), wakil

HSE, wakil dari unit dimana

kejadian terjadi, ahli dari

luar dalam peran sebagai

konsultan (jika diperlukan),

anggota lain yang

diperlukan.

Ketua Tim Investigasi

Kecelakaan berskala besar

adalah Manager

Engineering and

Development RU II

Ketua Tim Invsetigasi

Kecelakaan berskala kecil

adalah safety officer yang

bertanggung jawab di unit

yang terjadi kecelakaan.

Telah sesuai

2. - Tim investigasi yang telah

terlatih mengenai syarat-

syarat tentang prosedur

sebuah investigasi, teknik

dan dokumentasi.

Tim telah mendapatkan

pelatihan mengenai

investigasi kecelakaan

yang terakhir pada tahun

2010 dan 2011 di Sungai

Gerong.

Telah sesuai

4.6.3 Sarana dan Pra-sarana

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan investigasi kecelakaan

kerja (Ibrohim, 2010):

1. Form dan checklist

2. Kamera. Ini bisa menjadi alat yang sangat berguna, kondisi area

kecelakaan dapat direkam dengan baik dan dengan teknologi digital,

gambar dapat di sisipkan dengan mudah dalam laporan.

3. Pita Meteran

4. Perekam suara, membantu dalam proses wawancara dan meningkatkan

akurasi pencatatan.

5. Alat tambahan lain yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan seperti

perekam video, alat ukur lain selain meteran.

Sedangkan menurut Gunawan (2011), selain peralatan diatas, APD

atau Alat Pelindung Diri juga harus dipakai saat tim melakukan investigasi

demi menjaga keselamatan dari tim. APD yang dipakai tentunya disesuaikan

dengan keadaan dan kondisi yang ada di lapangan.

Sarana dan Pra-sarana dalam melakukan investigasi kecelakaan atau

insiden di PT. Pertamina (Persero) RU II disesuaikan dengan kebutuhan

terhadap penyelidikan. Sarana dan Prasarana yang ada untuk melaksanakan

investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II yaitu sebagai

berikut:

1. Ruang Rapat

Ruang rapat yang terdapat di HSE bernama ruang rapat Cempaka,

ruang rapat ini digunakan untuk berbagai keperluan rapat termasuk

rapat tim investigasi kecelakaan.

2. Perlengkapan administrasi seperti:

a. Alat tulis seperti pulpen, pensil dan spidol

b. Buku catatan investigasi : checklist, kertas grafik,

c. form kecelakaan

d. Papan tulis.

Alat ini digunakan untuk menuliskan hasil rapat atau jika ada

penjelasan-penjelasan tambahan yang diperlukan saat rapat. Papan

tulis ini terdapat di ruang rapat Cempaka.

e. Kantung plastik

Kantung plastik digunakan untuk menyimpan barang-barang

temuan yang sekiranya perlu diamankan untuk diteliti lebih lanjut.

f. Amplop dan map

Amplop dan map digunakan untuk menyimpan berkas-berkas yang

terkait dengan investigasi kecelakaan, dimana berkas-berkas

tersebut harus tersimpan rapih untuk memudahkan proses

penyelidikan.

g. Label

Label digunakan untuk memberi tanda dan nama pada setiap

potongan atau bagian benda yang mungkin tercecer. Biasanya label

ini ditempel pada kantung plastik yang berisi bukti.

3. Peralatan

a. Senter explosium proof + baterai+ lampu cadangan.

Peralatan ini digunakan saat cahaya di lokasi kejadian

dianggap kurang memadai untuk penerangan. Baterai dan lampu

cadangan diperlukan untuk berjaga-jaga saat lampu dan baterai

yang ada mati secara mendadak.

b. Pita Pengukur

Pita pengukur digunakan untuk mengukur luas area yang menjadi

lokasi penyelidikan, mengukur luas dari peralatan yang mengalami

kerusakan, dll.

c. Sikat

Saat melakukan investigasi lapangan, sikat digunakan untuk

membersihkan debu-debu dan material-material yang sekiranya

perlu dihilangkan agar proses penyelidikan berjalan lancar.

d. Peralatan khusus.

1. Kamera explosium proof

Kamera digunakan untuk memotret kondisi area kecelakaan

dan gambar dapat di sisipkan dengan mudah dalam laporan.

2. Cassete/tape recorder.

Perekam suara digunakan saat mewawancarai para saksi dan

informan yang terkait dengan kejadian kecelakaan.

3. Sound Level Meter dan Gas And Vapor Analysis

Saat melakukan investigasi, keadaan lingkungan juga harus

diperhatikan agar tidak membahayakan tim. Sehingga

diperlukan Sound Level Meter jika lokasi terdapat potensi

bahaya kebisingan dan Gas And Vapor Analysis jika dilokasi

terdapat potensi gas dan uap yang berbahaya.

4. Alat Pelindung Diri.

Dalam melaksanakan investigasi, alat pelindung diri (APD)

harus tetap dipakai oleh tim investigasi. Lokasi kecelakaan

adalah zona berbahaya yang mungkin masih dapat memiliki

potensi bahaya keselamatan dan kesehatan. Oleh karena itu,

tim harus tetap memakai APD dalam menjalankan investigasi

lapangan. APD yang dipakai disesuaikan dengan potensi

bahaya yang ada. Contoh APD yang dipakai adalah:

a) Safety helmet (wajib dipakai memasuki area Kilang)

b) Kacamata (safety glasses) (wajib dipakai jika ada potensi

debu, cahaya yang merusak mata, bahaya percikan

serpihan, dll)

c) Gloves (wajib dipakai karena tim pasti akan menyentuh

benda-benda yang dapat menjadi bukti, sedangkan risiko

menyentuh benda tersebut kemungkinan ada bahayanya

sehingga sarung tangan wajib dipakai)

d) Earplugs (wajib dipakai saat ada potensi bahaya

kebisingan diatas NAB)

e) Perlengkapan pelindung lain seperti Wearpack atau

clothing dan Baju tahan api (wajib dipakai jika ada

bahaya panas atau api).

Ibrohim (2010) mengungkapkan bahwa sarana dan pra-sarana yang

dibutuhkan adalah Form dan checklist, kamera, pita meteran, perekam suara,

serta alat tambahan lain yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan. Dengan

adanya sarana dan prasarana yang dimiliki oleh PT. Pertamina (Persero) RU

II seperti yang telah disebutkan diatas, maka sarana dan pra-sarana tersebut

telah memadai untuk menunjang sebuah penyelidikan kecelakaan jika dilihat

dari standar peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan investigasi

kecelakaan kerja yang diungkapkan oleh Ibrohim (2010).

Sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Gunawan (2011), di

PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai APD atau Alat Pelindung Diri juga

harus dipakai saat tim melakukan investigasi demi menjaga keselamatan dari

tim. APD yang dipakai tentunya disesuaikan dengan keadaan dan kondisi

yang ada di lapangan.

4.6.4 Metode

Di dalam sebuah investigasi kecelakaan dibutuhkan prosedur tertulis

mengenai kebijakan dan prosedur investigasi (Bird & Germain, 1990). Menurut

peraturan yang dikeluarkan oleh Glasgow Caledonian University (2010)

mengenai kebijakan investigasi, sebuah kebijakan tertulis investigasi harus

memuat hal-hal berikut:

1. Tujuan

Tujuan yang dimaksud dalam bagian ini adalah tujuan mengenai

pentingnya kebijakan dan prosedur mengenai investigasi dibuat. Prosedur

dan kebijakan tertulis ini akan melegalkan dan sebagai jalur formal pada

proses investigasi kecelakaan yang ada di sebuah perusahaan.

2. Ruang Lingkup

Pada bagian ini memuat ruang lingkup dari kegiatan investigasi. Ruang

lingkup ini mengenai siapa yang melakukan investigasi, sasaran dari

investigasi, dan aturan lain yang harus dilakukan saat investigasi

berlangsung.

3. Prinsip

Pada bagian ini menjelaskan mengenai prinsip-prinsip yang harus ditaati

tim investigasi saat melakukan kegiatan investigasi.

4. Prosedur

Pada bagian ini menjelaskan tahapan yang rinci mengenai prosedur dari

proses sebuah investigasi.

5. Akuntabilitas

Dalam bagian ini terdapat pernyataan yang menjamin akuntabilitas dari

investigasi kecelakaan.

6. Dasar Kebijakan

Pada bagian ini harus disebutkan dasar-dasar kebijakan dan prosedur

investigai kecelakaan dibuat.

7. Hasil

Dalam prosedur dan kebijakan tertulis sebuah investigasi kecelakaan harus

mengatur tentang tata cara penulisan hasil atau outcome yang dihasilkan

dari sebuah investigasi kecelakaan.

8. Pengawasan dan Peninjauan Ulang

Dalam sebuah kebijakan juga harus dicantumkan tata cara pengawasan dan

peninjauan ulang dari sebuah investigasi.

Dalam melaksanakan investigasi kecelakaan, PT. Pertamina (Persero)

RU II Dumai mempunyai kebijakan dan prosedur tertulis berupa Pedoman Tim

Penyelidikan Kejadian No. A-003/E2900/2000/SO yang diberlakukan

semenjak tanggal 1 April 2000, Tata Kerja Organisasi (TKO) fungsi HSE

dengan judul Pelaksanaan Penyelidikan Kejadian dengan No.

B-015/E12530/2011-S0 dan berupa Tata Kerja Organisasi (TKO) fungsi HSE

dengan judul Komunikasi Kecelakaan Kerja dengan No. B-028/E12530/2011-

S0. Jika yang terjadi adalah sebuah insiden yang serius, maka penyelidikan

insiden tersebut dinamakan Penyelidikan Enjiniring Atas Insiden Serius

(PENJIS). Ketiga prosedur tertulis ini saling melengkapi dan tidak digunakan

secara terpisah. Prosedur tertulis tersebut mempunyai isi sebagai berikut:

1. Pedoman Tim Penyelidikan Kejadian No. A-003/E2900/2000/SO

a) Umum

Pada bagian ini memuat maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan

pengertian dan batasan dalam melakukan investigasi.

b) Landasan Kebijakan

Bagian ini menyebutkan landasan kebijakan yang mendasari

dibuatkan pedoman ini.

c) Kebijakan

Dalam bagian kebijakan pada pedoman ini, memuat hal-hal detil

mengenai perencanaan, pembentukan tim, pelaksanaan dan

pengawasan, tugas dan wewenang tim.

d) Lampiran

Sedangkan dalam lampiran di pedoman ini terdapat formulir

laporan dari investigasi kecelakaan.

Pada pedoman ini terdapat tanda tangan dari pemegang kebijakan

sebagai pengesahan terhadap berlakunya kebijakan ini.

2. Tata Kerja Organisasi (TKO) Pelaksanaan Penyelidikan Kejadian No. B-

015/E12530/2011-S0 dan Tata Kerja Organisasi (TKO) Komunikasi

Kecelakaan Kerja dengan No. B-028/E12530/2011-S0

3. Kedua buah TKO ini mempunyai poin-poin yang sama dalam

susunannya. Hanya yang membedakan diantara keduanya adalah isi dari

poin – poin yang ada. Substansi dari poin-poin yang ada dalam TKO

disesuaikan dengan judul TKO masing-masing. TKO dengan no. B-

015/E12530/2011-S0 memuat mengenai tata cara pelaksanaan dari

investigasi kecelakaan, sedangkan TKO dengan No.

B-028/E12530/2011-S0 mengatur tentang tata cara komunikasi atau

penyampaian adanya kecelakaan kerja dimulai dari informasi adanya

kecelakaan. Poin-poin dalam TKO ini meliputi:

a) Fungsi / Unit Organisasi / Jabatan Terkait

Pada bagian ini memuat orang yang terlibat dalam TKO yang wajib

menjalankan isi dari TKO tersebut.

b) Tujuan

Tujuan yang terdapat dalam bagian ini adalah tujuan dari sebuah

TKO dibuat.

c) Ruang Lingkup

Ruang lingkup yang dinyatakan dalam TKO adalah mengenai

batasan lokasi berlakunya sebuah TKO.

d) Dasar Kebijakan

Pada bagian ini menyebutkan dasar- dasar berupa kebijakan yang

dijadikan alasan perlunya dibuat sebuah TKO.

e) Dokumen Terkait

Pada bagian ini menyebutkan dokumen yang penting untuk

melengkapi dan relevan digunakan bersama TKO ini.

f) Pengertian dan Batasan

Bagian pengertian dan batasan meliputi istilah-istilah yang dipakai

yang berkaitan dengan isi dari TKO tersebut

g) Prosedur

Bagian prosedur memuat isi secara detil yang dibagi dalam

tahapan-tahap proses.

h) Indikator & Ukuran Keberhasilan

Terdapat indikator dan ukuran keberhasilan dari pelaksanaan TKO

agar memudahkan penilaian dan evaluasi dari pelaksanaan TKO

tersebut.

i) Lampiran

Lampiran yang dimaksud dalam TKO adalah formulir- formulir

atau dokumen terkait yang melengkapi TKO.

Sesuai dengan hal yang dikemukakan oleh Bird & Germain (1990), PT.

Pertamina (Persero) RU II Dumai telah memiliki prosedur tertulis mengenai

kebijakan dan prosedur investigasi. Jika ditinjau dari peraturan yang dibuat

oleh Glasgow Caledonian University (2010) mengenai kebijakan tertulis

investigasi, maka hal-hal yang dimuat didalam kebijakan dan prosedur tertulis

yang dimiliki oleh PT. Pertamia (Persero) RU II telah sesuai dengan poin-poin

yang tercantum didalam dari peraturan yang dibuat oleh Glasgow Caledonian

University (2010). Secara rinci hal ini akan dijelaskan dalam tabel 4.3.

Tabel 4.3Perbandingan Kebijakan dan Prosedur Tertulis Investigasi Kecelakaan

di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Glasgow Caledonian University (2010)

No

Glasgow

Caledonian

University

(2010)

Fakta Kesesuaian

1. Tujuan Terdapat dibagian Umum pada Pedoman Tim

Penyelidikan dan terdapat pada bagian tujuan

TKO

Telah sesuai

2. Ruang

Lingkup

Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan

TKO

Telah sesuai

3. Prinsip Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan Telah sesuai

4. Prosedur Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan

TKO

Telah sesuai

5. Akuntabilitas Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan Telah sesuai

No

Glasgow

Caledonian

University

(2010)

Fakta Kesesuaian

6. Dasar

Kebijakan

Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan

TKO

Telah sesuai

7. Hasil 10. Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan

TKO

Telah sesuai

8. Pengawasan

dan

Peninjauan

Ulang

11. Terdapat pada TKO Telah sesuai

4.6.5 Market

Market atau pemasaran yang dimaksud dalam sebuah investigasi

kecelakaan adalah sosialisasi informasi mengenai kejadian kecelakaan yang

telah terjadi kepada pekerja. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh manajer bagian

atas atau menengah. Alat untuk menginformasikan mengenai kejadian

kecelakaan dapat berupa sebuah formulir pengumuman. Formulir ini berisi

mengenai informasi penting yang berkaitan dengan kecelakaan (Bird &

Germain, 1990). Formulir pengumuman ini berisi:

1. Tipe dari kecelakaan atau kejadian

Pada bagian ini memuat pernyataan tentang jenis kejadian

(kecelakaan personal, kerusakan alat, hilangnya proses)

2. Lokasi Kejadian

Pada bagian ini menyatakan mengenai tempat dimana kejadian

kecelakaan berlangsung.

3. Bagian/ Departemen

Bagian ini menyetakan mengenai departemen yang mengalami kejadian.

4. Tanggal

Tanggal yang dimaksud adalah tanggal kejadian

5. Kerugian

Pada bagian ini menyatakan kerugian apa saja yang dialami oleh

perusanaan atau personal dari pekerja (misalnya cacat, kematian, dll)


Pada bagian ini secara singkat namun jelas mendeskripsikan mengenai

kejadian tersebut.

7. Penyebab Kejadian

Bagian ini berisi mengenai penyebab kejadian yang sudah diperoleh dari

proses investigasi.

PT. Pertamina (Persero) RU II mempunyai program yang

bernama “Learning From Accidents”. Program ini secaraf khusus

dilakukan untuk mensosialisasikan hasil dari investigasi kecelakaan agar

semua pekerja terinformasi dengan baik. Salah satu hasil dari program ini

adalah pembuatan formulir pengumuman yang termasuk Safety Alert ini

berisi informasi mengenai kecelakaan yang akan ditempel pada papan

informasi yang ada pada setiap fungsi atau departemen. Formatnya

adalah sebagai berikut:

1. Judul

Judul yang dimaksud adalah juduk\l dari kejadian atau kecelakaan

2. Tujuan/Kegunaan

Tujuan yang dimaksud adalah tujuan dari dibuatnya pengumuman.

3. Target Audience

Target Audience yang dimaksud dalam bagian ini adalah sasaran dari

pengumuman ini.


Bagian ini memuat detil kejadian secara singkat dan jelas. Mulai dari

tanggal, tempat, mengapa terjadi dan kerugian yang ditimbulkan.

5. Penyebab Dasar

Bagian ini memuat penyebab yang mendasari kejadian sebuah

kecelakaan.

6. Lesson Learned

Bagian ini memuat hal-hal yang harus dilakukan sasaran dari

pengumuman ini agar kejadian serupa tidak terulang kembali.

Jika ditinjau berdasarkan teori yang dikemukakan Bird & Germain (1990)

mengenai isi dari pengumuman, maka isi dari pengumuman (safety alert) yang ada di

PT. Pertamina (Persero) RU II telah sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh

Bird & Germain (1990) walau format yang ditampilkan berbeda. Bird & Germain

memisahkan tanggal, tempat, dan kerugian menjadi poin tersendiri, sedangkan di PT.

Pertamina (Persero) RU II Dumai, poin- poin tersebut tidak dipecah melainkan

digabung dalam pembahasan deskripsi kejadian.

Sesuai dengan teori Bird (1990) bahwa sasaran yang dituju dari sosialisasi

mengenai hasil investigasi ini juga telah jelas yaitu pekerja dan juga sosialisasi ini

dilakukan oleh manajer tingkat atas dan menengah yang tergabung dalam tim

investigasi.

4.6.6 Machinery

Saat melaksanakan investigasi kecelakaan diperlukan teknik khusus

dalam mengumpulkan data dan menggali informasi demi mengungkap kejadian

yang melatar belakangi sebuah kecelakaan. Sebuah investigasi kecelakaan

memerlukan sebuah teknologi dalam menganalisis fakta- fakta dan bukti- bukti

yang telah di dapat. Selain terdapat di dalam sarana dan pra-sarana yang ada,

teknologi juga terdapat pada teknik analisa bukti dan fakta. Contohnya saja

teknologi digital yang terdapat dalam alat perekam suara, kamera, sound level

meter, dsb (Ibrohim, 2010).

Sebuah investigasi kecelakaan kadang membutuhkan analisa

laboratorium forensik jika terjadi kematian pada korban kecelakaan.

Penganalisaan di laboratorium lain seperti di laboratorim kimia juga kadang di

perlukan. Teknologi yang dipakai di laboratorium saat menganalisa bukti dan

fakta disesuaikan dengan kebutuhan dari penyelidikan itu sendiri (Gunawan,

2011).

Semua teknologi yang digunakan dalam investigasi kecelakaan di PT.

Pertamina (Persero) RU II Dumai disesuaikan dengan kebutuhan investigasi.

Dengan tersedianya kamera, perekam suara, serta alat tambahan lain seperti

sound level meter, gas and vapor analyze yaang menggunakan teknologi

digital, maka hal ini sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Ibrohim

(2010).

Dalam pelaksanaan investigasi kecelakaan, PT. Pertamina (Persero)

RU II Dumai kadang melibatkan pemeriksaan laboratorium kimia dan

laboratorium forensik dari kepolisian jika ternyata sebuah kecelakaan

mengakibatkan timbulnya korban jiwa. Proses di dalam laboratorium

menggunakan teknologi yang mendukung untuk pemeriksaan laboratorium

tersebut. Hal ini telah sesuai dengan pendapat dari Gunawan (2011) bahwa

sebuah investigasi kecelakaan kadang membutuhkan analisa laboratorium jika

di perlukan dan teknologi yang dipakai di laboratorium saat menganalisa

bukti dan fakta disesuaikan dengan kebutuhan dari penyelidikan itu sendiri.

4.7 Gambaran Proses Sistem Investigasi Kecelakaan

4.7.1 Perencanaan

Sesuai dengan pendapat Levey dan Loomba (1984), bahwa merumuskan

tujuan umum dan tujuan khusus yang ingin dicapai adalah bagian dari

perencanaan. Tujuan dilakukannya Investigasi Kecelakaan antara lain (Bird &

Germain, 1990):

1. Menjelaskan kejadian yang sebenarnya terjadi

2. Menemukan kasus yang sebenarnya

3. Menentukan risiko

4. Mengembangkan kontrol yang ada

5. Melihat tren

6. Menambah kepedulian pekerja

Perencanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual



1. Menentukan ruang lingkup dari investigasi.

2. Memilih orang yang akan menginvestigasi (investigator). Buat tugas

yang spesifik untuk setiap orang (ditulis lebih baik)

3. Melakukan brifing kepada tim investigasi sebelum proses investigasi

dimulai, mencakup:

a. Deskripsi dari kejadian, dengan estimasi dampak yang ada

b. Prosedur operasi yang normal.

c. Peta (lokal dan umum)

d. Lokasi dari kecelakaan

e. Daftar saksi

f. Kejadian-kejadian yang mendahului kecelakaan.

Sedangkan menurut (Gunawan, 2011), perencanaan (Planning) harus

sudah ada sebelum kejadian, pada saat kejadian ditemukan (diketahui), pada saat

tiba di TKP, pada saat kondisi emergency sudah dapat dikendalikan, jika

pengumpulan data sudah dilakukan dan jika kondisi sudah kembali normal.

Tahap perencanaan sebuah investigasi harus melingkupi hal sebagai

berikut (Gunawan, 2011):

1. Klasifikasi Insiden

2. Kebijakan dan Prosedur Notifikasi

3. Pembentukan Tim Penyidik

4. Perlengkapan dan Pelatihan Tim

5. Prosedur investigasi kecelakaan

Perencanaan Penyelidikan Kecelakaan di PT. Pertamina RU II dilakukan

sebelum adanya kejadian yang diatur dalam Pedoman Penyelidikan Kejadian dan

TKO yang berkaitan. Selain itu, perencanaan akan selalu disusun oleh tim

penyelidikan disaat kejadian ditemukan (diketahui) melalui rapat tim investigasi.

Tim penyelidik atau investigator akan melakukan pertemuan dan menyusun rencana

awal sampai akhir dalam menyelesaikan kasus kecelakaan atau kejadian.

Terdapat klasifikasi sebuah insiden atau kecelakaan pada PT. Pertamina

(Persero) RU II, yaitu adalah sebagai berikut:

1. Insiden

Suatu kejadian yang tidak diinginkan tetapi tidak mengakibatkan kematian,

luka atau kerugian material.

2. Kejadian

Suatu keadaan atau peristiwa yang tidak diinginkan yang dapat mengakibatkan

kerugian atau dapat menurunkan efisiensi operasi perusahaan.

3. Kecelakaan

Suatu kejadian yang tidak diinginkan tetapi mengakibatkan kematian, luka

atau kerugian harta benda.

4. Bahaya

Kondisi potensial yang dapat menjadi suatu kerugian. Perubahan dari bahaya

kerugian diakibatkan adanya suatu rangsangan yang dapat berupa kegagalan

peralatan atau sistem, kondisi operasi tidak normal, kesalahan operator dan

lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan investigasi kecelakaan yang bersifat serius

yang dinamakan Penyelidikan Enjiniring Atas Insiden Serius (PENJIS).

Mempunyai batasan sebagai berikut:

1. Orang cedera, sedang, berat atau mati sesuai pasal 48 ayat 1 dari Peraturan

Pemerintah No.11 tahun 1979.

2. Kerugian harta benda jika diperkirakan lebih dari USD 1,000,000,- (Satu Juta

Dollar Amerika)

3. Terganggunya proses produksi yang menyebabkan Kilang RU II tidak dapat

beroperasi atau shutdown.

4. Kebakaran besar yang mempunyai akibat sebagaimana disebut pada butir 1, 2

atau 3 diatas

5. Pencemaran minyak ke laut jika diperkirakan lebih dari 15 Barrel.

6. Tugas khusus dari manajemen akibat adanya pengaduan dari masyarakat

terhadap operasi kilang RU II Dumai.

Perencanaan sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II

merupakan gabungan dari teori yang diungkapkan oleh Gunawan (2011) dan teori

yang diungkapkan dalam buku Manual Keselamatan No.10 Departemen

Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat

tahun 1990. Pada tahap perencanaan, telah terdapat klasifikasi insiden atau

kecelakaan yang harus dilakukan investigasi, terdapat kebijakan dan prosedur

notifikasi, terdapat susunan tim investigasi, Tim mempunyai perlengkapan dan

telah melalui pelatihan dan terdapat prosedur investigasi. Hal ini telah sesuai

dengan teori yang diungkapkan oleh Gunawan (2011) dan teori yang diungkapkan

dalam buku Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan

Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990.

Hanya saja di PT. Pertamina (Persero) RU II belum terdapat prosedur

tertulis klasifikasi investigasi kecelakaan non-serius atau yang berskala kecil.

Sehingga belum mempunyai batasan perencanaan yang jelas dalam investigasi

kecelakaan yang berskala kecil atau non-serius. Sebaiknya dibuat TKO (Tata Kerja

Organisasi) dan Pedoman Penyelidikan Kecelakaan untuk penyelidikan kecelakaan

skala kecil atau non-serius.

Tabel 4.4Perbandingan Perencanaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori

Gunawan (2011) dan Teori dalam buku Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan

Amerika Serikat tahun 1990.

No.Gunawan

(2011)

Manual Keselamatan No.10

Departemen Perburuhan,

Keselamatan Tambang dan

Administrasi Kesehatan Amerika

Serikat tahun 1990

Fakta Kesesuaian

1. Sistem

Klasifikasi

Insiden

Menentukan ruang lingkup dari

investigasi.

Terdapat

klasifikasi untuk

insiden yang

serius, tetapi

untuk insiden

non-seris belum

ada

Diperlukan

klasifikasi

kecelakaan

non-serius

yang

membutuhka

n investigasi

2.1. Kebijakan

dan

Prosedur

Notifikasi

brifieng kepada tim investigasi Prosedur

pengaktifan tim

investigasi telah

didasarkan pada

kebutuhan,

ukuran, dan

struktur

organisasi, serta

jenis, ukuran,

sifat dan dampak

dari insiden.

Telah sesuai

No. Gunawan Manual Keselamatan No.10 Fakta Kesesuaian

(2011)

Departemen Perburuhan,

Keselamatan Tambang dan

Administrasi Kesehatan Amerika

Serikat tahun 1990

3. Pembentuk

an Tim

Penyidik

2.

Memilih orang yang akan

menginvestigasi

Ada. Terdapat

pada Pedoman

tim penyelidikan

kecelakaan no. A-

003/E2900/2000/

SO. Tata Kerja

Organisasi No. B-

015/E12530/2011

-S0 dan Tata

Kerja Organisasi

No.

B-028/E12530/20

11-S0.

Telah sesuai,

hanya terjadi

ketidak

sinkronan

antara

penyebutan

nama unit

atau bidang

karena

didalam TKO

sudah

berbahasa

Inggris

4. Perlengkap

an dan

Pelatihan

Tim

3.

- Ada.

Perlengkapan

yang dibutuhkan

telah memadai

dan Tim telah

mendapatkan

pelatihan.

Telah sesuai

5. Prosedur

investigasi

kecelakaan

- Prosedur secara

tertulis terdapat di

TKO No.

B-015/E12530/2011-

S0

Telah sesuai

4.3.2 Pengorganisasian

Apabila perencanaan telah selesai dilaksanakan, hal selanjutnya yang

perlu dilakukan adalah melaksanakan fungsi pengorganisasian. Pada tahap

pengorganisasian ini pula diperlukan sebuah laporan kecelakaan untuk

mengaktifkan sebuah tim kecelakaan.

Ada tiga tugas Tim Investigasi kecelakaan, yaitu mencari apa yang

terjadi (what) & kenapa terjadi (why), bagaimana mencegah terulangnya

insiden (how to fix), menindak-lanjuti rekomendasi. Tim Investigasi Insiden

mempunyai prinsip tidak mencari kesalahan atau melakukan tindak disipin

(menghukum), harus independent dan mandiri (autonomous). Untuk

pelaporan tergantung tingkat/potensi keparahan insiden. Prosedur pengaktifan

timinvestigasi harus didasarkanpada kebutuhan, ukuran, danstruktur

organisasi, serta jenis,ukuran, sifat dan dampak dari insiden (Gunawan,

2011).

Syarat utama seorang ketua tim adalah memiliki ketrampilan teknik

investigasi, administratif dan manajerial, terutama koordinasi dan

komunikasi.Tugas dan tanggung jawab seorang ketua tim adalah sebagai

berikut (Gunawan, 2011) :

1. Mengatur secara langsung tim investigasi dan menyakinkan bahwa

objektif dari sebuah investigasi telah sesuai dengan jadwal

2. Mengidentifikasi, mengontrol dan jika diperlukan mengubah zona akses

terbatas

3. Menjadi seorang pemimpin yang mempunyai prinsip dan mampu

berbicara mewakili tim dan sebagai kontak dengan organisasi lain.

4. Menyiapkan laporan status dan laporan penting lain, mendokumentasikan

aktivitas tim, penemuan dan kepedulian.

5. Mengatur tim, jadwal, rencana dan rapat

6. Menginisiasi permintaan formal untuk pencarian informasi, wawancara

saksi, tes laboratorium, data pendukung teknikal dan administratif.

7. Dll.

Tim Investigasi di PT. Pertamina (Persero) RU II mempunyai prinsip tidak

mencari kesalahan atau melakukan tindak disipin, independent dan mandiri.

Prosedur pengaktifan tim investigasi PT. Pertamina (Persero) RU II didasarkan

pada kebutuhan, ukuran, dan struktur organisasi, serta jenis, ukuran, sifat dan

dampak dari insiden.

Tugas Tim penyelidikan kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II yaitu

mencari apa yang terjadi, kenapa hal tersebut terjadi, bagaimana mencegah

terulangnya insiden dan memberikan rekomendasi serta memantau tindak lanjut

dari rekomendasi tersebut. Tim penyelidikan kecelakaan juga melakukan sosialisasi

terhadap hasil yang didapat dari penyelidikan dengan tujuan semua pekerja

terinformasi dan kejadian tidak terulang kembali.

Berdasarkan Pedoman Tim Penyelidikan Kejadian No.

A-003/E2900/2000/SO Ada 6 (enam) tahapan yang harus dilakukan oleh Tim

Penyelidikan Kejadian dalam melakukan penyelidikan yaitu:

1. Memberikan tanggapan segera dan secara positif terhadap kejadian.

Mengenali sumber-sumber dan bukti-bukti di tempat kejadian,

mengamankan bukti-bukti terhadap kemungkinan dirubah atau disingkirkan

oleh orang-orang tertentu.

2. Mengumpulkan semua informasi penting yang berkaitan dengan kejadian,

dengan cara segera melihat kondisi langsung di tempat kejadian untuk

memperoleh gambaran umum.

a. Melakukan wawancara dengan saksi-saksi yang ada dilapangan

b. Mengambil gambar atau foto atau membuat sketsa dari kejadian.

3. Menganalisa dan mengevaluasikan semua faktor kejadian.

a. Menganalisa penyebab dan urutan kejadian

b. Membuat ringkasan faktor-faktor penyebab kejadian

c. Mencari faktor penyebab langsung dan gejala-gejalanya

d. Mencari sebab-sebab dasar dari kejadian

e. Menentukan elemen kritis dari penyebab tersebut

f. Mencari kemungkinan kelemahan-kelemahan dalam sistem manajemen

4. Mengembangkan dan mengambil tindakan-tindakan

a. Mempertimbangkan tindakan pengendalian yang mungkin

b. Mengusahakan mengurangi tingkat keparahan dari kerugian yang

mungkin timbul

c. Mengambil tindakan pengaman sementara dengan segera

d. Mengambil tindakan pengaman secepat mungkin

5. Melakukan telaah ulang dari temuan yang ada dan membuat rekomendasi

a. Melakukan telaah ulang terhadap setiap laporan yang sudah ada

b. Mengukur kualitas laporan dan membuat saran untuk perbaikan

6. Melakukan tindak lanjut

a. Melakukan pertemuan untuk menelaah ulang hasil penyelidikan

b. Menganalisa data untuk mengetahui kecenderungan

c. Mengevaluasikan dampak-dampak yang timbul akibat suatu kejadian

d. Membuat laporan yang ditimbulkan dari suatu kejadian

Anggota Tim adalah orang-orang yang benar-benar menguasai dibidang

masing-masing dan tim melalui ketuanya berwenang memanggil ahli dari bidang-

bidang tertentu apabila memerlukan data-data atau penjelasan dalam melakukan

penyelidikan suatu kejadian. Tim juga memiliki hak untuk menginterview dan

memeriksa tempat kejadian, sesuai dengan kepentingannya untuk mengumpulkan

bahan-bahan atau data-data dalam menyusun laporan.

Dalam melakukan penyelidikan, Tim dapat mempergunakan laporan

kecelakaan kejadian yang dibuat oleh pengawas lini setempat, manajemen, tenaga

ahli terkait sebagai bahan acuan.Selain menyelidiki sebab-sebab mengapa suatu

kejadian dapat terjadi, Tim juga memiliki tugas untuk mengestimasi besar

kerugian yang timbul, mengevaluasi dampak-dampak yang mungkin ditimbulkan

dari kejadian yang dimaksud serta memberikan saran-saran langkah untuk

mencegah kejadian serupa terulang kembali.Tim menyiapkan laporan untuk

manajemen dan Direksi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Langkah awal dalam pengorganisasian Tim Penyelidikan adalah sebagai

berikut:

1. Manager HSE sebagai Sekretaris Tim penyelidik kejadian membuat

undangan rapat kepada fungsi terkait sehubungan adanya kejadian yang

menyebabkan kecelakaan atau kerugian Perusahaan.

2. Manager Engineering and Development sebagai Ketua Tim, menentukan

tanggal atau tempat rapat serta menandatangani undangan rapat. Jika

Manager Engineering and Development berhalangan atau dinas tugasnya

dilaksanakan Manager Reliability.

3. Manager HSE menyebarkan undangan rapat sehubungan adanya kejadian

kepada fungsi terkait yang termasuk Tim Penyelidik.

Tim Investigasi di PT. Pertamina (Persero) RU II telah sesuai dengan teori

yang diungkapkan Gunawan (2011) mengenai tugas Tim Investigasi kecelakaan,

yaitu mencari apa yang terjadi (what) & kenapa terjadi (why), bagaimana

mencegah terulangnya insiden (how to fix), serta menindak-lanjuti rekomendasi.

Prosedur pengaktifan tim juga telah sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga

Kerja No. Per.03/Men/1998 yaitu untuk mengaktifkan sebuah tim kecelakaan

dimulai dengan adanya laporan kecelakaan yang harus sudah ada maksimal 2x24

jam setelah kejadian kecelakaan.

Syarat utama, tugas dan tanggung jawab seorang ketua tim sebagaimana

yang diungkapkan oleh Gunawan (2011) juga telah tertulis dalam Pedoman Tim

Penyelidikan Kecelakaan yang dimiliki oleh PT. Pertamina (Peresero) RU II

Dumai.

4.3.3 Pelaksanaan

Pelaksanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual


Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990mencakup:

1. Mengunjungi lokasi kejadian untuk mendapatkan informasi terbaru

2. Menginspeksi lokasi kejadian.

a. Amankan lokasi kejadian. Jangan mengganggu jalannya pemeriksaan

kecuali ada bahaya yang terjadi.

b. Siapkan sketsa yang berhubungan dan foto. Beri label dengan hati-

hati dan jaga agar rekaman tetap akurat.

3. Melakukan wawancara terhadap setiap korban dan saksi. Juga lakukan

wawancara terhadap orang-orang yang ada sebelum kejadian

kecelakaan terjadi dan orang-orang yang datang saat kejadian

berlangsung. Jaga keakuratan rekaman pada setiap wawancara.

Gunakan alat perekam jika diperlukan dan jika disetujui.

4. Menentukan:

a. Apa yang tidak normal yang terjadi sebelum kecelakaan terjadi

b. Dimana kondisi tidak nomal tersebut terjadi.

c. Kapan pertama kalinya terjadi pengenalan kondisi tidak normal tersebut

d. Bagaimana hal tersebut terjadi.

5. Analisa data yang terkait dengan langkah ke 7 (tujuh), ulangi langkah

6. Menentukan:

a. Mengapa kecelakaan tersebut terjadi

b. Rangkaian kejadian yang mungin sering terjadi dan penyebab yang

mungkin menyebabkan kejadian (penyebab langsung, tidak langsung dan

dasar penyebab)

c. Rangkaian alternatif kejadian yang ada

7. Melakukan pengecekan terhadap setiap rangkaian kejadian,bandingkan

dengan data pada langkah ke 7 (tujuh)

8. Menentukan rangkaian kejadian yang paling sering terjadi dari kejadian

tersebut dan tentukan penyebab yang paling mungkin terjadi.

9. Mengadakan brifing setelah melakukan investigasi

10. Siapkan laporan, termasuk tindakan yang direkomendasikan untuk

mencegah hal tersebut terulang kembali. Distribusikan laporan tersebut

menurut instruksi yang ada.

Sebuah investigasi tidak lengkap sebelum semua data dianalisis dan

laporan final lengkap. Pada prakteknya, pekerjaan menginvestigasi,

penganalisisan data, dan proses pembuatan laporan menghabiskan banyak waktu

dalam rangkaian kegiatan investigasi.

Sedangkan menurut Gunawan (2011), pelaksanaan penyelidikan insiden

adalah sebagai berikut:

1. Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

2. PenentuanPenyebabDasar (Root Cause-Determination).

Cari detail gejala dan akar permasalahan selama analisis penyebab yang

terdapat dalam langkah investigasi. Hal apa yang berpotensi menjadi penyebab

terjadinya kecelakaan atau insiden (kondisi, prosedur, peralatan, tindakan,

rangkaian kejadian). Temukan mengapa kondisi tidak aman tersebut tercipta,

kemungkinan yang ada antara lain kurangnya training, supervisi, tekanan

peraturan dan maintenance. Untuk mencari akar permasalahan, ada beberapa

metode atau teknik yang dipakai. Diantaranya adalah:

a. Acc. Anatomy Method (AAM)

b. Action Error Analysis (AEA)

c. Acc.Evolution& Barrier (AEB)

d. Change Evaluation / Analysis (CE/A)

e. Cause – Effect Logic Diagram (CELD)

f. Fault Tree Analysis (FTA)

g. Hazard & Operability Study (HAZOP)

h. Management Oversight Risk Tree (MORT)

i. Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)

j. Sequentially Timed Events Plot (STEP)

k. Coperhensive List of Causes (CLC)

l. Dll.

3. PenyampaianRekomendasi (Recommendation Development).

Rekomendasi untuk mengeliminasi atau mengurangi kondisi berbahaya,

praktik, peraturan dan pengambilan keputusan yang menyebabkan kecelakaan

(harus spesifik dan mewakili rekomendasi dari kegiatan yang spesifik).

Rekomendasi yang diberikan dapat digunakan untuk jangka pendek atau jangka

panjang serta penuh dengan kesiapan untuk masa yang akan datang seperti

keadaan darurat jika diperlukan. Jenis- jenis rekomendasi antara lain:

a. Meminimalisasi bahaya

b. Mengurangi probabilitas

c. Meminimalisasi paparan personal

d. Mengurangi konsekuensi

Tindakan perbaikan harus mempertimbangkan hirarki dan pengendalian

bahaya dari yang paling efektif sampai yang kurang efektif. Berikut ini adalah

ciri rekomendasi yang sukses:

1. Memperbaiki sebab dasar yang akanmenyelesaikan permasalahan

2. Tindakan yang diusulkan dinyatakans3ecara jelas

3. Bersifat praktis, feasibledan dapatdicapai

4. Meniadakan atau menurunkan risiko dan dampaknya

5. Dianalisis dengan prosedur manajemenperubahan

6. Selaras dengan sasaran dari fungsi lain

4. PenulisanLaporan (Report Writing).

Laporan penulisan yang baik adalah laporan yang dapat dimengerti oleh

pembacanya. Laporan kecelakaan atau insiden harus disesuaikan dengan

kompetensi orang yang membacanya. Laporan kecelakaan atau insiden juga harus

disesuaikan dengan keperluan terhadap identifikasi laporan tersebut. Laporan juga

harus sesuai dengan spesifikasi ruang lingkup dari investigasinya. Laporan harus

ditandatangani oleh anggota tim, harus terdistribusi sesuai dengan keperluan dan

laporan harus dipastikan bahwa tidak ada informasi yang terlewat didalamnya.

Pada umumnya laporan investigasi mempunyai outline:

a. Summary/ abstrak:

Mengandung apa yang terjadi, kenapa dan rekomendasi umum dan

ditulis dalam satu halaman.

b. Latar Belakang

Menjelaskan tentang proses, ruang lingkup investigasi.

c. Temuan

1. Mengungkapkan setiap temuan dari setiap kejadian atau kondisi yang

mengarah kepada kecelakaan

2. Apakah temuan tersebut mewakili kesimpulan dari investigator?

3. Apakah mereka konsisten dengan analisis yang disampaikan pada

naratif?

d. Penyebab:

Apakah temuan dapat mengidentifikasi sebuah penyebab awal

kecelakaan atau rangkaian kejadian kecelakaan?

e. Rekomendasi:

1. Apakah rekomendasi relevan dengan kecelakaan?

2. Apakah rekomendasi sudah menuju ke suatu yang spesifik

3. Apakah rekomendasi dapat dijalankan? Apakah rekomendasi

tersebut berdampak nyata?

4. Rekomendasi menjelaskan dengan spesifik tindakan yang harus

dilakukan untuk diikuti, target tanggal

f. Hal lain yang penting seperti bagan, info, lampiran-lampiran

Langkah- langkah pelaksanaan investigasi kecelakaan di PT.

Pertamina (Persero) RU II adalah sebagai berikut:

Bagan 4.1 Tahapan Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU

II Dumai

1. Investigasi Lapangan

Tim Investigasi di PT. Pertamina (Persero) RU II yang terdiri dari

Process Engineering, Project Engineering, Manager Production Sei-Pakning,

Area Holder, Refinery Planning, Supply Chain Optimization, Safety Section

mengumpulkan data pendukung untuk bahan evaluasi atau penyelidikan serta

Investigasi Lapangan

Penentuan Penyebab Dasar

Perumusan Saran dan Rekomendasi

Penulisan Laporan

membahas masalah kejadian dipimpin oleh Manager Engineering and

Development.

Saat menjalani investigasi di lapangan, Tim penyelidikan harus tetap

memakai APD sesuai standar keamanan yang ada demi mencegah terjadinya

hal yang tidak diinginkan karena lokasi kejadian sebuah insiden atau

kecelakaan bisa saja masih mempunyai potensi bahaya. Sebelum investigasi

kecelakaan dimulai semua peralatan yang dibutuhkan dipersipakan terlebih

dahulu. Tim penyelidikan akan mengenali sumber-sumber dan bukti-bukti di

tempat kejadian dan mengamankan bukti-bukti di tempat kejadian agar

barang bukti tidak hilang atau sengaja dihilangkan.

Tim penyelidikan pada saat penyelidikan di lapangan akan mengambil

dokumentasi berupa foto dan telaah dokumen yang relevan. Wawancara juga

dilakukan kepada saksi-saksi yang ada pada saat kejadian kecelakaan

berlangsung.Hasil dari On Site Investigation akan menghasilkan temuan

mengenai penyebab dan urutan kejadian (kronologis kejadian), faktor-faktor

penyebab kejadian, faktor penyebab langsung dan gejala-gejalanya dan

sebab-sebab dasar dari kejadian. Penemuan fakta dan data serta tafsiran

jumlah kerugian yang ditimbulkan. Hasil dari On Site Investigation ini akan

menjadi bahan untuk dianalisis untuk menemukan akar penyebab dan

kemudian melakukan perumusan saran atau rekomendasi.

Dalam pelaksanaan investigasi lapangan, tim investigasi kecelakaan

telah memenuhi prosedur tertulis (berupa pedoman tim penyelidikan dan

TKO) yang ada. Semua data yang diperlukan diambil dan ditelaah untuk

menemukan penyebab suatu kecelakaan atau insiden.

2. Penentuan Penyebab Dasar

Terdapat dua metode analisa yang sering dipakai dalam

menganalisis data di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai yaitu Fault

Tree Analysis (FTA) dan Root Causes Analysis Tripod. Proses penentuan

penyebab dasar melalui metode analisis yang terpilih dilakukan pada

rapat investigasi kecelakaan yang dilakukan oleh seluruh tim investigasi

kecelakaan setelah data yang berhasil dikumpulkan dirasa cukup dalam

merumuskan akar permasalahan. Penentuan penyebab dasar biasanya

akan memakan waktu agak lama dan tidak dapat diprediksi. Bahkan

untuk kasus kecelakaan atau insiden yang besar dapat memakan waktu

sampai satu tahun lamanya.

Faktor manusia di PT. Pertamina (Persero) RU II ditelaah melalui

wawancara mendalam. Pedoman wawancara sudah ada secara tertulis.

Faktor material ditelaah melalui perbandingan Tata Kerja Penggunaan

Alat (TKPA), SOP peralatan,dsb. Faktor lingkungan dilihat melalui

Pengambilan dokumentasi berupa foto. Faktor sistem

manajemen ditelaah melalui telaah kebijakan dan prosedur tertulis yang

ada. Faktor pekerjaan ditelaah melalui wawancara pekerja dan telaah

dokumen relevan seperti surat izin kerja, Job Safety Analysis, Tata Kerja

Individu,dll. Wawancara kepada saksi sering menjadi hal yang sulit

karena saksi kurang terbuka dalam memberikan keterangan yang

dibutuhkan.

Metode analisa yang dilakukan oleh tim investigasi kecelakaan di

PT. Pertamina (Persero) RU II telah memadai dalam menjawab faktor-

faktor yang menjadi penyebab dasar sebuah kecelakaan atau insiden.

Misalnya saja pada analisis menggunakan Root Causes Analysis Tripod.

Metode ini secara terstruktur menggiring sebuah penentuan penyebab

kecelakaan mulai dari kelemahan kontrol yang ada sampai kepada

kelemahan dari sistem manajemen.

3. Penyusunan Saran dan Rekomendasi

Setelah penyebab sebuah kecelakaan atau kejadian diketahui,

maka selanjutnya adalah penyusunan saran dan rekomendasi. Saran dan

rekomendasi yang diajukan akan mengintervensi penyebab dasar dari

suatu insiden atau kecelakaan. Tindakan rekomendasi di PT. Pertamina

(Persero) RU II bergantung kepada akar penyebab masalahnya dan

terbagi atas rekomendasi jangka panjang dan jangka pendek. Selain itu

prioritas rekomendasi juga ditentukan (high, medium, low).

Tindakan rekomendasi yang dilakukan pada setiap investigasi

kecelakaan sesuai dengan akar masalah yang ada. Rekomendasi yang

diajukan juga sudah tercantum langsung kepada tindakan yang harus

dilakukan.

4. Pembuatan Laporan

Langkah terakhir dari pelaksanaan penyelidikan sebuah

kecelakaan atau kejadian adalah pembuatan laporan. Manager HSE

sebagai sekretaris Tim akan merangkum hasil evaluasi atau

penyelidikan dan rekomendasi yang diperlukan untuk bahan Laporan

dan menyerahkan ke Manager Engineering and Development. Manager

Engineering and Development mengevaluasi dan menandatangani

laporan hasil penyelidikan.

Bila Manager Engineering and Development berhalangan atau

dinas, tugas ketua diwakili oleh Manager Reliability. Lalu laporan akan

di berikan kepada General Manajer dan distribusikan sesuai tembusan

(Manager Kilang, Manager Production Dumai, Manager Reability,

Manager Maintenance Execution, Manager HSE).

Ruang lingkup penyajian laporan kecelakaan telah sesuai dengan

ruang lingkup laporan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja

yang terdapat dalam Permenaker No.03/Men/1998, walau susunan atau

struktur penulisannya berbeda.Ruang lingkup penyajian laporan

kecelakaan yang termuat dalam Penyelidikan Enjiniring Atas Insiden

Serius (PENJIS) di PT. Pertamina RU II adalah sebagai berikut:

1. Pendahuluan

Memuat tentang informasi umum mengenai tempat, tanggal

dan waktu kejadian, orang yang terlibat seperti pelapor,korban, dan

jenis peralatan atau lingkungan yang mengalami kerusakan.

2. Kronologis Kejadian

Pada bagian ini dimuat secara terperinci jam, tanggal dan

deskripsi dari tindakan sebelum mulainya kejadian, saat kejadian,

sampai setelah kejadian.

3. Hasil interview, inspeksi dan evaluasi

Pada bagian ini memuat kondisi proses pada waktu normal,

hubungan yang saling mempengaruhi dengan unit-unit wawancara atau

penjelasan dari saksi.

4. Rangkuman Tim Penyelidik Kejadian

Pada bagian ini dibahas mengenai gabungan hasil penyelidikan

yang dilakukan masing-masing anggota tim dengan menggunakan

pendekatan teori yang ada.

5. Kesimpulan

Kesimpulan memuat garis besar akar permasalahan yang

menyebabkan sebuah kecelakaan atau kejadian.

6. Rekomendasi dan Tindak Lanjut

Pada bagian ini dipaparkan secara terperinci rekomendasi atau

tindakan yang harus dilakukan setelah kecelakaan atau kejadian agar

dilakukan perbaikan. Dalam bagian ini rekomendasi terbagi atas jangka

pendek dan jangka panjang.

7. Lampiran

Lampiran pada sebuah laporan kecelakaan atau kejadian memuat hal

berikut:

a) Daftar pertanyaan wawancara

b) Lampiran metode analisis akar permasalahan yang dipakai.

Misalnya Fault Tree Analysis (FTA), Tripod, SCAT, CLC, dll

c) Data mesin atau alat yang digunakan

d) Lay Out atauDenah

e) Foto hasil investigasi

f) Narasumber

g) Daftar Hadir Tim Investigasi

Pelaksanaan investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero)

sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Gunawan (2011)bahwa

pelaksanaan investigasi kecelakaan terdiri dariinvestigasi lapangan,

penentuanpenyebabdasar, perumusan saran dan rekomendasi, serta

penulisanlaporan. Untuk detil pelaksanaan dari investigasi kecelakaan juga

telah sesuai dengan teori yang terdapat dalam buku diskusi Manual


Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990.

Salah satu kendala dalam pelaksanaan kegiatan investigasi adalah

kurangnya keterbukaan saksi dalam memberikan keterangan yang

dibutuhkan, sehingga kadang menghambat tim investigasi dalam melakukan

pelaksanaan investigasi kecelakaan. Hal ini dikarenakan saat melakukan

wawancara, tim mengabaikan kaidah-kaidah yang seharusnya ada pada saat

melakukan wawancara. Pada saat wawancara, tim mengizinkan terlalu banyak

orang di dalam ruangan wawancara sehingga kadang memancing emosi dari

anggota tim investigasi. Hal yang dilakukan tim investigasim di PT.

Pertamina (Persero) RU II dalam hal wawancara saksi bertolak belakang

dengan pendapat yang dikemukakan Gunawan (2011) yaitu seharusnya saat

melakukan wawancara, tim investigasi bersikap tenang, objektif, pikiran

terbuka, mencari fakta dan tidak berdebat. Wawancara sebaiknya dilakukan

secara terpisah dan privat serta alat perekam digunakan hanya dengan izin

saksi. Mengizinkan terlalu banyak orang dalam ruang interview, kadang

membuat sebagian orang merasa seperti sedang di adili.Sehingga sebaiknya

diadakan pelatihan atau workshop khusus bagi tim investigasi kecelakaan

terutama dalam hal tata cara wawancara saksi.

Sesuai dengan hal yang diungkapkan pada buku diskusi Manual


Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990, bahwa pekerjaan

menginvestigasi, penganalisisan data, dan proses pembuatan laporan

menghabiskan banyak waktu dalam rangkaian kegiatan investigasi.

Terkadang, untuk kecelakaan yang besar di PT. Pertamina (Persero) RU II

Dumai proses pelaksanaan investigasi kecelakaan dapat menghabiskan waktu

sampai satu tahun.

4.3.4 Pengawasan

Pengawasan terhadap investigasi kecelakaan adalah berupa penerapan dan

tindak lanjut dari rekomendasi dan saran yang telah dirumuskan. Tim

investigasi akan mengawasi apakah rekomendasi dan saran yang telah

dirumuskan telah berjalan atau belum. Tim investigasi juga akan

mensosialisasikan hasil penyelidikan kepada pekerja atau bagian terkait. Setiap

orang yang hadir dalam sosialisasi wajib mengisi daftar hadir.

Sosialiasi diberikan dengan tujuan kejadian atau kecelakaan serupa tidak

terjadi lagi. Selain itu, hasil investigasi kecelakaan akan di bawa ke Jakarta

(tingkat korporat) untuk di review ulang.

Pengawasan investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) sesuai

dengan teori yang diungkapkan Gunawan (2011) bahwa pengawasan dilakukan

seiring dengan tindak lanjut dari rekomendasi dan saran yang ada. Setiap

laporan investigasi dijadikan arsip dan umpan balik untuk menyempurnakan

proses dari investigasi kecelakaan.

4.4 Gambaran Output Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan

Sesuai dengan tujuan investigasi kecelakaan, maka sebuah proses investigasi

kecelakaan akan menghasilkan penjelasan mengenai kejadian yang sebenarnya

terjadi, penemuan kasus yang sebenarnya, menentukan besarnya risiko, dsb. (Bird

& Germain, 1990).

Secara garis besar, hasil akhir dari investigasi kecelakaan atau kejadian di

PT. Pertamina (Persero) RU II ada dua, yaitu akar penyebab kecelakaan atau

kejadian serta rekomendasi dan saran. Rekomendasi dan saran yang yang dibuat

meliputi hal yang harus dilakukan dalam jangka pendek (diselesaikan dalam 3

bulan) dan jangka panjang (diselesaikan dalam 6 bulan sampai 1 tahun). Prioritas

sebuah rekomendasi juga ditentukan (High, Medium, Low). Pada tahun 2010, total

rekomendasi yang sudah dilakukan oleh PT. Pertamina (Persero) RU II adalah

sebesar 90,34% (Laporan Pencapaian Safety,2010). Sisa dari total rekomendasi

yang ada dilanjutkan pada tahun berikutnya (2011). Pada tahun 2011, total

rekomendasi yang dilakukan adalah sebesar 92,30%.

Waktu yang cukup panjang dalam menghasilkan output dari investigasi

kecelakaan sebenarnya merupakan kendala yang dihadapi dari sebuah sistem

investigasi. Kemungkinan hal ini terjadi salah satunya adalah karena kurangnya

keterbukaan para saksi saat diwawancarai oleh tim investigasi. Hal tersebut

dikarenakan para saksi belum mengerti mengenai tujuan penyelidikan yang

sebenarnya, bahwa tujuan penyelidikan bukan untuk mencari “kambing hitam”

tetapi untuk mencari kebenaran sehingga dapat dilakukan langkah perbaikan.

Kemungkinan mereka juga kurang mengerti betapa berharganya informasi dari

mereka sehingga tidak perlu ada yang harus di tutupi.

Oleh karena itu sepertinya diperlukan peningkatan sosialisasi mengenai

investigasi kecelakaan sehingga para pekerja yang menjadi saksi dapat bekerjasama

dengan tim investigasi dan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya demi

mengungkap kasus sebuah kecelakaan.

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

1. PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai merupakan salah satu bagian

dari unit operasi Direktorat Pengolahan yang terdiri dari kilang minyak Dumai

dan kilang minyak Sei Pakning. Kilang ini mempunyai salah satu departemen

berupa fungsi HSE yang secara umum bertugas mengelola keselamatan,

kesehatan kerja dan lingkungan. Salah satu tugas dari fungsi HSE yang terdapat

pada safety section adalah mengidentifikasi kecelakaan kerja yang terjadi pada

unit operasi dan membuat rekomendasi prosedur agar tidak terjadi kecelakaan

kerja lagi.

2. Input dari investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II adalah

berupa tim investigasi kecelakaan yang telah berpengalaman dan mendapatkan

pelatihan, sumber dana yang dianggarkan dalam anggaran tahunan, sarana dan

pra-sarana yang telah memadai, adanya SOP (Standar Operational Procedures),

sasaran yaitu para pekerja dan menggunakan teknologi yang disesuaikan dengan

kebutuhan investigasi.

SOP yang terdiri dari TKO dan pedoman tim penyelidikan kejadian hanya

mengatur mengenai kejadian kecelakaan yang bersifat serius atau besar, belum

terdapat SOP yang dikhususkan untuk investigasi kecelakaan yang bersifat non-

serius atau berskala kecil.

3. Proses investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II adalah sebagai

berikut:

a. Perencanaan sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU

II yaitu terdapat klasifikasi insiden atau kecelakaan yang harus dilakukan

investigasi, terdapat kebijakan dan prosedur notifikasi, terdapat susunan

tim investigasi, Tim mempunyai perlengkapan dan telah melalui pelatihan

serta terdapat prosedur investigasi yang tertuang dalam pedoman Tim

Penyelidikan dan Tata Kerja Organisasi.

b. Pengorganisasian tim investigasi kecelakaan diaktifkan saat adanya

laporan kecelakaan. Tugas Tim investigasi kecelakaan di PT. Pertamina

(Persero) RU II yaitu mencari apa yang terjadi, kenapa hal tersebut

terjadi, bagaimana mencegah terulangnya insiden dan memberikan

rekomendasi serta memantau tindak lanjut dari rekomendasi tersebut. Tim

penyelidikan kecelakaan juga melakukan sosialisasi terhadap hasil yang

didapat dari penyelidikan

c. Pelaksanaan investigasi kecelakaan terdiri dari investigasi lapangan,

penentuan penyebab dasar, perumusan saran dan rekomendasi, serta

penulisan laporan. Terdapat kendala dalam pelaksanaan investigasi, yaitu

saat tim investigasi melakukan wawancara saksi. Saksi cenderung

menutupi keadaan yang sebenarnya karena takut disalahkan.

d. Pengawasan terhadap sistem investigasi kecelakaan berupa penerapan dan

tindak lanjut dari saran dan rekomendasi, review ulang oleh tingkat

korporat dan setiap laporan investigasi dijadikan arsip dan umpan balik

untuk menyempurnakan proses dari investigasi kecelakaan.

4. Output dari investigasi kecelakaan berupa terjawabnya sebab dasar dari

kecelakaan dan rekomendasi serta saran yang disusun berdasarkan akar

penyebab kecelakaan. Pada tahun 2010, total rekomendasi yang sudah

dilakukan adalah sebesar 90,34% . Pada tahun 2011, total rekomendasi yang

dilakukan adalah sebesar 92,30%.

5.2 Saran

1. Sebaiknya dibuat TKO (Tata Kerja Organisasi) dan Pedoman Penyelidikan

Kecelakaan untuk penyelidikan kecelakaan skala kecil atau non-serius.

2. Sebaiknya dilakukan peningkatan sosialisasi mengenai investigasi kecelakaan

sehingga para pekerja yang menjadi saksi dapat bekerjasama dengan tim

investigasi dan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya demi

mengungkap kasus sebuah kecelakaan.

3. Sebaiknya diadakan pelatihan atau workshop khusus bagi tim investigasi

kecelakaan terutama dalam hal tata cara wawancara saksi.

DAFTAR PUSTAKA

Avaroth, Jeevanath. Sandeep Malhotra. Incident Investigation Workshop. Shell Global Solution. 2009.

Azwar, Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta: Binarupa Aksara. 1996

Bird, Frank E. George L. Germain. Practical Loss Control Leadership.Georgia: Intitute Publishing. 1990

Davis, Gordon B. Kerangka Dasar Sistem Informasi Manajemen. Jakarta: PT. Pustaka Binaman Pressindo. 1999

Enviromental Health and Safety Princeton University. “Section A2: Accident Investigation Procedure”, [cited 2012 Februari 17]. Available http://web.princeton.edu/sites/ehs/healthsafetyguide/a2.htm

Gunawan, F. A. Professional Incident Investigation. HSE TC. Pertamina. 2011

HR Operations Manager, Glasgow Caledonian University. Investigation Policy. 2010

Ibrohim, Iim. “Investigasi Kecelakaan Kerja pada Sistem Manajemen K3”, [cited 2012 Maret 22]. Available http://www.ibrosys.com/manajemen-k3/95-inestigasi-kecelakaan-kerja-pada-sistem-manajemen-k3.html

Kamus Bahasa Indonesia Online. “Definisi Investigasi”. [cited 2012 April 2] Available http://kamusbahasaindonesia.org/investigasi

Kur. “Jamsostek Telah Membayar Klaim Kecelakaan Kerja Rp 400 Miliar,”[cited 2012 Februari 20]. Available http://www.pikiran-rakyat.com/node/172092

Mayendra, Oni. “Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Berulang di PT. X” Skripsi S-1 Ekstensi Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2009

OSHA. “Worksite Analysis”, [cited 2012 Februari 17]. Available http://www.osha.gov/SLTC/etools/safetyhealth/comp2.html

http://www.osha.gov/SLTC/etools/safetyhealth/comp2.html

http://www.ibrosys.com/manajemen-k3/95-inestigasi-kecelakaan-kerja-pada-sistem-manajemen-k3.html

http://www.ibrosys.com/manajemen-k3/95-inestigasi-kecelakaan-kerja-pada-sistem-manajemen-k3.html

http://web.princeton.edu/sites/ehs/healthsafetyguide/a2.htm

Permatasari, Anggun. “Investigasi Kecelakaan Kerja”. Skripsi S-1 Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2009

Pertamina, PT. “Buku Saku UU No. 1 Tahun 1970- PP No. 11 Tahun 1979 dan Pedoman MKP. Bidang HSE. 2009

________ .Laporan Investigasi Insiden Aux Heater RU-II Dumai. Bidang HSE. 2010

Suma’mur, P.K. Higiene Perusahaan dan Kesehatan Kerja. Jakarta: PT Gunung Agung,1995.

Suwahono. “Pentingnya Investigasi Kecelakaan Kerja,” [cited 2012 Maret 22]. Available http://www.chem-is-try.org/materi_kimia/kimia-aplikasi/bahan-kimia-beracun-dan-berbahaya/pentingnya-investigasi-kecelakaan-kerja/

Tri. “Banyak Kecelakaan Kerja yang Tak Dilaporkan Perusahaan,” [cited 2012 Februari 20]. Available http://m.poskota.co.id/berita-terkini/2011/10/08/banyak-kecelakaan-kerja-yang-tak-dilaporkan-perusahaan

U.S. Department of Labor, Mine Safety and Health Administration. Safety Manual No. 10. Accident investigation. 1990

http://m.poskota.co.id/berita-terkini/2011/10/08/banyak-kecelakaan-kerja-yang-tak-dilaporkan-perusahaan

http://m.poskota.co.id/berita-terkini/2011/10/08/banyak-kecelakaan-kerja-yang-tak-dilaporkan-perusahaan

http://www.chem-is-try.org/materi_kimia/kimia-aplikasi/bahan-kimia-beracun-dan-berbahaya/pentingnya-investigasi-kecelakaan-kerja/

http://www.chem-is-try.org/materi_kimia/kimia-aplikasi/bahan-kimia-beracun-dan-berbahaya/pentingnya-investigasi-kecelakaan-kerja/

laporan magang riska ferdian kesmas 2008

Documents