transplantasi uterus

32
BAB I PENDAHULUAN Infertilitas oleh karena faktor uterus adalah merupakan salah satu penyebab infertilitas yang utama. 1 Infertilitas oleh karena uterus, baik akibat tidak adanya uterus atau adanya uterus non-fungsional, menjadi masalah klinis utama untuk diatasi. Pengobatan pada infertilitas oleh karena faktor uterus di masa depan adalah transplantasi uterus, yang menjadi alternative selain adopsi atau ibu pengganti untuk menjadi ibu. 2 Sekarang ini, dengan mencari ibu pengganti merupakan satu-satunya pilihan untuk memiliki keturunan secara genetik pada pasien. Meskipun terdapat perkembangan pada teknologi reproduksi yang terarah pada beberapa dekade terakhir, belum ada pendekatan yang pasti pada saat ini yang telah mampu mengatasi masalah infertilitas oleh karena faktor uterus ini. 1.3 Infertilitas oleh karena factor uterus mungkin terjadi akibat dari adanya di jumpai masalah kongenital (agenesis Mullerian komplit, hipoplasia uterus) atau yang didapat seperti histerektomi akibat alasan maligna dan benigna (mioma, adenomiosis, perdarahan paskapartum) atau akibat adhesi intrauterine, yang mempengaruhi sekitar 3-5% populasi umum. 1 Transplantasi uterus telah dianggap sebagai penyembuhan pada infertilitas oleh karena faktor uterus yang absolute akibat hilangnya uterus atau fungsi dari uterus. 4 1

Upload: syafiqah-marsha

Post on 17-Jan-2016

62 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

obgin, transpaltasi uterus

TRANSCRIPT

Page 1: Transplantasi Uterus

BAB I

PENDAHULUAN

Infertilitas oleh karena faktor uterus adalah merupakan salah satu

penyebab infertilitas yang utama.1 Infertilitas oleh karena uterus, baik

akibat tidak adanya uterus atau adanya uterus non-fungsional, menjadi

masalah klinis utama untuk diatasi. Pengobatan pada infertilitas oleh

karena faktor uterus di masa depan adalah transplantasi uterus, yang

menjadi alternative selain adopsi atau ibu pengganti untuk menjadi ibu.2

Sekarang ini, dengan mencari ibu pengganti merupakan satu-satunya

pilihan untuk memiliki keturunan secara genetik pada pasien. Meskipun

terdapat perkembangan pada teknologi reproduksi yang terarah pada

beberapa dekade terakhir, belum ada pendekatan yang pasti pada saat ini

yang telah mampu mengatasi masalah infertilitas oleh karena faktor uterus

ini.1.3

Infertilitas oleh karena factor uterus mungkin terjadi akibat dari

adanya di jumpai masalah kongenital (agenesis Mullerian komplit,

hipoplasia uterus) atau yang didapat seperti histerektomi akibat alasan

maligna dan benigna (mioma, adenomiosis, perdarahan paskapartum)

atau akibat adhesi intrauterine, yang mempengaruhi sekitar 3-5% populasi

umum.1 Transplantasi uterus telah dianggap sebagai penyembuhan pada

infertilitas oleh karena faktor uterus yang absolute akibat hilangnya uterus

atau fungsi dari uterus.4

Operasi transplantasi telah mengenalkan beberapa organ/ jaringan

tambahan untuk transplantasi selama dua dekade terakhir, dan semua

jenis transplantasi baru ini dapat dikategorisasi sebagai masalah yang

nonvital yang dapat meningkatkan kualitas hidup, dibandingkan dengan

masalah utama, seperti transplantasi jantung, hati, atau paru-paru. Contoh

transplantasi jaringan nonvital baru ini adalah tangan/lengan, anggota

gerak bawah, laring, dan muka. Begitu juga, perkembangan besar telah

terjadi pada pengobatan infertilitas, ini telah sangat membantu pada

terjadinya infertilitas oleh karena faktor uterus selain beberapa jenis

intertilitas yang masih tidak dapat diobati.5

1

Page 2: Transplantasi Uterus

Tujuan akhir transplantasi uterus berbeda dari rekonstruksi fungsi

organ transplantasi padat lainnya, karena tujuannya adalah untuk

memfasilitasi kehamilan dan persalinan anak-anak sehat. Namun,

kehamilan dari transplantasi allogeneic hanya telah ditunjukkan pada tikus

dan domba.3 Berikut ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai

transplantasi uterus

2

Page 3: Transplantasi Uterus

BAB II

TRANSPLANTASI UTERUS

2.1 Infertilitas uterus

Infertilitas oleh karena faktor uterus absolut merupakan salah satu

penyebab infertilitas yang utama.1 Beberapa kelompok pasien dapat

diklasifikasi sebagai infertile akibat tidak adanya uterus atau adanya jenis

disfungsi uterus yang tidak dapat diperbaiki dengan operasi atau

pengobatan hormonal atau secara farmakologi. Infertilitas oleh karena

faktor pada uterus ini dapat di jumpai atau terjadi akibat malformasi

kongenital dan termasuk penyebab dengan tidak adanya uterus dan

dengan uterus yang malfungsi.6

Secara numeric, kelompok terbesar wanita dengan infertilitas

uterus adalah wanita yang menjalani histerektomi selama usia subur.

Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 600000 wanita dihisterektomi dan

proporsi operasi ini dilakukan pada pasien berusia di bawah 40 tahun.7

Pada program IVF, termasuk kehamilan dengan ibu pengganti adalah

sebagai langkah kedua, sekitar separuh dari wanita infertilitas oleh karena

faktor uterus yang sebelumnya di histerektomi.8

Infertilitas yang terjadi oleh karena faktor uterus, baik akibat tidak

adanya uterus atau adanya uterus non-fungsional, menjadi bidang klinis

untuk diatasi. Pengobatan infertilitas uterus di masa depan adalah

transplantasi uterus, yang menjadi alternatif untuk adopsi atau pengganti

gestasional untuk menjadi ibu.2 Sekarang ini, ibu pengganti merupakan

satu-satunya pilihan untuk memiliki keturunan genetik pada pasien ini.

Meskipun terdapat perkembangan pada teknologi reproduksi yang

dibimbing pada dekade terakhir, tidak ada pendekatan saat ini telah

mampu mengatasi masalah infertilitas oleh karena faktor uterus.1,3

Infertilitas faktor uterus mungkin terjadi akibat penyebab

kongenital (agenesis Mullerian komplit, hipoplasia uterus) atau yang

didapat seperti histerektomi akibat alasan maligna dan benigna (mioma,

3

Page 4: Transplantasi Uterus

adenomiosis, perdarahan paskapartum) atau akibat adhesi intrauterine,

yang mempengaruhi sekitar 3-5% populasi umum.1

2.2 Transplantasi uterus

Sejumlah besar penelitian mengenai transplantasi uterus

eksperimental telah dipublikasikan selama dekade terakhir, tetapi

kebanyakan penelitian ini tidak melibatkan tes fertilitas, yang merupakan

masalah yang sangat penting dalam perkembangan transplantasi uterus.

Alasan mengapa jarang ada publikasi outcome tentang fertilitas setelah

transplantasi uterus adalah bahwa perkembangan setiap model penelitian

telah menjadi beban, dengan perlunya memberi perhatian khusus di awal

terhadap operasi transplantasi uterus.9

Pada umumnya, satu masalah dasar dalam mengevaluasi hasil,

termasuk outcome fertilitas, dari transplantasi eksperimental adalah untuk

memisahkan efek yang berpotensial membahayakan dari iskemia-

reperfusi dan trauma operasi dari proses degenerative dari penolakan

transplantasi itu sendiri.6

Operasi transplantasi telah mengenalkan beberapa organ atau

jaringan tambahan untuk transplantasi selama dua dekade terakhir, dan

semua jenis transplantasi baru ini dapat dikategorisasi sebagai nonvital

dan dapat meningkatkan kualitas hidup, dibandingkan dengan yang vital,

seperti transplantasi jantung, hati, atau paru-paru. Contoh transplantasi

jaringan nonvital baru ini adalah tangan/lengan, anggota gerak bawah,

laring, dan muka. Begitu juga, perkembangan besar telah terjadi pada

pengobatan infertilitas, ini telah mengalah pada infertilitas oleh karena

faktor uterus tinggal salah satu beberapa jenis intertilitas yang masih tidak

dapat diobati.5

Usaha penelitian para ginekolog dan ahli bedah transplantasi

mungkin menyebabkan transplantasi uterus yang menjadi metode yang

terbentuk secara klinis sebagai jenis transplantasi nonvital dengan tujuan

untuk mengobati infertilitas oleh faktor uterus absolute. Saat ini, pilihan

untuk menjadi seorang ibu bagi wanita dengan infertilitas oleh karena

4

Page 5: Transplantasi Uterus

faktor uterus adalah adopsi anak untuk menjadi ibu atau mencari ibu

pengganti bagi yang memerlukan ibu secara genetik, yang harus diikuti

dengan adopsi anak dari ibu pengganti itu juga untuk menyelesaikan

masalah agar dapat menjadi seorang ibu secara legal.5

Kasus transplantasi uterus awalnya, dan sampai sekarang yang

hanya dipublikasi, terjadi 12 tahun yang lalu, dan mayoritas penelitian

hewan mengenai transplantasi uterus telah dilakukan setelah titik waktu

tersebut. Penelitian transplantasi uterus perlu perhatian khusus, karena

kemungkinan di masa datang transplantasi uterus di masa depan resiko

terkait tidak hanya akan melibatkan pasien transplantasi dan donor hidup

tetapi juga anak di masa datang nantinya.5

2.2.1 Pasien transplantasi uterus secara prospektif

kelompok pasien yang mungkin mendapat keuntungan dari

transplantasi uterus adalah yang tidak punya uterus atau dengan uterus

yang nonfungsional mengenai kemampuan hamil dengan penyebab

infertilitas oleh karena faktor dari uterus ini yang bersifat kongenital atau

yang didapat. Kelompok pasien mungkin juga terbagi menjadi infertilitas

komplit dan infertilitas relatif (tabel 1).5

Tabel1. Penyebab infetilitas faktor uterus dan prevalensi yang

diperkirakan5

5

Page 6: Transplantasi Uterus

Penyebab paling sering infertilitas oleh karena faktor uterus komplit

dan relatif adalah leiomioma, yang akan menyebabkan infertilitas kompit

jika dilakukan histerektomi karena gejala terkait leiomioma. Insidensi

leiomioma meningkat seiring dengan usia, dengan prevalensi ±10% pada

wanita berusia 33-40 tahun. Leiomioma submukosa dan intramural yang

lebih besar mungkin terkait infertilitas. Pasien leiomioma yang tidak

respon terhadap pengobatan dengan operasi akan menjadi kandidat untuk

kombinasi prosedur histerektomi dan transplantasi uterus, dengan

keuntungan yang didapat dibandingkan dengan banyaknya pasien yang

transplantasi uterus, bahwa arteri dan vena uterus asli dapat sebagian

dilindungi dan kemudian digunakan untuk anastomosis vaskular dengan

pembuluh darah graft uterus. Kombinasi histerektomi dan transplantasi

uterus pada prosedur satu langkah juga dapat diaplikasikan pada

kelompok besar pasien infertile uterus dengan malformasi uterus

kongenital yang tidak respon terhadap pengobatan operasi.5

2.2.2 Penelitian hewan pada bidang transplantasi uterus

Penelitian mengenai transplantasi uterus telah dilakukan pada

berbagai binatang, termasuk tikus, spesies domestik besar (domba, babi),

dan akhir-akhir ini juga primata bukan manusia tetapi pada kera. Satu

masalah penting pada penelitian transplantasi eksperimental yang

memungkinkan untuk pemisahan kejadian yang berbahaya dan yang

berbeda yang mungkin menyebabkan transplantasi tidak sukses. Kejadian

yang berpotensial membahayakan adalah setelah operasi pada saat

penyembuhan organ, kerusakan iskemia-reperfusi, operasi saat

transplantasi, penolakan, dan efek obat imunosupresif. Langkah pertama

biasanya yang bersifat transplantasi autolog dan syngeneic (antara

individu yang secara genetik identik).5

Model transplantasi syngeneic eksperimental dapat digunakan

untuk memisahkan efek operasi, efek iskemik dan peletakan anatomis

baru dari organ yang ditransplantasikan dari efek penolakan dan agen

imunosupresif, yang menambahkan kompleksitas transplantasi alogenik

6

Page 7: Transplantasi Uterus

eksperimental. Hubungan antara donor dan resipien pada transplantasi

syngenic adalah yang berasal dari keturunan spesies yang sama. Karena

itu, donor dan resipien secara genetik identik. Pada manusia, ini serupa

dengan transp lantasi antara kembar identik.6

Transplantasi syngeneic dapat dengan mudah digunakan dalam

eksperimen yang melibatkan tikus, karena sejumlah besar bawaan tikus

secara komersial tersedia. Pada hewan yang lebih besar, transplantasi

autolog digunakan untuk menyingkirkan efek berbahaya potensial dari

penolakan dan imunosupresi, tetapi ini seharusnya diakui bahwa situasi

eksperimen ini memaparkan hewan dengan waktu operasi yang lebih

lama dibandingkan situasi transplantasi yang normal, karena hewan yang

sama menjalani operasi pemulihan organ dan operasi transplantasi.5

2.2.2.1 Transplantasi autolog

Model hewan yang mejadi target penelitian yang melibatkan

transplantasi autolog adalah babi, domba, baboon, dan dua spesies

primata non-manusia.5,10 Operasi pada kedua penelitian awal ini

melibatkan histerektomi supraservikal dengan diseksi arteri dan vena

uterine sampai tingkat hanya di atas ureter, dimana pembuluh darah

ditranseksi, waktu operasi untuk pemulihan uterus ini adalah ±2 jam.

Flushing dilakukan dengan solusio University of Wisconsin atau Celsior

dingin atau dengan Ringer asetat, dan uterus di meja belakang selama 1-

2 jam sebelum transplantasi ulangan. Anastomosis end-to-end bilateral

dari arteri uterine dan vena uterine mayor dilakukan dengan jahitan 7-0

sampai 9-0. Yang perlu diperhatikan adalah operasi anastomosis vaskular

yang hampir-hampir dalam waktu yang lama dan dapat lebih dari 2 jam,

dimana terkadang uterus ahirnya mengalami iskemia . Alasan untuk waktu

anastomosis panjang yang sangat berlebihan ini adalah bahwa karena hal

ini dilakukan oleh ahli ginekolog dibandingkan ahli bedah transplantasi

vaskular yang dilatih untuk melakukan operasi anastomosis. Uterus yang

ditransplantasi autolog diikuti hanya untuk jangka pendek, tetapi dengan

indikasi kadar gas darah dan laktat yang dinormalisasi pada aliran vena

setelah ±1 jam, yang mengindikasikan adanya proses balik ke perfusi

7

Page 8: Transplantasi Uterus

jaringan normal. Pada penelitian lain transplantasi autolog, graft diikuti

selama beberapa hari dengan tanda-tanda thrombosis perlahan dan

progresif yang terjadi di pembuluh darah uterus di lokasi anastomosis.

Tidak terdapat penelitian mengenai fungsi jangka panjang uterus babi

setelah transplantasi autolog.5

Model domba terbukti merupakan model yang lebih unggul dalam

transplantasi uterus autolog dibanding babi, karena uterusnya berukuran

agak lebih kecil dan vaskularisasi pelvik besar, dengan dimensi serupa

dengan manusia. Kelompok penelitian kami melakukan metode dimana

aliran darah uterus meliputi kedua pembuluh darah uterina serta bagian

anterior iliaka internal. Setelah pembilasan organ dan di lakukan tindakan

sikemik cold untuk ± 1 jam, uterus ditransplantasi dengan hubungan

vaskular end-to side ke iliaka eksternal.5

8

Page 9: Transplantasi Uterus

Gambar 1. Allotransplantasi uterus pada biri-biri betina. Aorta donor

bawah dan vena kava dianastomosis end-to side dengan

pembuluh darah iliaka eksternal resipien.11

Perubahan awal reperfusi uterus domba dipelajari setelah 1 jam

iskemia cold dan setelah 1 jam lain iskemia warm. Selama reperfusi,

beberapa parameter yang terkait metabolism glukosa, stress oksidatif, dan

inflamasi yang dibalikkan menjadi normal dalam 1-2 jam, yang

mengindikasikan bahwa uterus memiliki kemampuan untuk mentoleransi

kemungkinan 1 jam iskemia warm yang dapat merusak jaringan.

Meskipun begitu, harus ditunjukkan bahwa ~30% transplant tidak

menunjukkan aliran darah segera terjadi akibat operasi anastomosis

suboptimal.5

Selama tahun-tahun terakhir, penelitian transplantasi uterus juga

telah mengikutsertakan spesies primate bukan manusia. Pada penelitian

9

Page 10: Transplantasi Uterus

yang pertama mengenai transplantasi autolog pada baboon, peneliti

memasukkan ovarium dan oviduk pada graft untuk menggunakan

perubahan kulit perineum siklik khas dari baboon perempuan sebagai

metode yang mudah dan noninvasif untuk menilai fungsi dari graft.

Operasi pemulihan uterus termasuk diseksi bilateral arteri uterine dan

bagian anterior arteri iliaka internal, dan aliran keluar vena dilindungi

secara bilateral oleh vena ovarium. Operasi ini memakan waktu hampir 3

jam, dan persiapan sebelum operasi yang kompleks, dengan

penggabungan arteri dan vena bilateral dengan ujung vena dan arteri

common, bertahan hingga 2 jam dan dalam kondisi dingin untuk

meminimalisasi kerusakan yang dapat menyebabakan terjadinya iskemik.

Pada transplantasi uterus, ujung arteri dan vena tunggal dianastomosis

secara unilateral dengan pembuluh darah iliaka eksternal. Karena hanya

20% uterus dapat kembali menstruasi, disimpulkan bahwa transplantasi

uterus merupakan posedur sulit dan diperlukan modifikasi metode pada

waktu operasi.5

2.2.2.2 Transplantasi uterus syngeneic

Model transplantasi syngeneic hanya tersedia pada tikus,

dengan adanya beberapa bawaan. Operasi pemulihan termasuk isolasi

satu uterine horn dan rongga uterus umum dengan diseksi ipsilateral

pedikulus vaskular yang melibatkan pembuluh darah dari arteri/vena

sampai aorta dan vena cava di atas arteri mesenteric. Durasi pemulihan

uterus ini berkurang hingga ~45 menit dengan pengalaman. Ujung aorta

dan kava graft kemudian dilekatkan end-to-side, dengan microsuture 11-

0nilon, dengan bagian subrenal aorta dan vena cava tikus resipien yang

berada pada bawaan sama dengan donor uterus. Uterus resipien asli

ditinggal in situ dan serviks graft diletakkan bebas di dalam abdomen.

Kerumitan prosedur transplantasi pada hewan kecil ini diilustrasikan oleh

tingkat kelangsungan hidup untuk 20 hewan pertama hanya~40%, dengan

meningkat sampai >70% untuk hewan berikutnya, dengan tingkat

kelangsungan hidup graft~ 90% pada orang yang selama serta

10

Page 11: Transplantasi Uterus

demonstrasi kehamilan midterm setelah transfer embrio pada satu graft

uterus.5

Model tikus transplantasi uterus syngeneic heterotopik ini

kemudian dimodifikasi, karena ini jelas bahwa serviks yang diletakkan

secara intrabdomen secara akurat tidak akan mengalirkan cairan serviks,

dan pada model serviks baru ini yang berakhir pada stoma kutan serviks

pada dinding abdomen bawah. Model ini menunjukkan tampilan

makroskopik normal, dan setelah transfer embrio transmiometrium,

dengan uterus asli dan di transplantasi, tampak adanya tingkat kehamilan

serupa pada uterus asli dan yang digraft. Model heterotopik transplantasi

uterus yang dimodifikasi, dengan stoma serviks-kutan, juga digunakan

untuk menginvestigasi pengaruh iskemia cold pada fungsi uterus. Setelah

pemulihan uterus dan vaskularisasi dari donor tikus, organ dibilas dan

kemudian disimpan pada solusio University of Wisconsin cold selama 24-

48 jam sebelum transplantasi vaskular ke dalam resipien. Hasilnya adalah

graft uterin yang telah dalam keadaan iskemia cold pada 24 jam, tetapi

tidak untuk 48 jam, menjadi viable setelah transplantasi, dengan

kehamilan dan persalinan setelah transfer embrio 2 minggu etelah

transplantasi.5

2.2.2.3 Transplantasi uterus allogeneik

Model ini penting untuk penelitian mekanisme penolakan,

menemukan imunosupresan yang cocok, dan penelitian kehmailan pada

situasi yang akan mendekati transplantasi klinis. Peneliti mempelajari

perjalanan waktu penolakan pada model tikus dengan tikus BalbC sebagai

donor uterus dan resipien C57BL/6. Perubahan inflamasi minimal tampak

2 hari setelah transplantasi, dan inflamasi utama terjadi dari hari 10-15,

yang diikuti oleh nekrosis. Leukosit pertama menginvasi allograft uterus

adalah makrofag, yang diikuti oleh neutrofil dan sel T sitotoksik. Model

tikus kemudian digunakan untuk meneliti apakah monoterapi dengan

siklosporin imunosupresan akan menghambat penolakan graft uterus.

Meskipun digunakan dosis tinggi siklosporin, penolakan tidak sepenuhnya

11

Page 12: Transplantasi Uterus

diinhibisi. Inhibitor kalsineurin utama lain, takrolimus, kemudian dicoba

pada model tikus alogeneik transplantasi uterus dengan tikus Dark Agouti

sebagai donor dan tikus Lewis sebagai resipien. Ini juga merupakan

kehamilan pertama kali dilaporkan setelah transplantasi allogeneic pada

spesies manapun. Eksperimen berakhir dengan seksio sesaria untuk

dapat menilai tingkat kehamilan yang sedang berlangsung dan yang

diserap, dengan hasil yang menunjukkan tingkat serupa pada hewan yang

ditransplantasi dan kelompok kontrol.5

Pada domba, transplantasi uterus allogeneik dilakuakn dengan

anastomosis end-to end arteri dan vena uterina atau anastomosis

potongan aortakaval dengan iliaka eksternal. Prosedur tadi hanya dapat

dilakukan pada situasi klinis dimana histerektomi dilakukan sebagai

bagian prosedur pada r esipien, dan prosedur selanjutnya dapat diaplikasi

ketika organ pulih dari deceased donor. Pada rangkaian eksperimental

pertama yang melibatkan transplantasi uterus allogeneik doma, dengan

anastomosis pada tingkat pembuluh darah uterine, sepuluh hewan

mendapat siklosporin terus menerus dan kortikosteroid selama 2 minggu

pertama. Setelah waktu follow-up lama 6 bulan, jaringan uterus viable dan

lokasi anastomosis paten terjadi pada 6 dari 10 biri-biri betina.5

2.2.3 Kemungkinan transplantasi uterus pada manusia

Transplantasi uterus pertama pada manusia dilakukan pada tahun

2000 di Saudi Arabia ketika seorang pasien berusia 26 tahun, yang

beberapa tahun lalu menjalani histerektomi peripartum karena perdarahan

yang mengancam jiwanya, mendapat sebuah uterus dengan oviduk yang

melekat dari donor hidup tidak terkait berusia 46 tahun.5,12,13 Donor

dijadwalkan utnuk opersi elekif karena adanya kista ovarium bilateral,

yang diangkat secara prosedur operasi awal. Histerosalpingektomi

melibatkan pemisahan pedikulus vaskular dengan panjang -3cm dari arteri

ovarium dengan melekatnya vena uterine. Akibat relatif pendeknya

pedikulus vaskular, kedua arteri dan vena diperpanjang dengan graft

saphenous untuk memfasilitasi anastomosis –nd-to-side bilateral dengan

iliaka eksternal resipien. Resipien diobati dengan iunosupresi triple

12

Page 13: Transplantasi Uterus

standar dengan satu episode penolakan akut yang dikontrol oleh globulin

antitimosit. Operasi resipien dan donor penting dan uterus menunjukkan

fungsionalitas mengenai menstruasi. Dukungan struktural yang tidak

memadai menyebabkan terjadinya prolapsus uterus setelah 3 bulan,

uterus nekrotik yang prolaps dengan pembuluh darah ditrombosis

diangkat. Terlepas dari kasus awal ini, penelitian transplantasi manusia

kedua dilakukan di Turkey pada tahun 2011, dengan uterus dari deceased

donor.5

Dalam merencanakan transplantasi manusia selanjutnya, penting

untuk menggali semua informasi klinis berguna yang mungkin dari dua

kasus manusia ini dan untuk mengkombinasi dengan semua data ilmiah

transplantasi hewan. Ada beberapa persoalan mengenai pasien donor

uterus dan transplant yang harus dilakukan sebelum penelitian

transplantasi uterus pada manusia. Donor uterus harus donor hidup,

dengan situasi umum pada transplantasi rendal dan parsial hati, atau

deceased donor (braind dead heart-beating donor). Keuntungan

deceased donor adalah bahwa risiko operasi tidak terkena pada orang

kedua. Ketidakuntungan dengan menggunakan organ dari deceased

donor, dibandingkan donor hidup adalah dapat terjadi perubahan inflamasi

sistemik kematian otak mayor yang mungkin secara negatif

mempengaruhi kelangsungan hidup graft,14 dengan efek terkait interval

waktu antara kematian otak dan pemulihan organ. Usia donor uterus

harus ≥50 tahun, karena diketahui bahwa tingkat kehamilan masih cocok

pada uterus tersebut.15 Namun, harus diketahui bahwa insidensi outcome

perinatal yang merugikan lebih parah para ibu >45 tahun dibandingkan ibu

lebih muda, tetapi ini mungkin akibat lebih tingginya insidensi penyakit

sistemik pada populasi lebih tua.15 Resipien uterus seharusnya hampir-

hampir berusia muda (<38 tahun) dengan kepastian ultrasound dan

pengukurang hormone antimullerian bahwa terdapat simpanan ovarium

yang baik. Alamiah, resipien seharusnya dalam kondisi kesehatan baik,

dan pada kasus kanker serviks≥5 tahun seharusnya melewati setelah

operasi kanker untuk memastikan tidak ada resiko rekurensi penyakit.

13

Page 14: Transplantasi Uterus

Pada situasi donasi uterus dari donor hidup atau sudah meninggal,

penting untuk mengesampingkan beberapa kondisi patologi terkait uterus

sebelum trasnplantasi, dan ini perlu waktu yang lama dan dapat

merugikan pada donasi yang sudah meninggal. Infeksi human

pavillomavirus, dysplasia serviks, leiomioma, dan polip endometrium

merupakn sebagian kondisi yang harus disingkirkan dengan tes yang

sesuai. Dengan jenis donasi uterus ini, harus dipastikan golongan darah

cocok tetapi cocok jenis jaringan kurang penting adanya, berdasarkan

standar modern pada operasi transplantasi. Pada fase awal transplantasi

uterus manusia dan donasi hidup, peneliti berpikir bahwa keluarga dekat,

seperti kakak lebih tua (setelah usia subur), ibu, atau tante (paternal atau

maternal) mungkin merupakan donor yang sesuai karena kemungkinakan

jenis darah/jaringan yang cocok akan tinggi. Donor hidup harus memiliki

kesehatan secara umum yang baik untuk meminimalisasi risiko operasi

histerektomi. Uterus diberikan oleh donor hidup juga harus diperiksa

dengan pencitraan, termasuk magnetic resonance imaging, untuk

mendiagnosis anomali vaskular atau aterosklerosis pembuluh darah

uterus, yang mungkin mendiskualifikasi uterus dari transplantasi.5

Kumpulan vaskular pada graft uterus secara alamiah akan lebih

luas pada donasi uterus dari donor yang meninggal dibandingkan donor

hidup. Pada pemulihan uterus dari donor yang sudah meninggal,

pembuluh arteri dan vena besar dapat dipulihkan dengan graft uterus, dan

ini akan membuat operasi anastomosis saat tranplantasi lebih mudah

(gambar 2). Pada satu penelitian yang memeriksa kepraktisan pemulihan

uterus dari donor yang sudah meninggal, arteri dan vena iliaka internal

komplit dan bilateral dipuliha dengan dua dari 7 graft, dan pedikulus

vaskular memasukkan pembuluh darah sampai bagian anterior iliaka pada

lima graft tetapi dengan hilangnya pembuluh darah uterus unilateral pada

dua dari ini. Pemulihan uterus ini dilakukan oleh ahli ginekolog.5

14

Page 15: Transplantasi Uterus

Gambar 2 Gambaran skematis lokasi anastomosis yang mungkin untuk

transplantasi uterus dari donor yang sudah meninggal5

Baru-baru ini juga peneliti melakukan penelitian dengan diseksi

vaskular arteri dan vena uterine saat histerektomi radikal pada pasien

dengan kanker serviks. Penelitian tersebut dilakukan utnuk mendapat

informasi apakah uterus dapat dipulihkan pada donasi hidup dengan

pedikulus vaskular yang lumayan panjang sehingga pemanjangan dengan

graft saphenous, seperti digunakan pada usaha transplantasi uterus

manusia yang dipublikasikan, tidak diperlukan. Panjang arteri uterine yang

bebas hampir 70mm dan bahwa vena uterine 50mm atau sedikit lebih

panjang. Panjang ini akan cukup untuk anastomosis bilateral langsung

15

Page 16: Transplantasi Uterus

dengan iliaka eksternal, dengan perkirakan jarak antara pembuluh darah

~100mm. pada donor uterus hidup paskamenopause, jugalah mungkin

menggunakan satu atua dua vena ovarium (gambar 3), tetapi jelas bahwa

ooforektomi harus menjadi bagian dari prosedur kasus tersebut.5

Aspek penting lain yang harus dipertimbangkan adalah fiksasi

uterus (gambar 3), yang mungkin gagal pada usaha transplantasi manusia

yang telah dipublikasi, dimana terjadi prolaps uterus. Pinggir vagina dari

graft akan secara alamiah dianastomosis ke vault vagina dari resipien.

Graft uterus seharusnya dipulihkan dengan ligament bulat untuk difiksasi

ke dinding samping pelvik. Pada semua kelompok pasien degan infertilitas

faktor uterus, kecuali pasien yang dihisterektomi secara ultraradikal deagn

pasien kanker serviks, ligament uterosakral dilindungi, dan ini penting

untuk memfiksasinya pada bagian posterior bawah uterus. Ligamen

uterosakral ini dan mungkin rekonstruksi ligamne kardial akan

memberikan dukungan struktural paling penting untuk bagian bawah

uterus dan serviks untuk menghindari pergeseran dan prolaps. di

sarankan bahwa bagian peritoneum kandung kemih harus dilindungi pada

graft uterus dan bahwa ini dapat dijahit di puncak kandung kemih sebagai

fiksasi ekstra.5

16

Page 17: Transplantasi Uterus

Gambar 3. Gambaran skematis dari lokasi anastomosis yang mungkin

untuk transplantasi uterus dari donor hidup. Lokasi yang

disarankan untuk fiksasi uterus ditunjukkan dengan warna

hijau.5

Transplantasi uterus kedua pada manusia dilaporkan pada Agustus

2011 di Turki. Setelah operasi, menstruasi periodik dikonfirmasi denagn

uterus yang ditransplantasi, dan transfer embrio diusahakan dari lebih dari

1 tahun setelah operasi. Akibatnya, kehamilan dicapai pada bulan April

2013, berdasarkan informasi dari media, meskipun terjadi aborsi pada

trimester pertama. Pada bulan September 2012, kelompok di Sweden

melakukan dua transplantasi uterus dengan donor hidup, sebagai

prosedur pertama antara ibu dan anaknya. Data ini menunjukkan bahwa

transplantasi uterus sekarang mencapai periode perselihan untuk aplikasi

klinis.3

17

Page 18: Transplantasi Uterus

Imunosupresi pada transplantasi uterus harus bahwa dari terapi

induksi modern, yang termasuk globulin antitimosit untuk menurunkan

jumlah sel T yang bersirkulasi, dan ini seharusnya diikuti oleh

imunosupresi triple standar (takrolimus/ siklosporin, kortikosteroid, agen

antiproliferatif). Jenis protokol imunosupresi ini menyebabkan 100%

kelangsungan hidup graft dari jaringan gabungan sangat imunogenik

seperti tangan dan wajah.5

Pada satu-satunya kasus transplantasi manusia sejauh ini,

imunosupresan digunakan secara preoperative, siklosporin A 6 jam

sebelum operasi. Juga, mereka diberikan secara intraoperasi: prednisolon

(untuk mempertahankan perfusi uterus), dan paskaoperasi : siklosporin A

konvensional, azatioprin, prednisolon dan boost oleh antitimosit globulin.

Bukti awal menunjukkan adnaya perfusi darah baik dan viabilitas uterus

yang ditransplantasi, karena dua perdarahan withdrawal terjadi segera

setelah berhentinya pemberian estrogen dan progesterone. Namun, 99

hari setelah transpantasi, pasien mengalami sekret berbau per vaginam.

USG Doppler menunjukkan adanya berhentinya aliran darah uterus yang

menunjukkan adanya hambatan mekanik pembuluh darah uterus yang

menyebabkan infark uterus.4

Lebih dari 14000 kelahiran di antara wanita dengan transplant organ

padat telah dilaporkan, dan data menunjukkan bahwa adanya peningkatan

risiko prematuritas ringan, berkurangnya berat badan lahir, dan

hipertensi/preeklamsia, tetapi tidak ada peningkatan tingkat malformasi

kongenital yang tampak.5,16,17,18 Dianjurkan untuk pengobatan dan IVFpada

pasangan sebelum menjalani transplantasi uterus untuk memastikan

fertilitas pada pasangan dan untuk memungkinkan penyimpanan embrio

untuk percobaan transfer yang dilakukan ≥ 12 bulan setelah transplantasi,

sejalan dengan rekomendais internasional untuk pasien transplant.5,16

Satu-satunya penelitian lengkap yang berbasis populasi mengenai

outcome kehamilan setelah transplantasi organ maternal menunjukkan

hasil serupa dengan meningkatnya risiko untuk kelahiran prematur,

preekamsia, dan kecil untuk usia gestasi pada populasi ini, tetapi odds

18

Page 19: Transplantasi Uterus

ratio serupa ditemukan pada kehamilan sebelum dan setelah

transplantasi.19

2.3 Transplantasi uterus dan Etika

Etika mengenai transplantasi uterus secara alamiah akan

dipengaruhi oleh debat bioetik aktif yang meliputi operasi transplantasi

dan pengobatan reproduksi dan assisted reproduksi.20 pada transplantasi

uterus manusia, kehamilan oleh transfer embrio harus dicoba setahu

setelah stabilitasi paska transplantasi organ, karena dosis imunosupresif

biasanya akan menurun setelah periode awal ini. Kehamilan manapun

setelah transplantasi uterus seharusnya pada stadium awal dianggap

sebagai kehamilan risiko tinggi dan dirawat oleh spesialis dalam

pengobatan obstetrik maternal-fetal risiko tinggi dan dokter tersebut

seharusnya berpengalaman dalam kehamilan dari wanita yang

ditransplantasi organ lainnya.6

BAB III

KESIMPULAN

Infertilitas oleh karena faktor uterus absolut merupakan salah satu

penyebab infertilitas yang utama. Infertilitas uterus, baik akibat tidak

adanya uterus atau adanya uterus non-fungsional, menjadi masalah

klinisyang utama untuk diatasi. Pengobatan infertilitas uterus di masa

depan adalah transplantasi uterus, yang menjadi alternative untuk adopsi

19

Page 20: Transplantasi Uterus

atau pengganti untuk menjadi ibu. Sekarang ini, ibu pengganti merupakan

satu-satunya pilihan untuk memiliki keturunan genetik pada pasien.

Meskipun terdapat perkembangan pada teknologi reproduksi yang

terbimbing pada dekade terakhir, tidak ada pendekatan saat ini telah

mampu mengatasi masalah infertilitas oleh karena faktor uterus.

Infertilitas faktor uterus mungkin terjadi akibat penyebab kongenital

(agenesis Mullerian komplit, hipoplasia uterus) atau yang didapat seperti

histerektomi akibat alasan maligna dan benigna (mioma, adenomiosis,

perdarahan paskapartum) atau akibat adhesi intrauterine, yang

mempengaruhi sekitar 3-5% populasi umum. Transplantasi uterus telah

dianggap sebagai penyembuhan untuk infertilitas oleh karena faktor

uterus absolute akibat hilangnya uterus atau fungsi uterus.

Operasi transplantasi telah mengenalkan beberapa organ/ jaringan

tambahan untuk transplantasi selama dua dekade terakhir, dan semua

jenis transplantasi baru ini dapat dikategorisasi sebagai masalah yang

nonvital dan dapat meningkatkan kualitas hidup, dibandingkan dengan

transplantasi organ vital seperti, seperti transplantasi jantung, hati, atau

paru-paru. Contoh transplant jaringan yang juga nonvital pada baru-baru

ini adalah pada tangan,lengan, anggota gerak bawah, laring, dan muka.

Begitu juga, perkembangan besar telah terjadi pada pengobatan

infertilitas, ini telah mengalah pada infertilitas oleh karena faktor uterus

tinggal salah satu beberapa jenis intertilitas lagi yang masih tidak dapat di

atasi.

Tujuan akhir transplantasi uterus berbeda dari rekonstruksi fungsi

organ transplan padat lainnya, karena tujuannya adalah untuk

memfasilitasi kehamilan dan persalinan anak-anak sehat. Namun,

kehamilan dari transplantasi allogeneic hanya telah ditunjukkan pada tikus

dan domba.

20

Page 21: Transplantasi Uterus

DAFTAR PUSTAKA

1. Akar, M.E. et al. 2013. Clinical pregnancy after uterus transplantation.

Fertil Steril 100: 1358-63.

2. Johannesson, L. et al. 2012. Uterus transplantation in a non-human

primate: long term follow-up after autologous transplantation. Human

Reproduction Vol 27 No6 pp. 1640-1648.

3. Kisu, I. et al. 2014. Uterus allotransplantation in cynomolgus macaque:

A preliminary experience with non-human primate models. J obstet

gynaecol res. doi:10.1111/jog.12302.

4. Saso, S., Ghaem-Maghami, S., Louis, L.S., Ungar, L., Del Priore, G.,

Smith, J.R. 2013. Uterine transplantation: What else needs to be done

before it can become a reality? Journal of Obstetrics and Gynaecology

33: 232-238.

5. Brannstrom, M., Diaz-Garcia, C., Hanafy, A., Olausson, M., Tzakis, A.

2012. Uterus transplantation: animal research and human possibilities.

Fertil Steril 97: 1269-76.

6. Diaz-Garcia, C., Brannstrom, M. 2013. Uterus transplantation:

potential patients, fertility in animal models and ethics. J

Reproduktionsmed Endokrinol 10 (Special Issue 1): 72-81.

7. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States

1990–1997. Obstet Gynecol 2002; 99: 229–34.

8. Goldfarb JM, Austin C, Peskin B, Lisbona H, Desai N, de Mola JR.

Fifteen years experience with an in-vitro fertilization surrogate

gestational pregnancy programme. Hum Reprod 2000; 15: 1075–8.

9. Brannstrom M, Wranning CA, Altchek A. Experimental uterus

transplantation. Hum Reprod Update 2010; 16: 329–45.

10. Gauthier, T. et al. 2011. 2011. Uterine allotransplantation in ewes

using an aortocava patch. Human reproduction vol 26, No11, pp 3028-

3036.

21

Page 22: Transplantasi Uterus

11. Enskog A, Johannesson L, Chai DC, Dahm-Kahler P, Marcickiewicz J,

Nyachieo A et al. Uterus transplantation in the baboon: methodology

and long-term function after autotransplantation. Hum Reprod 2010;

25: 1980–7.

12. Priore, G.D. et al. 2013. Uterine transplantation- a real possibility? The

Indianapolis Consensus. Human Reproduction Vol28, No.2 pp 288-

291

13. Hanafy, A., Diaz-Garcia, C., Olausson, M., Brannstrom, M. 2011.

Uterine transplantation One human case followed by a decade of

experimental research in animal models. Australian and New Zealan

Journal of Obstetrics and Gynaecology 51:199-203.

14. Segev DL, Gentry SE, Warren DS, Reeb B, Montgomery RA. Kidney

paired donation and optimizing the use of live donor organs. JAMA

2005;293:1883–90.

15. Soares SR, Troncoso C, Bosch E, Serra V, Simon C, Remohi J, et al.

Age and uterine receptiveness: predicting the outcome of oocyte

donation cycles. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4399–404.

16. McKay DB, Josephson MA. Pregnancy in recipients of solid organs—

effects on mother and child. N Engl J Med 2006;354:1281–93.

17. Armenti VT, Ahlswede KM, Ahlswede BA, Cater JR, Jarrell BE, Mortiz

MJ, et al. Abstract Variables affecting birthweight and graft survival in

197 pregnancies in cyclosporine-treated female kidney transplant

recipients. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

7878749. [ Accessed on 13th June 2014].

18. Armenti VT, Radomski JS, Moritz MJ, Gaughan WJ, Hecker WP,

Lavelanet A, et al. Abstract Report from the National Transplantation

Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after

transplantation. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

17424726. [Accessed on 13th June 2014].

19. Kallen B, Westgren M, Aberg A, Olausson PO. Abstract Pregnancy

outcome after maternal organ transplantation in Sweden. Available

22

Page 23: Transplantasi Uterus

from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15957990. [Accessed on

13th June 2014].

20. Dondorp W, de Wert G. Innovative reproductive technologies: risks

and responsibilities. Hum Reprod 2011; 26: 1604–8.

23