ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM SESAK NAFAS

RIZKY FAUZI

030.09.212

KELOMPOK 29

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERSIAPAN

Selamat siang Bapak/Ibu, saya dokter muda Rizky Fauzi yang bertugas pada klinik hari ini. Silahkan duduk Bapak/Ibu. Kami akan berbincang bincang sedikit mengenai keluhan Bapak/Ibu, Tetapi sebelumnya saya akan menanyakan dan melengkapi identitas Bapak/Ibu terlebih dahulu.

ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESISASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

Maaf kalau boleh saya tahu siapa nama Bapak/Ibu?ElmoJoni

Usia Bapak/Ibu?19 Tahun55 Tahun

Alamat Bapak/Ibu?Blok MCipete

Apakah Bapak/Ibu bekerja? Jika ya, Boleh saya tahu pekerjaannya?MahasiswaPengusaha

Apakah Bapak/Ibu sudah menikah/berkeluargaBelumSudah

Pendidikan terakhir Bapak/Ibu?SMASarjana S2

Mohon Maaf, kalau boleh saya tahu apa agama Bapak/IbuIslamIslam

Darimana asal Bapak/Ibu?JakartaCirebon

Baik Bapak/Ibu selanjutnya saya akan berbincang bincang sedikit mengenai keluhan Bapak/Ibu.

KELUHAN UTAMA

ANAMNESISASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

Kalau boleh saya tahu, keluhan apa yang Bapak/Ibu rasakan?Saya merasa sesak nafas dokSesak nafas dok

Sejak kapan dan sudah berapa lama Bapak/Ibu merasakan keluhan tersebut?Saya merasa sesak nafas sejak 3 hari yang lalu dokSesak nafasnya sejak 1 bulan yang lalu dok. Sehingga sering mengganggu saya beraktifitas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

ANAMNESISASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

Sebelum terjadi keluhan yang sekarang, bagaimana keadaan Bapak/Ibu? Apakah Bapak/Ibu Merasakan sakit yang lain?. Bila ya Keluhan mana yang timbul duluan?Sesak nafasnya memang sering muncul dok. Lalu sesaknya ini sudah ada sejak dahulu dok. Sebelumnya sih tidak ada keluhan lain dok.Dulu sepertinya sehat sehat saja dok.

Lalu ceritakan keadaan saat pertama kali timbul sesakDari kecil sudah sering muncul sesak dok biasanya kalau rumah atau kamar tidak dibersihkan dokSesaknya muncul saat 1 bulan yang lalu dok, waktu itu saya terbangun pada malam hari karena sesak.

Sesak tersebut datangnya mendadak atau perlahan lahan Bapak/Ibu?Datangnya mendadak dokDatangnya mendadak dok

Apakah sesak tersebut dirasakan berat saat menghembuskan napas atau saat menarik napas?Saat menghembuskan napas dokKeduanya dok. Saat saya menarik maupun menghembuskan napas

Adakah posisi tertentu yang bisa memperingan ataupun memperberat sesak dengan posisi tertentu?Biasanya kalau duduk atau istirahat ataupun menghindari orang menyapu tersebut akan menghilang dok sesaknyaKalau saya tiduran sesaknya makin berat dok. Makanya biasanya saya duduk dok biar sesaknya hilang.

adakah hal-hal lain yang bisa menimbulkan sesak nafas?Nggak dok saya rasa sih memang karena debu itu saja dokSaat tidur sama saat melakukan aktivitas yang berat berat dok

Sesak nafas tersebut dirasakan hilang timbul/menetap? Kapan hilang? Kapan timbul? Kapan menetap?Hilang timbul dok. Yang seperti saya katakan biasanya timbul saat kamar belum dibersihkan dokMenetap dok namun beberapa saat kemudian tidak sesak lagi dok.

Apakah ada suara napas seperti ngik-ngik?Iya dok kedengeran bunyi ngik ngikAda dok

Apakah merasakan ada nyeri dada?. Bila ya tanyakan lokasi, hilang timbul/menetap, apakah menjalar, sifatnya tajam/tumpul, dan faktor yang memperingan dan memperberat nyeri.Tidak dok saya tidak merasakan nyeri dadaAda dok nyeri dada di dada sebelah kiri. Sebenernya sih sudah ada sebelum sesak nafas ini dok. Nyerinya menjalar sampai ke lengan kiri dok terus rasanya kayak ditindih benda berat.

apakah ada rasa berat Seperti ditekan di bagian dada?Ya rasanya dada menjadi berat dan tertekan dokYa rasanya dada menjadi berat dan tertekan dok

Bapak/Ibu apakah ada keluhan batuk? Bila ada tanyakan apakah sebelumnya sudah pernah batuk, kapan batuk tersebut muncul, apakah sedang dalam konsumsi obat yang lama, dan ceritakan tentang dahaknya, dari kental/encer, warna dan bauKadang kadang saya batuk sih dok. Terkadang batuknya dulu baru saya timbul sesak nafas dok dan kadang saya sesak dulu muncul baru ada batuknya dok. Batuknya tidak berdahak dokSesaknya biasanya diikuti batuk dok. Dahaknya kalau diperhatikan berbusa dan warnanya agak kemerahan dok

Apakah Bapak/Ibu merasakan demam? Bila ada sejak kapan demam itu muncul, apakah sesak dahulu atau demam dahulu, lalu tanyakan pola demamnya.Tidak dok sekarang saya tidak demamTidak dok sekarang saya tidak demam

Apakah ada bengkak bengkak di bagian tubuh bapak/ibu? Bila ada tanyakan lokasinya, permukaannya, perabaannya, apakah makin lama makin membesar, lalu tanyakan apakah ada di tempat lain atau tidak.Tidak ada dokTidak ada dok

Bapak/Ibu kalau tidur biasanya pakai berapa bantal?Satu bantal aja dokBiasanya 3-4 bantal dok, soalnya kalau kurang duka timbul sesaknya dok.

Sesak yang dirasakan Bapak/Ibu apakah semakin lama semakin memberat?Lama kelamaan semakin berat dokLama kelamaan semakin berat dok

Asthma Bronchiale : Baik Mas, kalau boleh saya simpulkan sedikit Mas sudah sesak nafas sejak 3 hari yang lalu sebelumnya memang sudah sering sesak nafas. Sesak timbul biasanya saat kamar belum dibersihkan atau saat ada orang menyapu jadi dapat dikatakan sesaknya timbul karena alergen yaitu debu. Sesaknya disertai bunyi mengi. Sesak hilang saat beristirahat Sesaknya makin lama semakin memberat dan sesaknya dirasakan mengganggu aktivitas sehingga mas datang ke dokter. Asthma Cardiale : Baik pak, kalau boleh saya simpulkan sedikit Bapak sudah merasakan sesak sejak 3 hari yang lalu sebelumnya belum pernah merasakan sesak. Sesak timbul saat posisi berbaring atau saat melakukan aktivitas yang berat. Bapak juga ada keluhan nyeri dada pada dada kiri yang menjalar ke tangan kiri yang rasanya seperti ditindih benda berat. Sesak hilang saat beristirahat. Keluhan keluhan tersebut makin lama semakin memberat dan sangat mengganggu aktivitas sehingga bapak datang ke dokter.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ANAMNESISASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

Apakah bapak/ibu mempunyai riwayat alergi?Ada dok saya memang alergi terhadap debu dok.Tidak ada dok

Apakah bapak/ibu ada riwayat alergi obat?Saya memang alergi sama salah satu antibiotik dokTidak ada dok

Apakah bapak/ibu sedang mengonsumsi obat obatan? Jika ya obat apa yang bapak/ibu konsumsi sekarang?Tidak dok saya tidak sedang mengonsumsi obatAda dok saya rutin minum captopril.

apakah sebelumnya bapak/ibu pernah menderita penyakit pada paru-paru?Sebelumnya sih dikatakan memang asma dokTidak ada dok

apakah sebelumnya ada riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, kolesterol tinggi?Tidak pernah dokSaya dari umur 40 sudah hipertensi dok dan dulu pernah ada riwayat kolesterol tinggi dok

apakah bapak/ibu pernah ada riwayat dirawat di rumah sakit?Pernah dok waktu itu saya sesak hebatDulu karena nyeri dada dok. Dikatakan bahwa saya mempunyai penyakit jantung koroner dok

RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN

ANAMNESISASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

dirumah bapak/ibu tinggal dengan siapa saja? Boleh diceritakan?Saya dirumah tinggal berempat dok. Saya, Ayah saya, Ibu saya, dan pembantu rumah tangga dok.Berlima dok. Ada saya, istri saya, anak saya 2, dan pembantu rumah tangga dok

mohon maaf sebelumnya, kalau boleh saya bertanya apakah bapak/ibu mengonsumsi alkohol?Tidak dokTidak dok

apakah bapak/ibu merokok? Bila ya tanyakan berapa kali dalam sehari, menghabiskan berapa bungkus dalam sehari?Tidak dok saya tidak merokokDulu merokok dok kira kira sehari bisa 15 batang dok tapi sekarang yang sudah tidak merokok dok

bagaimana makanan/pola makan bapak/ibu sehari hari? sehari berapa kali, porsi, dan apakah suka makan cemilan? Cemilan apa dan berapa kali sehari?Saya makan kadang 2 kali sehari kadang 3 kali sehari. Untuk porsi biasa sih dok untuk cemilan paling 2 kali sehari dok cemilannya biasanya biscuit dokSaya makan 3 kali sehari dok porsi bisa satu dan bisa nambah dok tergantung. Kalau cemilan bisa sampai 3 kali sehari dok. Cemilannya biasanya biscuit dok.

apakah punya kebiasaan makan makanan manis manis, berlemak, goreng-gorengan? Ataukah bapak/ibu suka makanan yang sangat gurih?Tidak ada dokSaya suka makan makanan padang tuh dok. Nah kalau nggak gurih saya nggak mau makan dok, nggak suka makanan hambar

bagaimana keadaan dirumah/ ditempat kerja/ditempat kuliah apakah kebersihannya baik? Ventilasi cukup baik?Kalau di kampus baik dok. Namun dirumah memang ventilasinya kurang dok jadi sering berdebu.Untuk tempat kerja dan rumah baik dok. Ventilasinya juga cukup dok.

apakah bapak/ibu mempunyai kebiasaan berolahraga? Bila ya berapa kali dalam seminggu dan berapa lama?Suka dok, saya olahraga biasanya hari sabtu dan minggu lamanya kira kira 1 jam dokTidak dok saya jarang berolahraga

bagaimana pola tidur bapak/ibu? Apakah saat bangun tidur merasa segar?Iya dok saya rasa tidur saya cukup dokAkhir akhir ini tidak enak dok soalnya sering terbangun karena sesak itu dok

apakah sekarang bapak/ibu sedang dalam keadaan pikiran terhadap masalah sehingga merasa stress?Tidak dokTidak dok

apakah bapak/ibu sudah di imunisasi lengkap?Iya dok lengkapIya dok lengkap

RIWAYAT KELUARGA

ANAMNESISASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

kalau boleh saya tahu bapak/ibu berapa bersaudara?Saya anak tunggal dokSaya anak pertama dari 2 bersaudara dok

mohon maaf sebelumnya, apakah orang tua masih hidup? Bila sudah meninggal boleh tahu meninggalnya karena apa?Kedua orang tua saya masih hidup dokAyah dan ibu saya sudah meninggal dok. Bapak saya meninggal karena penyakit jantung. Ibu saya karena penyakit ginjal

apakah dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit alergi, asma, eksim, bersin bersin di pagi hari?Katanya paman saya punya penyakit asma dokTidak ada dok

apakah dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi, penyakit jantung, kolsterol tinggi, dan penyakit kencing manis?Tidak ada dokAyah saya hipertensi dok. Ibu saya kencing manis

apakah di lingkungan rumah sekarang ada yang mempunyai keluhan yang sama atau ada keluarga yang mempunyai riwayat demam dengan batuk, atau batuk batuk lama?Tidak ada dokTidak ada dok

Kesimpulan hasil anamnesis

Asthma Bronchiale : Baik mas dari hasil berbincang bincang dapat saya simpulkan bahwa saya menduga mas mengalami asthma bronchiale. Namun, untuk lebih memastikannya saya membutuhkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang akan saya ajukan adalah pemeriksaan lab darah, spirometri, pemeriksaan antibody IgE, pemeriksaan patch test, serta pemeriksaan radiologi foto thorax.

Asthma Cardiale : Baik bapak dari hasil perbincangan kita dapat saya simpulkan dan saya duga bawa bapak menderita penyakit jantung dengan gejala asthma cardiale. Namun untuk memastikannya saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tambahan yaitu EKG, foto rontgen thorax, pemeriksaan lab darah dan pemeriksaan biomarker jantung.

PEMERIKSAAN FISIKPersiapan

Baik bapak/ibu silahkan menuju ke tempat pemeriksaan. Silahkan berbaring dan rileks. Pertama saya akan melakukan pemeriksaan menyeluruh dan akan memeriksa tekanan darah, suhu, pernapasan, dan denyut nadi. Bila ada perasaan tidak nyaman atau nyeri silahkan katakana kepada saya. Bila sudah mengerti maka saya akan melakukan cuci tangan terlebih dahulu dan dikeringkan bila sudah saya akan berdiri di sebelah kanan bapak/ibu.

KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN FISIKASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARIDALE

Kesan sakitTampak sakit ringanTampak sakit sedang

Status giziRambut tidak kusam, tidak kering, mata pandangan tidak kosong, kulit baik tidak kering tidak kusam dan tidak keriput, mulut dan bibir tidak kering dan pucat, lemak subkutan cukup. Dapat disimpulkan kesan gizi baikRambut tidak kusam, tidak kering, mata pandangan tidak kosong, kulit baik tidak kering tidak kusam dan tidak keriput, mulut dan bibir tidak kering dan pucat, lemak subkutan cukup. Dapat disimpulkan kesan gizi baik

KesadaranCompos MentisCompos Mentis

HabitusAtletikusPiknikus

Taksiran umurSesuai umur yaitu antara 18-20 tahunTampak lebih tua dari umurnya taksirannya kira kira 60-65 tahun

Cara berjalanNormalNormal

Cara duduk dan berbaringLebih nyaman posisi duduk ataupun setengah dudukPasien duduk dengan posisi emprosthotonus dengan tubuh melengkung ke depan. Lebih nyaman posisi duduk.

Suara dan cara berbicaraNormalNormal

Keadaan pasienPasien tampak dispnoePasien tampak dispnoe

Sikap penderitaKooperatifKooperatif

Kondisi mentalPasien tampak optimisticPasien tampak khawatir

Penampilan pasienPasien tampak cukup rapihPasien tampak cukup rapih

Cacat tubuhPasien tidak mengalami suatu cacat tubuhPasien tidak mengalami suatu cacat tubuh

TANDA VITAL

PEMERIKSAAN FISIKASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

SuhuSuhu didapatkan 37oC. Normal karena nilai normalnya berkisar antara 36,5 37,2 oCSuhu didapatkan 36,8oC. Normal karena nilai normalnya berkisar antara 36,5 37,2 oC

NadiNadi 90 kali per menit. Volume cukup dan irama teratur. Hasilnya normal karena frekuensi nadi normal berkisar antara 60-100 dengan volume cukup dan irama teraturNadi 120 kali per menit. Volume besar kecil. dan irama teratur. Hasilnya tachicardi dan pulsus alternans karena frekuensi nadi normal berkisar antara 60-100 dengan volume cukup dan irama teratur

Tekanan darah120/80 mmHg. Normal karena nilai normalnya untuk systole