BRONKOPNEUMONIAA. PendahuluanInfeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit yang seringterjadi padaanak.Kasusterbanyak terjadi di India (43juta),Cina (!"juta) danPakistan("#juta) dan$anglades, Ind%nesia, &igeriamasing'masing(jutaepis%de. )ari semuakasusyangterjadi di masyarakat, *'"3+kasusberat danmemerlukan pera,atan ruma sakit. -pis%de batuk'pilekpada$alitadiInd%nesiadiperkirakan !'3 kali per taun. ISPAmerupakan sala satu penyebab utamakunjunganpasiendiPuskesmas (4#+'(#+) dan ruma sakit (".+'3#+)."Pneum%nia adala pembunu utama balita di dunia, lebi banyak dibandingdengangabungan penyakit AI)S,malariadan/ampak. )inegaraberkembang(#+ kasus pneum%nia disebabkan %le bakteri, menurut asil 0iskesdas !##*pr%p%rsi kematian$alitakarenapneum%niamenempati urutankedua("3,!+)setela diare."Pneum%nia berdasarkan keterlibatan anat%mi paru pada anak terbagi menjadi3 (tiga), yaitu pneum%nia l%baris, pneum%nia l%bularis (br%nk%pneum%nia),pneum%nia interstisial (br%nki%litis). 1idak ada definisi tunggal untuk pneum%nia. Iniadala penyakit klinis didefinisikan dalam al gejala dan tanda'tanda, dan tentu sajayang ditemukan. 234mendefinisikan pneum%nia dalamal penyakit demamdengan takipnea yang tidak ada penyebab yang jelas.!Ada dua definisi klinis pneum%nia5!". br%n/%pneum%niayangmerupakanpenyakit demamdenganbatuk,gangguan pernapasan dengan bukti l%kal atau umum infiltrat merata didada 6 7 ray!. l%bar pneum%nia yang mirip dengan br%nk%pneum%nia ke/uali ba,atemuan fisik dan radi%grafi menunjukkan k%ns%lidasi l%bar.B. Etiologi1$erbagai mikr%%rganisme dapat menyebabkan pneum%nia, antara lain 8irus, jamur, danbakteri S. pneum%niamerupakan penyebab tersering pneum%nia bakterial pada semuakel%mp%k umur. 9irus lebi sering ditemukan pada anak kurang dari . taun.0espirat%rySyn/ytial 9irus (0S9 ) merupakan 8irus penyebab tersering pada anak kurang dari 3 taun.Padaumuryanglebimuda,aden%8irus, parainfluen:a8irus, dan influen:a 8irus jugaditemukan.;y/%plasmapneum%niadanClamydiapneum%nialebi sering ditemukanpada anak'anak, dan biasanya merupakan penyebab tersering yang ditemukan pada anak lebi dari"#taun. Penelitiandi $andungmenunjukkanba,aStrept%/%//us pneum%niadanStapyl%/%//usepidermidismerupakanbakteri yangpalingseringditemukanpadaapusan tengg%r%k pasien pneum%nia umur !'.< bulan.3C. Klasifikasi=sia pasien merupakan fa/t%r yang memegang peranan penting padaperbedaan dan kekasan pneum%nia anak, terutama dalam spe/trum.4". $erdasarkan klinis dan epide%l%gis 5a) Pneum%nia k%muniti (/%mmunity'a/>uired pneum%nia)b) Pneum%nian%s%k%mial (%spital'a/>iuredpneum%nia? n%s%/%mialpneum%nia)/) Pneum%nia aspirasid) Pneum%nia pada penderita Immunocompromisedpembagian ini penting untuk memudakan penatalaksanaan.!. $erdasarkan bakteri penyebaba) Pneum%nia bakterial ? tipikal. )apat terjadi pada semua usia.$eberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang ses%rang yangpeka, misalnya Klebsiella pada penderita alk%%lik, Stapyll%/%//uspada penderita pas/a infeksi influen:a.b) Pneum%nia atipikal, disebabkan ;y/%plasma, @egi%nella danClamydia/) Pneum%nia 8irusd) Pneum%nia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksiterutama pada penderita dengan daya taan lema(immun%/%mpr%mised)3. $erdasarkan predileksi infeksi2a) Pneum%nia l%baris. Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayidan %rang tua. Pneum%nia yang terjadi pada satu l%bus atau segmenkemungkinan sekunder disebabkan %le %bstruksi br%nkus misalnya 5pada aspirasi benda asing atau pr%ses keganasanb) $r%nk%pneum%nia. )itandai dengan ber/ak'ber/ak infiltrat padalapangan paru. )apatdisebabkan %le bakteria maupun 8irus. Seringpada bayi dan %rang tua. Aarang diubungkan dengan %bstruksibr%nkus/) Pneum%nia interstisial234 merek%mendasikan penggunaan peningkatan frekuensi napas danretraksi subk%sta untuk mengklasifikasikan pneum%nia di negara berkembang. &amun demikian,kriteria tersebut mempunyai sensiti8itas yang buruk untuk anak malnutrisi dan sering%8erlappingdengan gejala malaria..Klasifikasi pneum%nia (berdasarkan 234)53". $ayi kurang dari ! bulan Pneum%nia berat5 napas /epat atau retraksi yang berat Pneum%nia sangat berat5 tidak mau menetek?minum, kejang, letargis, demam atauip%termia, bradipnea atau pernapasan ireguler!. Anak umur ! bulan'. taun Pneum%nia ringan5 napas /epat Pneum%nia berat5 retraksi Pneum%nia sangat berat5 tidak dapat minum?makan, kejang, letargis, malnutrisi.D. Faktor Resiko$eberapa fakt%r meningkatkan risik% kejadian dan derajat pneum%nia, antara lain defekanat%mi ba,aan, defisit imun%l%gi, p%lusi, B-0 (gastr%es%pageal reflu6 ), aspirasi, gi:i buruk,berat badan lair renda, tidak mendapatkan air susu ibu (ASI), imunisasi tidak lengkap, adanyasaudara seruma yang menderita batuk, dan kamar tidur yang terlalu padat penguninya.3E. Patogenesis=mumnya mikr%%rganisme penyebab terisap ke paru bagian perifer melauisaluran respirat%ri. ;ula'mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang3mempermuda pr%filerasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. $agian paruyang terkena mengalami k%ns%lidasi, yaitu terjadi serbukan sel P;&, fibrin, eritr%sit,/airan edema, dan ditemukan bakteri di al8e%li. Stadiumini disebut stadiumepatisasi mera. Selanjutnya, dep%sisi fibrin semakin bertama, terdapat fibrin danleuk%sit P;& di al8e%li dan terjadi pr%sis fag%sit%sis yang /epat. Stadium ini disebutstadium epatisasi kelabu. Selanjutnya, fibrin menipis, kuman dan debrismengilang. Stadium ini disebut stadium res%lusi. System br%nk%pulm%ner jaringanparu yang tidak terkena akan tetap n%rmal..F. Manifestasi KlinisSebagian besar gambaran klinis pneum%nia pada anak berkisar antara ringaningga sedang, seingga dapat ber%bat jalan saja. 3anya sebagian ke/il yang berat,mengan/am ji,a dan mungkin terdapat k%mplikasi seingga memerlukan pera,atandi 0uma sakit..$eberapa fakt%r yang mempengarui gambaran klinis pneum%nia pada anakadalaimaturitasanat%mikdanimun%l%gik, mikr%%rganismepenyebabyangluas,gejala klinis yang kadang'kadang tidak kas terutama pada bayi, terbatasnyapenggunaanpr%sedurdiagn%stikin8asif,eti%l%gi n%ninfeksi yangrealtifsering,danfakt%r pat%genesis. )isamping itu kel%mp%k usia pada anak merupakan fakt%r pentingyang menybabkan karakteristik penyakit berbeda'beda, seingga perludipertimbangkan dalam tatalaksana pneum%nia..Bambaran klinis pneum%nia pada bayi dan anak tergantung pada berat'ringannya infeksi, tetapi se/ara umum adala sebagai berikut5. Bejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisa, malaise, penurunannafsumakan, keluangastr%intestinal seperti mual, muntaataudiaredanterkadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulm%ner. Bejala gangguan respirat%rik, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea,nafas /uping idung, air hunger,merinti dan sian%sisC4Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan pekak atau redup pada perkusi, suaranafasmelema, danr%nki. Perludiingat padane%natusdanbayi ke/il, gejaladantanda pneum%nia umumnya lebi beragam dan tidak selalu terliat jelas.. Diagnosis)iagn%sis eti%l%gik berdasarkan pemeriksaan mikr%bi%l%gis dan?atauser%l%gis merupakan dasar terapi yang %ptimal. Akan tetapi, penemuan bakteripenyebab tidak selalu muda karena memerlukan lab%rat%riumpenunjang yangmemadai. 4le karena itu pneum%nia pada anak umumnya didiagn%sis berdasarkangambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respirat%rius serta gambaranradi%l%gis. Predikt%r paling kuat adanya pneum%nia adala demam, sian%sis disertaisatu atau lebi gejala respirat%ri berupa5 takipnea, batuk, nafas /uping idung,retraksi, r%nki dan suara nafas melema.3Pada bukuped%manpelayananmedis jilid", untukmendiagn%sis pasienditemukan keluan berikut pada saat anamnesis 53' $atukyanga,alnyakering, kemudianmenjadipr%duktifdengandaakpurulen bakan bisa berdara' Sesak napas' )emam' Kesulitan makan?minum' 1ampak lema' Serangan pertama atau berulang, untuk membedakan dengan k%ndisiimun%k%mpr%mais,' kelainan anat%mi br%nkus, atau asmaPemeriksaan Disis' Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi arus dilakukanpada saata,al pemeriksaan sebelumpemeriksaan lain yang dapatmenyebabkan anak gelisa atau re,el.' Penilaian keadaan umumantara lainmeliputi kesadarandankemampuanmakan?minum.5' Bejala distres pernapasan seperti takipnea, retraksi subk%stal, batuk,krepitasi, dan penurunan suara paru' )emam dan sian%sis' Anakdi ba,a.taunmungkintidakmenunjukkangejalapneum%niayang klasik.' Pada anak yang demamdan sakit akut, terdapat gejala nyeri yangdipr%yeksikan keabd%men. Pada bayi muda,terdapat gejala pernapasantak teratur dan yp%pnea.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan 0adi%l%gi' Pemeriksaanf%t%dadatidakdirek%mendasikanse/ararutinpadaanakdengan infeksi saluran napas ba,a akut ringan tanpa k%mplikasi' Pemeriksaan f%t% dada direk%mendasikan pada penderita pneum%nia yangdira,at'inap atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan' Pemeriksaan f%t% dadaf%ll%, up anya dilakukan bila didapatkanadanyak%laps l%bus, ke/urigaan terjadinya k%mplikasi, pneum%nia berat,gejala yang menetap atau memburuk, atau tidak resp%ns teradapantibi%tik' Pemeriksaan f%t% dada tidak dapat mengidentifikasi agen penyebab Pemeriksaan @ab%rat%rium' Pemeriksaanjumla leuk%sit danitung jenis leuk%sit perludilakukanuntuk membantu menentukan pemberian antibi%tik' Pemeriksaan kultur dan pe,arnaan Bram sputum dengan kualitasyangbaik direk%mendasikan dalam tata laksana anak dengan pneum%niayang berat' Kulturdaratidakdirek%mendasikanse/ararutinpadapasienra,atjalan, tetapidirek%mendasikanpadapasienra,at inapdengank%ndisiberat dan pada setiap anak yang di/urigai menderita pneum%nia bakterial ' Pada anak kurang dari "E bulan, dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksiantigen 8irus dengan atau tanpa kultur 8irus jika fasilitas tersedia' Aikaadaefusipleura,dilakukanpungsi/airanpleuradandilakukanpemeriksaanmikr%sk%pis, kultur, serta deteksi antigen bakteri (jika6fasilitastersedia)untuk penegakkan diagn%sis dan menentukan mulainyapemberian antibi%tik ' PemeriksaanC'rea/ti8e pr%tein (C0P), @-), dan pemeriksaan faseakut lain tidakdapat membedakan infeksi 8iral dan bakterial dan tidakdirek%mendasikan sebagai pemeriksaan rutin ' Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak denganri,ayat k%ntak dengan penderita 1$C de,asa !. Penatalaksanaan$eri antibi%tik %ral pilian pertama (K%trim%ksa:%l) bila tersedia. Ini dipilisangat efektif, /ara pemberiannya muda dan mura. Antibi%ti/ pilian kedua(Am%ksisilin( anya diberikan apabila %bat pilian pertama tidak tersedia atauapabila dengan pemberian %bat pilian pertama tidak.memberi asil yang baik.(=ntuk menentukan d%sis antibi%ti/ yang tepat 5 ( Antibi%tik diberikan selama 3 ari dengan juma pemberian ! kali per ari Aangan memberikan antibi%tik ila anak atau bayi memiliki ri,ayat anafilaksisatau alergi sebelumnya teradap jenis %bat tersebut. Bunakan jenis antibi%tiklain. Kalau tidak mempunyai antibi%tik yag lain maka rujukla71abel ". Pemberian Antibi%tika 4ral(Pada bayi berumur F! bulan pemberian atibi%tik %ral merupakan tindakan prarujukan dan diberikan jika bayi masi bisa minum. Aika bayi tidak bisa minum makadiberikan dengan injeksi intra muskular. (Pengo"atan De#a#)emam sangat umum terjadi pada infeksi aluran pernapasan akut.Penatalaksanaan demam tergantung dari apaka demam itu tinggi atau renda.1abel !. Pemberian Para/etam%l($ika De#a# %idak %inggi &'()*+oC,&asiati ibunyauntukmemberi /airanlebibanyak. 1idakdiperlukanpemberianpara/etam%l. ($ika De#a# %inggi &-()*+.,Anak dengan demam tinggi bias diturunkan dengan para/etam%l seingga anak akanmerasa lebi enak dan makan lei banyak. Anak dengan pneum%nia akan lebi sulitbernapas bila mengalami demamtinggi. $eritaukan ibunya untuk memberikanpara/etam%l tiap(jamdengand%sisyangsesuaisampai demammereda. $erikanpara/etam%l kepada ibu untuk 3 ari. ($eritaukan ibunya untuk anak yang demam berila pakaian yang ringan. 1akperlu dibungkus terlalu rapat atau pakaian yang berlapis, sebab justru akanmenyebabkan tidak enak dan menamba demam. (8)emam itu sendiri bukan indikasi untuk pemberian antibi%tika, ke/uali padabayi kurangdari !bulan. Padabayi kurangdari !bulankalauadademamarusdirujukG jangan bekan para/etam%l untuk demamnya. (1abel 3. )%sis Para/etam%l(Pengo"atan /hee0ingPada bayi berumur F! bulan 5wheezing merupakan tanda baaya dan arusdirujuk segera. (Pada kel%mp%k umur ! bulan ' F. bulan 5 penatalaksanaan wheezing denganbr%nk%dilat%r tergantung dari apaka wheezing itu merupakan epis%de pertama atauberulang. (9Skema ". 2ee:ing pada anak ! bulan'F. taun($ika wheezing E1isode Perta#aSebelummemberikanbr%nk%dilat%r /arilaapakanadatandadistresspernapasan.1anda distress pernapasan 5 Anak tampak gelisa karena paru tidak mendapat udara yang /ukup $ila terjadi gangguan?kesulitan se,aktu makan dan bi/ara10Keadaan ini bias dikenali dengan muda. 1etapi sebagian besar anak denganwheezing tidak disertai distress. (Bila Anak Mengala#i Distress Perna1asan 2$erila br%nk%dilat%r kerja /epat (rapi a/ting) seingga pernapasan anak sudamembaiksebelumdirujuk. Kalaudi Puskesmastidaktersediabr%nk%dilat%r kerja/epat, berila sati d%sis br%nk%dilat%r %ral. ( 0ujuk segera untuk ra,at inapBila Anak %idak Mengala#i Distress Perna1asan 2 $erilabr%nk%dilat%r%ral (sebaiknyasalbutam%l) dengand%sisyangtepatuntuk 3 ari dengan pemberian 3 kali seari, dan ajarkan pada ibu bagaimana/ara pemberiannya 0ujuk segera $erila peng%batan sesuai tanda'tanda ain yang tampak (misalnya napas /epatatau demam), atau mingkin /ukup dengan pera,atan di ruma. (1abel 4. Salbutam%l 4ral(Pengo"atan Pra Ru3ukan=ntuk pemberian antibi%tika %ral pra rujukan untuk kel%mp%k umur F! bulan ikutlad%sis pada table sedangkan untuk kel%mp%k umur ! bulan ' F. bulan liatla tabel ..111abel .. Antibi%tik 4ral Pra 0ujukan =ntuk Kel%mp%k =mur F ! $ulan($erikan suntuikan antibi%tika intramus/ular bila k%ndisi anak?bayi tidakmemungkinkan untuk minum %bat.Pemberian Antibi%tika =ntuk 0a,at Inap( Aelaskan kepada %rang tua keadaanbayi yangsedangsakit berat. ;intapersetujuan%rangtua(infirmed/%nsent) untuktindakan?peng%batanyangakan dilakukan. Aika anak masi bisa minum berikan am%ksisilin ! kali seari dengan d%sis4.mg?kg$$?kali selama "# ari Aika pasien tidak bias minum maka berikan antibi%ti/ intra mus/ular selama .ari =ntuk kel%mp%k umur ! bulan 7 . taun beri ampi/illin (.#mg?kg$$?intramus/ular?intra8ena setiap ( jam) dan Bentami/in (*,.mg?kg$$intramus/ular?intra8ena setiap !4 jam) =ntuk kel%mp%k umur F! bulan Ampi/ilin intramus/ular?intra8ena("##mg?kg$$?!4 jam diberikan tiap "! jam dan Bentami/in (!,.mg?kg$$?intramus/ular?intra8ena setiap "! jam) $ilaanakmemberikanresp%nyangbaikmakalanjutanpemberianinjeksiselama . ari Aika di antara ,aktu tersebut tela memungkinkan untuk dirujuk, rujuk segera Selanjutnyaterapi bias dilanjutkandi rumadenganam%ksisilin%ral (".mg?kg$$ tiga kali seari) dan gentami/in I; sekali?ari selama . ari untukmelengkapi keseluruan peng%batan "# ari121abel (. Antibi%tik Intramuskular =ntuk Kel%mp%k =mur ! bulan ' F. bulan$eri d%sis pertama Ampi/illin kemudian 0ujuk Segera1abel *. Antibi%tik Intramuskular =ntuk Kel%mp%k =mur F! bulanPe#"erian OksigenPada anak dengan pneum%nia berat atau pneum%nia sangat berat yang dapatmeninggal karena kekurangan %ksigen sangat tepat untuk memberikan %ksigen.Pemberian%ksigendapat mempertaankanagarpasientetapidupseinggadayataan tubudan antibi%ti/ mendapatkan /ukup ,aktu untukmembunu kumanpenyebab penyakit.13Bambar ". Nasal prongIndikasi peng%batan %ksigen 5 Sian%sis sentral (kebiruan pada ,aja di sekitar mulut dan idung) merupakangejala klink yang terpenting sebagai tanda ip%ksemia (kekurangan %ksigendalam dara). 1etapi sian%sis mun/ul lambat seingga relati8e kurang sensitif. 1idak dapat minum 1arikan dinding dada bagian ba,a ke dalam yang kuat Drekuensi napas lebi dari *# kali?menit pada anak ! bulan ' F.taun ;erinti?grunting pada bayi berumur F! bulan Kegelisaan (yang membaik dengan pemberian %ksigen)Pemberian 4ksigen Alat yang direk%mendasikan untuk pemberian %ksigen pada bayi?anal adalamelalui selang idung (nasal prong). Sesuaikan aliran %ksigen dengan umur bayi?anak berdasarkan tabel diba,aini1abel E. Pemberian 4ksigen14 $ayi berumur F! bulan dengan pneum%nia lebi muda meninggal dibandingbayi yang lebi tua seingga pemberian %ksigen se/ara tepat merupakan alpenting. Aagalasunggu'sunggupadabayi prematureuntukmengindaripemberian %ksigen terlalu banyak karena dapat mengakibatkan kebutaan.Nutrisi Pada anak dengan distres pernapasan berat, pemberian makanan per %ral arus 'diindari.;akanan dapat diberikan le,at nas%gastri/ tube(&B1) atau intra8ena. 1etapi arus diingatba,a pemasangan &B1 dapat menekan pernapasan, kususnya padabayi?anak denganukuran lubang idung ke/il. Aika memang dibutukan, sebaiknya menggunakan ukuranyang terke/il. Perlu dilakukan pemantauan balans /airan ketat agar anak tidakmengalami %8eridrasi 'karenapadapneum%niaberatterjadi peningkatansekresi%rm%n antidiuretik.3Kriteria 1ulang Bejala dan tanda pneum%nia mengilang'Asupan per %ral adekuat'Pemberianantibi%tik dapat diteruskan di ruma (per %ral)'Keluarga mengerti dan setuju untukpemberian terapi dan ren/ana k%ntr%l'K%ndisi ruma memungkinkan untuk pera,atanlanjutan di ruma.3DAF%AR PU4%AKA". KementerianKeseatan0epublikInd%nesia.Ped%manPengendalian InfeksiSaluran Pernapasan Akut. )irekt%rat Aenderal PengendalianPenyakit danPenyeatan @ingkungan. Aakarta, !#"!. al."'!!. 4mar A, Hainudin &;, et al. Clini/al Pra/ti/e Buidelines %n Pneum%nia and0espirat%ry 1ra/t Infe/ti%ns in Cildren. Kuala @umpur, !#"#153. Pudjiadi A3, 3egar $. Ped%man Pelayanan ;edis, Ikatan )%kter AnakInd%nesia. -d.". dalam5 Setyant%)$G Pneum%nia5 $adanPenerbit Ikatan)%kter Anak Ind%nesia. Aakarta, !##