REFERAT

VARIKOKEL

Oleh:

L. Muh. Editia Subihardi

H1A 007 032

Pembimbing:

dr. H. Suharjendro, SpU

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

MATARAM - 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Judul : Varikokel

Nama : Lalu Muhammad Editia Subihardi

NIM : H1A 007 032

Referat ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan

Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara

Barat / Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Januari 2013

Pembimbing,

Dr. H. Suharjendro, Sp.U

1

DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan .................................................................................... 2

Daftar isi ................................................................................................ 3

BAB I. Pendahuluan ..................................................................................... 4

BAB II. Tinjauan Pustaka ............................................................................. 6

2.1.1

2.1.1

2.1.1

2.1.1

2.1.1

2.1.1

2.1.1

BAB III. Kesimpulan .................................................................................. 6

Daftar Pustaka ................................................................................... 6

2

BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada

15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan

didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. (Purnomo, 2012)

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai

penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria

yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel

(bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan

fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan

perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami

pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi

tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data

kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan

tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen

sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka

kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

3

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 STRUKTUR ANATOMI DAN FUNGSI TESTIS

Testis adalah organ genitalia pria yang pada orang normal jumlahnya ada dua dan masing-

masing terletak didalam skrotum kanan dan kiri. Bentuknya ovoid dan pada orang dewasa

ukurannya adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml. Kedua buah testis terbungkus

oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat

tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot

kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati

ruang abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. (Purnomo,

2012)

Gambar. Anatomi skrotum.

Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli

seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia dan sel sertoli,

5

sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada

proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli berfungsi untuk member

makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial

testis berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron. (Purnomo, 2012)

Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan mengalami

pematangan/maturasi di epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-

sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas

deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens,

vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani. (Purnomo,

2012)

Gambar. Histologi testis

Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang

merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan

6

arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika. Pembuluh darah yang

meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis (Purnomo, 2012)

2.2. VARIKOKEL

2.2.1 Definisi

Varikokel merupakan varikositas pleksus pampiniformis korda spermatika, yang membentuk

benjolan skrotum yang terasa seperti “kantong cacing” (Dorland, 2002).

2.2.2 Epidemiologi

Walaupun varikokel muncul pada kira-kira 20% populasi laki-laki secara umum,

kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%). Faktanya, varikokel skrotum umumnya

merupakan penyebab rendahnya produksi sperma dan penurunan kualitas sperma.

Varikokel mudah diidentifikasi dan dikoreksi dengan prosedur pembedahan

Pada referensi lain disebutkan varikokel ditemukan kira-kira pada 15% anak remaja laki-

laki dan predominan pada sisi sebelah kiri. Hal ini didokumentasikan pada tahun 1880-an

yang menyebutkan bahwa varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum

pubertas, dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume testis ipsilateral

yang tampak dan reversibel dalam beberapa peristiwa setelah ligasi varikokel (Daitch,

2003)

Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja awal. Karena

varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua, tampak bahwa

populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa

yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan

infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin terlihat pada

7

orang-orang infertil setelah ligasi varikokel telah meningkatkan daya tarik untuk

mempelajari varikokel pada remaja dan hubungannya dengan disfungsi spermatogenik.

2.2.3 Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena

spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan

yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika

interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

(Purnomo, 2012)

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. (Purnomo, 2012)

Etiologi varikokel secara umum:

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus

pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan

dengan kedalam v. spermatika interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.

6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

a. Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster

dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri

testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis,

walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis

diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika

interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel

dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan

8

fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah

testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi

ektasis vena (Schneck,2007).

b. Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena

spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis

kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini,

bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan

drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri

menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 –

10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti

sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan

tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika

superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis

dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan

peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. (Schneck,2007)

9

c. Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan

interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik,

skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri

memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus

dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level

L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena

spermatika.

d. Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif

terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri

yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan

tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan

dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun,

dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2%

pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini

10

bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi

kanan maupun kiri. (Schneck,2007)

2.2.4 Patogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,

antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia

karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan

zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga

menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi

infertilitas.

2.2.5 Patofisiologi

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas

yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan

suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit

adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin. (Schneck,2007)

a. Disfungsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping

varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada

pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti

dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada

pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C

lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk

dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan

peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial

unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil

normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa

aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap

11

temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein

pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari

peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang

penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat

adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping

temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya

temperatur intratestis dan varikokel.

b. Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari

vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat

menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka

dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori

ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin

(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit

lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa

penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi

spermatogenesis.

c. Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan

gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia

diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan

olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan

tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern”

muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan

yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada

binatang.

d. Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping

yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden

2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya

10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel

12

yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis

varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis,

ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan

spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal

spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.

2.2.6 Diagnosis

a. Manifestasi Klinis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa

tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa

nyeri.

Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain

adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal tersebut

biasanya muncul pada saat setelah berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien

berada dalam posisi tidur, rasa berat dan tumpul tersebut menghilang.

Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak yang ditemukan melalui

pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah, ujian SIM, atau pemeriksaan medis preseason

kompetisi olahraga. Sementara itu disisi yang lain karena penyebaran informasi mengenai kanker

testis, banyak remaja yang datang ke dokter untuk melakukan pemeriksaan medis karena teraba

massa yang tidak nyeri pada skrotumnya. Banyak massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya

didiagnosis sebagai varikokel. Hernia inguinalis, communicating hidrokel, hernia omental,

hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel skrotum adalah diagnosis banding untuk massa

pada skrotum yang tidak nyeri pada remaja.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,

untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi

kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus

dipalpasi, dengan manuver valsava (mengedan) ataupun tanpa manuver. Varikokel yang

dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus

didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

13

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan

dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak

menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan

menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran

kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum

ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun

terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan

auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat

mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang

sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri

dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis

dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua

testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli

seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen

pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya

jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

14

Klasifikasi varikokel

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Gambar. Orkidometer

Gambar. Varikokel grade III

c. Pemeriksaan Penunjang

15

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel

yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena

abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya

hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi

dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras

medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul

menuju vena testikular kanan.

16

Gambar. Left testikular venogram

Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan

dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis

inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter

meningkat sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran

pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),

intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang

jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar

mediastinum testis.

17

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan

bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika

meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel

intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

2.2.7 Tatalaksana

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi

pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan

gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan

suatu terapi. (Purnomo, 2012)

18

Algoritma Penanganan Varikokel

Analisis Sperma :

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc

2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc

3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc

4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc

8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja

9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %

10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

19

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.

Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus

dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-

dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak

ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular

ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus

dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral

memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat

direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa

atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan

testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan

varikokelektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada

beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk

percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus

dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena

spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular

dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion

juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang

mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi

alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena

pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa

yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat

memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

20

Teknik Operasi

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang

paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit

skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,

laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna

ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini,

hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum

bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini

yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh

retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka

kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena

comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan

kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan

bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster

yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular

disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa

dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu

fungsi testis.

21

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm

tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan

M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting

menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika,

dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur

spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena

tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga

apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada

kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh

pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah

spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan

pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

22

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis,

dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat

diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah

trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan

benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique

ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan

kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini,

untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu

23

melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung

dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada

usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini

lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6

bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

24

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi

varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan,

dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial

yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena

gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara

hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah

diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan

disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

25

26

Komplikasi

Hidrokel

27

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal

anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis

kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis

internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum

spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi

sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV

terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama

beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini

mencapai 95%.

28

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator

antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo

didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,

dan 50% pasangan menjadi hamil.

2.8.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

29

BAB III

KESIMPULAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan

aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel

ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria

yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena

spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan

yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika

interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan

dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena

spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi,

varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan

sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari

Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis

semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

30

DAFTAR PUSTAKA

Cooper, S Christopher et all. 2006. Varicocele. In : Poherty, M Gerard. Current Diagnosis

and Treatment Surgery 13rd edition. Mc-Graw Hill Companies. New York. USA.

Hal 961-963.

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta

Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenn’s Urologic Surgery.

Lippincott Williams and Wilkins. Hal 397-401.

Khan, N Ali. 2011. Varicocele Imaging. In www.emedicine.medscape.com/article/382288.

Updated : May 25, 2011.

Mayor, George S et all. 2000. Varicocele in Urologic Surgery. Diagnosis, Technique and

Postoperative Treatment. Georg Theme Publisher. Stuttgart. Germany. Hal 443-

446.

Purnomo, Basuki B. 2012. Varikokel. In : Dasar–dasar Urologi. Edisi 3. EGC, Jakarta:

Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Varicocele:Abnormalities of the testes and scrotum and

their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th

edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap. 67 hal. 3793-3798.

Sjamsuhidajat, dkk. 2005. Varikokel. In : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC, Jakarta.

Hal: 775

Smith, J Steven, Robert I. White. 2005. Nonsurgical Treatment of Varicocele.

Northwestern University Medical School. USA.

Tanagho EA, McAninch JW. 2008. Varicocele. In : Smith General Urology. McGraw Hill-

Companies. Ed 17. Chap 44 hal 14, 690-691, 704.

31