Varikokel,UndescVarikokel,Undescensus Testis dan ensus Testis dan

HidrokelHidrokeldr Bobby Hery Yudhanto,SpUdr Bobby Hery Yudhanto,SpU

email : bobbyurologi email : bobbyurologi @gmail.com@gmail.com

VarikokelVarikokel Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena

pada pleksus pampiniformis akibat gangguan pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. aliran darah balik vena spermatika interna.

Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Merupakan salah satu penyebab infertilitas pada Merupakan salah satu penyebab infertilitas pada

pria (didapatkan 21-41% pria yang infertil pria (didapatkan 21-41% pria yang infertil menderita varikokel).menderita varikokel).

Etiologi dan anatomiEtiologi dan anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). sebelah kiri 70–93 %).

Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. pada vena kava dengan arah miring.

Vena spermatika interna kiri lebih panjang Vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan dan inkompeteninkompeten

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

1.1. kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), obstruksi vena karena tumor),

2.2. muara vena spermatika kanan pada vena renails muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, kanan,

3.3. adanya situs inversusadanya situs inversus

PatogenesisPatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses

spermatogenesis melalui beberapa cara,antara lain:spermatogenesis melalui beberapa cara,antara lain:1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga 1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.interna ke testis.3. Peningkatan suhu testis.3. Peningkatan suhu testis.4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri 4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi pada akhirnya terjadi infertilitasinfertilitas

Gambaran KlinisGambaran Klinis

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan pasien diminta untuk melakukan manuver manuver valsava valsava atau mengedan. atau mengedan.

Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testiskranial testis

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:tingkatan/derajat:1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat 1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi dipalpasi

setelah pasien melakukan manuver valsavasetelah pasien melakukan manuver valsava2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat 2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi dipalpasi

tanpa melakukan manuver valsavatanpa melakukan manuver valsava3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat 3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat

dilihat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

Pemeriksaan Tambahan :Pemeriksaan Tambahan : USG DopplerUSG Doppler Stetoskop DopplerStetoskop Doppler

Tindakan yang dikerjakan adalah: Tindakan yang dikerjakan adalah: (1) ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo (1) ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo

melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, (2) varikokelektomi cara Ivanisevich, (2) varikokelektomi cara Ivanisevich, (3) secara (3) secara perkutan perkutan dengan memasukkan bahan dengan memasukkan bahan

sklerosing ke dalam vena spermatika interna.sklerosing ke dalam vena spermatika interna.

EvaluasiEvaluasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan

terapi, dengan melihat beberapa indikatorterapi, dengan melihat beberapa indikator(1) bertambahnya volume testis, (1) bertambahnya volume testis, (2) perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap (2) perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap

3 bulan), 3 bulan), (3) pasangan itu menjadi hamil.(3) pasangan itu menjadi hamil.

Pada kerusakan testis yang belum parah, Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Maldescensus TestisMaldescensus Testis Pada masa janin testis berada di rongga abdomen Pada masa janin testis berada di rongga abdomen

dan beberapa saat sebelum bayi dilahirkan, testis dan beberapa saat sebelum bayi dilahirkan, testis mengalami mengalami desensus testikulorum desensus testikulorum atau turun ke atau turun ke dalam kantung skrotum. dalam kantung skrotum.

Beberapa faktor yang mempengaruhi penurunan Beberapa faktor yang mempengaruhi penurunan testis ke dalam skrotum, antara lain: testis ke dalam skrotum, antara lain: (1) adanya tarikan dari gubernakulum testis dan (1) adanya tarikan dari gubernakulum testis dan refleks dari otot kremaster, refleks dari otot kremaster, (2) perbedaan pertumbuhan gubernakulum (2) perbedaan pertumbuhan gubernakulum dengan pertumbuhan badan, dengan pertumbuhan badan, (3) dorongan dari tekanan intraabdominal.(3) dorongan dari tekanan intraabdominal.

Maldescensus testis :Maldescensus testis :1. Testis tidak mampu mencapai skrotum tetapi 1. Testis tidak mampu mencapai skrotum tetapi masih berada pada jalurnya yang normal, masih berada pada jalurnya yang normal, keadaan ini disebut keadaan ini disebut kriptorkismuskriptorkismus, , 2. proses desensus, testis tersesat (keluar) dari 2. proses desensus, testis tersesat (keluar) dari jalurnya yang normal, keadaan ini disebut jalurnya yang normal, keadaan ini disebut sebagai testis sebagai testis ektopik.ektopik.

Testis yang belum turun ke kantung skrotum dan Testis yang belum turun ke kantung skrotum dan masih berada dijalurnya mungkin terletak di masih berada dijalurnya mungkin terletak di kanalis inguinalis atau di rongga abdomen yaitu kanalis inguinalis atau di rongga abdomen yaitu terletak di antara fossa renalis dan anulus terletak di antara fossa renalis dan anulus inguinalis internus. inguinalis internus.

Testis ektopik mungkin berada di perineal, di Testis ektopik mungkin berada di perineal, di luar kanalis inguinalis yaitu diantara aponeurosis luar kanalis inguinalis yaitu diantara aponeurosis obligus eksternus dan jaringan subkutan, obligus eksternus dan jaringan subkutan, suprapubik, atau di regio femoralsuprapubik, atau di regio femoral

EpidemiologiEpidemiologi

Angka kejadian kriptorkismus pada bayi Angka kejadian kriptorkismus pada bayi prematur kurang lebih 30% yaitu 10 kali lebih prematur kurang lebih 30% yaitu 10 kali lebih banyak daripada bayi cukup bulan (3%).banyak daripada bayi cukup bulan (3%).

Dengan bertambahnya usia, testis mengalami Dengan bertambahnya usia, testis mengalami desensus secara spontan, sehingga pada saat desensus secara spontan, sehingga pada saat usia 1 tahun, angka kejadian kriptorkismus usia 1 tahun, angka kejadian kriptorkismus tinggal 0,7– 0,9 %. tinggal 0,7– 0,9 %.

Setelah usia 1 tahun, testis yang letaknya Setelah usia 1 tahun, testis yang letaknya abnormal jarang dapat mengalami desensus abnormal jarang dapat mengalami desensus testis secara spontan.testis secara spontan.

PatofisiologiPatofisiologi Suhu di dalam rongga abdomen ± 10C lebih tinggi daripada Suhu di dalam rongga abdomen ± 10C lebih tinggi daripada

suhu di dalam skrotum, sehingga testis abdominal selalu suhu di dalam skrotum, sehingga testis abdominal selalu mendapatkan suhu yang lebih tinggi daripada testis normal; hal mendapatkan suhu yang lebih tinggi daripada testis normal; hal ini mengakibatkan kerusakan sel-sel epitel germinal testis. ini mengakibatkan kerusakan sel-sel epitel germinal testis.

Pada usia 2 tahun, sebanyak 1/5 bagian dari sel-sel germinal Pada usia 2 tahun, sebanyak 1/5 bagian dari sel-sel germinal testis telah mengalami kerusakan, sedangkan pada usia 3 tahun testis telah mengalami kerusakan, sedangkan pada usia 3 tahun hanya 1/3 sel-sel germinal yang masih normal. hanya 1/3 sel-sel germinal yang masih normal.

Karena sel-sel Leydig sebagai penghasil hormon androgen tidak Karena sel-sel Leydig sebagai penghasil hormon androgen tidak ikut rusak, maka potensi seksual tidak mengalami gangguan.ikut rusak, maka potensi seksual tidak mengalami gangguan.

Akibat lain yang ditimbulkan dari letak testis yang tidak berada Akibat lain yang ditimbulkan dari letak testis yang tidak berada di skrotum adalah mudah terpluntir (di skrotum adalah mudah terpluntir (torsiotorsio), mudah terkena ), mudah terkena trauma, dan lebih mudah mengalami degenerasi malignatrauma, dan lebih mudah mengalami degenerasi maligna

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Inspeksi pada regio skrotum terlihat hipoplasia Inspeksi pada regio skrotum terlihat hipoplasia kulit skrotum karena tidak pernah ditempati oleh kulit skrotum karena tidak pernah ditempati oleh testis. testis.

Palpasi, testis tidak teraba di kantung skrotum Palpasi, testis tidak teraba di kantung skrotum melainkan berada di inguinal atau di tempat lainmelainkan berada di inguinal atau di tempat lain

Jika kedua buah testis tidak diketahui tempatnya, Jika kedua buah testis tidak diketahui tempatnya, harus dibedakan dengan harus dibedakan dengan anorkismus anorkismus bilateral bilateral (tidak mempunyai testis).(tidak mempunyai testis).

Uji untuk mengetahui ada tidaknya testisUji untuk mengetahui ada tidaknya testis

Pemeriksaan tambahan :Pemeriksaan tambahan : USGUSG PhlebografiPhlebografi LaparoskopiLaparoskopi

TerapiTerapi MedikamentosaMedikamentosa

Pemberian hormonal pada kriptorkismus banyak Pemberian hormonal pada kriptorkismus banyak memberikan hasil terutama pada kelainan bilateral, memberikan hasil terutama pada kelainan bilateral, sedangkan pada kelainan unilateral hasilnya masih belum sedangkan pada kelainan unilateral hasilnya masih belum memuaskan. memuaskan.

Operasi (Operasi (orkidopeksi yaitu meletakkan testis ke dalam orkidopeksi yaitu meletakkan testis ke dalam skrotum dengan melakukan fiksasi pada kantong sub dartos)skrotum dengan melakukan fiksasi pada kantong sub dartos)Tujuan operasi pada kriptorkismus adalah: Tujuan operasi pada kriptorkismus adalah: (1) mempertahankan fertilitas, (1) mempertahankan fertilitas, (2) mencegah timbulnya degenerasi maligna(2) mencegah timbulnya degenerasi maligna(3) mencegah kemungkinan terjadinya torsio testis(3) mencegah kemungkinan terjadinya torsio testis(4) melakukan koreksi hernia(4) melakukan koreksi hernia(5) secara psikologis mencegah terjadinya rasa rendah diri karena (5) secara psikologis mencegah terjadinya rasa rendah diri karena

tidak mempunyai testis.tidak mempunyai testis.

Algoritma penanganan Algoritma penanganan Undescensus TestisUndescensus Testis

HidrokelHidrokel

Hidrokel adalah penumpukan cairan yang Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. viseralis tunika vaginalis.

Dalam keadaan normal, cairan yang berada di Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnyaoleh sistem limfatik di sekitarnya

EtiologiEtiologi Pada anak-anak atau bayi baru lahirPada anak-anak atau bayi baru lahir(1)(1) Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis

sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalisvaginalis

(2)(2) Belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum Belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

Pada orang dewasa :Pada orang dewasa : idiopatik idiopatik (primer) dan sekunder.(primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada

testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel.sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel.

Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.trauma pada testis/epididimis.

Gambaran KlinisGambaran Klinis Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong

skrotum yang tidak nyeri. skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya

benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. menunjukkan adanya transiluminasi.

Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.

Menurut letak kantong hidrokel terhadap Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, (2) hidrokel funikulus, (3) hidrokel komunikan(3) hidrokel komunikan

TerapiTerapi

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi.dilakukan koreksi.

Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, juga dapat menimbulkan kekambuhannya tinggi, juga dapat menimbulkan penyulit berupa infeksipenyulit berupa infeksi

Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: hidrokel adalah: (1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan (1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan

pembuluh darah, pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik, (2) indikasi kosmetik, (3) hidrokel permagna(3) hidrokel permagna

Torsio TestisTorsio Testis Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus

spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.

Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (10-20 tahun).

Dapat terjadi pada janin yang masih berada di dalam uterus atau bayi baru lahir menderita torsio testisyang tidak terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis baik unilateral ataupun bilateral.

Anatomi Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada

permukaan anterior dan lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke muskulus dartos pada dinding skrotum.

Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos masihbelum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus.

Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal.

Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke dinding skrotum.

Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai anomali bellclapper.

Keadaan ini akan memudahkan testis mengalami torsio intravaginal

FisiologiFisiologi Secara fisiologis otot kremaster berfungsi

menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan.

Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum

TerapiTerapi

Detorsi Manual Detorsi manual adalah mengembalikan posisi

testis ke asalnya, yaitu dengan jalan memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio.

Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi ke arah medial.

Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil operasi harus tetap dilaksanakan

Operasi Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk

mengembalikan posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis.

Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral.

Orkidopeksi dilakukan untuk mencegah agar testis tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral.

Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari.

Terima KasihTerima Kasih