STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Rifrita Fransisca Halim

NIM : 03011254

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sodikin

Usia : 62 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Yamansari

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Pendidikan : SD

Asuransi : Jkn non PB1

No. Rekam Medis : 427354

Tanggal masuk RS : 07 Oktober 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Kamis, 08 Oktober 2015 pukul

06.15 WIB di ruang rawat inap Bougenvil RSUD dr. Soeselo Slawi.

1. Keluhan utama

Benjolan di buah pelir yang semakin membesar sejak 5 tahun yang lalu.

2. Keluhan tambahan

Benjolan hilang timbul tapi dalam 3 bulan ini benjolan sudah menetap.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUD dr. Soeselo Slawi dengan

keluhan terdapat benjolan di buah pelir sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan

awalnya hanya sebesar kelereng tetapi semakin lama semakin bertambah besar dan

1

sekarang sudah sebesar telur angsa. Benjolan berbentuk lonjong hanya satu buah dan

terdapat hanya pada sisi sebelah kanan. Benjolan teraba lunak dan dapat digerakkan.

Benjolan sering muncul saat pasien berdiri, bersin, mengejan, dan batuk, tetapi

menghilang saat pasien berbaring, kadang-kadang dalam posisi berbaring benjolan

juga muncul.

Benjolan tersebut tidak terasa sakit dan muncul saat pasien mengejan tetapi

dapat masuk sendiri setelah pasien selesai buang air besar. Pasien menyangkal adanya

pekerjaan mengangkat beban berat, riwayat batuk lama juga disangkal, dan tidak

terdapat benjolan di tempat lain. Pasien menyangkal adanya demam, mual muntah,

batuk-batuk lama, penurunan berat badan, gangguan berkemih, dan gangguan buang

air besar.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat

hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan batuk lama disangkal. Pasien memiliki

riwayat operasi prostat sebelumnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat anggota keluarga mengalami hal yang sama disangkal, riwayat

hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan keganasan dalam keluarga disangkal.

6. Riwayat kebiasaan

Pola kebiasaan buang air besar pasien setiap hari 2-3 kali, jarang mengejan

dan konsistensi feses umumnya lunak. Pasien dulunya pernah merokok tapi sudah

beberapa tahun terakhir berhenti merokok, tidak minum minuman beralkohol, dan

olahraga setiap pagi hari. Pasien suka mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan serta

cukup banyak mengkonsumsi air putih perhari. Kebiasaan mengangkat beban berat

disangkal.

2

7. Riwayat pengobatan

Pasien sebelumnya sudah pernah berobat, tetapi karena menolak operasi

sehingga pasien hanya mendapat terapi medikamentosa dan perkembangan dari terapi

medikamentosanya adalah benjolan menetap dan malah semakin bertambah besar.

Riwayat alergi obat disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Kesan gizi : BMI = 19,5 kg/m2

2. Tanda vital

Tekanan darah : 160/80 mmHg

Suhu : 36,2°C

Nadi : 60 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

3. Status generalis

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia, simetris, nyeri tekan (-), sekret (-)

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut : Bibir simetris, stomatitis (-), labioschisiz (-), karies gigi (+),

tonsil T1-T1 dan hiperemis (-), uvula ditengah, arkus faring

simetris

Leher : Simetris, KGB tidak membesar, pembesaran tiroid (-)

Thorax

o Inspeksi : bentuk normal, gerak dinding dada saat bernapas simetris, spider

nervi (-), tipe pernapasan abdominal-thorakal, ictus cordis tidak terlihat, aerola

mamae simetris, tidak terdapat ginekomastia.

o Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris

o Perkusi : kedua hemithorax sonor

3

o Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I-

II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : bentuk datar, gerak dinding perut simetris, ikterik (-), sianosis (-),

spider nevi (-), smiling umbilikus (-), peristaltik usus (-)

o Auskultasi : bising usus 2x/menit

o Perkusi : timpani dikeempat kuadran abdomen, ballottement (-), undulasi (-)

o Palpasi : supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba, nyeri ketok costovertebra (-), ballottement (-)

Genitalia

o Tidak simetris, benjolan pada scrotum dextra (+), hiperemis (-), epispadi (-),

hipospadi (-)

Ekstremitas

o Ekstremitas atas : simetris, ukuran proporsional, kulit sawo matang, sianosis

-/-, ikterik -/-, deformitas -/-, udema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5

Ekstremitas bawah : simetris, ukuran proporsional, kulit sawo matang,

sianosis -/-, ikterik -/-, deformitas -/-, udema -/-, akral hangat +/+, kekuatan

otot 5/5

4. Status lokalis

Regio genitalia

Inspeksi : posisi berdiri tampak benjolan di skrotum (+), posisi berbaring

tampak benjolan di skrotum (+), benjolan berbentuk lonjong , berjumlah 1 buah,

dan tidak tampak tanda-tanda inflamasi didaerah sekitar benjolan, permukaan

kulit rata, dan warna kulit kehitaman.

Palpasi : konsistensi benjolan lunak, permukaan licin, tidak terdapat nyeri

tekan, suhu benjolan sama dengan sekitarnya, dan dapat di dorong masuk

menggunakan ujung jari. Testis dapat teraba (+)

Auskultasi : terdengar bising usus (+)

Finger tip test : menyentuh ujung jari (+)

4

5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal pemeriksaan: 30 september 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah rutin

Leukosit 7,3 x 10^3/uL 3,8 – 10,6

Eritrosit 5,9 x 10^6/uL 4,40 – 5,90

Hemoglobin 15,4 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit 45 % 40 – 52

Trombosit 211 x 10^3/uL 150 – 400

APTT test 34,2 detik 25,5 – 42,1

PT test 6,4 detik 9,7 – 13,1

Golongan darah B

Rhesus factor Positif

Kimia klinik

Gula darah sewaktu 84 mg/dl 75 – 140

Ureum 26,4 mg/dl 17,1 – 42,8

Kreatinin 0,83 mg/dl 0,40 – 1,00

Albumin 4,30 g/dl 3,8 – 5,3

SGOT 15 U/L 13 – 33

SGPT 11 U/L 6,0 – 30,0

Sero imunologi

HBsAg Non reaktif Non reaktif

6

2. Rontgen

Foto Thorax PA

Deskripsi :

Cor : CTR < 50 %, batas jantung kanan dan kiri normal, dan pinggang jantung

masih terlihat.

Pulmo : corakan bronkovaskular tidak tampak meningkat, tidak tampak

penebalan parahiler, sinus costo frenikus tajam.

Kesan : Tidak tampak adanya pembesaran jantung, tampak gambaran paru dan jantung

dalam batas normal.

7

V. RESUME

Pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di buah

pelir sebelah kanan sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan sebelumnya hilang timbul tetapi

dalam 3 bulan terakhir ini benjolan sudah menetap. Benjolan berbentuk lonjong, tidak

sakit, hanya 1 buah, terdapat hanya pada sisi sebelah kanan, dan tidak terdapat benjolan

ditempat lain. Benjolan teraba lunak dan muncul saat pasien berdiri, mengejan, batuk dan

bersin, kemudian menghilang saat pasien berbaring.

Pemeriksaan fisik status lokalis saat inspeksi tampak scrotum asimetris terdapat

benjolan pada sisi sebelah kanan saat posisi pasien berdiri dan berbaring. Benjolan

berbentuk lonjong , berjumlah 1 buah, dan tidak tampak tanda-tanda inflamasi didaerah

sekitar benjolan, permukaan kulit rata, dan warna kulit kehitaman. Pada palpasi

konsistensi benjolan teraba lunak, permukaan licin, tidak terdapat nyeri tekan, suhu

benjolan sama dengan sekitarnya, dan dapat di dorong masuk menggunakan ujung jari.

Testis masih dapat teraba. Pada auskultasi terdengar bising usus dan pada pemeriksaan

finger tip test benjolan menyentuh ujung jari.

VI. DIAGNOSIS

Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan didaerah scrotum masih dapat didorong masuk,

dan benjolan tidak memiliki batas yang jelas pada sisi kranial, serta pada pemeriksaan

finger tip test saat pasien diminta mengejan benjolan terasa di ujung jari.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Hidrocele

2. Elephantiasis scrotum

8

VIII. PENATALAKSANAAN

Konservatif

1. Benjolan di reposisi

2. Pemakaian penyangga

Operatif

1. Herniotomi

Tindakan operatif herniotomi adalah melakukan pembebasan pada kantong hernia

sampai ke leher, kantong hernia dibuka, isi hernia dibebaskan jika ada perlengketan

dan dilakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit dan diikat setinggi mungkin

lalu dipotong.

2. Hernioplasti

Hernioplasti adalah tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

3. Herniorafi

Herniorafi atau repair hernia adalah operasi hernia yang terdiri dari operasi

herniotomi dan hernioplasti.

Rencana penatalaksanaan

1. Edukasi pasien tentang hernia inguinalis lateralis

2. Rencanakan opname, infus ringer laktat, injeksi antibiotik profilaksis

3. Rujuk spesialis bedah umum

Laporan operasi dan tindakan

Operasi dilakukan pada hari kamis, 8 Oktober 2015 pukul 10.45 sampai pukul 11.45 WIB

Jenis operasi : Herniorafi

Diagnosis : Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel

Diagnosis pasca operasi : Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

9

10

11