Pr

VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUPNo.VER: 694 /VER/SK-01/KFM/II/2013

PRO JUSTITIA-------Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP. 197503242006041002 dan dokter Iwanda sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh Kepala Satuan Lalu Lintas No. B/57/II/2013/LLBNA Reskrim yang ditandatangani Ajun Purwanto, SIK, Ajun Komisaris Polisi, NRP 81040860 atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh tujuh Februari dua ribu tiga belas, pukul 21.00 WIB, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa korban ......................................................//Nama: Muhammad FahmiUmur: 23 tahunPekerjaan: Ex. SiswaAlamat: Jl. Cendrawasih No 7 Baiturrahman Kota Banda AcehKorban tercatat dalam rekam medik dengan nomor CM 94-09-58...........................................//

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban datang dan diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.Zainoel Abidin. Menurut pengakuan korban, korban tabrakan pada saat sedang mengendarai speda motor berboncengan dengan temannya yang kemudian muncul speda motor dari arah depan korban. Korban mengenakan helm namun tidak dikunci. Korban tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak mual, tidak muntah. Kejadian ini terjadi pada pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia Barat, di jalan.

2. Pada pemeriksaan umum, korban dalam keadaan sadar, frekuensi nadi delapan puluh kali permenit, frekuensi nafas dua puluh kali permenit.

3. Luka pada bagian wajah sebelah kanan sebanyak enam buaha) Luka pertama lecet diatas alis kanan dengan panjang satu koma lima sentimeter dengan lebar satu sentimeter. Jarak luka dari alis nol koma satu sentimeter.b) Luka kedua lecet disudut mata kanan mengarah ke telinga dengan panjang tujuh koma lima sentimeter dengan lebar tiga koma lima sentimeter. Jarak luka dari luka pertama tiga sentimeter.c) Luka ketiga robek dikelopak mata bawah sebelah kanan mengarah ke telinga dengan panjang satu koma lima sentimeter dengan lebar nol koma dua.d) Luka keempat lecet dibawah sudut hidung sebelah kanan dengan panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter.e) Luka kelima robek pada sudut bibir sebelah kanan dengan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.f) Luka keenam lecet dibawah pipi kanan dengan panjang delapan sentimeter dengan lebar satu hingga tiga sentimeter.

4. Luka lecet pada bagian bahu kanan bagian atas dengan panjang empat sentimeter dengan lebar dua sentimeter.

5. Luka lecet pada tangan kanan sebanyak tiga buaha) Luka lecet pertama pada siku tangan sebelah kanan luar dengan panjang delapan sentimeter dan lebar dua sentimeter.b) Luka lecet ke dua pada punggung tangan kanan dengan panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter. Jarak luka dengan pergelangan tangan sembilan sentimeter.c) Luka lecet ke tiga pada pangkal jari manis dengan panjang satu sentimeter dan lebarnya nol koma lima sentimeter. Jarak dari luka lecet ke dua dua sentimeter. 6. Luka lecet pada tangan kiri sebanyak lima buaha) Luka lecet pertama pada lengan bawah bagian luar dengan panjang empat sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Jarak luka dari siku tiga belas sentimeter dan dari pergelangan tangan sepuluh sentimeter.b) Luka lecet ke dua pada pergelangan tangan dengan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter.c) Luka lecet ke tiga pada sela pangkal jari kelingking dan jari manis dengan panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter.d) Luka lecet ke empat pada ruas ke dua jari kelingking dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter.e) Luka lecet ke lima pada ruas kedua jari manis dengan panjang satu koma dua lebar nol koma depalan.f) Luka lecet ke enam pada ruas pertama jari tengah dengan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma delapan.g) Luka lecet ke tujuh pada ruas pertama jari telunjuk dengan panjang satu koma lima lebar satu koma lima.

7. Luka lecet pada lutut kaki kiri dengan panjang tiga koma dua sentimeter dan lebar dua sentimeter.

KESIMPULANTelah diperiksa sesosok lelaki dikenal bernama Muhammad Fahmi, umur 23 tahun, pekerjaan bekas pelajar dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai adanya luka lecet pada wajah bagian kanan sebanyak enam buah (poin 3), Luka lecet pada bahu kanan atas satu buah (poin 4), Luka lecet pada tangan kanan sebanyak tiga buah (poin 5), Luka lecet pada tangan kiri sebanyak lima buah (poin 6), dan Luka lecet pada lutut kaki kiri (poin 7). Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul (poin 3,4,5,6 dan 7) yang mengganggu aktivitas sehari-hari.

PENUTUPDemikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu..............................................//

Banda Aceh, 26 Februari 2013Dokter Pemeriksa Dokter Forensik

dr.Iwanda dr. Taufik Suryadi, Sp.FNIP. 197503242006041002

Nama: Muhammad FahmiNomor: 94-09-58Umur: 23 tahun Tanggal: 26 Februari 2013Sex: Laki-laki Pukul: 21.00 WIBAlamat: Jl. Cendrawasih No 7 Baiturrahman Kota Banda Aceh

Luka lecet 1,5 x 1

Luka lecet 3 x 1Luka robek 1,5 x 0,2

Luka robek 1,5 x 0,2Luka lecet 7,5 x 3,5

Luka lecet 4 x 2Luka lecet 8 x 1-3

Luka lecet 4 x 0,5

Luka lecet 8 x 2

Luka lecet 1 x 0,5

Luka lecet 1,5 x 1

Luka lecet 1,5 x 0,5Luka lecet 1 x 0,5

Luka lecet 1 x 1

Luka lecet 3,2 x 2Luka lecet 1,5 x 1,5Luka lecet 1 x 0,8Luka lecet 1,2 x 0,8

Luka lecet pada dagu kiri

Luka lecet pada kaki kiri (a)

Luka lecet pada kaki kiri (b)