KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM DAN ANESTESI

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

BATUK

YUTI PURNAMASARI

030.09.282

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA, FEBRUARI 2014

Anamnesis

selamat pagi pak, saya dokter muda yuti purnamasari yang bertugas hari ini. Silahkan duduk pak, kita akan berbincang-bincang sedikit, nanti saya akan tanyakan beberapa pertanyaan.

I. Identitas DokterPasien tbcPasien pneumonia

Dengan bapak siapa?Saya bapak andiSaya bapak murni

Usia nya berapa pak?2550

Sudah menikah?SudahSudah

Kalau boleh tau kegiatan sehari-hari bapak apa?Pns dokKaryawan swasta dok

Bapak tinggal dimanaBekasi dokGrogol dok

Pendidikan terakhir bapak?SmaSarjana muda dok

Bapak beragama apa?IslamIslam

II. Keluhan UtamaDokterPasien tbcPasien pneumonia

Bapak apa yang bisa saya bantu?Ya dok, saya batuk-batukAkhir-akhir ini saya batuk terus dok

Sudah berapa lama batuknya?Sudah 6 bulan1 minggu terakhir ini

III.Riwayat Penyakit SekarangDokterPasien tbcPasien pneumonia

Bagaimana kondisi sebelum batuk ?Sebelum batuk, sehat-sehat sajaSehat-sehat saja

Batuknya berdahak atau kering pak?Awalnya kering, tapi sekarang berdahakBerdahak

Warna dahaknya apa?Kehijauan dok, tapi ada warna merahnya jugaKehijauan dok

Dahaknya kental atau encer?Kental dokEncer dok

Berapa banyak dahaknya?Satu sendok tehTidak dihitung

Apakah bapak ada demam?diukur tidak?Ada dok, hanya demam ringanAda dok, diukur 39 derajat

Suka keringetan malam hari?Iya dok sampe baju saya basahTidak

Apakah batuk hilang timbul?atau pada waktu tertentu timbul?Terus menerus, terutama malam hariBatuknya terus menerus

Ada sesak nafas?AdaAda

sesak timbul saat kapan?Tidak tentutimbul saat batuk dan berbaring

Apa ada bunyi ngik?TidakTidak

Apa nyeri dada?TidakAda

Disebelah mana nyeri dada?-Di dada sebelah kanan

Tajam atau tumpul?-Tumpul

Saat kapan nyeri dada nya/?-Saat batuk dan berbaring

Apa ada penurunan berat badanAda, turun 6kgTurun 1 kg

Penurunan nafsu makan?TurunTidak

Sulit tidurIyaTidak

Benjolan di leherIyaTidak

Ada keluarga yang di sekitar rumah mengalami gejala yang samaAda, kaka sayaTidak

Pernah berobatSudah, sekitar 4 bulan yang lalu, saya diberi obat harus diminum sampai habis selama 6 bulan,tapi setelah 2 bulan saya merasa baik saya berhenti minum obat.Belum

Kondisi bapak sekarang bagaimanaMakin lama makian burukMakin memburuk

Apa alasan bapak datang berobat sekarangKarena makin buruk keadaan saya dan ada batuk darah, jadi takutKarena kondisi saya makin buruk

(ANDI):Baik, bapak dari pembicaran kita tadi saya simpulkan , bapak keluhan batuk yang berlangsung lama kurang lebih 6 bulan, berdahak berwarna kehijauansedikit darah, terdapat sesak badan demam ringan, keringat malam, penurunan nafsu makan dan berat badan, keadaan makin lama makin buruk.

(MURNI):baik bapak dating dengan keluhan batuk satu minggu, berdahak warna hijau, sesak, demam tinggi, menggigil, nyeri dada, nafsu makan turun. Keadaan makin buruk.IV. Riwayat Penyakit Dahulu

DokterTbpneumonia

Pernah mengalami keluhan yang sama?BelumBelum

Riwayat alergi obat?Tidak adaTidak ada

Apa bapak mempunyai riwayat tbc, kencing manis, bronchitisTidakTidak

Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya?kapan?sakit apa?operasi pernah tidak?TidakTidak

Lingkungan bapak dekat pabrik?pembuangan limbah?TidakTidak

Apa pernah mengkonsumsi makanan tertentu sehingga bapak merasa pusing lalu muntahTidakTidak

v.Riwata kehidupan pribadi dan kebiasaanDokterTbcPneumonia

Dirumah tinggal dengan siapaDengan orang tua, kakak, adik, pembantuIstri, 2 anak, pembantu

Ventilasi dan pencahayaan dirumah bagaimana?Ada 2 jendela, penerangan baik, sekitar rumah kotorVentilasi baik, lingkungan rumah kotor

Apalah bapak minum beralkohol dan obat-obatan terlarang?merokok?TidakMerokok

Berapa batang rokok sehari?10

Ada keluarga lain yang merokokTidak

Rutin olahragaIya(3kali/minggu)Tidak

Imunisasi dasar lengkap dari kecilIyaIya

Rutin check up kesehatan ke dokterTidaktidak

Apa akhir-akhir ini bapak ada banyak pikirantidakTidak

VII.Riwayat keluargaDokterTbcPneumonia

Anak ke berapa dari berapa saudara2 dari3 1 dari 4

Orangtua bagaiaman kesehatannyaBaik dokSudah tidak ada

Apa ada riwayat alergi pada keluarga,asma, gatal-gatal, DM, hipertensi, jantungTidakAda, ayah saya hipertensi

Ada keluarga dengan keluhan yang samaAda, kaka sayatidak

Apa ada keluarga yang sudah sakit lama dan belum sembuh sampai sekarang?TidakTidak

(ANDI):kemungkina tbc, harus dilakukan pemeriksan fisik dan pemeriksaan lanjutan untuk menegakan diagnosis

(murni):kemungkinan pneumonia, harus dilakukan pemeriksaan fisk dan lanjutan untuk memastikan diagnosis

Persiapan

Selamat pagibapak daya dokter muda yuti, akan melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital bapak. Silahkan naik ke tempat tidur pemeriksaan, tapi bapak duduk dulu. Bapak harap rileks, jika ada rasa tidak nyaman atau nyeri bapak harap beritahu saya.Saya cuci tangan , berdiri di sebelah kanan pasien.

KU

JENIS PEMERIKSAANTBCPNEUMONIA

Kesan sakitSedangSedang

Status giziKurangCukup

KesadaranCMCM

Postur tubuhAstenikusAtletikus

Umur2350

Cara jalanNormalNormal

Cara baringNormalNormal

Cara bicaraNormalNormal

Ada tidak dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites, kejang, gerak involunterTidak adaTidak ada

SikapKooperatifKooperatif

MentalOptimisOptimis

Penampilan BaikBaik

Cacat tubuhTidakTidak

INSPEKSI KULIT

Kelainan warna kulitSawo matang. Tidak ikterik, tidak merah, tidak sianosisSawo matang, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak sianosis

EfloresensiTidak bermaksaTidak bermakna

KGB

Jenis pemeriksaanPasien tbcPneumonia

Menetapkan KGB yang besarTerlihat benjolan seperti kelerengNormal

TANDA VITAL

Selanjutnya akan melakukan pemeriksaan tanda vital bapak, silahkan bapak berbaring

Jenis pemeriksaanTbcPneumonia

Suhu37,539,5

Naadi62/menit64/menit

Tekanan darah120/80120/80

Pernafasan1719

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Jenis PemeriksaanPasien TBC ParuPasien Pneumonia

KepalaUkuran normosefali, bentuk bulat obval, tidak tampak ada deformitas, pada perabaan tidak ada nyeri, rambut berwarna hitam lebat, kering, dan tidak mudah dicabut

WajahTampak menahan rasa sakit, pucat, tidak sianosis, dan tidak tampak facies yang menandai suatu penyakit

MataAlis tebal hitam, bulu mata lentik, kelopak mata normal tanpa oedem, pada palpasi tekanan kedua bola mata sama, konjungtiva anemis dan selera tidak ikterik, reflex kornea (+), iris berwarna coklat, pupil bulat isokor, lensa jernih, reflex pupil langsung/tidak langsung (+), gerakan bola mata normal tidak ada yang tertinggal, lapang pandang normal

TelingaTelinga sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjolan atau nyeri tekan di sekitar telinga tidak ada serumen, darah atau sekret, membrane timpani tidak terlihat jelas

HidungBentuk hidung normal, liang hidung lapang dan sama besar tidak hiperemis, tidak ada secret, mukosa, dan konka normal

BibirBentuk normal, warna agak kehitaman, kering, kulit disekitar bibir normal

Gigi dan gusiOral hygiene cukup baik, gigi berjumlah 32 buah

LidahUkuran dan bentuk lidah normal

Mukosa mulut dan palatumMukosa mulut berwarna merah muda, palatum utuh, tanpa bercak, nafas tidak berbau

Uvula, faring, dan tonsilUvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis, tanpa pulsasi, T1-T1, dinding mukosa faring merah muda, tidak ada detritus

Bau nafasTidak tercium bau nafas yang khas untuk suatu penyakit

LeherBentuk dan ukuran normal, gerakan normal, tanpa kaku kuduk, reflex Brudzinksky I (-)

KGBTerlihat pembesaran, pada palpasi

Preauricular : -

Submandibula : -

Submental : -

Postauricular : -

Occipital : -

Sepanjang strernocleidomastoideus : teraba benjolan multiple, dengan ukuran terbesar 1 cm x 0,5 cm Dalam batas normal

TiroidTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, permukaan tidak berbenjol, kulit disekitar normal dan hangat, tidak ada nyeri tekan

A.CarotisA.Carotis tidak tampak berdenyut, pada perabaan denyut teraba

JVPJVP 5-2 cm H2O

TrakeaTrakea di tengah tidak terlihat deviasi dan tidak ada tracheal tug

Pemeriksaan ThoraksJenis PemeriksaanPenderita TBC ParuPenderita Pneumonia

Inspeksi Dari depan bentuk thoraks normal, berbentuk elips, dan perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter lateral 5:7

Dari samping tampak adanya kifosis dan tidak tampak lordosis

Dari belakang tidak tampak adanya skoliosis, dan tampak gibus Dari depan bentuk thoraks normal, potongan melintang thoraks berbentuk elips, dan perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter lateral 5:7

Dari samping tidak tampak adanya kifosis maupun lordosis

Dari belakang tidak tampak adanya skoliosis, tidak tampak adanya gibus

Inspeksi dinding dada Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada spider navy, tidak nampak adanya roseola spot, tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, tidak tampak adanya pelebaran/dilatasi vena

Tulang dada/sternum bentuk normal, mendatar, tidak menonjol, tidak cekung

Tulang iga normal, tidak terlalu vertikal, tidak terlalu horizontal

Sela iga tidak melebar, tidak menyempit, dan tidak tampak adanya retraksi sela iga

Tidak tampak adanya pulsasi abnormal

Pulsasi ictus cordis tidak tampak jelas

Inspeksi dada pada pernafasan Ada bagian hemithorax yang tertinggal

Tipe pernapasan abdominothorakal

Inspeksi buah dada Buah dada simetris kanan dan kiri

Aerola mammae sepasang dan letak simetris, warna kecoklatan, kulit sekitar tidak tampak seperti kulit jeruk

Tidak ada pembesaran/ginecomastia

Tidak ada massa benjolan

Papilla mammae sepasang dan letak simetris, tidak ada retraksi, tidak mengeluarkan cairan/sekret

Palpasi Ada bagian yang tertinggal

Mengeras pada bagian paru yang sakit

Didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 1 cm medial dari garis midelavicularis kiri

Tidak teraba thrill pada keempat area katup jantung

Besar sudut angulus sub costae < 90

Perkusi dada depan Perubahan dari suara sonor menjadi redup pada lobus yang terkena

Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 linea miclavicularis kanan dengan suara redup, peranjakan 2 jari pemeriksa

Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas paru dan lambung setinggi ICS 8 line aksilaris anterior kiri dengan suara timpani

Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup

Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri

Margin of itsmus 3 jari pemeriksa simetris sisi kanan dan kiri

Perkusi punggung Perubahan suara sonor jadi redup pada lobus terkena

Auskultasi paru Bronkovesikuler(ronki basah

Auskultasi jantung Irama teratur

BJI BJII Normal

Dengan intensitas BJI lebih kuat pada lokasi katup mitral tricuspid, dan BJII lebih kuat di aorta dan pulmonal. Tidak ada split bunyi jantung III,iv, OS, ES, dan tidak terdengr bising.

Pemeriksaan abdomenJenis pemeriksaanTbcPneumonia

Bentuk abdomen normal, mendata, simetris, tidak buncit, tidak skafoid, tidak saging on=f the flanks

Warna sawo matang, tidak pucat, tidak ikteri, tidak ada efloresensi bermakna, tidak ada spider nevi, tidak ada roseola spot

Kulit perut tidak keriput, tidak dilatasi vena

Umbilicus normal, tidak menonjol, tidak terdapatsmiling umbilicus, tidak ada hernis umbilicalis

Inspeksi gerak dinding pernafasanGerak perut simetris, tidak ada yang tertinggal

Mengembang saat inspirasi, kempis saat ekspirasi

Tipe pernafasan abdominotorakal

Inspeksi gerak peristalticTidak tampak

AuskultasiBising usus 4x/menit

Tidak ada arterial bruit, venous u, frictionrub

PerkusiKeempat kuadran suara timpani.Batas bawah hepar ICS 7 garis midclav kanan dengan suara pekak

Batas atas hepar ICS5 garis modclav kanan sura redup

Shiting dulnes(-)

PalpasiDingding abdomen supel

Tidak ada massa

Tidak retraksi defense muscular

Turgor baik

Tidak nyeri tekan dan nyeri lepas

Tidak pembesaran hepar lob kanan kiri

Tidak pembesaran lien

Tidak ada masa bulat.balotemen(-)

Tidak ada cairan/undulasi (-)

Pemeriksaan ekstremitasJenis pemeriksaanTbcPneumonia

Inspeksi ekstremitasBentuk :normal, simetris tidak deformitas, proporsional, ukuran normal

Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan

Bulu rambut halus, hitam, merata

Jari lengkap, tidak deformitas

Kuku putih, pucat(-), ikterik(-), sianosis(-), koilonikia(-), sphincter hemoragik(-)

Ujung jari tidak ada clubbing finger

Telapak tangan putihm pucat, ikterik(-), sianosis(-), eritema(-)

Punggung tangan oedem(-)

Tidak gerak involunter

Kekuatan otot baik

Koordinasi baik

Palpasi kulit dan otot ekstremitas atassSuhu hangat

kelembapan baik

tidak ada edema

atrofi otot(-)

kekuatan otot baik

tidak ada rigiditas

flapping tremor(-)

tremor(-)

Reflek fisiologisBiceps(+)

Triceps(+)

Eks bawahBentuk :normal, simetris tidak deformitas, proporsional, ukuran normal

Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan

Bulu rambut halus, hitam, merata

Jari lengkap, tidak deformitas

Kuku putih, pucat(-), ikterik(-), sianosis(-), koilonikia(-), sphincter hemoragik(-)

Telapak kaki putih, pucat, ikterik(-), sianosis(-), eritema(-)

Punggung tangan oedem(-)

Tidak gerak involunter

Kekuatan otot baik

Koordinasi baik

Palpasi otos kulit dan otot ekstremitas bawahSuhu hangat

Kelembapan baik

Ridak ada edema

Tidak atrofi

Kekuatan otot baik

Tidak rigiditas

Reflek fisiologisPatella(+)

Achiles(+)

Reflek patologisBabinski(-)

Openheim(-)

Gordon(-)

Schaefer(-)

Chaddock(-)

Rangsang meningealKaku kuduk (-)

Brudzinsky I, II(-)

Laseq (-)

Kernig(-)

Andi : bedasarkan pemfis, diagnosis mengarah ke tbc paru, tapi untuk lebih pasti dilakuakn pemeriksaan lanjutan, apakah bapak bersedia?pemeriksaan adalah lab darah lengkap, kultur, tes tuberculin, pemeriksaan BTA dan rontgen paru

Murni : bedasarkan pemfis diagnosis saya mengarah pada pneumonia, tapi untuk lebis pasti dilakukan pemeriksaan lanjutan, apakah bapak bersedia?pemeriksaan nya lab darah lengkap, kultur, dan rongen paru.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis PemeriksaanPasien TBC ParuPasien PneumoniaNilai normal untuk laki-laki

Laboratorium

Hemoglobin (g/dl)13,21413,5 16,5

Eritrosit ( x106/ml)4,254,5 5,5

LED15 mm/jam12 mm/jam 14 cm)-Negatif

Pemeriksaan BTAPositifNegatifNegatif

Foto rontgen paruDitemukannya bercak infiltrate pada apeks paru sebelah kananDitemukannya bercak infiltrate halus pada lobus inferior paru kiriTidak ditemukan kelainan

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium diagnosis bapak Andi adalah TBC Paru, untuk itu akan diberi pengobatan berupa Non Medikamentosa : Istirahat, makan makanan yang bergizi, minum obat teratur jangan sampai putus selama 6 bulan. Medikamentosa berupa, OAT kategori I (Rifampisin : 1x450mg, Isoniazid : 1x300mg, Pirazinamid : 3x500mg, Ethambutol : 3x250mg)

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium diagnosis bapak Murni adalah Pneumonia, untuk itu akan diberi pengobatan berupa istirahat dan antibiotic yang sesuai hasil kulturnya bakteri atau virus.