TUGAS FARMAKOTERAPI TERAPAN

SIROSIS

KELOMPOK IV :

Wahyu Relly S. (14221110101052)

Mokh. Khoirudin AS. (14221110101053)

Ashari Imam Sayuti (14221110101054)

PROGRAM STUDI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS JEMBER

2015

Sirosis

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. PRS

Umur : 74 tahun

Berat Badan : -

Diagnosa : Kolik Abdomen

2. SUBYEKTIF

2.1 Keluhan Utama

Kolik Abdomen

2.2 Keluhan Tambahan

Susah tidur karena sesak nafas, dan rasa tidak nyaman di sekitar dada dan perut

2.3 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien merasa nyeri perut disertai sesak menjalar ke punggung kanan dan kiri seperti

ditusuk-tusuk. BAB saat ini tidak mencret, kuning, kecoklatan. Pasien mual muntah

sudah 1 bulan. Pasien mengalami osteoporosis dan nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien ada riwayat hepatitis C, sirosis sejak 2 tahun yang lalu, dan pernah mutah

darah.

2.4 Riwayat Pengobatan

Poli Geriatri :

Ciprofloxacin 2x500 mg Cefixim 2x100 Omeprazole 1x20 Hepamez 3x1 Aldacton 1x250 Fluimucyl 3xCI CaCO3 dan Calcitriol dihentikan karena masih muntah

Rawat Inap (RS) :

Obat 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr

O2 3L/menit bila sesak v v v v v

IUFD T500 /24 jam v v v v v

Paracetamol 3x500 mg v v v v v

Omeprazole 1x40mg i.v v v v v v

Ondansentron 3x4 mg i.v v v v v v

Spironolactone 1x50mg v v v v v

Hepamerz 3x1 sach v v v v v

Propanolol 2x10 mg v v v v v

Lesichol 3x300 mg v v v v v

Cefotaxim 2x1 gr v v v v v

Levofloxacin 1x500 p.o v v v v v

Asam Folat 1x3 v v v v v

Vit B12 3x1 v v v v v

Avamis 2x1 v v v v v

NaCl kapsul 3x2 tab v v

domperidon 3x10 mg v v

lasix 1x20 mg bila TD>100 v v

sucralfate v

2.5 Riwayat Keluarga/Sosial:

Pasien tinggal dengan anak bungsu, suami PNS. ASKES Sosial.

2.6 Alergi obat

-

3. OBYEKTIF

Tanda vital dan pemeriksaan Laboratorium :

Test Normal 14/4 15/4ApTT 31.0-47.0 52.3↑ 42.3↑

Kontrol 32.1 32.1AFP <= 5.8 6.4↑ 6.1↑Anti HCV <0.90 : non reaktif 228 ribu reaktif 250 ribu reaktifAsamUrat <5.7 8.3 ↑ 8.5 ↑Bilirubin Total <1.00 mg/dl 0.92 0.91Bilirubin Direk <0.30 mg/dl 0.42 ↑ 0.36↑Bilirubin Indirek 0.10-0.70 0.55 0.50Na 132-147 meq/L 119 119K 3.3-5.4 meq/L 4.43 3.97Cl 94.0-111 meq/L 91.0 90.9Fosfat inorganik 2.7-4.5 mg/dl 3.1 2.6↓Gamma GT <36 U/L 157 ↑ 153 ↑Calcium 8.8 – 10.2 mg/dl 7.5 ↓ 7.6↓Kolinesterase 1723 1730SGOT <27 41 ↑ 45 ↑SGPT <36 16 19Ureum darah <50 29 32

Pemeriksaan darah lengkap :

Test Normal 14/4 15/4 18/4Hb 12.0-14.0 9.5 ↓ 10.0↓ 10.0↓Hct 37.0-43.0 26.9 28.1 28.2Eritrosit 4.00-5.00 2.88 3.00 2.99MCV 82.0-92.0 93.4 93.7 94.3MCH 27.0-31.0 33.0 33.3 33.4Trombosit 150-400 rb/ul 75↓ 72↓ 56↓Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 3.64↓ 3.89↓ 3.06↓

4. ASSESMENT

Problem medik dan Drug Related Problem Pasien

Problem Medik Subjek / Obyektif Terapi Analisa DRP Plan dan MonitoringHipertensi Porta dan Varices Hemoragi

Pemeriksaan Lab, keluhan pasien (muntah, berak dengan feses warna gelap)

Propanolol 2x10mg

Omeprazole 1x40mg i.v

Sucralfate

Propanolol merupakan golongan beta bloker yang dapat menurunkan kontraksi porta hepatic (Basic and Clinical Pharmacology). Hipertensi porta dapat menyebabkan varices hemoragi karena pada kondisi tersebut vena disekitar esophagus mengalami dilatasi sehingga menimbulkan adanya varices. Golongan beta bloker non selektif (propanolol) dapat digunakan untuk first line (Guideline Cirrosis).Omeprazole merupakan obat golongan PPI yang menghambat pompa proton sehingga asam lambung tidak disekresikan sehingga dapat mengurangi pendarahan GI pada pasien dengan kondisi varises hemoragi.Sucralfate bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esofagus (IPD).

Dosis propanolol untuk terapi varices hemoragi terlalu kecil yaitu hanya 10 mg dua kali sehari/under doseSucralfate dapat menurunkan bioavailabilitas golongan quinolon (IPD).

Plan:Terapi dapat diteruskan dengan penyesuaian dosis propanolol sebesar 20 mg dua kali sehari (Guideline Cirrhosis).Diberi jeda waktu antara pemberian sucralfate dengan golongan kuinolon minimal 2 jam (IPD).

Monitoring:Perlu pemeriksaan endoskopi untuk mengetahui tingkat keparahan varices

Acites Pemeriksaan Lab (retensi Na, Cl), keluhan pasien

Spironolacton 1x50mg

Lasix 1x20 mg bila TD> 100

NaCl 3x2

Pasien mengalami penurunan Natrium dalam serum yang menandakan ketidakmampuan ekskresi air bebas, sehingga terjadi retensi air dalam tubuh (IPD). Spironoacton diindikasikan pada udema dan acites yang disebabkan oleh sirosis (BNF). Dosis spironolakton 50-100 mg/hari pada pagi hari.Lasix (Furosemide) merupakan golongan diuretik kuat yang di indikasikan untuk menghilangkan udema dikarenakan

Kriteria udema/acites pada pasien belum diketahui secara pasti. Sehingga untuk terapi awal cukup menggunakan diuretik hemat kalium (Spironolakton) sebagai first line terapi acites (Guidline Cirrhocis).Lasix dapat menyebabkan hipokalemia dan penurunan kadar Na dan Cl.

Plan:Lasix diberikan ketika pasien mengalami tekanan darah di atas 100. Pemberian lasix ditambahkan pemberian NaCl kapsul untuk menjaga kadar eloktrolit tubuh.

Monitoring:Perlu dilakukan pengukuran volume udema dan pemantauan

retensi air (BNF). BB sebelum dan sesudah diterapi.respon pemberian diuretik dapat dimonitoring dengan penurunan berat badan 0,5 kg per hari tanpa adanya edema atau penurunan berat badan 1 kg/hari dengan adanya edema (IPD).

SBP Berdasarkan dugaan adanya Acites

Cefotaxim 2x1 gr

Levofloxacin 2x 500 mg

Adanya cairan pada acites dan udema yang disebabkan retensi air merupakan tempat pertumbuhan bakteri yang baik, sehingga perlu adanya penggunaan antibiotic untuk pencegahan infeksi.Cefotaxim merupakan antibiotik golongan sefalosporin (generasi 3) yang merupakan first choice pada terapi SBP dengan dosis 2 gr i.v tiap 12 jam (Guidline Cirrhosis).Levofloxacin merupakan antibiotic golongan kuinolon spectrum luas dengan dosis 250-500 mg dua kali sehari selama 7 hari yang digunakan sebagai profilaksis SBP.

Plan:Terapi dapat dilanjutkan terutama untuk Levofloxacin selama 7 hari.

Monitoring:Perlu pemeriksaan cairan acites/udema untuk menentukan adanya infeksi atau bakteri pada cairan tersebut.

Sirosis Pemeriksaan Lab, Penyakit lainnya

Hepamerz 3x1 sach

Lesichol 3x300 mg

Hepamerz (L-ornitine-L-aspartate) merupakan hepatoprotektor yang di indikasikan untuk hiperamonemia akibat penyakit hati akut atau kronik (MIMS).Lesichol merupakan suplemen untuk menunjang fungsi hati (MIMS).

ES hepamerz memiliki kontra indikasi dengan gangguan fungsi ginjal.

Plan:Terapi dapat diteruskan.

Monitoring:Pemeriksaan kondisi ginjal, monitoring kadar urea serum

Osteoporosis Diagnosa dokter dan pemeriksaan lab yang menunjukkan penurunan kadar kalsium

CaCO3 dan Calcitrol (Dihentikan)

Indikasi CaCO3 dan Calcitrol untuk mengatasi sumber asupan kalsium pada penderita Osteoporosis

CaCo3 dan Calcitrol mempunyai efek samping mual dan muntah (MIMS), sehingga dihentikan pemberiannya.

Plan:Dianjurkan minum susu 3x sehari (jika tidak alergi susu) atau memenuhi kecukupan gizi.

MonitoringPemeriksaan kadar kalsium secara rutin, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologi dan ultrasound.

Anemia Pemeriksaan Lab Vitamin B12 Asam Folat

Asam folat dan vitamin B12 memiliki peranan dalam metabolisme intraseluler serta system hematopoiesis (IPD).

Tidak diketahui anemia jenis apa yang di derita pasien, diagnosa hanya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan hematologi. Sehingga pengobatan menggunakan Vitamin B12 & Asam folat patut di evaluasi.

Plan:Terapi tetap dilanjutkan sambil dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui jenis dan penyebab anemia pasien

Monitoring:Pemantauan kadar eritrosit dan Hb pasien, pemeriksaan kadar serum vitamin B12 & asam folat,

Mual-muntah Kondisi fisiologis pasien

Ondansentron 3x4 mg i.v

Domperidone 3x10 mg

Ondansentron diindikasikan untuk mual muntah akibat radioterapi dan kemoterapi, serta pencegahan dan pengobatan mual dan muntah pasca operasi (MIMS).Domperidon diindikasikan untuk mual dan muntah karena berbagai sebab, terapi simpomatik dyspepsia fungsional (MIMS)

Penggunaan ondansentron pada pasien dengan gangguan fungsi hati maksimal 8 mg per hari sedangkan penggunaan pada kasus ini 12 mg per hari (overdose). Domperidon mempunyai KI pendarahan, obstruksi mekanik GI, dan penggunaanya harus diperhatikan pada kondisi pasien yang mengalami disfungsi hati dan ginjal (MIMS).

Plan:Pada kasus ini disarankan untuk menggunakan ondansentron dengan dosis 2x4mg perhari.

Monitoring:Pemantauan frekuensi mual muntah dalam sehari

Nyeri Kondisi fisologis pasien

Parasetamol 3x500 mg

Parasetamol merupakan obat analgesic antipiretik untuk pengobatan yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri.

Parasetamol mempunyai efek samping hepatotoksik, sehingga pemberian parasetamol untuk pasien sirosis harus dihentikan (IPD)

Plan:Digunakan penghilang nyeri dari golongan NSAID seperti ibuprofen yang hanya digunakan ketika nyeri saja.

Monitoring:Pemantauan gangguang GI akibat ES ibuprofen.

Hiperurisemia Kadar asam urat yang cukup tinggi

belum ada terapi Kadar asam urat yang tinggi dalam darah dapat menyebabkan penumpukan kristal asam urat pada persendian. Penumpukan

- Plan:Pemberian terapi tambahan Allopurinol 100mg/hari.

ini dapat menyebabkan inflamasi dan menimbulkan rasa nyeri pada sendi.

Mengurangi makanan yang mengandung kadar purin tinggi serta alkohol

Monitoring:Pengecekan kadar asam urat secara rutin

Infeksi HVC Pemeriksaan Lab belum ada terapi Anti HVC yang tinggi menunjukkan adanya infeksi hepatitis C

- Plan:Perubahan gaya hidup.Terapi Penginterferon dan Ribavirin.

Monitoring:Pemeriksaan laboratorium terkait HVC secara rutin, pemeriksaan genotip HVC untuk ketepatan terapi

Jawaban pertanyaan :

1. Parameter data klinik apa saja dari pasien yang menunjukkan manifestasi dari liver disease?a. Peningkatan Gamma GTb. Penurunan MCVc. Peningkattan ApTTd. Peningkatan AFPe. Peningkatan anti HVCf. Bilirubin direkg. Trombositopenia, leukopenia

2. Apakah pemberian antibiotik pada pasien di atas sudah tepat? Jelaskan!Sudah tepat dikarenakan adanya cairan pada udem. pada keadaan ini bisa membuat bermacam-macam bakteri dapat tumbuh seperti bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif. Penggunaan cefotaxime pada kasus sbp digunakan sebagai terapi first line dan untuk terapi profilaksis digunakan levofloksasin.

3. Apakah pemberian propanolol pada kasus di atas sudah tepat?Belum tepat dikarenakan pasien diberikan propanolol dengan dosis 10 mg dua kali sehari. Menurut guideline sirosis dengan infeksi hepatitis C terapi propanolol yang digunakan untuk varises hemoragi dosisnya sebesar 20 mg dua kali sehari, sehingga dosis propanolol yang diberikan pada kasus ini kurang (under dose).

4. Mengapa pasien mengalami penurunan trombosit? Apakah penurunan ini perlu diterapi?Penurunan trombosit dikarenakan adanya kerusakan sel hepatosit hati

5. Apa fungsi lasix pada terapi pasien? Jelaskan kenapa baru diberikan pada hari ke-4?Lasix dapat digunakan untuk pengobatan asites atau udem dan diberikan ketika pasien mengalami tekanan darah di atas 100. Pemberian lasix pada hari ke empat dimungkinkan pada saat itu pasien mengalami tekanan darah di atas 100 selain itu lasix diberikan terakhir karena penggunaan lasix (diuretik kuat) dapat menurunkan kadar elektrolit dan hipokalemi. Pada pemberian ini ditambahkan NaCl kapsul untuk mengontrol kadar elektrolit tubuh.

6. Pada kasus di atas ada penyakit yang belum diterapi. Sebutkan penyakitnya dan apa rekomendasi terapinya?a. Infeksi HCV

Rekomendasi : Perubahan gaya hidup dan terapi Penginterferon dan Ribavirin.Monitoring : Pemeriksaan laboratorium terkait HVC secara rutin, pemeriksaan genotip HVC untuk ketepatan terapi

b. OsteoporosisRekomendasi : Dianjurkan minum susu 3x sehari (jika tidak alergi susu) atau memenuhi kecukupan gizi.Monitoring : Pemeriksaan kadar kalsium secara rutin, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan ultrasound.

c. HiperurisemiaRekomendasi : Pemberian terapi tambahan Allopurinol 100mg/hari dan mengurangi makanan yang mengandung kadar purin tinggi serta alcoholMonitoring : Pengecekan kadar asam urat secara rutin

DAFTAR REFERENSI

Alldredge, BK dkk. 2013. Koda kibmle & Young’s: Applied Therapeutic The Clinical Use of Drug tenth edition. USA: Wolter Kluwer Health.

Anonim. 2011.MIMS Edisi Bahasa Indonesia Volume 12 Tahun 2011. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Baxter, Karen. 2010. Stockley’s Drugs Interaction ninth Edition. London: Pharmaceutical Press.

British National Formulary 58 September 2009. 2009. London: Pharmaceutical Press

Dipiro, J.T., dkk. 2008. Pharmacothrapry : Pathophysiologic Approach Sevent Edition. New York: Mc Graw Hill.

Katzung, B.G., dkk. 2012. Basic and Clinical Pharmacology 12 th Edition. Mc Graw Hill. New York.

Lim, J., Garcia-Tsao, G. 2009. Management and Treatment of Patients With Cirrhosis and Portal Hypertension: Recommendations From the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program (Guidline Cirrhosis). American of Jounal Gastroenterology. USA: Nature Publishing Group.

Ritter, J.M., dkk. 2008. A textbook of Clinical Pharmacology and Therapeutics Fifth Edition. Hodder Arnold Arnold: London.

Sudoyo, A.W., dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Kelima Jilid 1. Jakarta: Interna Publishing

Sudoyo, A.W., dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Kelima Jilid 2. Jakarta: Interna Publishing

Tjay, T.H., dan Rahardja, K.,. 2008. Obat-Obat Penting: Khasiat, Penggunaan dan Efek-Efek Sampingnya. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo