BAB I

Tinjauan Pustaka

A. Definisi

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus papiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini

terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab

infertilitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita

varikokel.

B. Epidemiologi

Umumnya prevalensi dari varikokel pada populasi laki-laki dewasa adalah

sekitar 15%. Prevalensi varikokel adalah 30-40% pada pria dengan infertilitas

primer dan 50-80% pada pria dengan infertiliras sekunder.

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena

potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.

Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan

infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua

1

pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%

didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.

Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.

Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan

pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data

kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.

Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis

dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.

Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

C. Etiologi dan Anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat dan ini terjadi

akibat tekanan di dalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava

inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor

kausal gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis.

2

Pada pengamatan dilakukan, membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri

lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%).

Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena

renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena

kava dengan arah miring. Disamping itu vena spermatika interna kiri lebih

panjang daripada yang kana dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebalah kanan atau varikokel bilateral patut

dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau

adanya situs inversus.

3

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular,

arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis

berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi

yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami

trauma. Drainase venous dari testis diperantarai oleh pleksus pampiniformis, yang

menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan

kremasterik (spermatika eksternal). Walaupun varikokel dari vena spermatika

biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal

yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular

menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi

ektasis vena.

D. Patofisiologi

Peningkatan suhu skrotum telah dibuktikan pada manusia dengan

varikokel dan pada hewan dengan pembedahan induksi varikokel dan ini

merupakan mekanisme yang paling banyak diyakini dapat bertanggung jawab

atas akibat patologis dari varikokel. Sensitivitas spermatogenesis terhadap

tingginya suhu telah didokumentasikan dengan baik. Usaha yang cermat dari

Zorgniotti dan McCleod mengungkapkan bahwa laki-laki dengan varikokel

memiliki suhu intrascrotal yang lebih tinggi daripada yang terkontrol. Namun,

mengamati tingginya suhu intrascrotal pada pria dengan varikokel mungkin

tidak spesifik, karena pria dengan infertilitas yang idiophatic juga sering

menunjukkan tingginya pembacaan pada suhu intrascrotal. Observasi penurunan

suhu testis setelah varicocelectomy mendukung teori ini.

Teori metabolit adrenal dan refluks ginjal berasal dari awal dokumentasi

pembelajaran refluks darah dari vena ginjal ke vena spermatika internal pada

anatomi radiografi. Meskipun laporan-laporan menunjukkan korelasi antara

peningkatan konsentrasi metabolit ini dalam vena spermatika internal dan

kehadiran varikokel, hanya sedikit dari metabolit ini yang jelas terbukti bersifat

gonadotoxic. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena spermatika internal

dari refluks vena renalis mungkin merupakan mekanisme tambahan yang

menyebabkan varikokel.

4

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui

beberapa cara, antara lain:

Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami

hipoksia karena kekurangan oksigen.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

Peningkatan suhu testis.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri

ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis

kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

E. Manifestasi Klinis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum punya anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas

testis yang terasa nyeri dan selain itu pasien juga kadang mengeluh kalau

testisnya terasa berat.

F. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri dengan memperlihatkan

keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta

untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada

inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam

kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

Derajat kecil : varikokel yang dapat dipalpasi

setelah pasien melakukan manuver valsava.

Derajat sedang : varikokel yang dapat dipalpasi

tanpa melakukan manuver valsava.

Derajat besar : varikokel yang sudah dapat dilihat

bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

5

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara

klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel.

Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan stetoskop Doppler sangat membantu,

karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus

pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut

varikokel subsklinik.

G. Pemeriksaan Penunjang

Meskipun diagnosis varikokel dapat dibantu dengan berbagai metode

(misalnya, venography, radionuklida angiografi, Thermography, USG), standar

perawatan yang ada adalah resolusi tinggi USG Doppler. Resolusi tinggi secara

real - time dengan menggunakan USG skrotum 7 sampai 10 MHz probe

mendefinisikan varikokel sebagai struktur pipa berongga yang tumbuh setelah

Valsava manuver.

USG Doppler mendefinisikan aspek-aspek anatomis dan fisiologis dari

varicoceles dengan menggunakan real-time USG. Warna mengidentifikasi sinyal

dan arah aliran darah dalam Varikokel. 

6

Meskipun definisi ukuran yang tepat masih kontroversial, kebanyakan ahli

bedah mempertimbangkan varikokel adalah pembuluh darah dengan diameter 3

mm atau lebih besar saat pasien istirahat. McClure, et al mendefinisikan

varikokel sebagai kehadiran dari 3 atau lebih vena, dengan memiliki minimal 1

vena dengan diameter lebih dari 3 mm saat istirahat atau peningkatan diameter

vena dengan manuver Valsava. 

Pada varikokel harus diperhatikan pula konsistensi testis maupun

ukurannya dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih

objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran

dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba

kecil dan lunak karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil

analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya

motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature), dan terdapat

kelainan bentuk sperma (tapered).

7

H. Penatalaksanaan

Varikokel merupakan kelainan anatomis yang dapat mengganggu produksi

sperma dan fungsi. Tidak ada perawatan medis yang efektif untuk varicoceles

telah diidentifikasi. Sementara beberapa peneliti mengevaluasi peran antioksidan

untuk pengobatan peningkatan kadar oksigen reaktif spesies, namun pendekatan

pengobatan ini masih eksperimental.

Bentuk utama pengobatan untuk varicoceles adalah operasi. Karena

varikokel berpotensi untuk menyebabkan kerusakan testis yang signifikan. 

Tujuan akhir pengobatan varikokel harus mencakup oklusi dari varises,

pemeliharaan aliran arteri ke testis, dan meminimalkan ketidaknyamanan dan

morbiditas pasien. . Kemanjuran dari berbagai teknik yang hampir sama. Oleh

karena itu, perhatian khusus harus diberikan kepada prosedur morbiditas

individu dan keahlian saat operasi bedah.

Meski masih terjadi saling pendapat di antara para ahli tentang perlu

tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat

bahwa varikokel yang telah menimbulkan ganggunan fertilitas atau gangguan

spermatogenesis harus mendapatkan suatu terapi. Tindakan yang dikerjakan

adalah berupa ligasi vena spermatika interna dengan teknik:

- Retroperitoneal (Palomo)

- inguinal (Ivanissevich) atau subinguinal,

- laparoskopik, dan

- microkroskopik varikokelektomi (Marmar-Goldstein)

I. Prognosis

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi dengan melihat

beberapa indikator antara lain:

8

Bertambahnya volume testis,

Perbaikan hasil analisis semen (dikerjakan selama 3 bulan),

Pasangan itu menjadi hamil.

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi

tinggi dari Palomodidapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80%

terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

9

Daftar Pustaka

1. Chan, P., and Goldstein., M., 2004. Reproductive Medicine Secrets.

Philadelphia, The Curtis Center Independence Square West.

2. De jong, W and Sjamsuhidajat., R., 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2.

Jakarta, EGC.

3. Purnomo., B.B. 2003. Dasar-dasar Urologi edisi kedua. Jakarta, Sagung

Seto.

4. Putih, W.M., and Residen, C. 2009. Varicocele. Emedicine.

http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview

5. Sandlow., J., 2004. Pathogenesis and Treatment of Varicoceles. USA,

Medical College of Wisconsin.

http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7446/967?

maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=varicocele&searchid=

1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT

10