BAB 1

Pendahuluan

Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira kira 15%

pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan menjadi suatu

penyebab potensial infertilitas pada pria.

Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang

diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan

fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik

tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk diagnosis. Selain itu, varikokel

terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel intratestikuler.

Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria

fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan

kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria

dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil. Penegakan diagnosis cepat dan tepat dari

kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan tepat waktu,

biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy, bisa menghasilkan peningkatan kualitas

semen.

Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif mudah dan

akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler (CDUS) telah

menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering digunakan untuk mengevaluasi

varikokel.

BAB II

2.1 Definisi

Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat

gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.

Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-

41% pria yang mandul menderita varikokel.

2.2 Epidemiologi2

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai

penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria

yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi

19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,

diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi

jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume

testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan

khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu

cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup

baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka

kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah

sebesar 5 - 20%.

2.3 Anatomi dan Patofisiologi

Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk

memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi

munculnya varikokel pada sisi kiri.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan

bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri

lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3

Etiologi varikokel secara umum:4

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus

pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan

dengan kedalam v. spermatika interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.

6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

2.4 Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster dan

arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular,

sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri

testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh

pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal

(diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena

spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal

yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar

terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena

spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis

kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini,

bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan

drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju

ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm

lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri

8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan

relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika

superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis

dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan

peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna,

bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal,

retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki

cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk

menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko

kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif

terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang

menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak

adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan

23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi

radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan

katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan

menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan

maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,

antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia

karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)

melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan

zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga

menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi

infertilitas.

2.5 Mekanisme Patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas

yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan

suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal

dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

2.5.1 Disfungsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping

varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria

dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan

MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria

dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih

tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green

dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan

temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral.

Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari

aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA

polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan

suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid

berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari

varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. Trauma hipertermi

konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan

dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti

menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.

2.5.2 Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari

vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat

menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka

dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori

ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin

(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya

seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis

menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi

spermatogenesis.

2.5.3 Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien

oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara

vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga

dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen.

Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster

dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara

kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.

2.5.4 Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping

yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2

kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10

kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang

tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.

Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara

signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada

pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau

obstruktif azoospermia.

2.6 Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun

menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

2.6.1 Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga

pertanyaan:

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di

sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan

terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.

b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan

fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya

fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih

selalu bersifat tembus cahaya.

c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa

secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang

mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk

spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu

tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan

isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum

secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah.

Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis

eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk

membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens

karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam

funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi

tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam

funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba

sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang

merupakan varikokel.

2.6.2 Pemeriksaan Fisik5

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,

untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan

dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi,

dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat

dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya

asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan

lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang

dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan

orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada

pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan,

indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun

terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan

auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat

mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang

sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri

dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis

dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis

teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi

dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel

menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma

muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

2.7 Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Gambar 1 Varikokel grade III

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging

2.8.1 Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel

yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena

abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya

digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena.

Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras

medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul

menuju vena testikular kanan.

Gambar 2 Left testikular venogram

2.8.2 Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan

dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis

inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat

sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran

pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel

vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),

intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas

pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum

testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan bahwa

USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika

meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel

intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 3 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the

left testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color

Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.

2.9 Penatalaksanaan

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi

pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan

gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan

suatu terapi.

Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 4 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel

Analisis Sperma :

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc

2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc

3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc

4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc

8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja

9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %

10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

2.9.1 Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.

Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi

dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi

testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan

dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan

nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.

Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan

volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia

ini. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk

melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka

disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

1.9.2 Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada

beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk

percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan

menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.

Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan

sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi

seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya

ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian

kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena

pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang

tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat

memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang

paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum.

Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik,

dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika

interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri.

Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri

testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.

Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya

mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi.

Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh

plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya

waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal

kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas

ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan

kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk

meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri

testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 5 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm

tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.

Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting

menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan

< 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur

spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena

tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga

apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada

kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh

darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika

secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan

pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis,

dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat

diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma

N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang

yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique

ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Gambar 6 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan

kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik

ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular

sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes

bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti

trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis.

Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan

postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan

ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan

pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga

25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta

ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika

dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri

testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop.

Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi

hidrokel.

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal

anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan

atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum

spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV

terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama

beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini

mencapai 95%.

Gambar 7 Embolisasi

Gambar 8 Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator

antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo

didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,

dan 50% pasangan menjadi hamil.

2.10 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

BAB III

Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan

aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel

ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria

yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan

bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri

lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan

komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika

interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara

Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena

spermatika interna ( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo

didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,

dan 50% pasangan menjadi hamil.

Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/

2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005

4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC

Press. 2007

6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams &

Wilkins. 2009

8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf