KASUS ISAKIT SAAT MENELANNana, 6 tahun dibawa ke praktek dokter swasta dengan keluhan panas dan sakit saat menelan. Sudah diberikan obat di warung belum sembuh. Hasil pemeriksaan : Tekanan darah : 100/70 mmHg, nadi : 80x/menit, RR: 20 x/menit, suhu : 39o. Kesan umum : terlihat agak sakit. Kulit : tidak ditemukan bintik-bintik merah. Pemeriksaan tenggorokan : T 2-2, pharynx merah, bengkak, terdapat bercak-bercak seperti nanah. Oleh dokter dilakukan swab untuk dilakukan pemeriksaan langsung mikroskopis dan pemeriksaan rapid test dan kultur ke laboratorium. Darah juga diambil untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin dan beberapa jenis pemeriksaan serologi. Hasil pemeriksaan mikroskopis langsung didapatkan gambaran sel-sel bentuk coccus, diameter 1 m, berderet memanjang, gram positif. Sambil menunggu hasil laboratorium, dokter langsung memberikan obat paracetamol dan ampisillin, meskipun sebenarnya penderita direncanakan mau diberikan benzyl-penicillin (pasien tidak setuju) atau penicillin-V (tidak ada diapotek tersebut).

Step I: Klarifikasi Istilah1. Swab pharynx: Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengambilan sampel dengan menggunakan kapas-dacron yang diusapkan ke daerah pharynx untuk mengetahui adanya pengembangan bakteri, kuman, ataupun jamur di daerah pharynx. Pengambilan sampel swab jangan sampai menyentuh daerah lain seperti daerah lidah dan uvula. Spesimen harus segera ditanam ke agar dan jangan dibiarkan lebih dari 4 jam.

2. Nanah: Nanah adalah zat kental yang merupakan bagian dari respon sistem kekebalan alami tubuh saat ditemui adanya infeksi luka. Nanah merupakan protein hasil peradangan infeksi bakteri dari sel-sel darah putih yang sudah mati. Nanah paling sering berwarna keputihan dan warna kuning. Nanah sering memiliki bau agak nekrotik.3. Pemeriksaan Serologi: Pemeriksaan dengan menggunakan serum sebagai sampel. Prinsipnya dengan mengidentifikasi reaksi anatar antigen-antibodi invitro.4. Kultur tenggorok: Suatu tindakan yang dilakukan dengan mengambil lendir dari tenggorokan dan selanjutnya dilakukan pengujian ada tidaknyanya bakteri steptococcus untuk mengetahu terjadinya faringitis, tonsilitis, atau tonsilofaringitis. 5. Obat:Suatu bahan atau campuran yang dimasukkan ke dalam tubuh untuk menyembuhkan atau mengurangi segala penyakit pada hewan, tumbuhan maupun manusia. Obat tidak selamanya bersifat menyembuhkan, penggunaan yang berlebihan melebihi batas normal dapat menjadikan obat sebagai racun dalam tubuh. Jenis-jenis obat meliputi obat narkotika, psikotropika, obat bebas, obat terbatas, dan obat keras.6. Pemeriksaan darah rutin :Pemeriksaan hematologi dasar sebagai penunjang diagnosis penyakit. Pemeriksaan berupa pemeriksaan hemoglobin, pemeriksaan laju endap darah, pemeriksaan hitung jumlah leukosit, pemeriksaan jenis leukosit, pemeriksaan golongan darah dan pemeriksaan glukosa darah.7. Coccus:Bakteri yang mempunyai bentuk sferis bundar dengan diameter 1 m.

8. Mikroskopik: Pernyataan sifat ukuran yang sangat kecil dan tidak bisa dilihat dengan mata telanjang sehingga diperlukan mikroskop untuk bisa melihat dengan jelas.9. Paracetamol:Paracetamol disebut juga asetaminofen yaitu obat analgesik dan antipiretik yang digunakan untuk meredakan nyeri otot dan sendi yang ringan dan sebagai obat penurun panas.10. Ampicillin:Antibiotik derivat penicillin yang bersifat bakterisida dengan cara kerja menghambat sintesis dinding sel bakteri. Ampicillin tergolong obat yang memiliki spektrum luas yaitu efektif terhadap bakteri gram positif maupun bakteri gram negatif. 11. Gram positif:Bakteri yang mempertahankan kristal violet sewaktu proses pewarnaan gram sehingga akan berwarna ungu dibawah mikroskop.

Step II: Menentukan Masalah1. Bagaimana patofisiologi demam yang berkaitan dengan bakteri coccus pada kasus diatas?2. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan mikrobiologis terhadap penyakit pasien?3. Mengapa dokter memberikan Ampicillin dan Paracetamoll dibandingkan Benzyl-penicillin dan Penicillin-V4. Apa fungsi pemeriksaan penunjang yang dilakukan?5. Apa diagnosis banding pada kasus diatas?

Step III: Analisis Masalah1. Patofisiologi demam yang berkaitan dengan bakteri coccus pada kasus diatasSuhu tubuh diatur oleh hipotalamus yang mengatur keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas. Dalam keadaan normal termostat di hipotalamus selalu diatur pada set pointsekitar 370 C. Hipotalamus anterior mengatur suhu tubuh dengan cara mengeluarkan panas melalui vasodilatasi kulit dan menambah produksi keringat. Sedangkan hipotalamus posterior bertugas mengurangi pengeluaran panas dengan vasokontriksi kulit dan pengurangan produksi keringat sehingga suhu tubuh tetap dipertahankan tetap. Setelah informasi tentang suhu diolah dihipotalamus selanjutnya ditentukan pembentukan dan pengeluaran panas sesuai dengan perubahan set point. Umumnya peninggian suhu tubuh terjadi akibat peningkatan set point. Infeksi bakteri menimbulkan demam karena endotoksin bakteri merangsang sel PMN untuk membuat pirogen endogen yaitu interleukin-1, interleukin 6 atau tumor nekrosis faktor. Pirogen endogen bekerja di hipotalamus dengan bantuan enzim siklooksigenase membentuk protaglandin, selanjutnya prostaglandin meningkatkan set pointhipotalamus. Selain itu pelepasan pirogen endogen diikuti oleh pelepasan pryogens (antipiretik endogen) yang ikut memodulasi peningkatan suhu tubuh.

2. Interpretasi hasil pemeriksaan mikrobiologis terhadap penyakit pasien.Respon vaskular pada tempat terjadinya luka merupakan suatu yang mendasar untuk reaksi inflamasi akut. Perubahan ini meliputi perubahan aliran darah dan permeabilitas pembuluh darah di daerah pharynx. Perubahan aliran darah karena terjadi dilatasi arteri lokal sehingga terjadi pertambahan aliran darah (hypermia) yang disusul dengan perlambatan aliran darah. Akibatnya bagian pharynx menjadi merah dan panas. Selain itu, sel darah putih akan berkumpul di sepanjang dinding pembuluh darah dengan cara menempel. Dinding pembuluh menjadi longgar susunannya sehingga memungkinkan sel darah putih dan protein plasma (eksudasi) keluar melalui dinding pembuluh. Sel darah putih bertindak sebagai sistem pertahanan untuk menghadapi serangan benda-benda asing.Peningkatan permeabilitas pembuluh darah disertai dengan keluarnya sel darah putih dan protein plasma ke dalam jaringan menjadi dasar terjadinya pembengkakan. Pembengkakan menyebabkan terjadinya tegangan dan tekanan pada sel syaraf sehingga menimbulkan rasa sakit.Berikut merupakan tanda-tanda inflamasi (peradangan) sebagai mekanisme respon tubuh terhadap adanya zat asing/antigen yang masuk kedalam tubuh :1.Rubor (kemerahan) terjadi karena banyak darah mengalir ke dalam mikrosomal lokal pada tempat peradangan.2.Kalor (panas) dikarenakan lebih banyak darah yang disalurkan pada tempat peradangan dari pada yang disalurkan ke daerah normal.3.Dolor(nyeri) dikarenakan pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.4. Tumor (pembengkakan) dikarenakan pengeluaran cairan-cairan ke jaringan interstisial.5.Functio laesa (perubahan fungsi) adalah terganggunya fungsi organ tubuh3. Alasan dokter memberikan Ampicillin dan Paracetamol dibandingkan Benzyl-penicillin dan Penicillin-VPerbandingan antara derivat Penicillin : Benzyl-penicillinPenicillin-VAmpicillin

Spektrum sempit (hanya efektif pada bakteri gram positif tertentu)Spektrum sempit (hanya efektif pada bakteri gram positif tertentu)Spektrum luas (efektif pada bakteri gram positif maupun gram negatif)

Sangat reaktif terhadap semua streptococcus -hemolitik group AReaksi terhadap bakteri streptococcus -hemolitik group A ebih lemah dibanding Benzyl-penicillinReaksi terhadap bakteri streptococcus -hemolitik group A ebih lemah dibanding Benzyl-penicillin dan Penicillin-V

Diberikan secara injeksi intramuscularDiberikan secara peroralDiberikan secara peroral

Adanya makanan akan menghambat absorpsi30% mengalami pemecahan di bagian atas saluran cernaAdanya makanan dalam saluran cerna menghambat absorpsi.

Bioavailabilitas -Bioavailabilitas 49 %Bioavailabilita 49 %

Waktu paruh 30 menitWaktu paruh -Waktu paruh 60-90 menit

Tidak tahan terhadap asam (rusak pada ph 2)Tahan terhadap asamTahan terhadap asam

Harga lebih mahalHarga mahalHarga relatif murah

Alasan dokter memberikan paracetamol adalah sebagai obat penurun panas. Paracetamol menghambat COX-2 (siklooksigenase) sehingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglanding terganggu. Paracetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat daripada aspirin, inilah yang menyebabkan paracetamol menjadi obat antipiretik yang kuat melalui efek pusat pengaturan panas di hipotalamus

4. Fungsi pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus diatas.Pemeriksaan swab tenggorokan berfungsi untuk mengisolasi dan mengidentifikasi kuman Streptococcus hemolitik beta group A yang dapat menyebabkan infeksi di tenggorokan dengan cara mengusapkan kapas yang steril disepanjang bagian belakan tenggorokan pasien. Pemeriksaan serologi berfungsi untuk mengetahui dan menghitung peningkatan titer antibodi terhadap berbagai antigen streptokokus goup A. Reaksi serologi dilakukan berdasarkan sumsi bahwa agen infeksius yang memicu host akan menghasilkan antibosi spesifik yang akan bereaksi dengan agen infeksius tersebut. Antibodi tersebut antara lain adalah antistreptolisin O (ASO) khususnya pada penyakit pernafasan; Anti-Dnase dan antihialuronidase khususnya pada infeksi kulit; Antistreptokinase; Antibodi spesifik tipe anti-M; dan lain-lain. Pemeriksaan kultur tenggorokan berfungsi untuk membedakan infeksi dari bakteri streptococcus atau staphylococcus. Coccus kadang-kadang bersifat gram negatif karena organisme tidak lagi aktif dan kehilangan kemampuan untuk menahan pewarnaan kristal violet sehingga tidak menjadi gram positif. Jika hasil ditemukan memperlihatkan streptococcus tidak tumbuh dalam biakan, harus dicurigai organisme anaerob.Pemeriksaan rapid test bertujuan untuk mengambil serum/plasma dalam darah yang kemudian akan diuji mengenai keberadaan bakteri streptoccus dalam tubuh. Keuntungan pemeriksaan rapid test adalah mudah dilakukan, waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan cukup singkat, dan sampel pemeriksaan dapat diambil dari serum, plasma, whole blood dari pungsi vena atau pungsi ujung jari.Pemeriksaan darah rutin berfungsi untuk mengetahui adanya infeksi do dalam tubuh dan faktor kelainan sel darah putih. Umumnya pada infeksi bakteri, jumlah sel darah putih akan mengalami peningkatan ringan samapai rutin. 5. Diagnosis banding pada kasus diatasDiagnosis banding pada kasus diatas adalah penyakit tonsilofaringitis. Tonsilofaringitis adalah peradangan pada tonsil dan faring. Radang faring pada anak hampir selalu melibatkan organ sekitarnya sehingga infeksi pada faring biasanya juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai tonsilofaringitis.Penyebab tonsilofaringitis bermacam macam, diantaranya adalah Streptokokus Beta Hemolitikus, Streptokokus Viridans, Streptokokus Piogenes, dan Virus Influenza. Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah (droplet infections)Tanda dan gejala tonsilofaringitis akut adalah nyeri tenggorok, nyeri telan, sulit menelan, demam, mual, anoreksia, kelenjar limfa leher membengkak, faring hiperemis, edema faring, pembesaran tonsil, tonsil hyperemia, mulut berbau, otalgia ( sakit di telinga ), malaise.Awal mulanya bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.

PengobatanDifferrential DiagnosisPemeriksaan PenunjangParacetamolAmpicillinPemeriksaan SwabRapid TestPemeriksaan SerologiPemeriksaan Kultur TenggorokanTonsilofaringitisInfeksi Bakteri StreptococcusGejalaDemamTonsil : T 2-2Sakit MenelanBengkakBercak nanahPemeriksaan Darah RutinStep IV : Skema

Pharynx Merah

Step V: Sasaran Belajar1. Farmakodinamik dan farmakokinetik Paracetamol, Ampicillin, Benzyl-penicillin dan Penicillin-V2. Streptococcus gram positif (lebih fokus pada Streptococcus -hemolitikus penyebab penyebaran infeksi, alur infeksi dan penyakit pasca infeksi)Step VI: BELAJAR MANDIRISTEP VII: PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR