pj bp bronkopneumonia

PEMBIMBING :DR. DEWI MURNIATI, SP.A

DISUSUN OLEH :PRICILLA JEMAGA 406147015

Presentasi Kasus:Bronkopneumonia

Nama : An. Rifanda Saputra Umur : 2 Bulan Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Warakas VI GG 16Agama : IslamPendidikan : Belum sekolah.Tanggal Masuk :11 Januari 2015Tanggal keluar : 16 januari 2015

Identifikasi Pasien

Nama Ayah : Tn. DjuwandaUmur : 35 tahunPekerjaan : wiraswasta (Servis AC)Pendidikan terakhir : STM

Alamat : Jl. Warakas VI GG 16Agama : Islam

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. HaryatiUmur : 28 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir : SLTPAlamat : Jl. Warakas VI GG 16Agama : IslamHubungan dengan orang tua : anak kandung.Tanggal pemeriksaan: 12 januari 2015

Keluhan Utama :

• Sesak nafas

Keluhan Tambahan :

• Batuk dan demam .

Anamnesa (Alloanamnesa (Ibu pasien)

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang ke RSPI Sulianti Saroso diantar oleh orangtuanya dengan keluhan sesak napas sejak 1hari SMRS yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat pada malam harinya SMRS. Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau mengorok.

• tidak disertai adanya bengkak-bengkak pada kedua tungkai maupun kebiruan pada ujung-ujung jari maupun sekitar mulut.

Riwayat Penyakit Sekarang :

• 2 hari SMRS pasien juga mengalami batuk. Batuk berdahak, dan dahak sulit dikeluarkan. Disertai, demam timbul mendadak dan terus menerus. Demam tidak diikiuti kejang.

• Tidak ada pilek, tidak ada muntah. Sejak sakit, pasien menjadi kurang minum ASI nya. BAB lancar 1-2 x perhari, konsistensi cair, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK normal, kurang lebih 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak tampak nyeri saat buang air kecil. Riwayat tersedak air susu disangkal.

Riwayat Pengobatan :

• Pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa sebelum ke rumah sakit

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien belum Pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya . Riwayat batuk pilek berulang disangkal. Riwayat batuk lama >3 minggu disertai demam tanpa sebab yang jelas disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, asma, alergi disangkal.

Riwayat Alergi:

• Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, cuaca ataupun makanan

Data Perumahan

• Pasien tinggal pada keadaan rumah yang cukup baik untuk menampung seluruh anggota keluarga, keadaan rumah bersih dan pencahayaan cukup. Ayah pasien perokok dan sering merokok di dalam rumah.

Riwayat kehamilan:

• Selama masa kehamilan Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, tidak mengalami kelainan atau gangguan selama kehamilan

Riwayat Persalinan:

• Kelahiran• Tempat kelahiran : Puskesmas • Penolong persalinan : Bidan• Cara persalinan : Spontan pervaginam• Masa gestasi : 9 bulan

• Keadaan bayi• Berat badan lahir : 2700 gram• Panjang badan lahir : 48 cm• Lingkar kepala : Lupa• Langsung menangis : Langsung menangis• Nilai APGAR : Tidak tahu• Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat Imunisasi:

• BCG : +• DPT : -• Hepatitis B : +• Polio : +• Campak : -

Riwayat Pertumbuhan:

• Ibu pasien membawa pasien ke posyandu saat pasien berusia 1 bulan dan mengatakan bahwa pada saat ditimbang di puskesmas berat badannya 4,5 kg. minum ASI seperti biasa.

Riwayat Perkembangan:

• Ibu pasien mengatakan bahwa sejak usia 1 bulan pasien sudah bisa tersenyum, pasien peka terhadap sentuhan jari yang disentuh ke tangannya hingga ia memegang jari tersebut. Sekarang, bila dalam keadaan tengkurap, pasien dapat mengangkat kepalanya sedikit.

Riwayat Makanan:

• Usia 0-sekarang: ASI sekehendak pasien selama 10-15 menit pada kedua payudara secara bergantian.

PEMERIKSAAN FISIK

• Tampak sakit sedang, Dispneu(+)• Compos mentis

Keadaan umum/

Kesadaran

• Frekuensi nadi : 130 x/menit reguler, isi cukup

• Pernapasan : 60 x/menit• Suhu : 37, 8 °C

Tanda-tanda vital

• Berat badan : 4,8 kg• Panjang badan : 57 cm• Lingkar kepala : 41 cm• Status gizi : baik

Status gizi

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

• Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan.Rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun besar normal.

Kepala

• Palpebra superior dan inferior, dextra dan sinistra tidak cekung, tidak oedem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+

Mata

• Bentuk normal, kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret, serumen -/-Telinga


• Bentuk normal, septum deviasi -/- , sekret -/-, pernafasan cuping hidung + Hidung

• bibir kering, sianosis (-) perioral, lidah kotor (-),

• Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Mulut

• Trakea di tengah, KGB submandibula,cervikal supraklavikula tidak teraba membesar

Leher


• Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas, terdapat retraksi subcostal

• Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama kuat.

• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.• Auskultasi. : vesikuler +/+, ronkhi +/+,

whezing -/-

Pulmo

• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba sela iga IV garis

midclavicula sinistra

• Perkusi : batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra, batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra

• Auskultasi :Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Cor


• Inspeksi : datar, simetris• Palpasi: supel, hepar dan lien tidak

membesar, nyeri tekan (-)

• Perkusi: tympani• Auskultasi : bising usus (+) normal

Abdomen

• Superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak oedem, tidak ada deformitas, tidak sianosis, akral hangat

EkstremitasAtas

• Turgor baik, tidak pucat, tidak ikterik kulit

Pemeriksaan Penunjang

tanggal 11 januari 2015 pkl. 13:29

Hematolo

gi

Nilai Nilai normal

Leukosit 10,5 4,5 – 11,5 ribu/uL

Eritrosit 3,12 4,0 – 5,2 juta/uL

Hb 8,4 11,5 – 15,5 g/dL

Ht 27 35 – 45 %

Trombosit 493 150 – 450 ribu/uL

MCV 86 79 – 99 fL

MCH 27 27 – 31 pq

MCHC 32 33 – 37 g/Dl

LED 33 0 – 20 mm

Hitung Jenis

Basofil 0 0 – 1 %

Eosinofil 0 2 – 4 %

Batang 2 3 – 5 %

Segmen 38 50-70 %

Limfosit 56 20 – 40 %

Monosit 4 2 – 8 %

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

KIMIA LAIN

PH 7,343 7,370 – 7,450 -

PCO2 43,3 33-44 MmHg

PO2 59,2 71-104 MmHg

HCO3a 23,0 22-29 mmol/L

TOTAL CO2 24,3 21-27 mmol/L

BE (vt) -2,8 (-2) – (+3) mmol/L

O2 Sat 89,2 94 – 98 %

Natrium 139 135 -147 mmol/L

Kalium 4,59 3,5 – 5 mmol/L

Chlorida 104 95 – 105 mmol/L

Pemeriksaan AGD (11 januari 2015 pkl 13:41)


KIMIA LAIN

PH 7,296 7,370 – 7,450 -

PCO2 31,0 33-44 MmHg

PO2 82,4 71-104 MmHg

HCO3a 14,8 22-29 mmol/L


BE (vt) -10,3 (-2) – (+3) mmol/L

O2 Sat 95,2 94 – 98 %


Kalium 3,28 3,5 – 5 mmol/L

Chlorida 92 95 – 105 mmol/L


tanggal 11 januari 2015:Cor besar normalInfiltrat perihilar, paracardial kanan – kiriHilus normalSinus dan diafragma baik, cor dalam batas

normalPulmo : corakan bronkhovaskular kasarKesan : Bronkopnemonia

Pemeriksaan Radiologis

Telah diperiksa seorang anak laki-laki umur 2 bulan dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat saat malam hari SMRS. Sesak terlihat terus menerus.2 hari SMRS pasien juga mengalami batuk. Batuk berdahak, dan dahak sulit sekali dikeluarkan. Disertai demam yang timbul mendadak dan terus menerus.Sejak sakit, pasien menjadi kurang minum ASI nya. BAB dan BAK normalPasien belum pernah merasakan keluhan ini sebelumnya

RESUME

Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang,, rewel, kesadaran compos mentis, tanda vital : Frekuensi nadi 130 kali/menit, reguler, isi cukup, Pernapasan 60 kali/menit, Suhu 37,8o C. Pernapasan cuping hidung (+/+), auskultasi pulmo rhonki basah (+/+), inspeksi Thorax: retraksi subcostae (+).

Hasil laboraturium : leukosit (10.5 ribu /uL), LED: 33 mm

Hasil rontgen : Infiltrat perihilar, paracardial kanan – kiriPulmo : corakan bronkhovaskular kasarKesan : Bronkopnemonia

RESUME

Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentisNadi : 130 x/menit, regulerSuhu : 39,6˚CPernapasan : 67 x/menitKepala:

Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+ Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring

tidak hiperemis, tidak ada sianosis di sekitar mulut Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung +

Leher: tidak ditemukan pembesaran kelenjarThorax:

cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal

+/+Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesarEkstremitas: akral hangat, CRT < 2”Kulit: Turgor baik, tidak ada sianosis

Pemeriksaan umum(saat datang ke IGD)

Diagnosis kerja:

• Bronkopneumonia

Terapi:

• O2 2 liter/menit• IVFD KaEn 1B 480 cc/ 24jam, mikro 16 tpm, makro dengan

infuse pump• Inhalasi ventolin 1/2 : NaCl 0,9% 5cc 2 x 1 hari• Cefotaxim 2 x 250 mg IV• Sanmol 0,5 cc/4 jam (drop) k/p• mukopec 3 x 4 tetes (drop)

Prognosa :

Ad vitam : Bonam

Ad fungsional : Bonam

Ad sanational : Bonam

Date S O A P

12-01-

2015

Demam (+), batuk (+),

berdahak sesak mulai

berkurang

KU: TSS KES: CM

N : 145x/menit

RR : 60 x/menit

S : 37,8o C

Napas cuping

hidung (-)

retraksi subkosta

(+), rohnki (+)

Bronkopneumonia 1. O2 kanul 2L/m

2. IVFD KaEn 1B 480/24 jam

3. Cefotaxim 2 x 250 mg IV

4. Inhalasi 2x/hari ventoline

1/2: NaCl 0,9% 5 cc

5. Sanmol drop 0,5 cc/ 4 jam

(k/p)

6. Mucopec 3 x 4 tetes

13-01-

2015

Demam (-), batuk (+)

berdahak , sesak (-)

TD : 110/70 mmHg

N : 114 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 37,2o C

retraksi subkosta

(+), rohnki (+)

Bronkopneumonia 1. O2 kanul 2L/m




1/2: NaCl 0,9% 5 cc


(k/p)


Date S O A P

14-01-

2015

Demam (-), batuk

(+), berdahak,

sesak (-)

KU: TSS KES:

CM

N : 114x/menit

RR : 43x/menit

S : 36,7o C

Bb: 5 kg

Napas cuping

hidung (-)

retraksi subkosta

(+), rohnki (+)

Bronkopneumo

nia dengan

perbaikan

1. O2 kanul 2L/m




1/2: NaCl 0,9% 5 cc


(k/p)


15-01-

2015

Demam (-), batuk

(+) berdahak ,

sesak (-), minum

ASI lahap

TD : 110/70

mmHg

N : 114 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 37,2o C

retraksi subkosta

(+) berkurang,

rohnki (+)

berkurang

Bronkopneumo

nia dengan

perbaikan

1. O2 kanul 0,5L/m




1/2: NaCl 0,9% 5 cc


(k/p)



KIMIA LAIN

PH 7,346 7,370 – 7,450 -

PCO2 42,8 33-44 MmHg

PO2 87,4 71-104 MmHg

HCO3a 22,9 22-29 mmol/L


BE (vt) -2,7 (-2) – (+3) mmol/L

O2 Sat 96,2 94 - 98 %


Kalium 4,55 3,5 - 5 mmol/L

Chlorida 102 95 - 105 mmol/L


DATE S O A P

16 januari 2015

Demam (-), batuk (+) berdahak , sesak (-), minum ASI lahap

Ku: TSS Kes: CMN : 114 x/menitRR : 32 x/menit S : 37,2o Cretraksi subkosta (+) berkurang, rohnki (+) berkurang

Bronkopneumonia dengan perbaikan

1. O2 kanul

0,5L/m

2. IVFD KaEn 1B

480/24 jam

3. Cefotaxim 2 x

250 mg IV

4. Inhalasi

2x/hari

ventoline 1/2:

NaCl 0,9% 5

cc

5. Sanmol drop

0,5 cc/ 4 jam

(k/p)

6. Mucopec 3 x 4

tetes

Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan utama sesak nafas. Dari keluhan ini dapat dipikirkan adanya kelainan pada paru-paru, jantung, kelainan metabolic seperti asidosis dan uremia serta adanya kelainan di otak. Dari alloanamnesis tidak didapatkan keluhan BAK sehingga kemungkinan kelainan metabolic dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan penurunan kesadaran sehingga kelainan disentral dapat disingkirkan, selain itu dari hasil pemeriksaan pada jantung didapatkan dalam batas normal sehingga kelainan pada jantung dapat disingkirkan.

Oleh karena itu dapat dipastikan merupakan kelainan pada paru-paru. Dari alloanamnesis didapatkan pasien mengalami batuk serta demam,sehingga dapat dipikirkan adanya suatu penyakit infeksi. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan tarikan dinding dada, nafas cuping hidung, ronki basah halus nyaring yang khas untuk gejala bronkopneumonia, serta gambaran radiologis menunjukan adanya infiltrat perihilar, perikardial kanan-kiri dan corakan bronkovaskular yang kasar. Jadi diagnosis bronkopneumonia pada pasien ini sudah tepat.

ANALISA KASUS

Sesuai dengan teorinya bahwa diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut(Bradley et.al., 2011):

1. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada

2. Panas badan3. Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)4. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat

difus5. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi

20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

Menurut kriteria WHO (2009), pasien ini termasuk dalam pneumonia berat dikarenakan terdapat batuk dan kesulitan bernafas disertai adanya pernafasan cuping hidung, nafas cepat sehingga tindakan awal adalah pemberian oksigen 2 lpm melalui nasal kanul yang ditujukan untuk menjaga pasokan oksigen pada pasien sesak napas.

Pemberian terapi cairan berupa KaEN 1B 16 tpm/mikro bertujuan untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan asupan cairan tubuh pasien. Kebutuhan cairan pasien perharinya adalah 480 cc (rumus 4,8 x 100 cc) . Jumlah cairan yang diberikan untuk pasien ini adalah sebanyak 16 tetes per menit menggunakan mikrodrip berdasarkan kebutuhan cairan pada pasien ini.

Untuk menangani demam pada pasien ini diberikan sanmol drops sebanyak 0,5 cc setiap 4 jam. Dosis tersebut didapat berdasarkan berat badan pasien 4,8 kg sehingga dosis sanmmol per kali adalah 48 – 72 mg. Sediaan sanmol drops adalah 10 mg tiap 0,1 cc sehingga pada pasien ini diberikan 0,5 cc karena dosis yang dibutuhkan pasien adalah antara 48 – 72 mg.

Sementara itu, Untuk mengencerkan dahak, pasien diberikan Inhalasi Ventolin ½ +NaCl 0,9% 5cc 2x/hari.

Untuk pengobatan pneumonia rawat inap diberikan antibiotik yaitu:Neonatus dan bayi kecil (< 2 bulan) terapi

awal dengan antibiotik intravena:asam klavulanat/beta-laktam + aminoglikosidsefalosporin generasi ke-3Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat

diganti dengan antibiotik oral selama 10 hariBayi dan anak lebih besar (> 2 bulan)

beta-laktam dengan atau tanpa klavulanatbeta-laktam/klavulanat + eritromisin iv kasus

yang lebih beratsefalosporin generasi ke-3

Untuk pasien ini diberikan berdasarkan terapi empiris yang berupa injeksi cefotaxim dengan dosis 50 - 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis (dosis pasien 2 x 250 mg). Adapun pertimbangan pemilihan pemberian antibiotik secara intravena adalah karena pasien memiliki intake yang sulit dan risiko aspirasi yang tinggi dengan pemberian oral. Pemberian antibiotik intravena akan dilanjutkan dengan pemberian antibiotik oral apabila terdapat perbaikan klinis.

Terima kasih

pj bp bronkopneumonia

Documents