TUBERCULOMA

Definisi

Tuberculoma intrakranial adalah suatu massa seperti tumor yang berasal dari

penyebaran secara hematogen lesi tuberkulosa pada bagian tubuh yang lain terutama

dari paru. Tuberkuloma sering multiple dan paling banyak berlokasi pada fosa

posterior pada anak dan orang dewasa tetapi dapat juga pada hemisfer serebri (Shams,

2011)

Pada CT Scan terlihat gambaran granuloma tuberkulosa merupakan low

attenuation dengan kontras yang meningkat pada kapsulnya. Biasanya dikelilingi

oedema dan lesi dapat multiple. Pada tuberkuloma kadang terdapat kalsifikasi.

Diagnosa preoperative biasanya diapresiasikan hanya setelah pengenalan focus

tuberkulosa pada tempat lain ditubuh.

Parameter 0 1 2 3Kontak TB Tidak jelas - Laporan

keluarga, (BTA

negatif/ tidak tahu)

BTA(+)

Uji tuberkulin Negatif - - Positif (>10 mm atau >5

mm pd keadaan

imunosupresi)Berat badan/ gizi

- BB/TB <90% atau

BB/U <80%

Klinis gizi buruk atau

BB/TB <70%BB/U <60%

-

1

Demam yg tidak diketahui penyebabnya

- >2 minggu - -

Batuk kronik - >3 minggu - -Pembesaran KGB kolli, aksila, inguinal.

- >1 cm, junlah >1, tidak nyeri

- -

Pembengkakan sendi/ tulang, panggul, lutut, falang.

- Ada pembengkakan

- -

Foto toraks Normal/ kelainan

tidak jelas

Gambaran sugestif TB

- -

Etiologi

Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman

yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 – 4 µm dan tebal 0,3 – 0,6 µm dan

digolongkan dalam basil tahan asam (BTA).

Epidemiologi

Pada awal abad 20, tuberculoma pada Central Nervus System (CNS)

merupakan 34 % dari semua lesi massa intrakranial diidentifikasi pada otopsi. Rasio

ini ditemukan sekitar 0,2 % di semua tumor otak yang dibiopsi antara tahun 1955 dan

1980 pada lembaga neurologis pada negara maju. Frekuensi keterlibatan CNS

berdasarkan literature berkisar dari 0,5 % sampai 5,0 %, dan banyak ditemukan pada

2

Negara berkembang. Manifestasi yang sering dari tuberculosis CNS adalah

tuberculosis meningitis, diikuti oleh tuberkuloma dan abses tuberculosis.

Tuberkuloma ditemukan hanya 15% sampai 30% dari kasus tuberkulosis CNS

dan kebanyakan terjadi pada hemisfer. Sejauh ini berdasarkan literatur hanya empat

kasus yang dilaporkan terjadi pada sinus kavernosus. Lokasi yang jarang lainnya

adalah pada area sellar, sudut cerebellopontin, Merckel’s cave, sisterna suprasellar,

region hypothalamus. Tuberkuloma yang berlokasi pada sisterna prepontin belum ada

laporan berdasarkan literatur. Walaupun tuberculoma biasanya lebih banyak pada

negara berkembang dapat juga meningkat pada negara maju dalam kaitan dengan

efek infeksi HIV dari tampakan klinis TBC (Yanardag et al, 2005).

Tuberkuloma central nervous system (CNS) berhubungan dengan morbiditas

dan mortlitas, meskipun terdapat metode dan deteksi serta pengobatan modern (Lee,

2002).

Patogenesis

Ketika M. tuberculosis mencapai paru-paru, kuman tersebut di makan oleh

makrofag di dalam alveolus dan sebagian dari kuman akan mati atau tetap hidup dan

bermultiplikasi. Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga

terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa

inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4 – 8 minggu. Pada masa inkubasi

tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103 – 104, yaitu jumlah yang cukup

untuk merangsang respon imunitas seluler.

3

Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan

menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat

tersebut. Koloni kuman di jaringan paru ini disebut fokus primer Ghon. Pada

stadium ini belum ada gejala klinis yang muncul.

Kemudian kuman TB menyebar melalui saluran kelenjar getah bening terdekat

menuju ke kelenjar getah bening regional secara limfogen. Penyebaran ini

menyebabkan terjadinya limfangitis dan limfadenitis. Sehingga terbentuklah

kompleks primer yang terdiri dari fokus primer Ghon, limfangitis, dan limfadenitis.

Pada saat terbentuk kompleks primer ini ditandai oleh hipersensitivitas terhadap

tuberkuloprotein, sehingga timbul respon positif terhadap uji tuberkulin.

Di daerah ini reaksi jaringan parenkim paru dan kelenjar getah bening sekitar akan

menjadi semakin hebat dalam waktu kira-kira 2 – 12 minggu, selama kuman-kuman

tersebut tumbuh semakin banyak dan hipersensitivitas jaringan terbentuk. Setelah

kekebalan tubuh terbentuk, fokus primer akan sembuh dalam bentuk fibrosis atau

kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.

Kelenjar getah bening regional juga mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tapi tidak

akan sembuh sempurna. Kuman TB dapat hidup dan menetap selama bertahun-tahun

dalam kelenjar ini.

Pada anak 70% lesi dalam paru terdapat di subpleura, walaupun juga bisa terdapat di

seluruh lapang kedua paru. Pembesaran kelenjar getah bening regional lebih banyak

4

terjadi pada anak dibanding orang dewasa. Dan pada anak, biasanya penyembuhan

lebih banyak ke arah kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa ke arah fibrosis.

Selanjutnya kuman menyebar melalui saluran limfe dan pembuluh darah dan

tersangkut di berbagai organ tubuh. Jadi TB primer merupakan suatu infeksi sistemik.

Pada saat terjadinya bakteremia yang berasal dari focus infeksi, TB primer terbentuk

beberapa tuberkel kecil pada meningen atau medula spinalis. Tuberkel dapat pecah

dan memasuki cairan otak dalam ruang subarachnoid dan sistim ventrikel,

menimbulkan meningitis dengan proses patologi berupa

1) Keradangan cairan serebrospinal. meningen yang berlanjut menjadi

araknoiditis, hidrosefalus dan gangguan saraf pusat

2) Vaskulitis dengan berbagai kelainan serebral, antara lain infark dan edema

vasogenik.

3) Ensefalopati atau mielopati akibat proses alergi.

Gambaran klinis penderita dibagi menjadi 3 fase. Pada fase permulaan

gejalanya tidak khas, berupa malaise, apati, anoreksia, demam, nyeri kepala. Setelah

minggu kedua, fase meningitis dengan nyeri kepala, mual, muntah dan mengantuk

(drowsiness). Kelumpuhan saraf knanial dan hidrosefalus terjadi karena eksudat yang

mengalami organisasi, dan vaskulitis yang menyebabkan hemiparesis atau kejang-

kejang yang juga dapat disebabkan oleh proses tuberkuloma intrakranial. Pada fase ke

tiga ditandai dengan mengantuk yang progresif sampai koma dan kerusakan fokal

yang makin berat (Mulyono & santoso, 1997).

5

Tuberkulosis adalah penyakit airbone disebabkan oleh bakteri

“Mycobacterium tuberculosis” dua proses patogenik TB pada CNS adalah

meningoencephalitis dan formasi granuloma (tuberkel). Proses patologi dimulai

dengan formasi pada basil, berisi tuberkel kaseosa (focus kaya) dalam parenkim otak

(Lee, 2002).

Tuberkel bisa tumbuh, mendesak atau menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan

menimbulkan gejala yang tergantung pada lokasi, kecepatan tumbuh serta reaksi

radang di sekitarnya, Lesi ini bila bersifat lokal, tuberkel dapat membesar sampai ke

bentuk ukuran tuberkuloma, khususnya jika tersebut kaya focus didalamnya dan

kekuatan regangnya lebih baik daripada jaringan sekitarnya. Tuberkel juga dapat

tersebar, infiltrasi sebagai granulomata. Sebagai alternative fokus kaya tersebut dapat

rupture dan menyebabkan perkembangan meningioencephalitis (Mulyono & santoso

1997, Lee, 200).

6

Gejala Klinis

Gejala umum TBC pada anak:

Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah mendapatkan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).

Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.

Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit. Biasanya multipel, paling sering didaerah leher, ketiak dan lipatan paha (inguinal).

Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan di dada dan nyeri dada.

Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (massa) di abdomen, dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.

Gejala klinisnya serupa dengan tumor intrakranial, dengan adanya

peningkatan tekanan intracranial, tanda neurologic fokal, dan kejang epileptic,

symptom sistemik dari tuberculosis seperti demam, lesu dan keringat berlebihan,

terjadi kurang dari 50% dari kasus (Shams, 2011).

7

Pada tuberkuloma intrakranial, selain terdapat gejala kenaikan tekanan

intrakranial akibat proses desak ruang juga menimbulkan gejala meningitis, sering

disertai TB pada organ lain. Manifestasi klinis dari tuberkuloma intrakranial adalah

proses desak ruang (20% dari proses desak ruang disebabkan oleh tuberkuloma

intrakranial). Gejala yang terjadi akibat dan edema otak, dan ini merupakan indikasi

untuk pemberian kortikosteroid.

Kemoterapi anti tuberkulosis harus segera diberikan pada penderita yang

diduga TB milier tanpa harus menunggu ditemukannya kuman (BTA). Penggunaan

kortikosteroid pada TB miller dapat menyebabkan tuberkel menjadi kecil dan sangat

efektif untuk mengurangi sesak napas yang kadang-kadang dijumpai padaTB milier,

serta untuk mengontrol edema otak (Djoko Mulyono, Djoko Iman Santoso, 1997).

Diagnosis

Penemuan infeksi sistemik dan laboratorium umum yang berhubungan dengan

infeksi dapat tidak ditemukan, karena basil tuberculosis tidak selalu jelas pada CSF

dan bahkan pada massa yang diambil, maka dari itu hasil yang negative dari

pemeriksaan bekteri tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi tuberculosis.

Neuroradiological imaging dengan CT and MRI mempunyai sensitifitas yang

tinggi untuk tuberkuloma, tetapi spesifitas untuk diagnose defenifnya rendah

(Yanardag et al, 2005).

Pada CT Scan sesudah pemberian kontras, tuberkuloma memberi gambaran

sebagai:

8

A B

1) Lesi berbentuk cincin dengan area hipodens/isodens di tengah dan dinding

yang menyerap kontras.

2) Lesi berbentuk nodul/plaque yang menyerap kontras.

Tanpa kontras, lesi pada umumnya hipodens/isodens, pada beberapa kasus

didapatkan kalsifikasi. Gambaran tuberkuloma pada CT Scan sukar

dibedakan dengan tumor, abses atau granuloma kronik (Mulyono &

Santoso, 1997).

Gambar 1. CT Scan Otak; Gambar A, tanpa kontras menunjukan pergeseran

dari ventrikel, Gambar B, dengan kontras tampak sebagai lesi space-occupying

lesions,dari cerebellum kiri

Fig 3. Case 3. A, T1-weighted sagittal image (500/30/2) shows an illdefined

9

A

DC

B

isointense mass (arrows) with surrounding edema of slight hypointensity

in the right frontal lobe.

B, T2-weighted axial image (3000/80/1) shows a slightly heterogeneous

hyperintense mass containing hypointense foci (arrows).

C, Gadolinium-enhanced T1-weighted coronal image (500/30/2) shows a

round enhancing mass containing unenhancing foci (arrows) corresponding to

areas of caseation necrosis of conglomerate tubercles.

MRI mempunyai peranan penting dalam diagnose tuberkuloma intracranial.

Pada MRI, gambar T1-weighted MR dapat menunjukan area hypo- or isointensity dan

T2-weighted images dapat menunjukan hypointense, isointense atau central

hyperintense zone dikelilingi hypointense rim. Maka biasanya misdiagnosis dengan

meningioma, neurinoma, even with metastasis. Saat ini dilaporkan bahwa proton

magnetic resonance spectroscopy membedakan tuberculomas dari kelainan intra

cranial lainnya intracranial (Yanardag et al, 2005).

10

Gambar 2. Magnetic resonance imaging pada otak; (a ,b) T2-weighted images;

and (c,d) post-gadolinium T1-weighted Gambar menunjukan 3 lapis dari

tuberkuloma otak.meliputi central, isodense, caseous, necrotic core

Meskipun demikian tumor metastase seperti malignant gliomas,

meningiomas, dan neurocysticercosis dapat menunjukan gambaran yang mirip pada

CT maupun MRI (Lee, 2002).

Beberapa penulis berpendapat bahwa tuberkuloma dapat dipastikan bila pada

serial CT Scan atau serial Magnetic Resonance Imaging (MRI) lesi menghilang

sesudah mendapat terapi obat antituberkulosis (OAT). (Mulyono & Santoso, 1997).

CNS tuberculosis umumnya adalah aktivasi inisial infeksi setelah beberapa

tahun. Maka lesi yang terlihat pada radiografi dada ditujukan untuk gejala sisa

tuberculosis dan hasil serologis diperlukan pada kecurigaan tuberkuloma dalam

periode preoperative. Jika kecurigaan kuat diagnosanya adalah tuberkuloma

pengobatan dengan agen tuberculosis dapat lebih dipakai untuk intervensi

pembedahan dan regresi pada lesi diikuti secara teratur dapat mengkonfirmasi hasil

diagnosis. Tetapi dalam beberapa kasus khusus, biopsy dapat mencegah kesalahan

diagnosis pada lesi (contoh: meningioma) dan mencegah pasien dari efek berbahaya

yang tidak diperlukan dari pengobatan (misalnya radioterapi), sebagai akibat dari

lokasi yang tidak biasa dari tuberkuloma dan kemampuan untuk meniru lesi yang

11

sering pada CNS, menyebabkan kesalahan diagnosis preoperatif (Yanardag et al,

2005).

Diagnosis pasti tuberkuloma ditegakkan dengan operasi (Mulyono & Santoso,

1997). Pemeriksaan histologi akan mengungkapkan suatu tuberkuloma (Suslu, 2011).

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terhadap penderita secara umum dibagi menjadi dua,

yaitu:8

1. Perawatan umum, penderita meningitis tuberkulosa harus dirawat di rumah sakit,

di bagian perawatan intensif, dan dengan menentukan diagnosis secepat dan

setepat mungkin, pengobatan dapat segera dimulai. Perawatan penderita meliputi

berbagai aspek yang harus diperhatikan dengan sungguh-sungguh, antara lain

kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gizi pada umumnya, posisi penderita

dan pencegahan dekubitus, serta perawatan kandung kemih dan defekasi, serta

perawatan umum lainnya sesuai kondisi penderita. Kebutuhan cairan, elektrolit ,

serta gizi dapat diberikan melalui infus maupun saluran pipa hidung.8

2. Pengobatan, Terapi segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke

arah meningitis tuberkulosa.11 Saat ini telah tersedia berbagai macam

tuberkulostatika. Tiap jenis tuberkulostatika mempunyai spesifikasi farmakologik

tersendiri, untuk itu perlu pemahaman yang sebaik-baiknya. Beberapa contoh

tuberkulostatika yang dapat diperoleh di Indonesia antara lain:8

12

a. Isoniazida atau INH adalah obat antituberkulosis yang sangat efektif saat

ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan

metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), dan bersifat

bakteriostatik terhadap kuman yang diam. INH diberikan secara oral dengan

dosis harian biasa 5-15 mg/kgBB/hari maksimal 300 mg/hari pada anak, dan

diberikan dalam satu kali pemberian. INH mempunyai dua efek toksik

utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer.11

b. Rifampisin, bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki

semua jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat

dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem

gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar

serum puncak tercapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral

dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan

dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan

isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis

isoniazid 10 mg/kgBB/hari.11 Pada anak-anak dibawah 5 tahun harus

bersikap hati-hati karena dapat menyebabkan neuritis optika.8 Efek samping

rifampisin lebih sering daripada isoniazid berupa perubahan warna urin,

ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warna oranye kemerahan,

selain itu juga terjadi gangguan gastrointestinal dan hepatotoksisitas.11

c. Pirazinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh terutama

cairan serebrospinalis, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan

diresorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai

13

dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Efek

samping pirazinamid adalah hepatotoksisitas, anoreksia, iritasi saluran

cerna.11

d. Etambutol, jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada

mata. Obat ini memiliki aktivitas bakterostatik, tetapi dapat bersifat

bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten.

Etambutol diberikan dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari maksimal 1,25

gram/hari dengan dosis tunggal. Etambutol tidak berpenetrasi dengan baik

pada susunan saraf pusat, demikian juga pada keadaan meningitis.11

Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optika dan buta warna merah-

hijau, sehingga penggunaannya seringkali dihindari pada anak yang belum

dapat diperiksa tajam penglihatanya.8,11

e. Streptomisin, bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman

ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk

membunuh kuman intraseluler. Saat ini, streptomisin jarang digunakan

dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunannya penting pada

pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosa dan multidrug resisten

tuberkulosis. Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-

40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gram/hari.11 Oleh karena bersifat autotoksik

maka harus diberikan dengan hati-hati, bila perlu dilakukan pemeriksaan

audiogram.8

Pada umumnya, tuberkulostatika diberikan dalam bentuk kombinasi, ialah

kombinasi antara INH dengan jenis tuberkulostatika yang lain.8 Terapi

14

tuberkulosis sesuai dengan konsep baku, yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4-5

obat antituberkulosis (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan

etambutol), dilanjutkan dengan 2 obat antituberkulosis (isoniazid dan rifampisin)

hingga 12 bulan.11

Kortikosteroid, biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 1-2

mg/kgBB/hari (dosis normal 20 mg/hari dibagi dalam 3 dosis) selama 4-6

minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off)

selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.11 Pemberian

kortikosteroid seluruhnya adalah lebih kurang 3 bulan.8 Indikasi kortikosteroid

antara lain tekanan intrakranial yang meningkat, adanya defisit neurologis,

mencegah perlekatan araknoidea pada jaringan otak.9

15

16

17