DEMAM

Pasien laki-laki usia 9 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan demam. Demam

dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun

panas tetapi demam tidak turun. Pasien juga mengeluhkan batuk berlendir sejak 3 hari yang

lalu, lendir warna putih. Pasien mengeluh sakit saat menelan, tidak ada flu, tidak ada mimisan

tidak ada sesak napa. Pasien mengalami muntah sebanyak 2 x dengan volume banyak berupa

makanan, lendir (-), darah (-). Tidak ada nyeri otot dan sendi. BAB dan BAK normal, sakit

perut (-), nyeri saat BAK (-).

Riwayat penyakit sebelumnya, bulan lalu pasien batuk dan demam. Pasien sering jajan

di sekolah dan minum air es. Pasien lahir di Rumah Sakit, lahir secara spontan, dengan usia

kehamilan cukup bulan, berat badan Lahir : 2900 gram dan panjang badan 48 cm. Riwayat

imunisasi lengkap.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/90 mmHg, nadi 98 x/menit, suhu

380C, respirasi 22 x/menit, berat badan 33 kg, tinggi badan 130 cm, status gizi baik. Tidak

terlihat petekie dan ruam, rumple leed (+). Kepala normocephal, kongjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), rhinorrhea (-), tonsil T2/T2, faring hiperemis(+), tidak terdapat pembesaran

kelenjar getah bening dan tiroid. Sistem pernapasan, pergerakan dinding dada simetris, tidak

teraba massa, vocal Fremitus kanan sama dengan kiri, Sonor pada lapang paru kanan dan

kiri, bunyi napas bronkovesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-). Sistem kardiovaskular, Ictus

cordis tidak terlihat, teraba ictus cordis pada midclavicula sinistra SIC V, batas jantung

normal, bunyi jantung I-II murni regular, tanpa bunyi tambahan. Sistem gastrointestinal,

datar, tidak tampak sikatrik, dan tidak tampak massa., peristaltik usus (+) kesan normal,

timpani pada permukaan abdomen, nyeri tekan epigastrik (-), turgor kulit baik, hepar dan

lien tidak teraba. Genitalia, normal, Anggota gerak, akral hangat. Punggung, Tidak skoliosis,

lordosis, dan kifosis.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, eritrosit 4,15 x 106/mm3, hemoglobin 12,6

g/dl, hematokrit 36,3%, trombosit 256 x 103/mm3, leukosit 12,3 x 103/mm3.

Diagnosis Banding

- Tonsilofaringitis : Gejala yang sering ditemukan ialah suhu tubuh naik sampai

mencapai 40 0C, rasa gatal/kering di tenggorokan, rasa lesu, rasa nyeri di sendi,

odinofagia, tidak nafsu makan (anoreksia) , dan rasa nyeri di telinga (otalgia). Bila

laring terkena, suara akan menjadi serak. Pada kasus yang berat, penderita dapat

menolak untuk makan dan minum melalui mulut.(1) Pada pemeriksaan tampak faring

hiperemis, tonsil membengkak, hiperemis

- Rinitis akut adalah radang akut mukosa nasi yang ditandai dengan gejala – gejala

rhinorea, obstruksi nasi, bersin-bersin dan disertai gejala umum malaise dan suhu tubuh

meningkat. Rinitis disebabkan oleh infeksi virus (Rhinovirus, Myxovirus, virus

Coxsakie dan virus ECHO) atau infeksi bakteri terutama Haemophylus Influensa,

Steptococcus, Pneumococcus, dan sebagainya.

- Sinusitis adalah proses peradangan atau infeksi dari satu atau lebih pada membran

mukosa sinus paranasal dan terjadi obstruksi dari mekanisme drainase normal. Gejala

yang timbul pada sinusitis yaitu hidung tersumbat, sekret hidung purulen, sakit kepala,

nyeri atau rasa tertekan pada wajah, demam, malaise, sakit kepala terutama menjelang

siang, batuk non produktif.

- Otitis media adalah peradangan pada sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis media akut (OMA) adalah

peradangan telinga tengah dengan gejala dan tanda-tanda yang bersifat cepat dan

singkat. Gejala dan tanda klinik lokal atau sistemik dapat terjadi secara lengkap atau

sebagian, baik berupa otalgia, demam, gelisah, mual, muntah, diare, serta otore, apabila

telah terjadi perforasi membran timpani

- Demam Dengue : Diagnosis klinis demam dengue:

1. Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik (naik-turun).

2. Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,

perdarahan gusi, hematemesisndan atau melena; maupun berupa uji tourniquet

positif.

3. Nyeri kepala, mialgia, artalgia, nyeri retroorbital.

4. Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah.

5. Leukopenia <4.000/mm3

6. Trombositopenia <100.000/mm3

Apabila ditemukan gejalah demam ditambah dengan adanya dua atau lebuh tanda dan

gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.

- Demam Berdarah Dengue : Demam berdarah dengue dikarakteristikan dengan 4

manifestasi utama yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, dan paling sering

hepatomegali, dan gagal sirkulasi. Demam tinggi (> 39oC) terjadi secara mendadak dan

terus-menerus selama 2 – 7 hari. Manifestasi perdarahan, minimal uji tourniquet positif

dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,perdarahan

gusi), hematemesis dan atau melena. Pembesaran hati sehingga biasanya teraba pada

awal fase febris dengan ukura, n yang bervariasi antara 2 – 4 cm di bawah costa.

Dilakukan pemeriksaan trombosit dan hematokrit. Trombositopenia (≤100.000/ul) dan

hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai hematokrit > 20 %

dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen.

Diagnosis : Tonsilofaringitis

DISKUSI

Tonsilofaringitis adalah infeksi akut, rekuren atau kronik pada faringotonsil, yang dapat

disebabkan oleh berbagai virus seperti HSV, EBV, sitomegalovirus, adenovirus, dan oleh

bakteri utama yaitu Streptococcus β-hemolitikus grup A. Penyebab yang lain adalah

Streptococcus β-hemolitikus grup C, Staphylococcus aureus, M. pneumonia, jarang sekali

oleh Neisseria gonorrhea dan C. diphtheria. Pada bentuk kronik, penyebabnya ialah terutama

mikroorganisme penghasil β lactamase, spesies aerobic (Streptococcus dan H. influenza) dan

spesies anaerobic (Peptostreptococcus dan Fusobacterium)

Tonsilitis paling sering dijumpai pada anak, jarang pada umur <2 tahun. Istilah

faringitis akut digunakan untuk menunjukkan semua infeksi akut pada faring, termasuk

tonsilofaringitis yang berlangsung hingga 14 hari. Penyakit ini tidak lazim pada anak

dibawah umur 1 tahun. Insidensnya kemudian naik sampai mencapai puncaknya pada 4-7

tahun. Hampir semua anak sedikitnya pernah mengalami sekali infeksi tonsillitis, dan angka

kejadian pada anak umumnya ialah 12%. Dengan penyebab Streptokokus sering pada anak

umur 5-15 tahun, dan penyebab virus sering pada anak lebih kecil.

Manifestasi dari tonsillitis akut ialah odinofagia, demam dan menggigil, rasa kering

pada faring, disfagia, otalgia, sakit kepala, malaise dan myalgia. Pada faringitis akibat virus,

dapat juga ditemukan ulkus di palatum mole dan dinding faring serta eksudat di palatum dan

tonsil, tetapi sulit dibedakan dengan eksudat pada faringitis Streptococcus. Gejala yang

timbul dapat hilang dalam 24 jam, berlangsung 4-10 hari, jarang menimbulkan komplikasi

dan memiliki prognosis yang baik.

Faringitis Streptococcus sangat mungkin jika dijumpai tanda berikut:

- Awitan akut, disertai mual dan muntah

- Faring hiperemis

- Demam

- Nyeri tenggorokan

- Tonsil bengkak dengan eksudasi

- Kelenjar getah bening anterior bengkak dan nyeri

- Uvula bengkak dan merah

- Ekskoriasi hidung disertai lesi impetigo sekunder

- Ruam skarlatina

- Petekia palatum mole

Bila dijumpai gejala dan tanda berikut, maka kemungkinan besar bukan faringitis

Streptococcus:

- Usia dibawah 3 tahun

- Awitan bertahap

- Kelainan melibatkan beberapa mukosa

- Konjungtivitis, diare, batuk, pilek, suara serak

- Mengi, ronki di paru

- Eksantem ulseratif

Pemberian antibiotik tidak diperlukan pada faringitis virus, karena tidak akan

mempercepat waktu penyembuhan atau mengurangi derajat keparahan. Istirahat cukup dan

pemberian cairan yang sesuai merupakan terapi suportif yang dapat diberikan. Selain itu,

pemberian gargles (obat kumur) dan lozenges (obat hisap), pada anak yang cukup besar dapat

meringankan keluhan nyeri tenggorok. Antibiotik pilihan pada terapi faringitis akut

Streptococcus β-hemolitikus grup A adalah penisilin V oral 15-30 mg/kg/ hari dibagi 3 dosis

selama 10 hari atau benzatin penisilin G IM dosis tunggal dengan dosis 600.000 IU (BB <30

kg) dan 1.200.000 IU (BB >30 kg). Amoksisilin dapat digunakan sebagai pengganti penisilin

dengan dosis 50 mg/kg/hari dibagai 2 selama 6 hari. Pada infeksi berulang perlu dilakukan

kultur kembali. Apabila hasil kultur kembali positif, beberapa kepustakaan menyarankan

terapi kedua, dengan pilihan obat oral klindamisin 20-30 mg/kg/hari selama 10 hari,

amoksisilin klavulanat 40 mg/kg/hari terbagi menjadi 3 dosis selama 10 hari. Atau injeksi

benzathine penisilin G intramuscular, dosis tunggal 600.000 IU (BB <30 kg) dan 1.200.000

IU (BB >30 kg). Bila setelah terapi kedua kultur tetap positif, kemungkinan pasien

merupakan pasien karier, yang memiliki risiko ringan terkena demam reumatik. Golongan

tersebut tidak memerlukan terapi tambahan.

Kriteria tonsilektomi berdasarkan Children’s Hospital of Pittsburgh Study, yaitu tujuh

atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik pada tahun

sebelumnya, lima atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik

setiap tahun selama 2 tahun sebelumnya, dan tiga atau lebih episode infeksi tenggorokan

yang diterapi dengan antibiotik setiap tahun selama 3 tahun sebelumnya. Tonsilektomi

sedapat mungkin dihindari pada anak berusia dibawah 3 tahun. Bila ada infeksi aktif,

tonsilektomi harus ditunda hingga 2-3 minggu. Indikasi lainnya adalah bila terjadi obstructive

sleep apnea.

Komplikasi tonsillitis terkait dengan Streptococcus β-hemolitikus grup A adalah

demam rematik akut dan glomerulonephritis akut, dan komplikasi yang lain ialah infeksi

peritonsilar, infeksi retrofaring, infeksi parafaring, sindrom lemierre, obstruksi saluran

pernapasan atas. Komplikasi lainnya adalah demam scarlet, yaitu sekunder terhadap tonsillitis

Streptococcus akut atau faringitis dengan produksi endotoksin oleh bakteri. Manifestasi

termasuk ruam eritematosa, limfadenopati berat dengan sakit ternggorokan, muntah, sakit

kepala, demam, eritema tonsil dan faring, takikardia, dan eksudat kuning pada tonsil dan

faring.

Prognosis faringitis virus tergolong baik karena komplikasinya jarang. Beberapa kasus

dapat berlanjut menjadi otitis media purulen bakteri. Pada faringitis bakteri dan virus dapat

ditemukan komplikasi ulkus kronik yang cukup luas. Sedangkan jika akibat bakteri, dapat

terjadi perluasan secara langsung atau hematogen. Akibat perluasan langsung dapat berlanjut

menjadi rinosinusitis, otitis media, mastoiditis, adenitis servikal, abses retrofaringeal atau

pneumonia. Penyebaran hematogen dapat mengakibatkan meningitis, osteomyelitis, atau

artritis septik, sedangkan komplikasi nonsupuratif berupa demam rematik dan

glomerulonephritis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Widagdo. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Anak Dengan Demam. Jakarta: Sagung

Seto, 2012.

2. Naning, R, Triasih, R, Setyati, A. Faringitis, Tonsilitis, dan Tonsilofaringitis Akut, in:

Rahajoe, NN, Supriyatno, B, Setyanto, DB (Eds.): Buku Ajar Respirologi Anak Edisi

Pertama. Jakarta: badan Penerbit IDAI, 2012: 288-95.

3. Sumarmo, S., Soedarmo, P., Hadinegoro, S. R. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri

Tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

4. Moore, Keith, L, Agur, Anne, MR. Essential Clinical Anatomy 3 rd Edition. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

5. Nelson, WE (Ed.). Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume 3, Jakarta: EGC, 2000.

6. Cummings, CW, Flent, PW, Barker, LA (Eds). Cummings Otolaryngology Head & Neck

Surgery Fourth Edition. Philadelphia: E

7. Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. 2013. Buku Ajar Respirologi Anak, Edisi

Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.