rVISUM ET REPERTUMNo.VER: 685/VER/SK- 01/KFM/II/2013PRO JUSTITIA-------Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP. 197503242006041002 dan Dokter Sylvia Dinakamalu sebagai pemeriksa Dokter pemerintah pada BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara RI Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh Sektor Ajun pada tanggal lima belas Februari dua ribu tiga belas, pukul 11:00 WIB, nomor B/33/II/2013/LLBNA yang ditandatangani oleh Aji Purwanto, Ajun Komisaris Polisi, NRP. 81040860, bertempat di Instalasi Gawat Darurat BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat permintaan tersebut...........................................................//

Nama

: T. Ricki Novriza

Umur

: 27 tahun

Pekerjaan

: POLRI/Briptu

Alamat

: Jln. M.Thaher, Dusun Sale, Desa Cot Mesjid,

Kecamatan Lueng Bata, Kota Banda AcehKorban tercatat dalam rekam medik dengan nomor CM 93-93-71...........................................//PEMERIKSAAN

1. Korban diperiksa di Instalasi Gawat Darurat BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin dalam keadaan sadar. Korban mengaku mengalami kecelakaan sewaktu berkendara mobil di daerah Simpang Lueng Bata pada tanggal lima belas Februari dua ribu tiga belas pukul 09.30 WIB dan dibawa oleh teman serta polisi ke Instalasi Gawat Darurat BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin pada pukul 11.00 WIB. Korban mengaku sebagai penumpang pada mobil yang dikendarai oleh temannya. Menurut korban, pada saat itu jalanan licin karena baru saja diguyur hujan, kemudian tiba-tiba mobil tergelincir, oleng dan terbalik. Saat itu korban sadar dan langsung memanjat keluar mobil bersama dengan temannya untuk keluar dari mobil. Menurut korban dirinya menyangkal adanya riwayat tidak sadarkan diri setelah terjadinya kecelakaan tersebut. Korban mengeluh merasa nyeri pada daerah siku tangan kiri. Riwayat mual dan muntah tidak ada.................................................................................//2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh mmHg, frekuensi nadi tujuh puluh enam kali permenit, frekuensi nafas dua puluh kali permenit, suhu tubuh tiga puluh enam koma empat derajat celcius...................................................................................................................................//3. Dijumpai luka lecet dengan dasar kemerahan di siku kiri dengan ukuran panjang satu centimeter, lebar satu centimeter. Jarak luka ke pergelangan tangan kanan dua koma lima centimeter.............................................................................................//4. Dijumpai luka robek dengan perdarahan di sela jari kelingking dan jari manis tangan kiri dengan ukuran panjang tiga centimeter, lebar satu centimeter............................................//KESIMPULAN:

.............Telah diperiksa seorang korban laki-laki dalam keadaan sadar yang dikenal dengan nama Herbinson Sitohang, umur 27 tahun, pekerjaan karyawan swasta. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka lecet dengan dasar kemerahan di tangan kanan kanan (poin 3) dan luka robek di sela jari kelingking dan jari manis tangan kiri (poin 4). Luka-luka tersebut mengganggu aktivitas korban sehari-hari dan membutuhkan perawatan medis.........................................................................................................................//Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.....................................................................................................//

Banda Aceh, 15 Februari 2013Dokter Pemeriksa,

Dokter Forensik

dr. Sylvia

dr. Taufik Suryadi, Sp.F

NIP. 197503242006041002

Nama

: T.Ricki Novriza

Nomor

: 93-93-71Umur

: 27 tahun

Tanggal: 15 Februari 2013Sex

: Laki-laki

Pukul

: 11.00 WIB

Alamat: Jln. M.Thaher, Dusun Sale, Desa Cot Mesjid,

Kecamatan Lueng Bata, Kota Banda Aceh

Luka lecet dengan dasar kemerahan di tangan kanan dengan ukuran panjang satu centimeter, lebar satu centimeter (poin 3)

Luka robek dengan perdarahan di sela jari kelingking dan jari manis tangan kiri dengan ukuran panjang tiga centimeter, lebar satu centimeter (poin 4)Luka lecet

P = 1 cm

L = 1 cm

Luka robek

P = 3 cm

L= 1 cm