TUGAS

Disusun Oleh:

Endah Risky Gustiyanti

Penguji:

dr. M. Luthfi Sp.PD FINASIM MMRS

KEPANITERAAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD WALED KAB.CIREBON

2015

1. Tipe demam dan contoh penyakitnya

2. Demam Kontinyu

Demam kontinyu  atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap

dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya

tidak terjadi atau tidak signifikan. Contoh dari demam ini yaitu demam tifoid.

Demam tifoid mengakibatkan tiga kelainan pokok, yaitu :

Demam berkepanjangan

Gangguan sistem pencernaan

Gangguan kesadaran

Demam lebih dari tujuh hari merupakan gejala yang paling menonjol demam ini bisa diikuti

oleh gejala tidak khas lainya, seperti anoreksia atau batuk. Gangguan saluran pencernaan yang

sering terjadi adalah konstipasi dan obstipasi (sembelit). Meskipun diare juga bisa terjadi.

3. Demam Remiten

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal

dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering

ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu . Variasi diurnal

biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

4. Demam Intermiten

Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan

puncaknya pada siang hari Terjadi pada Infeksi Saluran Kemih (nyeri/rasa tidak tuntas saat

BAK), Infeksi Saluran Nafas Atas (pilek, batuk, penyumbatan saluran nafas), Otitis

Media (nyeri telinga, keluar cairan), Tonsilitis Faringitis & Laryngitis (nyeri telan, suara

serau), Stomatitis Herpetika (radang pada rongga mulut), Malaria, Demam Paska Imunisasi.

Pola demam remiten

Pola demam intermiten

5. Demam siklik

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh

periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti

semula.

6. Demam septik/hektik

Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan

perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. Contoh penyakit pada

demam ini yaitu Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik .

7. Relapsing Fever

Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam  rekuren yang disebabkan

oleh sejumlah spesies Borrelia. dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne

RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung

selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu

maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala

penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap

episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8

jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan

endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah

mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme

disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi

anafilaktik full-blown.

7. Demam Bifasik 

Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda

(camelback fever pattern,atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola

demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam

kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic

fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

1. Manifestasi perdarahan di kulit pada demam dengue yakni ptekhie, purpura, ekhimosis

2. Macam virus dengue

Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue. Virus ini termasuk dalam grup B

Antropod Borne Virus (Arboviroses) kelompok flavivirusdari family flaviviridae, yang

terdiri dari empat serotipe, yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4. Masing-masing saling

berkaitan sifat antigennya dan dapat menyebabkan sakit pada manusia. Keempat tipe virus

ini telah ditemukan diberbagai daerah di Indonesia. DEN 3 merupakan serotipe yang paling

sering ditemui selama terjadinya KLB di Indonesia diikuti DEN 2, DEN 1, dan DEN 4. DEN

3 juga merupakan serotipe yang paling dominan yang berhubungan dengan tingkat

keparahan penyakit yang menyebabkan gejala klinis yang berat dan penderita banyak yang

meninggal.

3. Patofisiologi dengue

Pada DBD dan DSS peningkatan akut permeabilitas vaskuler merupakan patofisiologi

primer.Hal ini akan mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga

menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Pada kasus-kasus berat volume

plasma menurun lebih dari 20% meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia.

Lesi destruktif vaskuler yang nyata tidak terjadi.

Terdapat tiga faktor yang menyebabakan perubahan hemostasis pada DBD dan DSS

yaitu: perubahan vaskuler, trombositopenia dan kelainan koagulasi. Hampir semua penderita

dengue mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopeni, serta koagulogram yang

abnormal.

Infeksi virus dengue mengakibatkan muncul respon imun humoral dan seluler, antara lain

anti netralisasi, anti hemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya

adalah IgG dan IgM, mulai muncul pada infeksi primer, dan pada infeksi sekunder kadarnya

telah meningkat.

Pada hari kelima demam dapat ditemukan antibodi dalam darah, meningkat pada minggu

pertama hingga minggu ketiga dan menghilang setelah 60-90 hari.pada infeksi primer antibodi

IgG meningkat pada hari ke-14 demam sedangkan pada infeksi sekunder kadar IgG meningkat

pada hari kedua. Karenanya diagnosis infeksi primer ditegakkan dengan mendeteksi antibodi

IgM setelah hari kelima sakit, sedangkan pada infeksi sekunder diagnosis dapat ditegakkan lebih

dini.

Pada infeksi primer antibodi netralisasi mengenali protein E dan monoclonal antibodi

terhadap NS1, Pre M dan NS3 dari virus dengue sehingga terjadi aktifitas netralisasi atau aktifasi

komplemen sehingga sel yang terinfeksi virus menjadi lisis. Proses ini melenyapkan banyak

virus dan penderita sembuh dengan memiliki kekebalan terhadap serotipe virus yang sama.

Apabila penderita terinfeksi kedua kalinya dengan virus dengue serotipe yang berbeda,

maka virus dengue tersebut akan berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh makrofag

atau monosit. Makrofag ini akan menampilkan Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini

membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Major Histocompatibility Complex

(MHC II).

Antigen yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 dan TH-2)

dengan perantaraan T Cell Receptor (TCR) sebagai reaksi terhadap infeksi.Kemudian limfosit

TH-1 akan mengeluarkan substansi imunomodulator yaitu INFγ, IL-2, dan Colony Stimulating

Factor (CSF). IFNγ akan merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1 dan TNFα.Interleukin-

1 (IL-1) memiliki efek pada sel endotel, membentuk prostaglandin, dan merangsang ekspresi

intercelluler adhasion molecule 1 (ICAM 1).

Colony Stimulating Factor (CSF) akan merangsang neutrophil, oleh pengaruh ICAM 1

Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF akan beradhesi dengan sel endothel dan

mengeluarkan lisosim yang mambuat dinding endothel lisis dan endothel terbuka. Neutrophil

juga membawa superoksid yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus

GMPs, sehingga endothel menjadi nekrosis dan mengakibatkan terjadi gangguaan vaskuler.

Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan di permukaan virus sehingga

dikenali oleh limfosit T CD8+ yang bersifat sitolitik sehingga menhancurkan semua sel yang

mengandung virus dan akhirnya disekresikan IFNγ dan TNFα.

PATOGENESIS

Virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes menyerang organ RES seperti sel

kupfer di sinusoid hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paru-

paru. Dalam peredaran darah virus akan difagosit oleh monosit.

Setelah genom virus masuk ke dalam sel maka dengan bantuan organel-organel sel

genom virus akan memulai membentuk komponen-komponen strukturalnya.setelah berkembang

biak di dalam sitoplasma sel maka virus akan dilepaskan dari sel.

Diagnosis pasti dengan uji serologis pada infeksi virus dengue sulit dilakukan karena

semua flavivirus memiliki epitope pada selubung protein yang menghasilkan “cross reaction”

atau reaksi silang.

Infeksi oleh satu serotipe virus DEN menimbulkan imunitas protektif terhadap serotipe

tersebut, tetapi tidak ada “cross protektif” terhadap serotipe virus yang lain.

Virion dari virus DEN ekstraseluler terdiri dari protein C (capsid), M (membran) dan E

(envelope). Virus intraseluler terdiri dari protein pre-membran atau pre-M.Glikoprotein E

merupakan epitope penting karena: mampu membangkitkan antibodi spesifik untuk proses

netralisasi, mempunyai aktifitas hemaglutinin, berperan dalam proses absorbsi pada permukaan

sel, (reseptor binding), mempunyai fungsi fisiologis antara lain untuk fusi membran dan

perakitan virion.

Secara in vitro antibodi terhadap virus DEN mempunyai 4 fungsi fisiologis: netralisasi

virus, sitolisis komplemen, Antibodi Dependent Cell-mediated Cytotoxicity (ADCC) dan

Antibodi Dependent Enhancement.

Secara invivo antibodi terhadap virus DEN berperan dalam 2 hal yaitu:

a. Antbodi netralisasi memiliki serotipe spesifik yang dapat mencegah infeksi infeksi virus.

b. Antibodi non netralising memiliki peran cross-reaktif dan dapat meningkatkan infeksi

yang berperan dalam patogenesis DBD dan DSS

Perubahan patofidiologis dalam DBD dan DSS dapat dijelaskan oleh 2 teori yaitu

hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hipotesis antibody

dependent enhancement (ADE). Teori infeksi sekunder menjelaskan bahwa apabila seseorang

mendapatkan infeksi primer dengan satu jenis virus, maka akan terdapat kekebalan terhadap

infeksi virus jenis tersebut untuk jangka waktu yang lama.

Pada infeksi primer virus dengue antibodi yang terbentuk dapat menetralisir virus yang

sama (homologous). Namun jika orang tersebut mendapat infeksi sekunder dengan jenis virus

yang lain, maka virus tersebut tidak dapat dinetralisasi dan terjadi infeksi berat. Hal ini

disebabkan terbentuknya kompleks yang infeksius antara antibodi heterologous yang telah

dihasilkan dengan virus dengue yang berbeda.

Selanjutnya ikatan antara kompleks virus-antibodi (IgG) dengan reseptor Fc gama pada

sel akan menimbulkan peningkatan infeksi virus DEN. Kompleks antibodi meliputi sel

makrofag yang beredar dan antibodi tersebut akan bersifat opsonisasi dan internalisasi sehingga

makrofag akan mudah terinfeksi sehingga akan memproduksi IL-1, IL-6 dan TNF α dan juga

“Platelet Activating Factor”

Selanjutnya dengan peranan TNFα akan terjadi kebocoran dinding pembuluh darah,

merembesnya plasma ke jaringan tubuh karena endothel yang rusak, hal ini dapat berakhir

dengan syok.

Proses ini juga menyertakan komplemen yang bersifat vasoaktif dan prokoagulan

sehingga menimbulkan kebosoranplasma dan perdarahan yang dapat mengakibatkan syok

hipovolemik.

Pada bayi dan anak-anak berusia dibawah 2 tahun yang lahir dari ibu dengan riwayat

pernah terinfeksi virus DEN, maka dalam tubuh anak tersebut telah terjadi “Non Neutralizing

Antibodies” sehingga sudah terjadi proses “Enhancing” yang akan memacu makrofag sehingga

mengeluarkan IL-6 dan TNF α juga PAF. Bahan-bahan mediator tersebut akan mempengaruhi

sel-sel endotel pembuluh darah dan sistem hemostatik yang akan mengakibatkan kebocoran

plasma dan perdarahan.

Pada teori kedua (ADE) , terdapat 3 hal yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD dan

DSS yaitu antibodies enhance infection, T-cells enhance infection, serta limfosit T dan monosit.

Teori ini menyatakan bahwa jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu, maka

antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi yang terdapat

dalam tubuh tidak dapat menetralisir penyakit, maka justru dapat menimbulkan penyakit yang

berat.

Disamping kedua teori tersebut, masih ada teori-teori lain yang berusaha menjelaskan

patofisiolog DBD, diantarnya adalah teori virus yang mendasarkan pada perbedaan keempat

serotipe virus Dengue yang ditemukan berbeda antara satu daerah dengan yang lainnya.

Sedangkan teori antigen-antibodi mendasarkan pada kenyataan bahwa terjadi penurunan aktifitas

sistem komplemen yang ditandai dengan penurunan C3, C4, dan C5. teori juga didukung dengan

adanya pengaruh kompleks imun pada penderita DBD terhadap aktifitas komponen sistem imun.

Penelitian oleh Azaredo El dkk, 2001 membuktikan bahwa patogenesis DBD/DSS

umumnya disebabkan oleh disregulasi respon imunologik. Monosit/makrofag yang terinfeksi

virus Dengue akan mensekresi monokin yang berperan dalam patogenesis dan gambaran klinis

DBD/DSS.

Penelitian invitro oleh Ho LJ dkk 2001 menyebutkan bahwa Dendritic Cell yang

terinfeksi virus dengue dapat mengekspresi antigen HLA B7-1, B7-2, HLA-DR, CD11b dan

CD83.Dendritic Cell yang terinfeksi virus dengue ini sanggup memproduksi TNF-α dan IFN-γ

namun tidak mensekresi IL-6 dan IL-2. Oberholzer dkk, 2002 menjelaskan bahwa IL-10 dapat

menekan proliferasi sel T.

Pada infeksi fase akut terjadi penurunan populasi limfosit CD2+, CD4+, dan CD8+.

Demikian pula juga didapati penurunan respon prroliferatif dari sel-sel mononuklear. Di dalam

plasma pasien DBD/DSS terjadi peningkatan konsentrasi IFN-γ, TNF-α dan IL-10. peningkatan

TNF-α berhubungan dengan manifestasi perdarahan sedangkan IL-10 berhubungan dengan

penurunan trombosit. Sehingga dapat disimpulkan bahwa terjadi penekanan jumlah dan fungsi

limfosit T, sedangkan sitokin proinflamasi TNF-α berperan penting dalam keparahan dan

patogenesis DBD/DSS, dan meningkatnya IL-10 akan menurunkan fungsi limfosit T dan

trombosit.

Lei HY dkk, 2001 menyatakan bahwa infeksi virus dengue akan mempengaruhi sistem

imun tubuh berupa perubahan rasio CD4/CD8, overproduksi dari sitokin dan dapat menginfeksi

sel-sel endothel dan hepatosit yang akan menyebabkan terjadinya apoptosis dan disfungsi dari

sel-sel tersebut. Demikian pula sistem koagulasi dan fibrinolisis yang ikut teraktivasi. Kerusakan

trombosit akibat dari reaksi silang otoantibodi anti-trombosit, karena overproduksi IL-6 yang

berperan besar dalam terbentuknya antibodi anti-trombosit dan anti-sel endotel, serta

meningkatnya level dari tPA dan defisiensi koagulasi.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa kebocoran plasma pada DBD/DSS merupakan akibat

dari proses kompleks yang melibatkan aktivasi komplemen, induksi kemokin dan kematian sel

apoptosis. Dugaan bahwa IL-8 berperan penting dalam kebocoran plasma dibuktikan secara

invitro oleh Bosch dkk (2002) melalui kultur primer monosit manusia yang diinfeksi oleh virus

DEN-2, diperkirakan hal ini disebabkan aktifasi dari NF-kappa 8. Penelitian dari Bethel dkk

(1998) terhadap anak di vietnam dengan DBD dan DSS menyebutkan terjadi penurunan level IL-

6 dan soluble intercelluler molecule-1 pada anak dengan DSS. Ini berarti ada kehilangan protein

dalam sirkulasi karena kebocoran plasma

4. Nama dari peningkatan hematocrit > 20% adalah hematokonsentrasi

5. Pemeriksaan penunjang imunoserologi igG igM NS1

Pemeriksaan IgM mulai terdeteksi hari ke 3-5 meningkat sampai minggu ke 3,

menghilang setelah 60-90 IgG hari, pada infeksi primer,

IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi pada

hari ke 2.

Pemeriksaan NS1 : antigen NS1, dapat dideteksi pada awal demam hari 1-8. Sensitivitas

antigen NS1 berkisar 63-93,4%, dengan spesifitas 100% sama tingginya dengan spesifitas

gold standart kultur virus. Hasil negative antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya

infeksi dengue

6. Perbedaan dengue fever dengan dengue haemoragic fever

Demam Dengue

Demam Dengue Periode inkubasi adalah 1-7 hari. Manifestasi klinis bervariasi dan

dipengaruhi usia pasien. Pada bayi dan anak-anak, penyakit ini dapat tidak terbedakan

atau dikarakteristikkan sebagai demam selama 1-5 hari, peradangan faring, rinitis, dan

batuk ringan. Kebanyakan remaja dan orang dewasa yang terinfeksi mengalami demam

secara mendadak, dengan suhu meningkat cepat hingga 39,4-41,1o C, biasanya disertai

nyeri frontal atau retro-orbital, khususnya ketika mata ditekan. Kadang-kadang nyeri

punggung hebat mendahului demam. Suatu ruam transien dapat terlihat selama 24-48 jam

pertama demam. Denyut nadi dapat relatif melambat sesuai derajat demam. Mialgia dan

artalgia segera terjadi setelah demam. Dari hari kedua sampai hari keenam demam, mual

dan muntah terjadi, dan limfadenopati generalisata, hiperestesia atau hiperalgesia kutan,

gangguan pengecapan, dan anoreksia dapat berkembang. Sekitar 1-2 hari kemudian, ruam

makulopapular terlihat, terutama di telapak kaki dan telapak tangan, kemudian

menghilang selama 1-5 hari. Kemudian ruam kedua terlihat, suhu tubuh, yang

sebelumnya sudah menurun ke normal, sedikit meningkat dan mendemonstrasikan

karakteristik pola suhu bifasik.

Demam Berdarah Dengue

Demam Berdarah Dengue Pembedaan antara demam demam dengue dan demam

berdarah dengue sulit pada awal perjalanan penyakit. Fase pertama yang relatif lebih

ringan berupa demam, malaise, mual-muntah, sakit kepala, anoreksia, dan batuk berlanjut

selama 2-5 hari diikuti oleh deteriorasi dan pemburukan klinis. Pada fase kedua ini,

pasien umumnya pilek, ekstremitas basah oleh berkeringat, badan hangat, wajah

kemerah-merahan, diaforesis, kelelahan, iritabilitas, dan nyeri epigastrik. Sering dijumpai

petekie menyebar di kening dan ekstremitas, ekimosis spontan, dan memar serta

pendarahan dapat dengan mudah terjadi di lokasi pungsi vena. Ruam makular atau

makulopapular dapat terlihat. Respirasi cepat dan melelahkan. Denyut nadi lemah dan

cepat, suara jantung melemah. Hati dapat membesar 4-6 dan biasanya keras dan sulit

digerakkan. Sekitar 20-30% kasus demam berdarah dengue berkomplikasi syok (sindrom

syok dengue). Kurang dari 10% pasien mengalami ekimosis hebat atau perdarahan

gastrointestinal, biasanya sesudah periode syok yang tidak diobati. Setelah krisis 24- 36

jam, pemulihan terjadi dengan cepat pada anak yang diobati. Temperatur dapat kembali

normal sebelum atau selama syok. Bradikardia dan ektrasistol ventrikular umumnya

terjadi saat pemulihan (Halstead, 2007).

DAFTAR PUSTAKASudoyo, A.R., Setyohadi, B., Alwi, I. 2006. Buku Ajar ilmu penyakit dalam Jakarta

FKUI .

World Health Organization. 2009. Dengue Guideline for Diagnosis,Treatment,Prevention

and Control-New Edition

Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. BukuAjar

IlmuPenyakit Dalam Edisi IV. Jilid III. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Indonesia. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteranUnive

rsitas Indonesia. Jakarta. 2006