KASUS BESAR

SEORANG PRIA 44 TAHUN DENGAN DM TIPE II NON OBESE, DYSPEPSIA MIXED TYPE, KLINIS ISK, AZOTEMIA, ANEMIA RINGAN, OEDEM EXTREMITAS INFERIOR DEXTRA

Oleh:Shelly Lavenia SambodoG99141127Clarissa Rayna Savealty P.G99141128Rizky Saraswati IndraputriG99141129Rizky MasahG99141130

Pembimbing

dr. Fatichati B., Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PRIA 44 TAHUN DENGAN DM TIPE II NON OBESE, DYSPEPSIA MIXED TYPE, KLINIS ISK, AZOTEMIA, ANEMIA RINGAN, OEDEM EXTREMITAS INFERIOR DEXTRA

Oleh:Shelly Lavenia SambodoG99141127Clarissa Rayna Savealty P.G99141128Rizky Saraswati IndraputriG99141129Rizky MasahG99141130

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Fatichati B., Sp.PD-FINASIM

BAB ISTATUS PENDERITA

I. ANAMNESAA. Identitas Penderita Nama: Tn WUmur: 44 tahunJenis kelamin: PriaAgama: IslamPekerjaan: Pegawai swastaStatus: MenikahAlamat: SragenNo. RM: 01288421Tanggal masuk: 24 Februari 2015Tanggal pemeriksaan: 2 Maret 2015B. Data DasarAutoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Maret 2015 di bangsal Melati 1 kamar 3 bed A.1. Keluhan UtamaLemas2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi aktivitas, tidak berkurang dengan makan dan istirahat. Sejak 1 minggu pasien juga merasakan lemas bila bangun atau duduk, disertai dengan mata berkunang-kunang. Pasien juga mengeluh mual dan muntak sejak 1 minggu SMRS. Mual dan muntah dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan istirahat, dirasakan terutama bila pasien makan. Saat makan terasa tidak enak di tenggorokan yang disertai rasa mual lalu tidak berapa lama kemudian muntah. Muntah berupa makanan, darah (-), cairan kuning kehijauan (-). Mual dan muntah tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan istirahat, memberat bila pasien makan. Pasien juga mengeluh perut membesar sejak 4 bulan SMRS. Perut membesar dan tidak berkurang dengan posisi dan istirahat. Perut tidak dirasakan nyeri namun terdapat begah. Begah dirasakan terus menerus, kambuh terutama jika pasien terlambat makan dan bertambah dengan pemberian makanan. Pasien menyangkal adanya keluhan BAB. Pasien masih dapat kentut dan BAB 2x sehari berwarna kuning, konsistensi lunak. Pasien mengeluhkan tidak dapat BAK sejak 2 hari SMRS. BAK terakhir terlihat seperti teh dan pasien mengeluhkan panas bila BAK. Pasien juga mengeluh kaki kanannya yang bengkak sejak 4 bulan SMRS. Bengkak terdapat dari paha sampai ujung jari kaki, yang tidak berkurang dengan posisi. Bengkak belum berkurang dari 4 bulan SMRS, terjadi terus menerus. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki terasa tebal dan sering kesemutan di kedua kaki. Kesemutan dirasakan hilang timbul dan berkurang dengan istirahat.

3. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat tekanan darah tinggi: disangkalb. Riwayat kencing manis: (+), tidak terkontrol, diketahui sejak 4 bulan yang laluc. Riwayat sakit ginjal: disangkald. Riwayat sakit jantung: disangkale. Riwayat sakit liver: disangkalf. Riwayat alergi : disangkalg. Riwayat mondok: 2 x mondok, di RS Mojosongo dan PKUPasien mengaku sudah dua kali transfuse darah selama di RS Mojosongo dan RS PKU masing-masing sebanyak dua kantong packed red cell karena kondisi fisik yang lemah dengan penurunan kesadaran dan hasil laboratorium yang menunjukkan kurangnya hemoglobin.

4. Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi: disangkalDM: disangkal Jantung: disangkalLiver: disangkalGinjal: disangkal

pasien

5. Riwayat AlergiRiwayatAlergi

TahunBahan/ObatGejala

---

6. Riwayat KebiasaanOlahraga teratur Disangkal.

Makan Sebelum masuk RS, pasien makan 3 kali sehari, porsinya 1-2 piring nasi dengan lauk pauk (tahu tempe, daging/ikan/telur/ayam) dan sayur. Jarang mengkonsumsi buah.

MerokokDisangkal

AlkoholDisangkal

Obat bebasDisangkal

7. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pria berusia 44 tahun bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien tinggal dengan istrinya. Pasien berobat dengan BPJS kelas II.8. Anamnesis SistemKeluhan Utama: Lemasa. Kulit: Keringat dingin (+), kuning (-)b. Kepala:Pusing (-), nggliyer (-), berkunang- kunang (+), nyeri kepala (-), rambut mudah rontok (-)c. Sistem InderaMata: Pandangan mata kabur (-), sklera ikterik (-), mata merah (-)Hidung : mimisan (-), pilek (-)Telinga:pendengaran berkurang (-), darah (-), telinga berdenging (-)d. Mulut : bibir kering (-), sulit berbicara (-), sariawan (-),perdarahan gusi (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis(-), atrofi papila lidah (-).e. Tenggorokan: sakit menelan (-), suara serak (-)f. Sistem respirasi:sesak nafas (-), tidur mendengkur(-)g. Sistem kardiovaskuler:sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar(-)h. Sistem gastrointestinal:mual (+), sakit perut (-), muntah (+),susah BAB (-), tinja lembek, warna coklat, darah (-), lendir (-).i. Sistem muskuloskeletal: nyeri otot (-), kesemutan (+), badan lemas (+), nyeri sendi (-), kaku otot (-)j. Sistem genitourinaria: tidak BAK (+), panas (+), nyeriBAK (-), gatal (-), k. Sistem neuropsikiatri:kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), bingung (-)l. EkstremitasAtas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) Bawah: luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/-)

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Maret 20151. Keadaan Umum :Compos mentis, lemas, GCS E4V5M62. Tanda VitalTekanan darah: 120/70 mmHgNadi :100x/menit,irama reguler, isi dan tegangan cukupFrekuensi Pernafasan: 24x/menitSuhu : 37,10C per axillarVAS: 3GDS IGD: 117 mg/dlGDS saat ini: 103 mg/dlStatus GiziBerat Badan : 65 kgTinggi Badan : 168 cmBMI:23,0 kg/m2 Kesan: normoweight3. Kulit :pucat (+), turgor menurun (-), lembab (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-)4. Kepala :Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), rambut rontok (-), luka(-)5. Mata : konjungtiva pucat(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+).6. Telinga :nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),keluar sekret (-/-), keluar darah (-/-)7. Hidung :Nafas cuping hidung (-), sekret (-),epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-)8. Mulut :Bibir sianosis (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-),luka pada sudut bibir (-), tepi lidah hiperemis (-),lidah tremor (-), papil lidah atrofi(-), gusi berdarah (-)9. Leher : JVP R+2 cm, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-), retraksi (-)10. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar11. Thorax :Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-)12. JantungInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm laterallinea medioclavicularis sinistra, thrill (-)Perkusi: batas jantung kiri atas: SIC II, 2 cm medial linea medioclavicularis sinistrabatas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistrabatas jantung kanan atas:SIC II linea sternalis dextrabatas jantung kanan bawah: SIC V linea sternalis dextraKesan:batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi:Heart Rate 100 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).13. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis:Simetris Dinamis: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar Kiri:Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah kasar (-), krepitasi (-) Kiri:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan: Sonor. Kiri: Sonor. Auskultasi Kanan:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah kasar(-), krepitasi (-) - Kiri: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)14. AbdomenInspeksi : dinding perut setinggi dengan dinding dada, distended (-),venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)Auskultasi : bising usus(+) normal,12x/menitPerkusi: redup, pekak alih (+), pekak sisi (+)Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipokondriaka kanan, hepar dan lien tidak teraba, balotement (-/-), tes undulasi (-)15. Ekstremitas:Extremitas superiorExtremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Edema--+-

Akral dingin----

Luka--calluscallus

Fungsi motorik55sde5

Fungsi sensorikNNN

CRT< 2 dtk< 2 dtk< 2 dtk< 2 dtk

16. Status LokalisRegio Extremitas Inferior Dextra (Femoralis, Cruris, Pedis) (D)I : oedem (+), luka (-), dasar luka jaringan nekrotik (-), hiperemis (+), gangren (-), pus (-), darah (-), CRT