Identitas Nama : Tn S.Jenis kelamin : Laki-LakiUmur : 49 tahunPekerjaan : Guru olahragaAlamat : keude matang geulumpang

duaCM : 1004817

KU : perut mengeras dan terasa nyeri sejak 1 bulan SMRS

RPS:

Pasien masuk pukul 18.40 WIB ke IGD RSUDZA, dan dikonsulkan ke bagian penyakit dalam pukul 19.30 WIB tanggal 30 Mei 2014. Pasien merupakan kiriman RS Bireun dengan diagnosa melena ec susp. Ruptur varises esofagus. Pasien datang dengan keluhan perut yang mengeras disertai nyeri perut yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS, dan memberat dalam 2 minggu ini. Riw. BAB hitam 1x pagi SMRS. BAB cair, lengket, berbau busuk. BAB dempul (-). BAK (+), warna kuning pekat, 5-6x/hari, volume sedikit. BAK berdarah disangkal. Nyeri menelan sejak 1 minggu yll. Penurunan nafsu makan (+). Penurunan berat badan (+) sekitar 12 kg dalam 2 bln terakhir. Riw. Minum alkohol disangkal. Demam (+) hilang timbul 1 bulan terakhir. Menggigil (-). Berkeringat (+). Batuk (+) 1 bulan. Dahak (-). Merokok (-)

RPD : DM (-) HTN (-) Riw. Sakit kuning disangkalRPO : -RPK : -RKS : Sekarang pasien bekerja sbg guru

olahraga, sebelumnya bekerja sbg satpam selama 22 thn

Kesadaran Compos Mentis

Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi Frekuensi 82 x/menit,reguler, T/V : cukup

Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit

Temperatur Aksila: 36,0 °C

BB 56 kg

MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada kelainan Mulut : leukoplakia (+), Tonsil T2/T2,

faring hiperemis (+) LEHER : TVJ R-2 CmH2O

Pemb. KGB (-)

Inspeksi simetris, spider nevi (-)

Palpasi SF kanan = SF kiri

Perkusi Sonor

Auskultasi SP : vesikuler (+/+)ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Perkusi : batas atas jantung : sela iga III linea Batas kanan jantung : linea parasternalis

dekstra Batas kiri jantung : lateral linea

midklavikula sinistra

Jantung : HR : 82 x/menit, reguler, bising (-)

ABDOMEN Inspeksi : distensi, colateral vein (+) Palpasi : ascites (+), Hepar/Lien/Ren : sulit teraba Perkusi : shifting dullness (+) Auskultasi : Peristaltik (+) N

EKSTREMITAS: Superior : edema (-/-), Pucat (-/-), palmar

eritema (+/+) Inferior : edema (-/-), Pucat (-/-)

KULIT : normal

Urine Output : tidak dinilai

Darah rutin: - Hb : 20,3 g/dl - Leukosit : 21,2 x 103/µl - Eritrosit : 8,3 x 106/ul - Ht : 63% - Trombosit : 605.000/ul- Diftell : 0/0/0/96/3/1 - KGDS : 108 mg/dl - Creatinin : 0,62 mg/dl- Ureum : 37 mg/dl- Na / K / Cl : 126 / 4,7 / 98

Urinalisa• Protein : (+1)• Reduksi : (+)• Bilirubin : (-)

Darah RutinHb: 7 mg/dlLED: 5 mm/jamLeukosit: 20 x 103/µlEritrosit: 8,0 x 106/ul MDT: normokrom normositerDiftel: 0/0/0/95/4/1

EKG tgl 30 Mei 2014 Irama : Sinus Axis : Normoaxis Gelombang P : 0,04 detik Interval PR : 0,16 detik QRS komplek : 83 x /menit ST elevasi : (-) T inverted : (-) Kesimpulan : Sinus ritme, HR : 116

x/menit

Masalah :

1.Sirosis hepatis stadium dekompensata 2.Tonsilofaringitis akut3.PSMBA ec dd 1. gastropati hipertensi portal

2. gastropati fundus3. pecahnya varises esofagus

4.Polisitemia sekunder5.Hiponatremi hipoosmolar6.Candidiasis oral

No.

Masalah Pengkajian Planing

1. Sirosis hepatis stadium dekompensata

- Anamnesis :- Perut mengeras dan terasa nyeri (+)- Mual , muntah (-)- Penurunan nafsu makan (+)- Demam hilang timbul (+)- Penurunan berat badan (+) 12 kg dalam 2

bulan terakhir.- Riw BAK kuning pekat (+)- BAB hitam 1x, cair, lengket (+)- Riwayat alkohol (-)

- Pemeriksaan fisik- Palmar eritema (+)- Colateral vein (+)- Asites (+)- Udem (-)

Diagnostik-Lab darah (DPL, albumin, globulin, SGOT/SGPT,, seromarker hepatitis)- USG abdomen (hepatobilier)-Endoskopi SCBA-Analiaa cairan asites-Anti HCV

Terapi-Bed rest-Diet Hati III-IVFD aminofusin hepar 1 fl/hari (10 gtt/i)-Iv furosemid 1 amp/8 jam

No.

Masalah Pengkajian Planing

2. Tonsilofaringitisakut

Anamnesis :Nyeri menelan (+)Demam hilang timbul (+)Penurunan nafsu makan (+)

Pemeriksaan fisik Tonsil : T2:T2Arcus faring : hiperemis

Diagnostik (-)

Terapi-Bed restIv ceftriaxone 1 gr/ 12 jamParacetamol (k/p)

No. Masalah Pengkajian Planing3. PSMBA ec dd

1. Gastropati hipertensi portal2.Varises esofagus bleeding3. Varises fundus bleeding

- Anamnesis- Bab hitam 1x, cair, lengket, (+)- Muntah darah (-)- Pucat (-)- Nyeri ulu hati (-)

- Pemeriksaan fisik- RT : handscoon : feses hitam

Diagnostik- DPL, CT/BT, protrombin time, elektrolit, LFT

TerapiNon farmakologi

-Bed rest-NGT untuk dekompresi spoo-Puasa-Diet hati/lambung-Pantau perdarahan

Farmakologis : Omeprazole 40 mg/ 8 jam

No. Masalah Pengkajian Planing4. Polisitemia

sekunder- Hb ; 20,3 g/dl

DiagnostikMDT BMP

Terapi flebotomi

No. Masalah Pengkajian Planing5. Hiponatremi

hipoosmolar- Anamnesis- Lemas (-)

- laboratorium- Natrium 126 meq

Diagnostik-Lab elektrolit per 3 hari

TerapiKoreksi hiponatremi dengan IVFD NaCl 0,9% sampai target 135 meq.

No. Masalah Pengkajian Planing6. Candidiasis

oralAnamnesis : sariawan

Pemeriksaan fisik : Mulut : leukoplakia (+)

Terapi-Nistatin Drop 4x2 cc oral