TUGAS CASE REPORTREHABILITASI MEDIK

POST OREF FEMUR SINISTRA INFECTED NON UNION FEMUR SINISTRA POST ORIF DENGAN METAL FATIQUE

Pembimbing :dr. Retno Setianing, Sp.KFRdr. Siswarini, Sp.KFR

Disusun oleh :1. ALDILA INEKE, S.Ked J5000800342. WAHYU TIARA DEWIYANTI, S.KedJ5000800483. RAYI KUMALASARI, S.Ked J5000800644. Deviani Laraswati, S.Ked J5000801015. Rizky Tri Agustin, S.Ked J500080113

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013

LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama: Tn. SUmur: 28 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiPekerjaan: Pengannguran Agama : IslamPendidikan Terakhir : SDAlamat: Karanganyar Tanggal Masuk: 24 Juli 2013Tanggal Pemeriksaan: 24 Juli 2013No. RM: 22-xx-xx

B. Anamnesis1. Keluhan Utama : Pasien merasa tulang paha kirinya yang lama patah tidak menyatu2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien laki-laki usia 28 tahun datang ke RSO bersama keluarganya tanggal 24 Juli 2013. Datang ke RSO dengan keluhan pasien merasa tulang paha kirinya yang lama patah tidak menyatu. Dua hari sebelumnya pasien dianjurkan keluarganya untuk kontrol ke RSO, dan dari hasil pemeriksaan dan foto tulang didapatkan bahwa tulang paha kirinya belum menyatu. Kemudian dokter menyarankan untuk melakukan operasi ulang. Sebelumnya pasien menceritakan bahwa 19 Juli 2013 pasien mengalami kecelakaan motor. Pasien melewati tikungan dengan kecepatan tinggi, dan tidak mengetahui kalau setelah tikungan terdapat pohon. Pasien mengaku paha kirinya menabrak pohon, setelah kejadian pasein tidak sadarkan diri, namun pasien mengaku saat itu pasien mengenakan helm dan hanya mengalami luka lecet di tangan. Pasien mengatakan dirinya dibawa ke sangkal putung yang kemudian paha kirinya di gips. Namun setelah 6 hari 25 Juli 2013 menggunakan gips pasien merasa nyeri dan tidak bisa menggerakkan paha kirinya, sehingga keluarga menyarankan pasien untuk melakukan foto tulang. Dari hasil foto tulang yang pertama ternyata tulang paha pasien tidak menyatu sehingga keluarga membawa pasien ke RSO untuk berobat . Pasien mengatakan dirinya dioperasi dan dipakaikan pan di dalam tulangnya.Setelah operasi pasien mengaku dapat berjalan dan mengendarai motor, pasien juga dapat melakukan aktifitas tanpa dibantu orang lain. Namun 5 bulan setelah operasi sekitar bulan desember 2012, pasien mengaku paha kirinya tertimpa badan motor ketika pasien akan mengendarai motornya. Pasien merasa tulang paha kirinya bengkok ke samping, namun selama 1 bulan pasein tidak mengeluhkan apa-apa. Atas saran dari keluarga pasien kemudian melakukan kontrol tulangnya ke RSO pada bulan Januari 2013 dan dari hasil pemeriksaan ternyata tulang pahanya kembali terlepas dan tidak menyatu, sehingga sekitar bulan Februari 2013 dilakukan operasi ulang pada paha kiri pasien. Pasien mengatakan operasi yang kedua berbeda dengan operasi yang pertama, dimana paha kirinya dipasangi besi-besi yang menancap keluar kulitnya. Setelah operasi yang kedua, pasien merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas sehari-hari sehingga memerlukan bantuan orang lain, serta sehari-hari pasien menggunakan crake untuk melakukan aktifitas. Pasien juga mengeluhkan kadang-kadang paha kirinya terasa nyeri terutama dibagian paha kiri yang ditusuk dengan besi. Pasien juga mengeluhkan kalau kadang-kadang di pagi hari dari besi yang paling bawah keluar cairan bening dan tidak berbau. Namun setelah ditanyakan ke dokternya, pasien mengatakan kalau itu adalah bagian dari proses penyembuhan dan nyeri serta cairan bening timbul karena pemasangan besi pada pahanya.Setelah operasi yang kedua, pasien rutin kontrol selama 2 bulan post operasi, namun 3 bulan selanjutnya pasien tidak melakukan kontrol. Kemudian tanggal 17 Juli 2013, keluarga menyarankan pasein untuk melakukan kontrol tulang pahanya, setelah melakukan kontrol tulang paha kiri pasien ternyata tulang paha kirinya tidak menyatu kembali, sehingga tanggal 24 Juli 2013 pasien melakukan rawat inap untuk dilakukan operasi ulang yang ke-tiga.3. Status Fungsionala. Mobilitas : Terganggub. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu c. Kognitif : Baikd. Komunikasi : Baik 4. Riwayat Psikososiala. Dukungan keluarga : Baikb. Status Lingkungan : Baikc. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Kurang Baikd. Riwayat Psikiatri : Tidak ada gangguan mental5. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat trauma/patah tulang: diakui ; Tanggal 19 juli 2012, jatuh dari motor dengan posisi paha kirinya tertindih motor. Desember 2012 pasien terjatuh dari motor lagi dengan kaki posisi paha kiri nya tertindih atau tertimpa motor.b. Riwayat DM: disangkalc. Riwayat PJK : disangkald. Riwayat Asma : disangkale. Riwayat Alergi : disangkal f. Riwayat rawat inap: disangkal6. Riwayat Kebiasaana. Riwayat merokok : diakui, sejak SMP ( 5 tahun)b. Riwayat minum alkohol: diakui9 ( saat usia 17 tahun )7. Riwayat penyakit keluargaa. Riwayat Hipertensi : disangkalb. Riwayat DM: disangkalc. Riwayat Sakit jantung: disangkald. Riwayat Asma: disangkale. Riwayat Alergi: disangkal8. Riwayat sosial ekonomiPasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien sekarang tidak bekerja atau pengangguran.

C. Pemeriksaan Fisik1. Status Generalisataa. Keadaan umum : baik, compos mentis.b. Derajat Kesadaran : GCS E4 V5 M6 , ada riwayat tidak sadarc. Tinggi badan : 165 cmd. Berat badan: 58 kgIMT: Berat Badan= 58= 21,32kg/m2(Tinggi Badan (m2)) 2,72e. Status gizi : gizi cukup.f. Tanda Vital : Tekanan darah 120/70 mmHg Nadi 85 x/menit RR 20x/menitSuhu 36,8Cg. Kepala : normochepalh. Kulit: dbni. Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) haematom (-/-)j. Mulut : dbnk. Telinga : dbnl. Leher : dbnm. Thorax : Pernafasan, retraksi (-/-) Krepitasi (-/-) Vesikuler (-/-) Sonor (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) Nyei tekan (+/-) Gerak dada simetrisn. Jantung : ictus cordis tidak tampak bunyi jantung I, II murni reguler bising jantung tidak ditemukan.o. Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba, Bising usus (-) normal distensi (-) luka bekas operasi (-) damn contour(-) damn stefung (-) bising usus (-) nyeri tekan seluruh lapang perut (-) defans muskuler (-) timpani tersebar di keempat kuadran abdomen.p. Ekstremitas Superior : oedem tidak didapatkan nyeri tidak didapatkan hematom tidak didapatkan akral dingin tidak didapatkan pada tangan kanan dan kiri ikterik tidak didapatkan pada tangan kanan dan kiri deformitas tidak ditemukan pada tangan kanan dan kiri.

q. Eksremitas Inferior : Tampak paha sebelah kiri terbalut elastic bandage dan OREF Hematom tidak di dapatkan pada kaki kanan dan kiri akral dingin tidak ditemukan pada kaki kanan dan kiri ikterik tidak ditemukan pada kaki kanan dan kiri. deformitas tidak ditemukan pada kaki kanan dan kiri. ROM hip knee ankle not full / terbatas (+/-) r. Status Neurologis1) Pemeriksaan Gerak: a. ROM Terbatasb. Adanya keterbatasan gerak hip joint dan knee sinistrac. Tidak Ada nyeri gerak sendi hip dan knee dextra, serta terdapat nyeri tekan.d. Tidak ditemukan adanya oedem2) Pemeriksaan Sensorik : dbn3) Refleks fisiologis : dbn4) Refleks patologis: (-/-)2. Status Lokalis Regio 1/3 Medial Femur sinistraa. Status Lokalis Pre Operasi 24 Juli 20131. Look : deformitas (-), edema (-), hematom (-).2. Feel : Nyeri tekan (-), AVN (Avaskuler nekrosis) tidak ada.3. Move : ROM terbatas karena adanya pemasangan OREF sebelumnya.b. Status Lokalis Post Operasi Juli 20131. Look : oedem (+),deformitas (-), flabot darahpost operasi (< 10ml)2. Feel : Nyeri tekan (+), neurovaskuler intak (tidak ada tanda-tanda nekrosis), hangat (+).3. Move: ROM terbatas karena pasien kesakitan.

D. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan radiologis Foto Rontgen Femur (S) AP/lateralPre operasi

Post operasi

Pasien sedang dalam proses patologis.

2. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium Pre Operatif (24 Juli 2013)a. Hematologi Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,2Gr/dlLaki laki 13-16

Leukosit 10100mm^35000 10000

Eritrosit 5,52Juta/aa^34.5 5.5 juta

Hematokrit 46Vol %40 48

Trombosit 334000mm^3150000 500000

Golongan darahO

PT11,9Detik10.8 14.4 detik

INR0,932.0 4.5

APTT31.1Detik 24 36 detik

Output normal, tidak didapatkan tanda tanda infeksi yang infeksius.

b. Imunologi HbSAg : Negatifc. Kimia KlinikGula Darah Sewaktu 104 mg/dl, Nilai normal 70 100 mg/dL.Pemeriksaan laboratorium Post Operatif 2 juli 2012a. Hematologi Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,2Gr/dlLaki laki 13-16

Leukosit 10100mm^35000 10000

Eritrosit 5,52Juta/aa^34.5 5.5 juta

Hematokrit 46Vol %40 48

Trombosit 334000mm^3150000 500000

Golongan darahO

PT11.9Detik10.8 14.4 detik

INR0,932.0 4.5

APTT31.1Detik 24 36 detik

E. Diagnosis KerjaPost OREF Femur Sinistra Infected Non Union Femur Sinistra Post ORIF dengan Metal FatiqueF. Masalah Medis1. Non Union Post OREF2. Post ORIF dengan Metal Fatique3. Tahapan pemulihan meliputi keterbatasan gerak dan nyeri.

G. Masalah Rehabilitasia. Nyeri hiolang timbul 1/3 medial femur dextra (Pada luka POST OREF)b. Keterbatan gerak disertai stiff joint terutama pada sendi hip dan kneec. Gangguan fungsional dalam activity daily livingd. Pada tahap lanjut dapat terjadi disuse atrophy pada tungkai kiri.H. Penatalaksanaana. Medis1. Medikamentosa

2. Operatif ROEF (diganti dengan ORIF dan Bone Grafiting) ILIZAM

b. Program Rehabilitasi Medik1. Saat ImobilisasiA. Fisioterapi :a. Elevasi tungkai untuk mengurangi edema.b. Ankle pumping exercisec. ROM (range of motion) exercise segera dimulai secara aktif terlebih dahulu yang d awali dengan latihan isometric pada m.Quadriceps femoris dextra dilanjutkan dengan gerak isotonik seperti gerakan pada sendi angkle, genu hingga hip secara bertahap.d. Latihan fungsional : latihan mobilisasi bertahap mulai dengan duduk, duduk di bed, duduk ongkang ongkang, berdiri dibed.. Tahap selanjutnya latihan berdiri dibantu crutch hingga latihan berjalan dengan metode NWB (Non Weight Bearing) dilanjutkan dengan PWB (Partial Weight Bearing). Pasien belum boleh menapakan kakinya sebelum 3 minggu.e. Orthotik Prostetik : mobilitasi mengguanakan Billateral axillary crutches non weight bearing (double crutches).f. Terapi Okupasi : melakukan aktivitas kembali secara bertahap sesuai batasan terapeutik dapat memperbaiki kemandirian fungsi.g. Edukasi pasien dan keluarga untuk rutin melaksanakan program rehabilitasi medik.I. KomplikasiBerikut ini adalah bebrapa komplikasi yang dapat terjadi pada fraktur shaft femur :a. Komplikasi Segera :1. Lokal : dapat terjadi perdarahan, gangguan saraf dan otot2. Sistemik : Syok haemoragikb. Komplikasi Awal :1. Lokal : Stiff joint, deep vein trombosis, infeksi yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis.c. Komplikasi lanjut1. Persendian : Kontraktur, kaku sendi persisten2. Tulang : mal union, delayed union, non unionJ. PrognosisPenderita Fraktur femur 1/3 medial setelah pemasangan internal fiksasi plate and screw bila tanpa komplikasi dengan latihan fisioterapi secara dini dan tepat maka kapasitas fisik dan kemampuan fungsional akan kembali normal.Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonamQuo ad cosmeticum : dubia ad bonam

K. Refleksi KasusA. Pada kasus ini pasien Tn. S mengalami :. Ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik dan radiologis pasien, yaitu :1. Pasien kecelakaan saat mengendarai motor pada tanggal 01Juli 2012 pukul 14.00 WIB. Pasien tidak mengetahui posisi saat terjatuh karena pasien tidak sadar saat terjadi kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri pada paha kanan dan merasakan kaku serta sulit digerakkan.2. Pasien dilakukan pemeriksaan radiologis dan ditemukan gambaran fraktur 1/3 tengah femur dextra.3. Pemeriksaan lokalisasi dextra :a. Nyeri pada paha kanan saat digerakkanb. Adanya kekakuan/ stiffness pada ekstrimitas inferior dextra.B. Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan ORIF, dapat dilakukan program rehabilitasi medik berupa :1. Elevasi paha kanan secara bertahap untuk mengurangi edema.2. Ankle pumping3. AROM exercise : hip, knee, ankle.4. Latihan okupasi terapi activity daily living dapat dilakukan dengan latihan menendang bola dilakukan 24 jam setelah operasi yang bertujuan untuk melatih kekuatan m. quadriceps agar tidak terjadi atropi pasca operasi, selain itu dapat juga dilakukan dengan menaruh bola di bawah sendi lutut pasien disuruh untuk menjepit bola tersebut. Terapi umumnya dilakukan d RSOP sebanyak 6x tetapi tetapi dapat diberikan edukasi untuk berlatih dirumah.

13