BAB I

16. Resiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah

Diagnosa : Resiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah

Definisi : Risiko variasi level kadar glukosa/gula darah dari batas normal yang mungkin

membahayakan kesehatan

Faktor – faktor resiko :

Kurang pengetahuan mengenai manajemen diabetes (misal : rencana tindakan)

Level perkembangan

Intake makanan

Ketidakadekuatan pemantauan kadar glukosa darah

Kurangnya data diagnosa klien

Kurangnya kepatuhan klien untuk melakukan rencana manajemen diabetes (misalnya :

kepatuhan klien untuk mengikuti rencana tindakan)

Kurangnya manajemen diabetes (misal : rencana tindakan)

Manajemen pengobatan

Status kesehatan mental/jiwa

Tingkat aktifitas fisik

Status kesehatan fisik

Kehamilan

Periode pertumbuhan yang cepat

Stres

Peningkatan berat badan

Penurunan berat badan

BAB III

31. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal

Diagnosa : Risiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal

Definisi : Risiko penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang mungkin bisa membahayakan kesehatan

Intervensi Keperawatan yang disarankan untuk penyelesaian masalah ini :

Monitor kadar asam – basa

Definisi : Pengumpulan dan analisa data klien untuk mengatur keseimbangan asam – basa.

Aktifitas – aktifitas :

- Dapatkan darah klien untuk menentukan tingkat analisa gas darah, pastikan sirkulasi yang

adekuat untuk ekstremitas klien sebelum dan sesudah pengambilan darah.

- Tempatkan sampel darah untuk pengujian analisa gas darah di dalam lemari es yang telah

disediakan, dan kirim ke labor.

- Catat suhu pasien dan persentase oksigen yang diberikan saat darah diambil.

- Catat jika level pH darah arteri dalam kondisi basa atau asam

- Catat jika level PaCO2 menunjukkan asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik, atau normal.

- Catat jika level HCO3 menunjukkan asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau normal.

- Uji level pH darah dalam hubungan dengan level PaCO2 dan HCO3 untuk menentukan apakah

asidosis/alkalosis tersebut terkompensasi atau tidak terkompensasi.

- Catat level PaO2, SaO2, dan hemoglobin untuk menentukan keadekuatan oksigenasi darah

arteri.

- Monitor level CO2 sesuai yang dianjurkan.

- Monitor untuk suatu peningkatan dalam batas anion (>14 mEq/L), yang menunjukkan suatu

peningkatan produksi atau penurunan eksresi dari produk asam.

- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala defisit HCO3 dan asidosis metabolik : pernapasan –

pernapasan Kusmaul – Kien, lemah, disorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, level pH urin

< 6, level HCO3 plasma <22 mEq/L, level pH plasma <7,35, base excess <-2 mEq/L,

berhubungan dengan hiperkalemia, dan kemungkinan defisit CO2.

- Monitor penyebab – penyebab yang mungkin menimbulkan defisit HCO3, seperti : diare,

gagal ginjal, hipoksia jaringan, asidosis laktik, ketoasidosis diabetes, malnutrisi, dan

overdosis salisilat.

- Berikan agent HCO3 secara oral atau parenteral sesuai anjuran

- Berikan insulin dan kalium sesuai anjuran untuk pengobatan ketoasidosis diabetes, sesuai

anjuran.

- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala kelebihan HCO3 dan alkalosis metabolik : mati rasa

di bagian ekstremitas – ekstremitas, hipertonik otot, nafas dangkal dengan adanya jeda,

bradikardi, tetani, level pH urin >7, level HCO3 plasma >26mEq/L, level pH plasma >7,45,

BE >2mEq/L, berhubungan dengan hipokalemia, dan kemungkinan retensi CO2.

- Monitor penyebab – penyebab yang mungkin menyebabkan kelebihan HCO3, misalnya

muntah, suction lambung, hiperaldosteronism, terapi diuretik, hipokloremia, dan kelebihan

ingesti pengobatan – pengobatan yang mengandung HCO3.

- Ajarkan klien untuk menghindari berlebihnya penggunaan pengobatan – pengobatan yang

mengandung HCO3, sesuai yang dianjurkan.

- Berikan agen – agen farmakologi untuk memindahkan klorida, sesuai yang dianjurkan

- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala defisit asam karbon dan alkalosis respiratorik :

nafas panjang dan menguap, tetani, parastesia, otot yang gugup, palpitasi, geli dan mati rasa,

pusing, penglihatan kabur, diaforesis, mulut kering, sawan, level pH >7,45, PaCO2 <35

mmHg, berhubungan dengan hiperkloremia, dan kemungkinan defisit HCO3.

- Monitor kemungkinan penyebab – penyebab defisit asam karbon dan yang berhubungan

dengan hiperventilasi, seperti nyeri, lesi CNS, demam, dan ventilasi mekanik.

- Sedasi klien untuk mengurangi hiperventilasi, jika dianjurkan.

- Berikan pengobatan nyeri, sesuai anjuran

- Obati demam, sesuai anjuran

- Berikan larutan – larutan klorida secara parenteral untuk mengurangi HCO3, ketika

membenarkan penyebab alkalosis respiratorik, sesuai anjuran.

- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala kelebihan asam karbon dan asidosis respiratorik :

tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, bingung, mengantuk hingga koma, respon verbal

lambat, mual, muntah, takikardia, ekstremitas tangan berkeringat, level ph darah <7,35, level

PaCO2 > 45 mmHg, berhubungan dengan hipokloremia, dan kemungkinan berlebihnya HCO3.

- Monitor penyebab – penyebab kelebihan asam karbon dan asidosis respiratorik, seperti :

obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi CNS, penyakit neurologis, penyakit paru

kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada, infeksi, Acute Respiratory Distress

Syndrome, gagal jantung, dan penggunaan obat depresan pernapasan.

- Dukung kelancaran ventilasi dan jalan nafas pada adanya asidosis respiratorik dan

peningkatan level PaCO2, sesuai anjuran.

- Berikan terapi oksigen, sesuai anjuran

- Berikan agen – agen mikroba dan bronkodilator, sesuai anjuran

- Berikan aliran oksigen yang lambat dan monitor narkosis CO2, dalam kasus hiperkapnia

kronik.

Pengurangan Perdarahan

Definisi : Pembatasan kehilangan volume darah selama waktu perdarahan.

Aktifitas – aktifitas :

- Identifikasi penyebab perdarahan

- Monitor pasien yang mendekati perdarahan

- Lakukan tekhnik balut tekan pada luka sesuai anjuran

- Monitor jumlah kehilangan darah

- Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika terjadi saat ini.

- Catat level hemoglobin/hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah

- Monitor parameter – parameter tekanan darah dan hemodinamik, jika tersedia (misal :

tekanan vena sentral dan tekanan kapiler pulmonal).

- Monitor status cairan, meliputi intake dan output cairan.

- Monitor status koagulasi darah, meliputi waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial

(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/produk yang luka, serta jumlah platelet secara tepat.

- Lakukan tindakan yang tepat dalam memelihara produk – produk darah atau sekret – sekret

darah.

- Instruksikan klien dan/atau keluarga pada tanda – tanda perdarahan dan tindakan – tindakan

yang tepat seharusnya jauh sebelum perdarahan terjadi.

- Instruksikan klien pada pembatasan – pembatasan aktifitas.

- Instruksikan klien dan keluarga pada banyaknya kehilangan darah dan tindakan – tindakan

tepat yang harus dilakukan.

Pengurangan Perdarahan : Gastrointestinal

Definisi : Pembatasan jumlah kehilangan darah dari saluran gastrointestinal atas dan bawah yang

berhubungan dengan komplikasi

Aktifitas – aktifitas :

- Evaluasi respon psikologis dan persepsi klien terhadap kejadian perdarahan

- Pelihara suatu kepatenan jalan nafas, jika penting.

- Monitor faktor – faktor pengantaran oksigen ke jaringan (meliputi : PaO2, SaO2, dan level

hemoglobin serta cardiac output), jika tersedia.

- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala perdarahan persisten (meliputi : periksa semua

sekresi darah).

- Monitor status cairan (meliputi intake dan output cairan, dengan tepat.

- Memberikan cairan lewat intravena, dengan tepat.

- Monitor tanda – tanda syok hipovolemik (misalnya : penurunan tekanan darah, denyut nadi

cepat tapi lemah, peningkatan jumlah pernapasan, diaforesis, gelisah, dan kulit pucat dingin).

- Ukur lilitan abdomen dengan tepat.

- Hemates semua ekskresi dan observasi darah pada emesis, sputum, feses, urin, drainase

nasogastrik, dan drainase luka dengan tepat.

- Dokumentasikan warna, jumlah, dan karakter feses.

- Monitor koagulasi dan jumlah darah lengkap dengan perbedaan sel darah putih dengan tepat

- Hindari pemberian anti koagulan

- Monitor status koagulan, meliputi waktu protrombin (PT), waktu parsial tromboplastin,

fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah platetel dengan benar

- Berikan pengobatan (misalnya : laktulosa atau vasopressin) dengan tepat

- Hindari peningkatan pada level pH lambung dengan memberikan pengobatan yang tepat

(antasida atau agen histamin 2 bloking agen) dengan tepat.

- Masukkan saluran nasogastrik untuk suction dan monitor sekresi jika dianjurkan

- Pelihara tekanan pada balon saluran nasogastrik

- Lakukan nasogastric lavage dengan tepat

- Promosikan pengurangan stres

- Kaji status nutrisi klien

- Bangun suatu hubungan yang mendukung dengan klien dan keluarga

- Instruksikan klien dan keluarga pada pembatasan aktifitas dan kemajuan aktifitas

- Instruksikan klien dan/atau keluarga pada prosedur – prosedur (meliputi endoskopi, sklerosis,

dan pembedahan), jika dianjurkan

- Instruksikan klien dan/atau keluarga pada kebutuhan penggantian darah, dengan tepat

- Instruksikan klien dan/atau keluarga untuk menghindari penggunaan obat anti inflamasi

(misalnya aspirin dan ibuprofen)

- Koordinasikan konseling untuk klien dan/atau keluarga (misal : alergi, berhubungan dengan

alkohol) jika dianjurkan.

Pemberian produk – produk darah

Perawatan Embolus : Perifer

Tindakan pencegahan embolus

Manajemen Cairan

Pengaturan Hemodinamik

Manajemen Hipovolemia

Kontrol Infeksi

Manajemen Pengobatan

Terapi Oksigen

Identifikasi Risiko

Manajemen Syok

Pencegahan Syok

Bantuan untuk Pengehentian Merokok

Pengawasan

Pengajaran : Proses Penyakit

Pengajaran : Penentuan diet

Pengajaran : Penentuan pengobatan

Pengajaran : Prosedur/Pengobatan

Monitor Tanda – Tanda Vital

Intervensi – intervensi pilihan tambahan :

Manajemen Asam – Basa : Asidosis Metabolik

Manajemen Asam – Basa : Alkalosis Metabolik

Manajemen Kemoterapi

Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Arteri

Manajemen Lingkungan : Keamanan

Manajemen Terapi Trombolitik

BAB IV

40. Status Keamanan : Kejadian jatuh

Diagnosa : Status Keamanan : Kejadian jatuh

Definisi : Jumlah seorang individu jatuh tiap waktunya

Nilai Keseluruhan Kriteria Hasil 10 dan selebihnya

Indikator :

191201 Jatuh ketika masih berdiri 1

191202 Jatuh ketika berjalan 1

191203 Jatuh ketika duduk 1

191204 Jatuh dari tempat tidur 1

191205 Jatuh ketika berpindah 1

191206 Jatuh dalam langkah memanjat 1

191207 Jatuh ketika melangkah turun 1

191209 Jatuh ketika pergi ke kamar mandi 1

1912010 Jatuh ketika berbelok 1