1

BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal vena-vena skrotum, terdapat pada

15% populasi pria normal dan pada sekitar 40% pria dengan infertilitas. Sebagian

besar data eksperimental dari penelitian klinis maupun penelitian pada hewan

menunjukkan adanya efek buruk varikokel terhadap spermatogenesis.

Gejala varikokel atau varicocele pertama kali ditemukan pada abad ke 16

oleh Ambroise Pare. Dan pada tahun 1500-1590 beberapa ahli bedah terkenal dari

Renaissence, menjelaskan bahwa ketidaknormalan pembuluh darah sebagai akibat

dari kegagalan suplai darah. Para ahli urologi kemudian mencoba untuk mencari

lebih lanjut tentang Infertilitas pria yang dilihat dari jumlah sperma, persentase

dari gerakan sperma, dan bentuk Sperma.

Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja

awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua,

tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili

populasi dari dewasa yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada

remaja, berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas

sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang infertil.

Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi

akibat tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di

vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan

faktor penyebab terjadinya gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi

vena testis.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum. Ukuran

testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk

ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat

pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari

lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di

sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen

untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.1,2

Gambar 2.1 Anatomi testis

Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri

dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia

dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-

sel spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel

sertoli berfungsi untuk memberi makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel

leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan

hormone testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi

testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah

mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis

3

dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah

bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis,

serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani. 1,2

Gambar 2.2 Histologi testis

Vaskularisasi testis dari beberapa cabang arteri, yaitu:

1. Arteri spermatica interna, yang merupakan cabang dari aorta

2. Arteri deferensialis, cabang dari arteri vesicali inferior

3. Areri cremasterica, cabang dari arteri epigastrica. 1,2,3

Pembuluh darah vena yang meninggalkan testis membentuk pleksus

pampiniformis 2. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal

dengan nama varikokel.

4

2.2 Definisi

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.2

Gambar 2.3 Varikokel

2.3 Epidemiologi

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena

potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.

Kelainan ini terdapat pada 15% pria1,3

. Diperkirakan sepertiga pria yang

mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel

(bervariasi 19-41%). Akan tetapi tidak semua pasien varkokel mengalami

gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas

semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini

secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi

sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien

pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen1

2.4 Etiologi

Sampai saat ini penyebab pasti varikokel belum diketahui. Namun ada

beberapa faktor penyebab yang dianggap sebagai pemicunya.

5

Pada pengamatan dilakukan, membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih

sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%).

Etiologi varikokel secara umum :

- Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif

pleksus pampiniformis

- Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior

- Turbulensi dari vena supra renalis kedalam juxta vena renalis internus kiri

berlawanan dengan kedalam vena spermatika interna kiri

- Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika

- Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90

derajat

- Sekunder : tumor retro, thrombus vena renalis, hidronefrosis. 1,3,4

2.5 Patofisiologi

a. Refluks dari metabolit vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu

sama lain dari vena renalis, jika metabolit ini bersifat vasoaktif (misalnya

prostaglandin) maka dapat berbahaya bagi fungsi testis.

b. Hipoksia

Perbedaan gradient tekanan dan gradient oksigen subsekuen antara vena renalis

dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori

hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat

menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan

oksigen.

c. Gonadotoksin

Beberapa penelitian membuktikan bahwa pria yang merokok memiliki efek

samping yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria yang tiak merokok.

Perokok setidaknya memiliki factor resiko 2 kali lebih tinggi untuk terkena

varikokel dibandingkan dengan pria yang tidak merolol. Nikotin memiliki

implikasi sebagai kofaktor pada pathogenesis varikokel. Cadmium

6

gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis ditemukan

secara signifikan pada konsentrasi testicular yang lebih tinggi dan penurunan

spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel

dengan normal spermatogenesis atau obstruksi azoospermia.1,5

Patogenesis penyebab gangguan spermatogenesis

Varikokel dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis melalui beberapa

cara, antara lain:

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami

hipoksia karena kekurangan oksigen

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika u=interna ke testis

3. Peningkatan suhu testis

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampinifoemis kiri dan kanan,

kemungkinan zat-zat hasil metabolit tak dapat dialirkan dari testis kiri ke testis

kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada

akhirnya terjadi infertilitas1,4

2.6 Gambaran Klinis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak

setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan

diatas testis yang terasa nyeri.1,3

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan

keadaan skrotum kemudian ilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta

untuk melakukan maneuver valsava atau mengedan. Hasil yang dapat ditemukan

pada palpasi adalah:

- Vena yang berbelit-belit dan melebar dapat diraba.

- Rasa tidak nyaman dan berat pada testis

- Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena

telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.3

7

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

1. Derajat kecil adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien

melakukan manuver valsava

2. Derajat sedang adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan

manuver valsava

3. Derajat besar adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa

melakukan manuver valsava

Prosedur Diagnosis

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan saat pasien berada dalam posisi berbaring

dan berdiri. Varikokel pada saat palpasi teraba seperti "sekantong cacing" dan

menghilang atau sangat berkurang jika pasien berbaring. Jika suatu dugaan

varikokel tidak teraba dengan jelas, maka skrotum harus diperiksa saat pasien

melakukan manuver Valsava pada posisi berdiri..1,3

c. Pemeriksaan Laboratorium

Setidaknya dilakukan dua kali analisis semen

d. Pemeriksaan Radiologi

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:

1. Angiografi/venografi

2. USG

3. MRI

4. CT Scan

5. Nuclear Imaging3,6

2.7 Penatalaksanaan

Ada dua pendekatan dalam perbaikan varikokel : pembedahan dan embolisasi

perkutaneus.

a. Perbaikan secara bedah

Tujuan utama operasi adalah menjaga testis dan membuat pasien nyaman.

8

3 bagian yg dioperasi:

1. Inguinal (groin),

2. Retroperitoneal (abdominal), dan

3. Infrainguinal/subinguinal (below the groin).

3 bagian ini diikat secara permanen mencegah aliran darah yang tidak normal.

Namun yang harus dihindari adalah vasdeferen dan arteri testis .

Kebanyakan ahli melakukan perbaikan bedah inguinal atau subinguinal

dengan menggunakan kaca pembesar atau mikroskop operasi untuk pembesaran

optik. Teknik yang menggunakan pembesaran optik mencegah cederanya

pembuluh arteri dan limfe sekaligus mengurangi risiko varikokel persisten atau

rekuren.

Laparoskopi telah digunakan untuk perbaikan varikokel tetapi pendekatan ini

berisiko terjadinya komplikasi berat intraperitoneal, seperti cedera saluran cerna,

kandung kemih dan pembuluh darah besar. Meskipun jarang, komplikasi

intraperitoneal dapat serius dan memerlukan laparotomi untuk koreksinya. Teknik

ini lebih akurat sedikitnya 15 persen terhadap inguinal dan retroperitoneal

collateral veins. Namun agak kurang efektif pada periarterial veins ketika arteri

testicular dilindungi dan metode ini tidak mampu menjaga lymphatics, dan

potential hydrocele formation ketika arteri dan vena diikat. Tapi metode ini paling

popular.

Pengobatan embolisasi perkutan

Embolisasi perkutan untuk memperbaiki varikokel berhubungan dengan lebih

sedikit nyeri dibandingkan pendekatan bedah standar lewat inguinal, tetapi

memerlukan dokter berpengalaman dalam teknik radiologi intervensi. Kegunan

dari Percutaneous embolization adalah perlindungan pada arteri testis. Namun

bisa menyebabkan alergi, pendarahan arteri, trombopobhelbelitism.

Selain itu tindakan lain yang dapat dikerjakan adalah:

a. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara palomo melalui operasi terbuka

atau bedah laparoskopi

b. Varikokelektomi cara lvanisevich

9

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan

melihat beberapa indikator antara lain:

- Bertambahnya volume testis

- Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

- Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi

tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80%

terjadi perbaikan analisis semen, dan50% pasangan menjadi hamil.1,3

2.8 Komplikasi

Komplikasi potensial perbaikan varikokel jarang terjadi dan biasanya ringan.

Semua pendekatan dalam bedah varikokel berhubungan dengan sedikit risiko

infeksi luka, hidrokel, varikokel persisten atau rekuren dan jarang terjadi, atrofi

testis. Komplikasi potensial insisi inguinal untuk perbaikan varikokel mencakup

kebas pada skrotum dan nyeri yang berlangsung lama.1

10

BAB III

RADIOLOGI VARIKOKEL

Varikokel terjadi akibat dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Varikokel merupakan kelainan yang sering ditemukan, terjadi sekitar 15 % pada

pria. Beberapa pasien mengeluh adanya nyeri pada skrotum dan pembengkakan.

Penting untuk diperhatikan bahwa varikokel berpotensial menyebabkan

infertilisasi pada pria.

Pemeriksaan radiologi penunjang untuk varikokel dapat berupa :

- Angiografi/venografi

- USG

- MRI

- CT Scan

- Nuclear Imaging3,6,8

a. Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk

mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya

mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke

ISV (Internal Spermatic Veins) dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik

ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk

menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang

simptomatik.6,8

11

Gambar 2.4 Left testikular venogram6

b. Ultrasonografi Testis

Gambar 2.5 Properly exposed and draped patient with

the scrotum supported in a sling of towels. 7

Gambar 2.6 Image of the normal testicle with the epididymal head on

the left and body of testicle on the right.7

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

- Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis.

12

- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis

inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter

meningkat sekitar 1 mm.

- Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa

pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.

- Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis)

- USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

- USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade

I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

- Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang

kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di

sekitar mediastinum testis.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti

varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk

diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis

tubular.

Tingkat kepercayaan :

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm et al

ultrasonografi memiiki sensitivitas 92.2 % dan spesifisitas 100% dan akurasi 92,7

%. 6

13

Gambar 2.7 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform

plexus of the left testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image:

The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional

flow within the anechoic tubes.6

Gambar 2.8 Longitudinal sonogram through the left testicle. This image

shows several large anechoic tubes (2.4-6 mm in diameter) lying behind

the upper and middle poles of the testicle. The diameter of these tubes

increased by 1.5-2 mm with a Valsalva maneuver (not shown). T =

testicle; v = varicocele6

14

Gambar 2.9 Varicocele and color-flow mapping6

c. Computed Tomography

Pemeriksaan CT Scan dapat menunjukkan varikokel. Dalam sebuah study, 2

trasnverse scan diperoleh dengan pasien dalam posisi supine position selama

pasien bernapas biasa dan selama pasien dilakukan manuver valsava.

Transsectiona area dari spermatic cord adalah 80-100 mm2 tanpa varikokel dan

100-200 mm2 pada sisi yang terkena.

Peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan pelebaran pembuluh

darah pleksus pampiniformsi, meningkatkan transsectiona area 40-80% tanpa

varikokel dan 100-200 % pada sisi dengan varikokel. Penulis mecatat bawah

spermatic cord area (measured at the root of the scrotum) lebih dari 100 mm2

tanpa peningkatan tekanan intrabdomen dan area lebih dari 200 mm2 dengan

peningkatan tekanan intrabdomen mengindikasikan adanya varikokel. 6,8

Tingkat kepercayaa pemeriksaan :

CT scan dengan adanya peningkatan tekanan intra-abdomen dapat

digunakan sebagai metode non-invasif untuk mendeteksi varikokel. Namun,

kerugian dengan adanya paparan radiasi. Belum ada studi yang membandingkan

antara pemeriksaan ultrasonografi dan CT scan dalam mendeteksi varikokel .

Penggunaa CT scan dalam mendeteksi varikokel sangat sedikiy.

15

d. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pada MRI , varikokel terlihat sebagai massa akibat pelebaran pembuluh

serpiginous, biasanya terletak dekat dengan kepala epididimis. Kanalis

spermatika melebar , dan korda spermatika intrascrotal dan / atau pampiniformis

pleksus menonjol.6,8

Tingkat kepercayaan pemeriksaan :

Peran MRI dalam diagnosis varicoceles belum tentukan karena masih terbatasnya

jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI.

e. Nuclear Imaging

Technetium-99m (99m Tc)–label sel darah merah, merupakan dalah agen

radiofarmaka pilihan untuk evaluasi varicoceles. Gambar diperoleh dengan pasien

dalam posisi terlentang dan tegak. Gambar statis meunjukkan akumulasi

intrascrotal moderat sampai intes. 6,8

Tingkat kepercayaan :

Sensitivitas untuk mendiagnosis varicoceles klinis dilaporkan sebesar 90 %.

Spesifisitas sulit untuk menentukan .

Kriteria penilaian radiologi dalam menentukan adanya varikokel7 :

16

Pemeriksaan Terpilih

- Ultrasonografi merupakan pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya

varikokel, dan merupakan teknik pemeriksaan yang paling akurat noninvasif.

- Peran pemeriksaan radionuklear dan MRI dalam mengivestigasi adanya

varikokel terbatas, tidak menunjukkan keuntungan lebih dibandingkan USG.

- Venografi merupakan modalitas yang paling dapat diandalkan untuk

mendetekasi varikokel subklinis karena hasil pemeriksaan menunjukkan aliran

abnormal retrograd vena spermatika atau pelxus pampiniformis. Namun

demikian, prosedur pemeriksaan venografi invasif dan biasanya dilakukan pada

pasien yang menjalani skelroterapi6,8

Keterbatasan Teknik Pemeriksaan

- Ultrasonografi tidak selalu menunjukkan refluks vena spermatika atau

pampiniformis pleksus. Selain itu, diagnosis ultrasonografi varikokel tidak

selalu menunjukkan bahwa lesi tersebut adalah penyebab dari gejala-gejala

pasien dan / atau infertilitas.

- Venography sangat akurat, tetapi prosedur ini invasif dan

- Keterbatasan dalam penggunaan radiasi ion pada pemeriksaan CT Scan 6,8

17

BAB IV

KESIMPULAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat

pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas

pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering

dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini

disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri

dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan

arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada

yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Pemeriksaan radiologi penunjang untuk varikokel dapat berupa

angiografi/venografi,USG,MRI, CT Scan, Nuclear Imaging. Ultrasonografi

merupakan pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya varikokel, dan

merupakan teknik pemeriksaan yang paling akurat noninvasif. Dengan

menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm et al ultrasonografi

memiiki sensitivitas 92.2 % dan spesifisitas 100% dan akurasi 92,7 %.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang

simptomatis dan dengan komplikasi.