Slide 1

Tumor Ovarium Pada Wanita Postmenopause :Etiologi, Faktor Risiko, dan PenanganannyaOLEH :Juliarwon PutraC 11109284PEMBIMBING :dr. Muhammad Rizkinov Jumsa SUPERVISOR :Prof. Dr. dr. H. Syahrul Rauf, Sp.OG (K)DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2014

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIREFERATFAKULTAS KEDOKTERANNOVEMBER 2014UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENDAHULUANMenopause ?12 bulan setelah periode menstruasi terakhir dan menandai berakhirnya siklus menstruasi

Dapat terjadi pada usia 40an, 50an, tetapi usia rata-rata terjadinya menopause adalah 51 tahun

Sebuah proses biologis alami yang terjadi karena ovarium wanita berhenti memproduksi hormon estrogen dan progesteron2

PENDAHULUANTumor ovarium : jinak (neoplastik dan non-neoplastik), premaligna, dan maligna15% dari tumor ovarium adalah malignaCa. ovarium merupakan penyakit primer tersering pada wanita postmenopause; mayoritas kasus terjadi antara usia 50-75 tahunCa. ovarium : 4% dari seluruh kejadian kanker pada wanita, penyebab kematian utama akibat malignansi ginekologis3

Ca. ovarium menempati urutan ketiga sebagai keganasan terbanyak di saluran genitalia wanitaInggris : 1 diantara 70 wanita (1.4%) semasa hidupnya memiliki kemungkinan menderita ca. ovariumIndonesia : WHO 2002 :Kanker ovarium di Indonesia menempati urutan keempat terbanyak kasus baru dengan angka kejadian 15 per 100.000 setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal2005 :Kanker ovarium menempati urutan kelima penyebab kematian akibat kanker pada wanita di IndonesiaInsidens : Paling tinggi pada kelompok usia 75-79 tahun dengan taksiran sekitar 62/100.000 wanitaBervariasi tergantung ras dan geografi; lebih tinggi pada wanita berkulit putih dan di negara berkembang, sekitar 18/100.000 untuk wanita berkulit putih dan 12/100.000 untuk wanita Afrika-AmerikaPaling sering terjadi pada wanita infertil atau pada wanita yang memiliki riwayat aborsi spontan berulang, lama memiliki anak, atau adanya ca. mamma2005 : Sekitar 22.270 wanita didiagnosis dengan ca. ovarium dan sekitar 16.210 wanita akan meninggal akibat penyakit tersebutInsidens ca. ovarium sangat rendah, sekitar 1 kasus ca. ovarium epitelial setiap 2.250 wanita postmenopause setiap tahunnya4

ETIOLOGITeori Incessant OvulationFathalla pada tahun 1971 : trauma berulang selama ovulasi pajanan epitel permukaan ovarium terhadap abnormalitas genetik dan faktor risiko lainnya

Usia menstruasi dini, menopause pada usia lanjut, dan multipara ovulasi lebih banyak

Kondisi yang menekan ovulasi : kehamilan dan menyusui menurunkan risiko terjadinya ca. ovarium5

ETIOLOGITeori InflamasiDidasarkan pada peningkatan insidens kanker ovarium pada individu dengan penyakit inflamasi pelvis.

Karsinogen dapat berkontak dengan ovarium setelah melewati saluran genital. 6

ETIOLOGITeori GonadotropinKadar gonadotropin yang tinggi berkaitan dengan lonjakan yang terjadi selama proses ovulasi dan hilangnya gonadal negative feedback pada menopause dan kegagalan ovarium prematur memiliki peranan penting dalam perkembangan dan progresi kanker ovarium.

7

HISTOPATOLOGITumor sel epitel 65% dari semua neoplasma ovarium dan ~ 85% dari semua ca. ovarium70% nya adalah jinak~ 5% berpotensi rendah menjadi maligna< 25% malignaBerasal dari lapisan epitel rongga embrionik dan terdiri dari jaringan ikat dan stroma ovariumSurvival 7 tahun : Stadium I 99% stadium II 92%8

HISTOPATOLOGITumor Serous3 tipe tumor serous : serous cystadenoma, cystadenofibroma, dan fibrocystadenomaTumor serous : 20%-50% dari semua neoplasma ovarium dan 35%-40% dari ca. ovarium70% jinak5%-10% borderline20%-25% maligna 9

HISTOPATOLOGITumor Mucinous Sekitar 15%-25% dari semua neoplasma ovarium dan sekitar 6%-10% dari semua ca. ovariumBersifat bilateral pada 8%-10% kasusDapat berukuran besar (> 70 kg), tetapi diameter rata-rata adalah 16-17 cm pada saat diagnosisDidapatkan pada 2 kelompok usia (10-30 tahun dan > 40 tahun)Berdinding halus dengan lapisan tebal seperti kapsulBiasanya multiocular dan berisi cairan kental kecoklatan

10

HISTOPATOLOGITumor mesonephroid (Clear Cell Carcinoma) Kelompok neoplasma ovarium yang terdiri dari kumpulan sel pseudoglomerular yang kaya akan glikogen85% terjadi pada wanita berusia 40 tahun30% adalah tumor mesonefroid malignaSecara umum : unilateral, berkapsul, berwarna abu-abu kecoklatan, licin, bebas, semi lunak atau kistik.Kebanyakan berdiameter 10-20 cm

11

HISTOPATOLOGITumor germ cell Berasal dari sel yang memproduksi sel telurKebanyakan bersifat jinakPaling sering pada wanita muda

Tumor stroma Berasal dari sel yang menghasilkan hormon wanita12

FAKTOR RISIKOUsia Wanita postmenopauseRisiko tumor ovarium ganas : 13% pada wanita premenopause dan 45% pada wanita postmenopause

KehamilanWanita yang sudah pernah hamil memiliki risiko terkena kanker ovarium 50% lebih rendah dibandingkan dengan wanita nullipara13

FAKTOR RISIKOTidak memiliki anak (infertilitas) atau tidak menyusui

Menggunakan obat fertilitas (Clomid)

Penggunaan obat kontrasepsi oralPenggunaan obat kontrasepsi oral menurunkan risiko terkena kanker ovarium sebanyak 40% pada wanita berusia 20 sampai 54 tahun14

FAKTOR RISIKOPemakaian talkTalk (hydrous magnesium silicate) pada daerah perineum meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium sekitar 1.9%

Ligasi tubaMenurunkan risiko terjadinya kanker ovarium sebesar 0.3

15

FAKTOR RISIKOTerapi pengganti hormon

Riwayat pribadi atau keluargaPernah menderita ca.ovarium, ca. mamma, atau ca. colorectal (memiliki gen BRCA yang meningkatkan risiko menderita kanker tersebut)

Riwayat menarche dini

Merokok

Obesitas

16

GEJALA KLINISStadium dini : Gejalanya tidak jelas dan non-spesifik

Sekitar 1/3 wanita yang menderita tumor ovarium borderline dan hampir 20% wanita yang menderita ca. ovarium stadium dini tidak memiliki gejala17

GEJALA KLINISRasa tidak enak / tertekan / nyeri pada perut bagian bawah, low back pain (> 33%)Perut kembung (> 30%)Sulit kencing atau urgensiNyeri saat berhubungan (dyspareunia)Nyeri menstruasi dan perdarahan pervaginam abnormal(~ 20%)KonstipasiMual / muntahHilang nafsu makan, mudah merasa kenyangGejala konstitusional : demam ringan, lelah, penurunan berat badan18

GEJALA KLINISStadium lanjut :Perut kembung atau pembengkakan (ascites)Gejala pada buli-buli atau rectum akibat pembesaran massa pelvisGangguan pernafasanPerdarahan vagina abnormal

19

DIAGNOSISWanita premenopause : massa adnexa kista folikular fisiologis dan kista korpus lutealJuga dapat berupa kehamilan ektopik, endometrioma, polycistic ovarium, abses tubo-ovarium, dan neoplasma jinak

Postmenopause : neoplasma primer dan sekunder, leiomyoma, fibroma ovarium, dan lesi lain seperti abses divertikular20

Algoritma evaluasi dan penatalaksanaan massa adnexa pada wanita premenopause

21

Algoritma evaluasi dan penatalaksanaan massa adnexa pada wanita postmenopause

22

ANAMNESISKeluhan umum : berat badan menurun, dispepsia, cepat lelah

Fokus : mencari faktor risiko atau faktor pelindung terhadap kejadian ca. ovarium dan riwayat keluarga menderita ca. ovarium atau ca. mamma

Distensi abdomen persisten, perubahan nafsu makan dan juga mudah kenyang, nyeri abdomen atau pelvis, peningkatan urgensi dan/atau frekuensi urin endometriosis atau ca. ovarium

Perdarahan dengan adanya massa padat ovarium tumor sel granulosa23

PEMERIKSAAN FISISHasil pemeriksaan fisis : massa adnexa, massa abdominal, ascites, atau nodulasiSemua massa besar yang terfiksir pada bagian posterior dari cul-de-sac : kemungkinan malignansiWanita premenopause : massa kompleks adnexa, nodul pada cul-de-sac, dan pemendekan atau nyeri tekan pada ligamentum uterosacral endometriosisWanita postmenopause : temuan yang sama kemungkinan keganasanMassa anterior uterus : kista dermoid24

PEMERIKSAAN PENUNJANGUSGModalitas utama : USG transvaginal asal dan karakteristik massa pelvis

Ciri malignansi : massa padat homogen, kista kompleks, penebalan jaringan lunak atau ekstensi nodular dari dinding massa kista, dan adanya asites atau nodul peritoneum25

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT ScanAkurasi rata-rata CT scan untuk mendeteksi massa ovarium sekitar 95%

Spesifitasnya untuk membedakan lesi jinak dengan lesi maligna bervariasi dari 66% hingga 94%26

PEMERIKSAAN PENUNJANGMRISering digunakan untuk mengkarakteristikkan massa adnexa yang sulit ditentukan dengan USG dan CT scan

Akurasi rata-rata MRI untuk membedakan massa ovarium jinak dan ganas bervariasi antara 60% hingga 90%27

PEMERIKSAAN PENUNJANGCA-125Postmenopause : Kadar > 65 U/mL memiliki nilai prediksi positif sebesar 97%

> 35 U/mL memiliki sensitifitas 69% sampai 97% dan spesifitas sebesar 81 sampai 93% untuk mendiagnosis adanya ca. ovarium

Premenopause : kadar CA-125 > 200 U/mL suspek malignansi28

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding ca. ovarium :

Tumor ovarium jinakTumor korpus uteriMioma uteriTBC peritonealTumor abdomen non-ginekologis lainnya

29

STADIUM PENYAKIT30StadiumKeteranganITumor terbatas pada ovariumIATumor terbatas hanya 1 ovariumIBTumor pada kedua ovariumICTumor dengan stadium IA atau IB dengan pertumbuhan tumor di permukaan luar satu atau kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positifIIPertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggulIIAPerluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tubaIIBPerluasan ke jaringan pelvis lainnyaIICTumor stadium IIA atau IIB tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah; atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif

STADIUM PENYAKIT31StadiumKeteranganIIITumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di peritoneum, di luar pelvis dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Metastasis permukaan hati masuk stadium III. Tumor terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti meluas ke usus besar atau omentumIIIATumor terbatas di pelvis kecil dengan KGB negatif tetapi secara histologik dan dikonfirmasi secara mikroskopik adanya penumbuhan (seeding) di permukaan peritoneum abdominalIIIBTumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan KGB negatifIIICTumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter melebihi 2 cm, dan KGB negatifIVPertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Disertai efusi pleura dengan hasil sitologi positif dimasukkan dalam stadium IV. Begitu juga dengan metastasis ke parenkim hati.

PENATALAKSANAANLaparotomiPotong beku / frozen section dilakukan atas indikasi kecurigaan keganasan

Hasil potong beku tindakan selanjutnya selama operasi berlangsung

Usia muda potong beku diperlukan untuk pertimbangan konservasi fertilitas32

PENATALAKSANAANHasil potong beku :Tumor ovarium jinak (benign)Tumor ovarium borderlineTumor ovarium ganas (maligna)Keganasan ovarium belum dapat dipastikanKepastian diagnosis menunggu hasil pemeriksaan blok parafin33

PENATALAKSANAANHasil potong beku borderline pengangkatan massa tumor ovarium

Hasil potong beku ganas :Surgical staging pada stadium awal;Complete surgical staging;Conservative surgical staging (fungsi reproduksi)Debulking pada stadium lanjut

34

PENATALAKSANAANKemoterapi diberikan secara intravena / intraperitoneal setiap 3 minggu

Yang digunakan adalah Platinum (Cysplatin dosis 50-100 mg/m2 atau Carboplatin AUC 5-6)

Tumor ovarium non-epitelBEP (Bleomycin Etoposide Platinum), PVB, BIP, Taxane + Carboplatin, VAC

35

PENATALAKSANAANTumor ovarium epitelial :CAP : Cyclophosphamide Adriamycin PlatinumCP : Cyclophosphamide dan PlatosinCC : Cyclophosphamide dan CarboplatinAP : Adryamycin dan PlatinumEP : Epirubycin dan PlatinumPaclitaxel dan CarboplatinDocetaxel dan Carboplatin / Cisplatin / OxaloplatinGemcitabine dan Oxaloplatin / Carboplatin ditambahkan dengan Bevacizumab

36

PENATALAKSANAANTumor epitelial (mesothelial)Salpingo-oophorectomy bilateral, biopsi limfonodus pelvis dan paraaorta, pencucian peritoneum, dan debulking tumor

Tumor serousSerous Cystadenoma, Cystadenofibroma dan Fibrocystadenoma : histerektomi dan salpingo-oophorectomy bilateral37

PENATALAKSANAANTumor mucinousSalpingo-oophorectomy

Tumor mesonephroid (Clear Cell Carcinoma)Histerektomi total, salpingo-oophorectomy bilateral, dan debulking tumor38

PROGNOSISBervariasi, bergantung kepada tipe dan ukuran tumor, komplikasi penyerta, dan usia pasien

> 70% pasien dengan penyakit yang sudah bermetastasis : tingkat bertahan hidup < 25%

Pasien yang didiagnosis dengan penyakit stadium dini memiliki prognosis yang baik dengan tingkat bertahan hidup setelah 5 tahun sebesar > 70%39

TERIMA KASIH40