FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : jumat, 24 April 2015

SMF ILMU JIWAPANTI BINA INSAN BANGUN DAYA KEDOYA

NOMOR REKAM MEDIS : -Nama Pasien : Tn.JNama Dokter yang merawat : -Masuk Panti pada tanggal : 14 april 2015Rujukan/datang sendiri/keluarga : -Riwayat perawatan : tidak pernah

I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : JTempat & tanggal lahir : 16 april 1983 (usia 32 tahun)Jenis kelamin : laki-laki Suku bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMP kelas 1Pekerjaan : mencari kayu apiStatus perkawinan : belum menikahAlamat : majalengka

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis : tanggal 21 April 2015

Alloanamnesis dengan :

Rekam medik

A. KELUHAN UTAMA :

pasien sedang tidur di depan toko orang dan dibawa oleh polwan.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Satu minggu yang lalu pasien dibawa oleh ilawati seorang polwan saat sedang tidur

didepan toko orang. pasien mengaku sebagai presiden Negara Republik Indonesia

(waham kebesaran). Pasien tidak dapat menjawab dengan benar saat diberi

pertanyaan (irelevan). Pasien sering melihat bayangan, berbentuk seperti orang

(halusinasi visual). Pasien sering mendengar suara-suara seperti bisikan (halusinasi

auditorik). Pasien mengaku disantet oleh ilawati sehingga jempol kaki kanan pasien

luka (waham curiga). Pasien bekerja sehari –hari mencari kayu bakar di pedalaman

Jakarta.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEDERHANA :

1. Gangguan psikiatrik :

Belum dapat ditentukan

2. Riwayat gangguan medik :

Pasien memiliki luka terkena kayu pada jempol kaki kanan.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pasien merokok. Pasien tidak minum minuman beralkohol dan menggunakan zat

psikoaktif lainnya.

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik : tidak dapat dilakukan

2. Riwayat perkembangan kepribadian : tidak dapat dilakukan

a. Masa kanak-kanak : tidak dapat dilakukan

b. Masa remaja : tidak dapat dilakukan

c. Masa dewasa : tidak dapat dilakukan

3. Riwayat pendidikan : pasien bersekolah sampai kelas1 smp, dan tidak melanjutkan

sekolah karena keterbatasan biaya.

4. Riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai pancari kayu bakar dipedalaman Jakarta.

5. Kehidupan beragama : pasien beragama islam. Pasien rajin sholat.

gejala

2015

6. Kehidupan sosial dan perkawinan : pasien belum menikah

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien anak ke tiga dari tujuh bersaudara.

Keterangan: pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal bersama oran tua dan saudara-saudaranya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang laki-laki, sesuai usia, memakai baju dan celana berwarna biru, tampak

kurang rapi. Rambut tidak terawat dan tidak disisir.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis

b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak / Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tenang

Selama wawancara : pasien tenang

Sesudah wawancara : pasien langsung kembali ke barak

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

5. Pembicaraan :

A. Cara berbicara : spontan, intonasi baik, volume bicara cukup keras, dan

artikulasi cukup jelas.

B. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : euthym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepat (saat menceritakan masalahnya pasien langsung terlihat sedih)

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensisasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : baik

g. Ekspresi : terbatas

h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional

i. Empati : belum dapat ditentukan

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : halusinasi auditorik, halusinasi visual

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : kelas 1 SMP

2. Pengetahuan umum : buruk

3. Kecerdasan : buruk

4. Konsentrasi : baik

5. Orientasi

a. Waktu : buruk, pasien tidak mengetahui hari dan tanggal

b. Tempat : buruk, pasien tidak mengetahui lokasi pemeriksaan

c. Orang : buruk, pasien tidak mengenal terapisnya

d. Situasi : baik, mengetahui ruangan sedang ramai

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : buruk, pasien tidak dapat menceritakan masa

kecilnya

Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kajadian

beberapa hari sebelum datang

Segera : baik pasien menyebutkan menu makanannya

b. Gangguan :

7. Pikiran abstraktif : pasien menyebutkan arti pribahasa “tangan panjang”

8. Visuospatial : buruk pasien tidak dapat menirukan gambar 2 buah

segi lima yang saling berpotongan dan menggambar sebuah jam dengan baik.

9. Bakat kreatif : tidak dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : buruk, tidak mandi

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas : pasien bicara spontan

Kontinuitas : irrelevan, asosiasi longgar

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : tidak ada

Waham : waham kebesaran, waham curiga

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Kuat, pasien dapat konsentrasi saat diwawancarai

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan tidak boleh memukul orang walaupun

saat marah.

b. Uji daya nilai : baik, pasien mengatakan akan memberikan makanan jika bertemu

dengan orang yg sedang lapar.

c. Daya realibitas : buruk, pasien tidak mengatakan alasan pasien dibawa ke rumah

sakit jiwa. Pasien mengatakan bahwa ibunya nyasar sehingga pasien dibawa ke

rumah sakit jiwa.

H. TILIKAN :

Tilikan 1 karena pasien tidak merasa sakit

I. RELIABILITAS :

Buruk, pasien mengatakan dibawa kepanti saat sedang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tensi : 110/80 mmHg

4. Nadi : 80x/menit

5. Suhu badan : 36,5°C

6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit

7. Bentuk tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistem kardiovaskuler : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal

11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi

12. Sistem urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : (-)

2. Gejala rangsang meningeal : (-)

3. Mata : (-)

4. Pupil : (-)

5. Ofthalmoscopy : (-)

6. Motorik : (-)

7. Sensibilitas : (-)

8. Sistim saraf vegetatif : (-)

9. Fungsi luhur : (-)

10. Gangguan khusus : (-)

Kesimpulan : tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang disarankan adalah pemeriksaan darah rutin.

Hb

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

Eritrosit

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 23 tahun, agama islam, belum menikah,

pendidikan terakhir kelas1 SLTP , pekerjaan sebagai pencari kayu bakar. Datang ke panti

bina insani dibawa oleh polwan saat sedang tidur di depan toko orang.

Dari anamnesis didapatkan pasien mengaku seorang presiden. Pasien disantet oleh

ilawati sehingga jempol kaki kanan pasien luka. Pasien mendengar suara-suara bisikan

yang tidak didengar orang lain, pasien melihat bayangan yang tidak dilihat orang lain.

Berdasarkan riwayat masa kanak pasien adalah anak ketiga dari tujuh bersaudara.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan Seorang laki-laki, sesuai usia, memakai baju

dan celana berwarna biru, tampak kurang rapi. Rambut tidak terawat dan tidak disisir.

Terdapat gangguan bentuk pikiran berupa akuistik. Tilikan derajat 1. Dari pemeriksaan

status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan

untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis 1 :

Pasien ini dapat digolongkan dalam kriteria skizofrenia hebefrenik menurut PPDGJ III

karena :

Waham kebesaran

Halusinasi auditorik

Pembicaraan yang tidak relevan

Disorganisasi pembicaraan (rimbling) serta inkoheren

Aksis II : tidak ada ciri kepribadian

Aksis III : abses pada jempol kaki kanan

Aksis IV : masalah sosial dan keluarga, pasien difitnah memperkosa anak majikannya

Aksis V : Global Assesment Functional 60-51

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : skizofrenia hebefrenik

Aksis II : abses pada jempol kaki kanan

Aksis III : abses pada jempol kaki kanan

Aksis IV : masalah sosial dan keluarga, pasien difitnah memperkosa anak majikannya

Aksis V : Global Assesment Functional 60-51

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada riwayat trauma kepala dan kejang, terdapat luka abses

pada jempol kaki kanan

Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik, waham kebesaran

Sosial/keluarga : pasien difitnah memperkosa anak majikan nya.

XI. TERAPI

a. Psikofarmaka

R/ Haloperidol 5 mg Tab No X

S 3 dd tab 1

R/ amoksisilin 500 mg tab no no XV

S 3 dd tab 1

b. Psikoterapi

a. Pasien mengeluarkan isi hatinya agar merasa lega.

b. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

c. Mengubah pola pikir pasien dan memberi bimbingan yang praktis dan

khusus yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar

dia lebih sanggup mengatasinya.

d. Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala

gangguannya akan hilang.