Bab I

Latar belakang

Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang

didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika

Serikat, hal ini berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan, kematian dan biaya

perawatan di rumah sakit. Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 pasien yang

masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20x pada pasien yang memakai alat bantu

napas mekanis. Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%. Angka kematian ini

meningkat pada pneumonia yang disebabkan P.aeruginosa atau yang mengalami bakteremia

sekunder. Angka kematian pasien pada pneumonia yang dirawat di istalansi perawatan

intensif (IPI) meningkat 3-10x dibandingkan dengan pasien tanpa pneumonia. Beberapa

penelitian menyebutkan bahwa lama perawatan meningkat 2-3x dibandingkan pasien tanpa

pneumonia, hal ini tentu akan meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit. Di Amerika

Serikat dilaporkan bahwa lama perawatan bertambah rata-rata 7-9 hari (PDPI, 2003).

Angka kejadian pneumonia nosokomial di Jepang adalah 5 – 10 per 1000 kasus yang dirawat.

Lebih kurang 10% pasien yang dirawat di IPI akan berkembang menjadi pneumonia dan

angka kejadian pneumonia nosokomial pada pasien yang menggunakan alat bantu napas

meningkat sebesar 20 – 30%. Angka kejadian dan angka kematian pada umumnya lebih

tinggi di rumah sakit yang besar dibandingkan dengan rumah sakit yang kecil (PDPI, 2003)

Penyakit infeksi ini di negara berkembang juga masih merupakan penyebab kematian

terbanyak, termasuk di Indonesia. Data di RSUP Persahabatan di tahun 2011 terdapat 201

kasus yang dirawat, meninggal sebanyak 25 kasus (12,43 %). Dari data tersebut dapat terlihat

bahwa masih tinggi angka kematian yang diakibatkan oleh penyakit pnemonia.

Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi, terutama di bidang kesehatan memberikan

tuntutan bahwa perlunya peningkatan kualitas sumber daya manusia, tidak terkecuali tenaga

kesehatan perawat guna mengimbangi kemajuan IPTEK saat ini.

Apalagi di layanan rumah sakit, banyak kasus komplek yang muncul, khususnya kasus-kasus

medikal bedah. Oleh karena itu guna memberikan pelayanan yang berkualitas, diperlukannya

metode pelayanan perawatan yang profesional, dengan salah satu cara mencoba melakukan

pendekatan teori keperawatan dengan harapan dapat menilai seberapa baik tingkat efektifitas

teori tersebut diterapkan.

Dari bermacam-macam teori dalam ilmu keperawatan, kelompok mencoba menggunakan

teori Lydia E.Hall, dimana teori Hall mengunakan pendekatan : teori model inti (core),

asuhan (care) dan pengobatan (Cure). Care, dimana perawat professional mampu memenuhi

kebutuhan dasar pasien (bathing, toileting, feeding, potitioning, moving, dressing, ect) dengan

melakukan hubungan yang menenangkan, menyenangkan dan mengayomi. Cure, pada aspek

ini seorang perawat professional menyakini perlunya keterlibatan perawat dalam upaya

mengenali penyakit dan memberikan pengobatan secara nyaman dan kepedulian melalai kerja

sama dengan medis. Aspek core dimana perawat menyakini bahwa masalah yang muncul

pada diri pasien dapat diatasi dengan kemampuan dirinya, dengan cara mengenali potensi

yang terdapat dalam dirinya. Artinya bahwa kekuatan kesembuhan terletak pada pasien itu

sendiri bukan perawat. Tetapi perawat selalu memperhatikan bio-spiko-sosial-spiritual-

emosional melalui hubungan terapetik.

Berdasarkan teori Hall, yang melibatkan tiga aspek tersebut, kelompok tertarik untuk dapat

memperkaya kasanah ilmu teori keperawatan yang akan dicobakan pada tataran aplikasi

secara lanngsung pada masalah keperawatan sistem pernafasan (respirasi).

Tujuan umum

Mampu melakukan pengkajian dengan pendekatan teori keperawatan : model Lydia E. Hall

pada pasien dengan masalah sistem pernafasan : pneumoni.

Tujuan khusus

1. Menjelaskan teori model Lidya E Hall

2. Melakukan pengkajian pada pasien dengan masalah sistem pernafasan : pneumoni

3. Mampu menganalisa hasil pengkajian data pada pasien dengan masalah sistem

pernafasan : pneumoni

4. Menganalisa bentuk pengkajian menurut teori model Lidya E Hall

5. Mampu menyimpulkan keuntungan dan kerugian dari pengkajian dengan menggunakan

pendekatan teori Lydia E Hall

Bab II

Tinjauan Pustaka

A. PNEUMONIA

a. Definisi

Pneumonia adalah proses terjadinya inflamasi dari parenkim paru yang umumnya

disebabkan oleh preparat infeksius. Pneumonia dikelompokkan berdasarkan preparat

penyebabnya. Dua kategori utama adalah bakterial dan atipikal (Brunner & Suddarth,

2002). Pneumonia juga dapat disebabkan oleh terapi radiasi, mencerna bahan kimia, dan

aspirasi. Pneumonia lobaris terbentuk sebagai konsolidasi dalam satu lobus atau lebih.

Bronkopneumonia terjadi sebagai flek menyebar dan lebih umum terjadi (Brunner &

Suddarth, 1987).

b. Klasifikasi

Silvia & Price, 1995 membagi klasifikasi pneumonia menjadi sebagai berikut:

1. Menurut penyebabnya

a. Pneumonia bacterialis

b. Viral pneumonia

c. Fungal pneumonia

d. Parasitic pneumonia

e. Physical pneumonia, misal pneumonitis radiasi

Pneumanitis digunakan untuk inflamasi jaringan paru oleh penyebab non

infeksius.

f. Chemical pneumonia

2. Menurut tempat terjadinya

a. Community acquired pneumonia terjadi di masyarakat

b. Hospital acquired pneumonia terjadi di rumah sakit (infeksi nosokomial).

3. Menurut anatominya

a. Lobar pneumonia bila konsolidasi meliputi satu atau lebih

lobus paru yang terjadi pada satu atau kedua

paru.

b. Segmental pneumonia bila konsolidasi terbatas pada satu atau lebih

segmen dari suatu lobus, dapat mengenai

satu atau kedua paru.

c. Subsegmental pneumonia bila bayangan konsolidasi hanya terbatas

pada sebagian segmen.

Berdasarkan anatominya, pnemonia dibagi menjadi:

a. Bronkopneumonia pola penyebaran berbercak, teratur dalam 1 area

b. Lobar pneumonia terlokalisasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru

yang berdekatan di sekitarnya.

c. Interstisial pneumonia

c. Patofisiologi

Agen infeksius masuk ke alveoli karena inhalasi dari udara ke luar atau nasofaring dan

tubuh gagal mengeliminasikan dengan mekanisme pertahanan awal memasuki stadium

patologi yang dibagi dalam 4 stadium.

1. Stadium inflamatory congestion (hari 1 – 2) jaringan paru yang terkenakan

berwarna merah gelap karena hiperemis. Terjadi eksudat di bronkus alveoli yang

disertai hemorrhagis.

2. Stadium red hepatization (hari 2 – 4) eksudat mengalami koagulasi hingga

menyerupai jaringan hepar yaitu jaringan menjadi kenyal dan berwarna merah tua.

3. Stadium grey hepatization (hari 4 – 8) permukaan jaringan berubah menjadi abu-

abu kekuningan karena sel darah merah berkurang dan digantikan oleh netrofil yang

akan memangsa kuman.

4. Stadium resolusi (hari 8 – 9) terjadi eliminasi bakteri dan inflamasi berangsur-angsur

menghilang, paru kembali normal tanpa ada destruksi.

Penularan pneumonia terjadi oleh droplet pernafasan yang terinfeksi, melalui kontak

individu ke individu.

e. Manifestasi klinik

1. Pneumonia bakterial secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang

timbul dengan cepat (39,50 sampai 40,50 C) dan nyeri dada yang terasa ditusuk-tusuk

yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk. Takipnea (25 – 45x/menit), pernafasan

mendengkur, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot-otot aksesori pernafasan.

2. Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung organisme penyebab.

Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernafasan akut, awitan gejala pneumonia

bertahap. Gejala yang menonjol adalah sakit kepala, demam tingkat rendah, nyeri

pleuritis, mialgia, ruam, faringitis. Setelah beberapa hari sputum mukoid dikeluarkan.

3. Pada banyak kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata menjadi lebih

terang, dan bibir serta bidang kuku sianotik. Pasien lebih menyukai untuk duduk tegak

di tempat tidur dengan condong ke arah depan (mencoba untuk mencapai pertukaran

gas yang adekuat), banyak mengeluarkan keringat. Sputum purulen-purulen bukan

merupakan indikator yang dapat dipercaya dari etiologi.

4. Evaluasi diagnostik

a. Pengumpulan riwayat kesehatan

b. Pemeriksaan fisik

c. Rontgen dada

d. Kultur darah

e. Pemeriksaan sputum

Sampel sputum adekuat diperoleh dari aspirasi transfrakeal atau bronkoskopi atau

pasien diminta membilas mulut dengan air (untuk meminimalkan kontaminasi

oleh flora normal mulut. Kemudian pasien diminta untuk nafas dalam

membatukkan sputum wadah steril).

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pneumonia tergantung pada penyebab. Observasi pasien untuk

takikardi, takipneac, berkeringat, gelisah, dan bingung (tanda hipoksemi), peningkatan

produksi sputum, dan peningkatan penekanan penting untuk menentukan kemajuan

atau kemunduran proses. Ventilasi harus diperhatikan melalui pengobatan nyeri yang

adekuat diikuti oleh pembersihan bronkial. Antibiotik juga perlu diberikan.

f. Proses Keperawatan

Pengkajian

1. Kaji terhadap nyeri, takipnea, penggunaan otot aksesori, nadi cepat bersambungan,

batuk, sputum purulen, dan auskultasi bunyi napas untuk mengetahui konsolidasi.

2. Perhatikan perubahan suhu tubuh dan warna sekresi.

3. Kaji terhadap kegelisahan dan delirium dalam alkoholisme.

4. Kaji terhadap komplikasi yaitu demam berlanjut atau kambuhan, tidak berhasil untuk

sembuh, atelektasis, efusi pleural, komplikasi jantung, dan superinfeksi.

B. Teori Lydia E. Hall

Teori Hall didasari dari 1950 an dimana dunia keperawatan hanya berpusat di rumah sakit,

minimal dilakukannya nursing home serta kondisi meningkatknya masalah kesehatan pada

lansia. Kondisi ini menimbulkan meningkatnya kebutuhan akan kesehatan lansia di dunia

asuransi. Hingga kemudian pemerintahan melalui mentri kesehatan mendirikan rumah sakit,

nursing home dan home care yang khusus untuk pasien lebih dari 65 tahun. Dengan adanya

rumah sakit tersebut, banyak perawat dibutuhkan di rumah sakit, dan manjadi kesempatan

perawat dalam mengembangkan ilmu keperawatan. hal ini dimanfaatkan oleh Hall untuk

melakukan apa yang diinginkan di keperawatan.

Tahun 1960an mulai dikembangkan dunia keperawatan dnegan adanya perawat praktisi,

perawat spesialis, dan perawat gawatdarurat. Selang 2 tahun muncul keperawatan komunitas,

dengan diikuti pengembangan pendidikan resmi dalam jenjang 2 tahun yang telah diresmikan

ANA ( America Nurses Asossiasions ) pada saat itu.

Adanya pendidikan dan prosefional perawat ini sesuai ide Hall. Dasar teori Hall adalah

pendidikan, profesionalisme dan caring. Dimana tingkat kesuksesan perawat didapat dari

kamampuan perawat dalam memahami dan sensitive terhadap pasien. Hall percaya

masyarakat akan diuntungkan dengan adanya keperawatan professional, berpendidikan dan

penuh caring.

Hall telah melakukan observasi di rumah sekit sekitar 30 tahun, ia mendapatkan bahwa caring

ke pasien merupakan hal penting. Disaat pasien yang di rumah sakit merasakan

ketidaknyamanan, kesedihan, maka perawat dapat mengurangi dengan caring. Pasien yang

dirawat dengan kondisi kritis dimana secara medis tidak dapat tertolong lagi, maka caring

yang dapat membuat pasien lebih nyaman.

Hall percaya bahwa trespon dari obat merupakan treatmen dan adanya proses patologi. Pasien

sebagai manusia pasti merasa sedih dan membutuhkan banyak tim seperti psikiatri, pekerja

social bahkan pemerintahan. Sebagai perawat ahli harus mampu melihat kebutuhan pasien

tersebut, dan mampu untuk memodifikasinya. Untuk itu perawat ahli harus memahami

patologi dan treatmen yang didapat pasien.

Secara umum 3 kompinen yang ditekankan oleh hall, yaitu care, core dan cure

Care

Perawat melakukan asuhan keperawatan kepada pasien berdasarkan respon tubuh pasien,

maka care yang dimaksud Hall adalah perawatan tubuh pasien. Hal ini sesuai dengan

kebutuhan dasar yang ada dalam pasien. Diketahui bahwa kesehatan fisik dapat dipengaruhi

oleh kebersihan tubuh. Hal yang perlu diperhatikan antara lain mandi, makan, toileting,

posisioning, pergerakan, berpakaian, kesehatan dan kebersihan lingkungan sekitar.

Kebutuhan yang disebutkan diatas umumnya dapat dilakukan mandiri oleh manusia. Perawat

berperan pada saat pasien tidak / kurang mampu melakukannya. Selain itu tingkat pendidikan

pasien perlu dikaji, karena hal ini mempengaruhi pola perawatan tubuh pasien. Perlu dikaji

respon pada saat melakukan perawatan tubuh ( body care )

Cure :

Aspek kedua dari teori model yang dikenalkan oleh Hall adalah cure. Hall ( 1958 )

mengemukakan untuk menjadi eprawat professional harus penolong pasien melalui

perawatan medical, pembedahan dan rehabilitative. Perawat professional harus mampu

melihat aspek medical, bagaimana proses patofiologi dan patologi penyakit pasien dapat

dijabarkan dalam auhan keperawatan. Pengkajian yang diperoleh harus mampu menyeluruh

sehingga etiologi hingga proses perjalanan penyakit hingga pasien masuk rumah sakit dapat

ditelaah. Pada saat pasien merencanakan tindakanpun harus memahami rasional, serta

melakukan impelentasi perawat harus mampu memprediksi respon medis pasien.

Core :

Aspek ketiga dari model ini adalah core yang dapat membantu meningkatkan keprofesionalan

perawat dalam melakukan hubungan terapetik dengan pasien. Bahasan dalam aspek ini yaitu

social, emotional, spiritual dan kebutuhan-kebutuhan pasien dalam kehidupannya di dalam

keluarga pasien, institusi, komunitas dan dunia. ( Hall, 1995, 1958, 1965 ). Ilmu keperawatan

didasari ( core ) dari ilmu social dan terapetik. Ilmu ini digunakan sebagai alat pendekatan

untuk melakukan pelayanan ke pasien sehingga pasien merasa nyaman dan mampu

memahami kondisi hubungan perawat – pasien. Salah satu contoh hal yang dapat

meningkatkanya rasa nyaman pasien adalah peraat memperkenalkan diri, membuat kontrak

dan tujuan untuk membantu penyembuhan pasien, sehingga proses penyembuhan atau

rehabilitasi lebih cepat tercapai ( Hall, 1958, p3 ). Hall percaya dengan metode ini pasien

dapat menjadi manusia utuh.

C. Kasus

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny. Surti

No. RM : 01147927

Jenis kelamin : perempuan

Tgl lahir/ umur : 01/01/1955/ 57 tahun

Alamat : Tempurejo Rt. 06/ 7 Paron Ngawi Jawa Timur

Status : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk Rs: 3 September 2012 jam 14.59

DATA DI TRIAGE IGD :

Anamnesis : dengan autoanamnesis didapatkan data : pasien mengeluh badan sering panas

dan pusing, mual, muntah dan makan minum menurun.

Vital sign : TD : 120/80, Nadi: 83, RR : 23 S: 37,2 C

Tingkat kesadaran : GCS :15

Diagnosis : obs. Febris hari ke 12 dengan vertigo

Dirawat oleh : dokter interna

DATA DI IGD OLEH DOKTER INTERNA : TGL 3/9/12

Keluhan utama : panas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 12 hari pasien mengeluh badan terasa panas, berkurang dengan minum obat penurun

panas, mual, tidak muntah, pusing, conjungtivitis, tidak batuk, tidak pilek, tidak mimisan,

tidak ada gusi berdarah. BAK 5-6 x/hr tiap BAK ½ gelas belimbing, kuning jernih, BAK

tidak nyeri, BAK tidak berdarah, BAB tidak cair, BAB tidak sembelit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat DM, tidak ada Riwayat hipertensi, tidak ada tetangga yang sakit serupa,

tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis

Pemeriksaan fisik :

KU tampak lemas, CM, gizi cukup

Tanda vital : T: 120/80 N : 88x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 37,3

EKG : Ischemic Anterior luas

Mata : conjungtivitis kanan kiri

Hidung : tidak ada epistaksis

Mulut : tidak ada gusi berdarah, tidak ada lidah tipoid

Leher : JVP +2 cm

Thorak :

Cor : inspeksi IC tak tampak,palpasi IC tak kuat angkat, perkusi konfigurasi cor melebar ke

lateral, auskultasi BJ I –II ...., tidak ada bising

Pulmo : inspeksi bentuk dada kanan kiri sama, palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama,

perkusi sonor, auskultasi : vesikuler

Abdomen : inspeksi warna dinding perut sama dinding dada, auskultasi BU normal, perkusi :

timpani, liver span 10 cm, palpasi : supel, tdak ada nyeri tekan

Ekstremitas ; tidak ada oedema, tidak ada ruam kulit

Ass : febris 12 hari dd morbili, thypoid, ISK

Isckhemic anterior luas

Therapy :

Mondok bangsal, diit TKTP, infus RL 20 tpm, paracetamol 3 x 500mgK/p, Vit BC 3x1, vit c

1x1

Plan : cek lab DR 3, Ur/CR, elektrolit, thorak PA

Hasil lab :

Hb : 10.7, Ht :32, leuko : 15.2 trombosit ; 136, eritrosit ;3.76 SGOT :144 SGPT :131 ur : 99

cr :1.1 Na : 134 Kalium: 3.1

Hasil Ro : pneumonia susp efusi pleura kanan

DATA DI RUANGAN : TGL 3/9/12

Keluhan utama : panas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 8 hari sebelum masuk RS Dr. Moewardi pasien mengeluh demam, keluhan badan

demam dirasakan terus menerus. Keluhan badan demam berkurang denagn minum obat

penurun panas tetapi setelah sekitar 4 jam kemudian badan dirasakan demam kembali.

Keluhan demam dirasakan hingga pasien tidak mampu beraktifitas. Selain itu pasien

mengeluh perut terasa mual dan muntah 2 x sebanyak ½ gelas belimbing, muntah berupa

makanan dan minuman yang dikonsumsi, tidak ada nyeri ulu hati, pusing nggliyer terutama

jika perubahan poissi dari tidur ke bangun, tidak ada penglihatan kunang – kunang, telinga

berdenging tak ada, leher cengeng tak ada, batuk tak ada, nyeri telan tak ada, pilek tak ada,

nyeri dada tak ada, sesak nafas tak ada, dada berdebar – debar tak ada, pasien juga mengeluh

keluar bintik – bintik merah di seluruh tubuh, nafsu makan makin lama makin menurun dan

badan terasa lemas. BAK sehari 6-7 x sebanyak ½ - 1 gelas belimbing berwarna kuning

jernih, tidak ada darah, tidak berpasir, dan tidak nyeri saat BAK. BAB sehari 1x berwarna

kuning kecoklatan, konsistensi lembek, tak ada darah, tak ada lendir dan tidak sakit saat

BAB. Tanggal 24 – 30 Agustus 2012 pasien dirawat di RS Ngawi dengan keluhan yang sama

tetapi tidak ada perubahan sehingga dirujuk ke RS Dr, moewardi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tak ada riwayat DM, tak ada Riwayat HT, Tak ada riwayat jantung, tak ada riwayat ginjal,

tak ada riwayat liver, riwayat OAT tak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tak ada riwayat DM, tak ada Riwayat HT, Tak ada riwayat jantung, tak ada riwayat ginjal,

tak ada riwayat liver

Tak ada riwayat minum obat bebas, tak ada riwayat minum jamu, tak ada riwayat berpergian,

tak ada tetangga pasien yang sakit serupa.

Pemeriksaan fisik :

KU : lemah

Kesadaran : CM

Vital Sign : TD : 130/90, N : 104 S: 37,8 RR: 24

TB : 150 cm, BB : 60 kg BMI :26,7 Lingkar pinggang : 82 cm

Mata :

Mulut : papil lidah atropi tak ada, lidah kotor tak ada, gusi berdarah tak ada

Leher : JVP R +2cm KGB tak membesar

Thorak : simetris

Cor : inspeksi IC tak tanpak, palpasi IC tak kuat angkat teraba di IC V 1 cm lat LMCS,

perkusi : konfigurasi jantung kesan melebar ke lateral, asukultasi : BJ I –II normal reguler,

tak ada bising, tak ada gallop

Pulmo : inspeksi : bentuk simetris, palpasi fremitus kanan kiri sama, perkusi sonor, auskultasi

ronki + kanan kiri

Abdomen : inspeksi warna kulit dinding perut sama dengan dinding dada, auskultasi BU

normal, perkusi tympani, palpasi supel, tak ada nyeri tekan

Ekstremitas : oedema tak ada

Problem I : febris 8 hari

Ass : demam s : 37,6 C, bintik merah dd.morbili, pneumoni, ISK

PX penunjang : DR3, ur/cr, elektrolit, urin rutin, kultur urin

Terapy : bedrest tidak total, diit lunak 1700 kkal, infus Nacl 0,9 % 20 tpm, injeksi ranitidin

1a/12 jam, para cetamol 3x500mg Bplek 3x1

Problem II : peningkatan enzim transaminase

Ass : SGOT : 144 SGPT : 131

Dd viral, non viral

Px penunjang : Ig M anti HAV, anti HCV, USG abdomen

Terapi : curcuma 3x1

Problem III : anemia ringan

Ass : pusing nggliyer Hb : 10,7

Dd defisiensi Fe, on cronic disease

Px penunjang : Si Tibc, ferritin, reticulosit

Terapy : as folat 3x1

Problem IV : lekositosis

Ass : leuko : 15,2

Dd morbili, ISK

Px penunjang : urin rutin, kultur urin

Terapi : injeksi ceftriakson 2 gr/24 jam

Problem v : azotemi

Ass : cr : 1.1 ur : 99

dd AKI, akut on CKD

px penunjang : USG Abdomen

terapi : rehidrasi infus Nacl 0,9 % 20 tpm

Problem VI : hiponatremi ringan

Ass Na: 134 dd intake kurang, gangguan ekskresi

Px penunjang : urin rutin

Terapi : kapsul garam 3x1

Problem VII : hipokalemi ringan

Ass K : 3,1 dd intake kurang, gangguan ekskresi

Px penunjang : urin rutin

Terapi : aspar K 3x1

Problem VIII : compensated cordis

Ass iskemi anterior luas et anemia

Px penunjang echocardiografi

Terapi : O2 3 lpm

TANGGAL 4/9/12

S : pusing, tidak bisa tidur

O : TD : 150/90, s : 37,9 N : 100 RR 29

Dx : febris 8 hr dd tipoid fever, Isk, pneumoni, peningkatan transaminase, anemia ringan,

lekositosis, azotemi, hiponatremi ringan, hipokalemi ringan, compensated cardio

Terapi : bedrest tak total, O2 k/p, infus Nacl 0,9 % 20 tpm,diit lunak 1700 kkal, ranitidin

1a/12 jam, ceftriakson 2gr/24jam, paracetamol 3x500mg, curcuma3x1 as folat 3x1 aspar k

3x1 prenatin plus 1x1

Plan : cek DR3, LFT,retikulsoit, urin rutin, widal, USG abd.

Hasil lab : darah

Hb: 11,4, leuko : 14.6, gamma Gt :561, alkali fosfatase :278, HDl kolesterol : 4, trigliserida

202,besi 22, Tibc 108, ferritin 1132.8

Hasil lab ; urin

Berat jenis : 1.010,protein 25, keton 15,eritrosit : 50

Mikroskopis : eritrosit : 82/uL, leukosit : 33/uL

Epitel : 0-1

Granulated 2-4, kristal amorf (+), makrofag(+),bakteri(+)

Hasil GDT : simpulan anemia hipokromik suspek ec defisiensi besi, adakah infeksi ?

TANGGAL 5/9/12

S : sakit di seluruh tubuh O : Ku sedang, CM

Vital sign : TD : 150/80 N : 96 T; 38,7 Rr; 28

Terapi : sda, injeksi pyrex 1 fls

Hasil lab :

HBSag ; non reaktif

IgM salmonela : negatif

TANGGAL 6/9/12

S ; seseg,Pusing, mual O : Cm, lemah TD : 160/90 S : 38 N : 110 RR :26

Dx : Pneumoni dengan sepsis, klinis ISK, peningkatan enzim transaminase, azotemi,

hipertensi Stage II, compensated cordis,hipokalemi,hiponatremi, dislipid, klinis ISK

Terapi : bedrest tak total, O2 2 lpm nasal kanul, diit hepar 1700 kkal, infus Nacl 0,9 % 20

tpm, inj ranitidin 1a/12jam, inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam, metronidazol 500mg/8jam,

dexametahson 1a/12jam, sistenol 3x1,curcuma 3x1, captopril 3x 12,5 mg

Plan : BGA, EKG ulang, co paru cito, kultur sputum , darah, urin

Jawaban co cito paru : acc raber dng diagnosa pneumoni community

TANGGAL 7/9/12 : INTERNA

GDS pagi : 107

S : pusing, mual O : Cm, lemas

Vital sign : TD : 140/70 S : 36,9 N : 100 Rr : 28

Dx : pneumoni dng sepsis, peningkatan transaminase, azotemi, hipertensi, compensated

cordis, hipokalemi, hiponatremi, dislipid, klinis ISK

Terapi : bedrest tak total, infus Nacl 0,9 % 20 tpm, diit hepar 1700 kkal, ceftriakson

2gr/24jam, ranitidin 1 a/ 12 jam, metronidazol 500mg/8 jam, Dexametahson 1 a/ 8 jam,

captopril 3x12,5 mg, curcuma 3x1, sistenol 3x1

Plan : kultur sputum

TANGGAL 7/9/12: Paru

S ; tidak batuk, tidak sesak O : TD: 120/80 RR : 20 x HR : 82 T : 37,5

Dx : pneumoni Community sepsis, klinis ISK, susp cholesistitis akut dd hepatitis

Terapi : O2 2-3 lpm nasal kanul, injeksi ciprofloxacine 200mg/12jam, bisolvon syrup 3xc1

Hasil lab :

Serologi hepatitis : anti Hbc: negatif, anti Hcv rapid tes : non reaktif, anti HAV : negatif

Hasil kultur urin ;

Organisme : enterococcus faecalis hitung kuman ; > 10 pangkat 5/ml

TANGGAL 8/9/12 : interna

Vital sign : TD : 150/80 S : 37,9 N : 88 RR : 24

Dx : pneumoni dengan sepsis, peningkatan enzim transaminase, azotemi, HT, compensated

cordis, hipokalemi, hiponatremi, dislipid, klinis ISK

Terapi : bedrest tak total, O2 2lpm, diit hepar 1700kkal, infus Nacl 0,9 % 20 tpm, injeksi

ceftriakson 2 gr/ 24 jam, ranitidin 1a/12jam, metronidazol 500mg/8 jam, dexamethason 1a/8

jam captopril 3x12,5 mg, curcuma 3x1, injeksi novalgin 1a/8jam

Plan ; kultur sputum

TANGGAL 8/9/12 : paru

Sda tgl 7/9/12 plan : tunggu hasil kultur sputum

Hasil USG abdomen : gambaran hepar congestive

TANGGAL 10/9/12 : INTERNA

TD : 140/90 RR : 18 S : 37 N : 80

Dx : sda

Tx : sda

Plan : tunggu hasil kultur sputum dan urin

TANGGAL 10/9/12 : PARU

Sda tgl 9/9/12

Plan ; kultur sputum , pasien belum bisa batuk

Hasil lab :

Hb : 9,1 ht : 28, Na ; 136 K :3.2 kalsium ion ;1.01

TANGGAL 11/9/12 : INTERNA

Keluhan : nyeri gigi

Plan : consul gigi dan mulut

Jawaban co gilut : acc raber dengan diagnossa ; nekrose pulpa ec gangren radix gigi 18,28,38

TANGGAL 11/9/12 : PARU

Plan ; rontgen thorak PA ulang

TANGGAL 12/9/12 : INTERNA

TD : 160/100 N : 90 RR : 20 T :36,7

Sda

Plan : ro, panoramic bila KU memungkinkan

Consul ke psikiatri : dengan depresi ringan

Jawaban consul : acc raber dengan diagnosa depresi ringan terapi : psikosupportif

Consul Rehabilitasi medik : dengan tirah baring lama

Jawaban rehab medik : acc raber

TANGGAL 12/9/12 : PARU

Plan ; kultur sputum, sputum belum bisa keluar, tunggu hasil rontgen thorak ulang tgl 11/9/12

TANGGAL 13/9/12 : INTERNA

DX : pneumoni sepsis perbaikan, lain – lain sda

TANGGAL 13/9/12 : PARU

Plan ; kultur sputum belum bisa keluar, tunggu hasil rontgen thorak ulang tgl 11/9/12

TANGGAL 13/9/12 : GILUT

S : nyeri gigi berkurang

O : terdapat gangren pulpa gigi 18,28,38 ec gsngren radix

Ass : nekrose pulpa gigi 18,28,38

Plan :

Jika Ku sudah memungkinkan dapat dilakukan multiple ekstraksi dengan GA

Sebelumnya Ro panoramix

Jaga kebersihan mulut dengan betadin gargle

Manajemen pain

TANGGAL 15/9/12 : PARU

Boleh pulang

Tx pulang : bisolvon 3xc1, ambroxol 3x30mg

Hasil rontgen sudah jadi

TANGGAL 15/9/12 : INTERNA

Boleh pulang

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth,2002. Keperawatan Medikal Bedah. Alih bahasa : Yasmin Asih, EGC

Jakarta.

Brunner & Suddarth, 1987. Keperawatan Medikal Bedah. Alih bahasa : Kuncoro HY dkk.

EGC Jakarta.

Parker Harilyn, PhD, RN, FAAN. ( 2005 ) Nursing theories dan nursing practice.

Fhiladelpia : F.A. Davis Company.

Price, Sylvia A, 1995, Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit, Jakarta, EGC.