elizabeth-kasus sirosis hepatis

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN

SIROSIS HEPATIS

Disusun oleh :

Elizabeth Andrea Liembers

406117042

Pembimbing :

dr. Mudzakir Djalal, Sp. PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD KUDUS

PERIODE 16 APRIL 2012 – 23 JUNI 2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

Telah didiskusikan tanggal : 9 Mei 2012

Pembimbing

Dr. Mudzakir Djalal, Sp. PD

Pelapor Mengetahui

Elizabeth Andrea Liembers dr. Amrita, Sp. PD

(406117042)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus



2

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. J Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : Tamat SD Alamat : Sambung 02/03 kec. Gajah kab. Demak Dikirim oleh : IGD Nomor CM : 631709 Dirawat diruang : Cempaka lantai 2 Masuk bangsal : 11 April 2012 Keluar bangsal : 21 April 2012

II. ANAMNESIS Anamnesis secara :

▬ autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan suami penderita tanggal 18 april 2012 pukul 14.00

Keluhan utama :▬ Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang :▬ Pasien dibawa ke IGD (10 april 2012) dengan keluhan muntah

darah dan BAB hitam sejak 1 hari yang lalu (9 april 2012). Muntah darah terjadi sebanyak 1 kali dan BAB hitam terjadi sebanyak 5 kali. Konsistensi feses lembek . Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri perut di sebelah kiri atas, badan lemas dan mudah lelah. Nyeri perut terjadi sejak ± 3 minggu lalu, semakin hari semakin bertambah parah. Pasien pernah BAB hitam dan telah berobat ke mantri namun kambuh lagi. Muntah darah belum pernah terjadi sebelumnya. Pasien tidak meminum obat-obatan atau jamu-jamuan.



3

Riwayat Penyakit Dahulu :▬ Riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya disangkal▬ Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat Keluarga :▬ Riwayat menderita keluhan yang sama dalam keluarga di

sangkal▬ Ibu pasien menderita HT

Riwayat sosial ekonomi :▬ Pasien adalah seorang petani padi. Pasien mendapat bantuan

biaya dari JamkesmasKesan: kurang mampu

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemas Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg Nadi : 60 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Laju napas : 22 x/menit Suhu : 36,4⁰C (aksila) Kulit : turgor kulit baik, pucat (+), sianosis (-) Kepala : mesochepal, distribusi rambut merata, tidak mudah

dicabut Mata : konjungtiva palpebrae pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),

pupil isokor, diameter pupil ±3mm, refleks cahaya (+ / +) THT : otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-) Mulut : sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-),

perdarahan gusi (-) Leher : JVP R-2 cmH2O, trachea ditengah, pembesaran KGB leher

(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru depan▬ Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan kedua paru simetris,

spider nevi (-)▬ Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra sama kuat▬ Perkusi : sonor di seluruh lapang paru▬ Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)



4

Paru belakang▬ Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan kedua paru simetris▬ Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra sama kuat▬ Perkusi : sonor di seluruh lapang paru▬ Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung▬ Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial

dari mid clavicula line sinistra▬ Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial dari

midclavicula line sinistra, kuat angkat, melebar 4 cm▬ Perkusi : redup

Batas atas : ICS III parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V parasternal line dextra Batas kiri : ICS V anterior axillaris sinistra

▬ Auskultasi : BJ I/II murni, HR: 60 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen▬ Inspeksi : membuncit, tegang, venektasi (-)▬ Auskultasi : bising usus (+) normal▬ Perkusi

redup pada regio hipocondriaca kiri dan regio lumbar kiri pekak alih ( + )

▬ Palpasi Nyeri tekan di regio epigastrium, regio hipocondriaca kiri,

regio lumbar kiri Palpasi hepar tidak teraba Palpasi lien teraba pada schuffner IV, konsistensi keras,

permukaan rata, tepi tumpul

●



5

Ekstremitas superior inferi or Petechie -/- -/-Palmar eritem -/- -/-Edema -/- -/-Clubbing finger -/- -/-Pembesaran KGB aksila -/- -/-Pembesaran KGB inguinal -/- -/-Refleks fisiologis +/+ +/+Refleks patologis -/- -/-Kekuatan motorik 5 5

Genitalia dan anus : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan hematologi tangal 10 april 2012

Gologan Darah O, RH +HB ↓ 3,9 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 12,7 % (N) : 35,0 – 50,0Leukosit ↑ 2,1 x 10³ mm³ (N) : 3,5 – 10,0Trombosit ↓ 113.000 mm³ (N) : 150 - 390

Pemeriksaan kimia darah tangal 10 april 2012

Ureum (N) 16,5 (N) : 11,0 - 55,0Kreatinin (N) 0,6 (N) : 0,6 - 1,36SGOT (N) 27 (N) : < 37SGPT (N) 18 (N) : < 41

Pemeriksaan hematologi tangal 11 april 2012

HB ↓ 4,0 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 13,3 % (N) : 35,0 – 50,0Leukosit ↓ 1,9 mm (N) : 3,5 – 10,0Trombosit ↓ 142.000 mm (N) : 150 - 390


Ureum (N) 18,5 (N) : 11,0 - 55,0



6

Kreatinin ↑ 0,6 (N) : 0,6 - 1,36Protein total ↓ 6,0 (N) : 6,2 - 8,0Albumin ↓ 3,0 (N) : 3,8 - 5,4Globulin (N) 3,0 (N) : 1,5 - 3,0

Pemeriksaan USG abdomen tangal 11 april 2012

KESAN: SIROSIS HEPATIS DENGAN SPLENOMEGALI DAN ASCITES MASIF, CHOLELITHIASIS MULTIPLE

Pemeriksaan foto torax tangal 11 april 2012



7

KESAN: KARDIOMEGALI, BRONKOPNEUMONIA

Pemeriksaan serologi tangal 11 april 2012

HbsAg - Cut Off 0,053positif - Absorbans > 3,00


Albumin ↓ 3,0 (N) : 3,8-5,4


Albumin ↓ 3,1 (N) : 3,8-5,4

Pemeriksaan imuno serologi tangal 14 april 2012

ANA (IF) Negatif (N) : negatif < 1:1000


HB ↓ 6,3 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 20 % (N) : 35,0 – 50,0Leukosit ↓ 2,4 x 10³ mm³ (N) : 3,5 – 10,0



8

Trombosit↓ 127.000 mm (N) : 150 - 390


HB ↓ 6,6 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 20 % (N) : 35,0 – 50,0Trombosit ↓ 91.000 mm (N) : 150 - 390

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM:

I. Muntah darah dan BAB hitamII. AnemiaIII. Sklera ikterikIV. Asites

I. MUNTAH DARAH dan BAB HITAMAssesment: a Menegakkan diagnosis

b. Mencari penyebabInitial Assesment: sirosis hepatis, esofagitis, gastroduodenitis, ulcus pepticum,



9

keganasan saluran cerna atasPlan Diagnosa:

Lab darah lengkap, lab kimia darah (elektrolit), tes fungsi hati (SGOT, SGPT), tes serologi (HbsAg, anti HCV), USG abdomen, endoskopi, rectal toucher

Plan Monitoring: Tanda vital, gejala klinis, laboratorium fungsi hati, laboratorium kimia

darah, komplikasiPlan Terapi:

Farmakologis : Infus NaCl 0,9% 20 tpm Ranitidin 2 x 1 ampul Asam traneksamat 4 x 1 gr Metoklorpramid 3 x 10 mg Bilas lambung setiap 2 jam (NGT) TransfusI PRC

Non Farmakologis Tirah baring Edukasi Olahraga ringan

Plan Edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

pemeiksaan yang harus dilakukan

II. ANEMIAAssesment: a. Menentukan jenis anemia

b. mencari penyebabInitial Assesment: anemia et causa penyakit kronik, perdarahan saluran cernaPlan Diagnosa:

Apusan darah tepi, lab darah lengkapPlan Monitoring:

Tanda vital, gejala klinis, laboratorium darah rutinPlan Terapi:

Tirah baring Infus NaCl 0,9% 20 tpm Transfusi PRC 2 kolf s/d Hb 10 mg/dl

Plan Edukasi:



10

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan

III. SKLERA IKTERIKAssesment: a. Menegakkan diagnosis

b. Mencari penyebabInitial Assesment: sirosis hepatis, hepatitis, hepatoma, hiperbilirubinemiaPlan Diagnosa:

HbsAg, darah lengkap, protein total, albumin, globulin, USG abdomenPlan Monitoring:

Gejala klinis, laboratorium fungsi hati, laboratorium kimia darah, komplikasi

Plan Terapi: Tirah baring Larutan infus aminofusin hepar 1 x 500 ml

Plan Edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

pemeriksaan yang harus dilakukan

IV. ASITESAssesment: a. Mencari penyebab

Initial Assesment: gastritis, sirosis hepatis, hepatoma

Plan Diagnosa: HbsAg, protein total, albumin, globulin, USG abdomen

Plan Monitoring: Tanda vital, gejala klinis, laboratorium fungsi hati, laboratorium kimia

darah, komplikasi

Plan Terapi: Tirah baring Ranitidin 2 x 1 ampul Furosemid 1 x 1

Plan Edukasi:



11

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 17 April 2012

Subyektif:Pusing, mual, sakit perut, batuk berdahak, sesak napas, setelah makan perut terasa penuh/begah

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 110/70mmHg, Nadi: 60 x/menit, Suhu: 36,4⁰CKeadaan umum: lemasKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBNJantung:

Inspeksi : DBNAuskultasi : DBNPalpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial dari midclavicula line

sinistra, kuat angkat, melebar 4 cmperkusi : redup, batas kiri : ICS V anterior axilaris sinistra

Abdomen:Inspeksi : membuncit, tegang, spider nevi (-)Perkusi : redup pada regio hipocondriaca kiri dan region lumbar kiri. asites/pekak alih (+)Palpasi : pembesaran hepar (-), pembesaran lien (+) shuffner IV, konsistensi keras,

permukaan rata, tepi tumpul nyeri tekan pada regio epigastrium, regio hipocondriaca kiri dan regio lumbar kiri

●

Ekstremitas : edema ekstremitas atas dan bawah (- / -), palmar eritem (-)



12

Assesment:Sirosis hepatis

Plan terapi:Infus NS/D5 20 tetes per menitTransfusi PRCRanitidin 2 x 1As. Traneksamat 4 x 1 grFurosemid 1 x 1Curcuma (temulawak) 3 x 1 tab

Plan monitoring:Gejala klinis, TTV, pemeriksaan lab (darah lengkap, albumin)

Plan edukasi:menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Tanggal 18 – 19 April 2012

Subyektif:Pasien merasa perut kembung dan penuh setelah makan

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 110/60mmHg, Nadi: 76 x/menit, Suhu: 36⁰CKeadaan umum: baikKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBN

Jantung: Inspeksi : DBNAuskultasi : DBNPalpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial dari midclavicula line






13

●







Subyektif:Pasien merasa sehat dan tidak lemas

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 100/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,5⁰CKeadaan umum: baikKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBNJantung:



14





●



Protein Total ↓ 6,0 g/dl 6,2 – 8,0Albumin ↓ 2,9 g/dl 3,8 -5,4Globulin ↑ 3,1 mg/dl 1,5 – 3,0





15




Subyektif:Pasien merasa penuh dan kembung setelah makan, badan terasa sehat

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 110/80mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,5⁰CKeadaan umum: baikKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBNJantung:





●



16



RBC 4,06 HB 9,0 g/dl (N) : HT 28,1 % (N) :Leukosit 2,2 mm³ (N) :Trombosit 108.000 mm³ (N) :


Albumin ↓ 3,0 (N) : 3,8-5,4


Plan terapi:Antacid 3 x 1 sendok makanCurcuma (temulawak) 3 x 1 tab





17

elizabeth-kasus sirosis hepatis

Documents