BAB I

PENDAHULUAN

1.1        Latar Belakang

Transplantasi ginjal adalah pengambilan ginjal dari tubuh seseorang kemudian

dicangkokkan ke dalam tubuh orang lain yang mengalami gangguan fungsi ginjal yang berat dan

permanen. Saat ini, transplantasi ginjal merupakan terapi pilihan pada gagal ginjal kronik

stadium akhir yang mampu memberikan kualitas hidup menjadi normal kembali.

Transplantasi ginjal telah banyak dilaksanakan di seluruh dunia, sejumlah lebih dari

20.000 orang tiap tahun. Di Singapura telah dilakukan lebih dari 842 transplantasi ginjal dengan

total donor cadaver 588 dan 282 donor hidup. Di Indonesia sejak tahun 1977 hingga sekarang

baru mampu mengerjakan sekitar 300 lebih transplantasi. Hal ini disebabkan karena Indonesia

masih menerapkan sistem donor hidup.4 Di Bali, selama enambelas tahun terakhir 46 pasien (35

orang laki-laki dan 11 orang perempuan) penyakit ginjal stadium akhir menjalani transplantasi

ginjal, sebagian besar diantaranya dikerjakan di luar negeri dengan menggunakan donor cadaver.

Pada dasarnya tujuan utama transplantasi ginjal adalah untuk meningkatkan kualitas

hidup dan harapan hidup bagi penderita gagal ginjal. Kelangsungan hidup pasien-pasien

transplantasi ginjal ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya adalah skrining penderita,

persiapan pratransplantasi, pendekatan bedah yang diambil pada waktu transplantasi dan

penatalaksanaan penderita paska transplantasi termasuk penggunaan obat-obat imunosupresif.

1.2 Tujuan

1.   Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada pasien

dengan transplantasi ginjal.

2.   Tujuan Khusus

a.   Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi dari ginjal

b.   Mahasiswa mampu menjelaskan definisi dari transplantasi ginjal

c.    Mahasiswa mampu menjelaskan bagaimana etiologi terjadinya transplantasi ginjal

d.   Mahasiswa mampu menjelaskan beberapa termologi dalam transplantasi ginjal

1 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1        Anatomi Ginjal

Ginjal adalah organekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang. Sebagai

bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan

membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin.

a.   Letak

Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal

ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior)

ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal).

Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi

rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya

terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati.

Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal

dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu

meredam goncangan.

Potongan membujur ginjal:

Gambar 1. Potongan membujur ginjal

2 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

b.      Struktur detail

Pada orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan 5

cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang

menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan

arteri renal, vena renal, dan ureter.

c.       Organisasi

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla.

Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat

adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan

jaringan ikat longgar yang disebut kapsula. Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang

dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron

berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara

menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh.

Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan

menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor.

Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. Sebuah nefron terdiri dari sebuah

komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh

saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut

glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari

arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan.

Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula

Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang

dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan

ginjal lewat arteri eferen. Di antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam

kapsula Bowman terdapat tiga lapisan:

1.   kapiler selapis sel endotelium pada glomerulus

2.   lapisan kaya protein sebagai membran dasar

3.   selapis sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman (podosit)

Dengan bantuan tekanan, cairan dalan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati

ketiga lapisan tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat

3 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

glomerular. Filtrat plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul protein yang

besar. Protein dalam bentuk molekul kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia

melewati ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125

cc filtrat glomerular per menitnya. Laju penyaringan glomerular ini digunakan untuk tes

diagnosa fungsi ginjal. Jaringan ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus

Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat

glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya

adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. Lengkung Henle diberi

nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung

Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel

yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan

memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan

berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi

dan tubulus kolektivus melalui osmosis. Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam

sistem pengumpul yang terdiri dari:

·      tubulus penghubung

·      tubulus kolektivus kortikal

·      tubulus kloektivus medularis

Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus

juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah

tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus

dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.

Gambar 2. Jaringan ginjal

4 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

2.2     Definisi

Transplantasi ginjal melibatkan menanamkan ginjal dari donor hidup atau kadaver

menusia resipien yang mengalami penyakit ginjal tahap akhir (Brunner and Suddarth).

Transplantasi ginjal dapat dilakukan secara “cadaveric” (dari seseorang yang telah

meninggal) atau dari donor yang masih hidup (biasanya anggota keluarga).

Transplantasi (cangkok) ginjal adalah proses pencangkokan ginjal ke dalam tubuh

seseorang melalui tindakan pembedahan. Ginjal baru bersama ginjal lama yang

fungsinya sudah memburuk akan bekerja bersama-sama untuk mengeluarkan sampah

metabolisme dari dalam tubuh.

Transplantasi (cangkok) ginjal adalah proses pencangkokan ginjal ke dalam tubuh

seseorang melalui tindakan pembedahan. Ginjal baru bersama ginjal lama yang

fungsinya sudah memburuk akan bekerja bersama-sama untuk mengeluarkan sampah

metabolisme dari dalam tubuh.

2.3     Etiologi

Penyakit gagal ginjal terminal (stadium terakhir)

2.4     Beberapa terminologi dalam transplantasi

a. Autograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari individu

yang sama.

b. Isograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari saudara

kembar.

c. Allograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari individu lain

dalam spesies yang sama.

d. Xenograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari spesies

yang berbeda. Misalnya ginjal baboon yang ditransplantasikan kepada manusia.

2.5     Syarat-Syarat Transplantasi Ginjal

a. Recipient:

Usia 13-60 tahun

Tidak mengidap penyakit berat, keganasan, TBC, hepatitis, Jantung

5 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Harus dapat menerima terapi imunosupresif dalam waktu yang lama dan harus patuh minum

obat

Sudah mendapat HD yang teratur sebelumnya

Mau melakukan pemeriksaan pasca transplantasi ginjal.

b. Donor:

Usia 18-50 tahun

Mempunyai motivasi yang tinggi tanpa paksaan

Kedua ginjal normal, tidak terinfeksi

Tidak mengidap penyakit berat yang dapat memperburuk fungsi ginjal dan komplikasi

setelah operasi

Hasil laboratorium semuanya dalam batas normal.

Jika donor hidup tidak tersedia, pasien harus menunggu jaringan yang diambil dari

mayat yang cocok, dan untuk mendapatkan donor yang cocok akan diatur oleh organisasi

dibawah aturan pemerintah yaitu organisasi yang dibiayai secara federal yang mengkoordinasi

pertukaran organ,dan dengan sistim komputer akan mencocokkan donor mayat dengan calon

penerima.

2.6     Cara Transplantasi Ginjal

a.    Ginjal yang rusak diangkat. Kelenjar adrenal dibiarkan ditempatnya arteri dan vena renal diikat.

b.   Ginjal transplan diletakkan di fosa iliaka.

c.    Arteri renal dari ginjal donor dijahit ke arteri iliaka dan vena renal dijahit kevena iliaka.

d.   Ureter ginjal donor dijahit kekandung kemih atau ke ureter pasien

2.7     Persiapan Transplantasi Ginjal

a.   Persiapan resipient dan keluarga

Perawat mempunyai peran penting sebagai advokat untuk memastikan bahwa semua upaya

dibuat untuk menentukan dan bertindak atas keinginan pasien berkenan dengan pendonoran dan

perawat juga berperan vital dalam mendukung keluarga secara psikologis, terutama saat mereka

mencoba menerima donor dari mayat, serta sebagai koordinator transplan yaitu memastikan

6 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

bahwa keluarga mendapatkan informasi yang diperlukan untuk memberikan surat persetujuan.

Setelah ada persetujuan dari keluarga, tim akan menjelaskan mengenai operasi dan

perawatannya:

·         Lokasi dan letak ginjal baru

·         Penggunaan bermacam-macam peralatan yang mungkin diperlukan selama perawatan

·         Pengambilan darah yang sering dilakukan

·        Untuk mencegah infeksi pasien ditempatkanditempat khusus, dimana anggota keluarga

tidakdiperbolehkan masuk

·         Kemungkinan timbul komplikasi seperti infeksi, rejeksi setelah operasi

·         Mobilisasi: merubah posisi, membatukkan, latih duduk dan berdiri serta cara nafas efektif.

Dengan demikian diharapkan pasien dan keluarga akan merasa aman dan dapat bekerja

sama dan bersikap lebih terbuka untuk membantu perawatan.

b.   Persiapan donor dan keluarga

Pada prinsipnya sama dengan persiapan operasi pada umumnya hanya spesifikasinya

2jam sebelum operasi resipient dan donor dikompres dengan cairan bethadin pada daerah yang

akan dioperasi dan setelah operasi resipient masuk kedalam ruangan khusus dan steril.

c.    Persiapan ruangan dan peralatan

Ruangan yang akan dipakai setelah operasi 2 hari sebelumnya harus dibersihkan,semua

peralatan dan obat-obatan dimasukkan ke ruangan tersebut dengan disinari ultraviolet selama

24jam. Resipient transplantasi biasanya dirawat dalam area lengkap yang dirancang secara

khusus baik untuk fase penyembuhan maupun fase pemulihan, hal ini untuk menghindari

pemindahan pasien, menurunkan resiko terhadap infeksi bagi pasien yang mengalami

imunosupresan.

d.   Persiapan pasien sebelum operasi

Persiapan ini termasuk pengkajian yang berhubungan dengan riwayat penyakit yang lalu

(mis: HT,DM,kanker), tingkat kecemasan pasien, pengetahuan pasien dan keluarga tentang

prosedur transplan,efek samping dari pembedahan juga termasuk pemeriksaan laboratorium,

ECG, pemeriksaan radiologi (mis: foto thorak,USG ginjal,CT scan ginjal, IVP),pemeriksaan

7 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

fisik (mis: BB, TTV, pola eliminasi urine, adakah tanda-tanda infeksi, gangguan pernafasan,

tanda-tanda kelebihan/kekurangan cairan elektrolit) dan dialisis dalam 24 jam pembedahan.

Dialisis ini dilakukan untuk menggembalikan kimia darah ke kadar mendekati normal,

memperbaiki perubahan agregasi trombosis yang ditimbulkan oleh uremia dan mengeluarkan

kelebihan cairan

Bila donor hidup, persiapan dapat dilakukan sehari sebelum transplantasi, tetapi bila donor

mayat/cadaver semua persiapan harus selesai dalam beberapa jam.

e. Persiapan pasien setelah transplantasi ginjal

Setelah operasi pasien langsung ditempatkan diruangan khusus yang telah disediakan

peralatan dan obat-obatan

Memonitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien dan derajat nyeri

Menghitung jumlah line intravena yang terpasang, catat tempat insisi, jenis cairan dan

kecepatan tetesan

Monitor balutan abdomen dan catat apakah ada drain

Catat dan amati letak kateter urether serta drainase urine dari tiap kateter

Temukan akses vaskuler dan tentukan patensinya dengan meletakkan jari atau stetoskop tepat

diatas tempat akses dan raba atau dengarkan karakteristik bunyi denyutan disebut desiran

(bruit)

Bila terpasang NGT sambungkan selang tersebut ke sistim drainase yang sesuai

Ukur lingkar abdomen pada insisura iliaka, ini merupakan informasi dasar yang digunakan

nanti untuk pengkajian ada tidaknya komplikasi (mis: kebocoran uretra, limfosel atau

perdarahan)

Pada pasien anak dipantaunya lebih sering daripada pasien dewasa karena sifat dinamik dari

cairan anak dan status kardiovaskuler seperti tekanan darah, BB

Rungan harus ditutup dan hanya anggota tim transplantasi ginjal yang diperkenankan masuk

Setiap petugas yang memasuki ruangan harus memakai masker dan baju serta alas kaki yang

khusus

Keluarga pasien tidak diperkenankan masuk ruangan tersebut, hanya diperbolehkan melihat

melalui kaca, semua itu dilakukan untuk mencegah infeksi.

8 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Bicarakan dengan dokter anda mengenai transplantasi yang akan dijalani, karena tidak

semua orang cocok untuk transplantasi. Beberapa kondisi dapat membuat proses transplantasi

berbahaya atau tidak mungkin berhasil.

Ginjal baru dapat diperoleh dari donor yang baru saja meninggal dunia, atau dari donor

hidup. Donor hidup bisa keluarga, bisa juga bukan - biasanya pasangan atau teman. Jika anda

tidak memiliki donor hidup, anda akan dimasukkan ke dalam daftar tunggu untuk memperoleh

ginjal dari donor meninggal. Masa tunggu tersebut dapat berlangsung bertahun-tahun.

Petugas transplantasi akan mempertimbangkan tiga faktor untuk menentukan kesesuaian

ginjal dengan penerima (resipien). Faktor tersebut akan menjadi tolak ukur untuk memperkirakan

apakah sistim imun tubuh penerima akan menerima atau menolak ginjal baru tersebut.

a.   Golongan darah.

Golongan darah penerima (A,B, AB, atau O) harus sesuai dengan golongan darah donor. Faktor

golongan darah merupakan faktor penentu kesesuaian yang paling penting.

b.   Human leukocyte antigens (HLAs).

Sel tubuh membawa 6 jenis HLAs utama, 3 dari ibu dan 3 dari ayah. Sesama anggota keluarga

biasanya mempunyai HLAs yang sesuai. Resipien masih dapat menerima ginjal dari donor

walaupun HLAs mereka tidak sepenuhnya sesuai, asal golongan darah mereka cocok, dan tes

lain tidak menunjukkan adanya gangguan kesesuaian.

c.   Uji silang antigen.

Tes terakhir sebelum dilakukan pencangkokan adalah uji silang organ. Sejumlah kecil darah

resipien dicampur dengan sejumlah kecil darah donor. Jika tidak terjadi reaksi, maka hasil uji

disebut uji silang negatif, dan transplantasi dapat dilakukan. Pembedahan untuk cangkok ginjal

biasanya memakan waktu 3 sampai 4 jam. Lama rawat di rumah sakit biasanya adalah satu

minggu. Setelah keluar dari rumah sakit, resipien masih harus melakukan kunjungan secara

teratur untuk memfollow-up hasil pencangkokan. Sedangkan bagi pendonor hidup, waktu yang

dibutuhkan hampir sama dengan resipien. Walaupun demikian, karena teknik operasi untuk

mengangkat ginjal donor semakin maju, maka waktu rawat menjadi lebih pendek, mungkin 2

sampai 3 hari.

9 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

2.8     Faktor-faktor yang berperan dalam keberhasilan transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal merupakan transplantasi yang paling banyak dilakukan dibanding

transplantasi organ lain dan mencapai lama hidup paling panjang. Faktor-faktor yang

mempengaruhi keberhasilan transplantasi ginjal terdiri faktor yang bersangkut paut dengan

donor, resipien, faktor imunologis, faktor pembedahan antara lain penanganan pra-operatif dan

paska operasi.

a.   Donor ginjal

Kekurangan ginjal donor merupakan masalah yang umum dihadapai di seluruh dunia.

Kebanyakan negara maju telah menggunakan donor jenasah (cadaveric donor). Sedangkan

negara-negara di Asia masih banyak mempergunakan donor hidup (living donor). Donor hidup

dapat berasal dari individu yang mempunyai hubungan keluarga (living related donor) atau tidak

ada hubungan keluarga (living non related donor). Kemungkinan mempergunakan donor hidup

bukan keluarga berkembang menjadi suatu masalah yang peka, yaitu komersialisasi organ tubuh.

• Donor hidup

Donor hidup, khususnya donor hidup yang mempunyai hubungan keluarga harus memnuhi

beberapa syarat :

1. Usia lebih dari 18 tahun s/d kurang dari 65 tahun

2. Motivasi yang tinggi untuk menjadi donor tanpa paksaan.

3. Kedua ginjal normal.

4. Tidak mempunyai penyakit yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dalam waktu

jangka yang lama.

5. Kecocokan golongan darah ABO, HLA dan tes silang darah (cross match).

6. Tidak mempunyai penyakit yang dapat menular kepada resepien.

7. Sehat mental.

8. Toleransi operasi baik.

Pemeriksaan calon donor meliputi anamnesis, pemeriksaan fisis lengkap; termasuk tes

fungsi ginjal, pemeriksaan golongan darah dan sistem HLA, petanda infeksi virus (hepatitis B,

hepatitis C, CMV, HIV), foto dada, ekokardiografi, dan arteriografi ginjal.

10 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

• Donor jenazah

Donor jenazah berasal dari pasien yang mengalami mati batang otak akibat kerusakan otak

yang fatal, usia 10-60 tahun, tidak mempunyai penyakit yang dapat ditularkan seperti hepatitis,

HIV, atau penyakit keganasan (kecuali tumor otak primer). Fungsi ginjal harus baik sampai pada

saat akhir menjelang kematian. Panjang hidup ginjal transplantasi dari donor jenasah yang

meninggal karena strok, iskemia, tidak sebaik meninggal karena perdarahan subaracnoid.

b. Resipien Ginjal

Pasien gagal ginjal terminal yang potensial menjalani transplantasi ginjal harus dinilai

oleh tim transplantasi. Setelah itu dilakukan evaluasi dan persiapan untuk transplantasi.

Frekuensi dialisis menjadi lebih sering menjelang opersi untuk mencapai keadaan seoptimal

mungkin pada saat menjalani operasi.

Dilakukan pemeriksaan jasmani yang teliti untuk menetapkan adanya hipertensi, penyakit

pembuluh darah perifer dan penyakit jantung koroner, ulkus peptikum dan keadaan saluran

kemih. Disamping itu pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk pertanda infeksi virus

(hepatitis, CMV, HIV) foto dada, USG, EKG, ekokardiografi, pemeriksaan gigi geligi dan THT.

Resipien yang potensial untuk transplantasi ginjal:

- Dewasa

- Pasien yang kesulitan menjalani hemodialisis dan CAPD.

- Saluran kemih bawah harus normal bila ada kelainan dikoreksi terlebih dahulu

- Dapat mnejalani terapi imunosupresi dalam jangka waktu lama dan kepatuhan berobat tinggi

- Kontra indikasi

a) Infeksi akut : tuberkolosis, infeksi saluran kemih, hepatitis akut.

b) Infeksi kronik, bronkietaksis.

c) Aterotema yang berat.

d) Ulkus peptikum yang aktif.

e) Penyakit keganasan.

f) Mal nutrisi

11 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

c. Imunologi transplantasi

Ginjal donor harus mempunyai kecocokan secara imunologi dengan ginjal resepien agar

transplantasi berhasil baik. Golongan darah (ABO) yang sama merupakan syarat yang utama.

Kesesuaian imunologis pada transplantasi ginjal dinilai dengan memeriksa pola HLA.

Bila ginajal yang dicontohkan tidak cocok secara imunologis akan timbul reaksi rejeksi.

Reaksi ini sebenarnya merupakan usaha tubuh resepien untuk menolak benda asing yang masuk

ketubuhnya. Ada tiga jenis reaksi rejeksi yang dikenal pada transplantasi ginjal, yaitu :

1. Reaksi hiperakut

Terjadi segera dengan beberapa menit atau beberapa jam setelah klem pembuluh darah

dilepas. Disebabkan adanya antibodi terhadap sistem ABO atau sistem HLA yang tidak

cocok. Rejeksi hiperaktif tidak bisa diatasi harus dilaksanakan nefrektomi ginjal cangkok.

Rejeksi hiperakut saat ini jarang terjadi oleh karena dapat dihindarkan dengan

pemeriksaan reaksi silang.

2. Rejeksi akut

Biasanya terjadi dalam waktu 3 bulan pasca transplantasi, dapat dicetuskan oleh

penghentian atau pengurangan dosis obat imunoisupresi. Manifestasi klinis : demam,

mialgia malaise, nyeri pada ginjal baru, produksi urine menurun, berat badan meningkat,

tekanan darah naik, kreatinin serum meningkat, histopatologi.

Terapi rejeksi akut :

Metil prednisolon: 250 mg-1 gr IV/hari selama 3 hari. Respon umumnya setelah didapatkan

3 hari.

ALG (anti limphocyte globulin), ATG (anti thympocyte globulin) atau antibodi monoklonsl

(OKT-3) sebagai terapi alternatif bila tidak teratasi.

3. Rejeksi kronik

Terjadi setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun pasca transplantasi. Pada rejeksi

kronik terjadi penurunan fungsi ginjal cangkok. Belum ada pengobatan yang spesifik

untuk mengobati rejeksi kronik.

12 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Keberhasilan transplantasi ginjal menurut harapan klinis:

a. Lama hidup ginjal cangkok (Graft Survival)

Lama hidup ginjal cangkok sangat dipengaruhi oleh kecocokan antigen antara donor dan

resipien. Waktu paruh ginjal cangkok pada HLA identik 20-25 tahun, HLA yang

sebagian cocok (one-haplotype match) 11 tahun dan pada donor jenazah 7 tahun. Lama

hidup ginjal cangkok pada pasien diabetes militus lebih buruk daripada non diabetes.

b. Lama hidup pasien (Patient Survival)

Sumber organ donor sangat mempengaruhi lama hidup pasien dalam jangka panjang.

Lama hidup pasien yang mendapat donor ginjal hidup lebih baik dibanding donor

jenasah, mungkin karena pada donor jenasah memerlukan lebih banyak obat

imonosupresi. Misalnya pada pasien yang ginjal cangkoknya berfungsi lebih dari satu

tahun, didapatkan lama hidup pasien 5 tahun (five live survival) pada donor hidup 93 %

dan pada donor jenasah 85 % penyakit eksternal seperti diabetes militus akan

menurunkan lama hidup pasien.

2.9 Komplikasi

a.   Penolakan pencangkokan

Yaitu sebuah serangan dari sistem kekebalan terhadap organ donor asing yang dikenal oleh

tubuh sebagai jaringan asing. Reaksi tersebut dirangsang oleh antigen dari kesesuaian organ

asing. Ada tiga jenis utama penolakan secara klinik, yaitu hiperakut, akut, dan kronis.

b.   Infeksi

Infeksi meninggalkan masalah yang potensial dan mewakili komplikasi yang paling serius

memberikan ancaman kehidupan pada periode pencangkokan jaman dulu. Infeksi sistem urine,

pneumonia, dan sepsis adalah yang sering dijumpai.

c.    Komplikasi sistem urinaria

Salah satunya adalah terputusnya ginjal secara spontan. Komplikasi yang lain adalah bocornya

urine dari ureteral bladder anastomosis yang menyebabkan terjadinya urinoma yang dapat

memberi tekanan pada ginjal dan ureter yang mengurangi fungsi ginjal.

13 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

d.   Komplikasi kardiovaskular

Komplikasinya bisa berupa komplikasi lokal atau sistem. Hipertensi dapat terjadi pada 50%-60%

penderita dewasa yang mungkin disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya stenosis arteri

ginjal, nekrosis tubular akut, penolakan pencangkokkan jenis kronik dan akut, hidronefrosis.

e.   Komplikasi pernafasan

Pneumonia yang disebabkan oleh jamur dan bakteri adalah komplikasi pernafasan yang sering

terjadi.

f.    Komplikasi gastrointestinal

Hepatitis B dan serosis terjadi dan mungkin dihubungkan dengan penggunaan obat-obatan

hepatotoksik.

g.   Komplikasi kulit

Karsinoma kulit adalah yang paling umum. Penyembuhan luka dapat menjadi lama karena status

nutrisi yang kurang, albu,in serum yang sedikit dan terapi steroid.

h.   Komplikasi-komplikasi yang lain

Sistem lain juga diakibatkan oleh komplikasi sesudah pencangkokan diabetes militus yang

disebabkan oleh steroid, mungkin bisa berkembang. Akibat terhadap muskuluskeletal yang

termasuk adalah osteoporosis dan miopaty. Nekrosis tulang aseptik adalah utamanya disebabkan

oleh terapi kortikosteroid. Masalah reproduksi yang digambarkan dalam frekuensi CRF muncul

setelah transplantasi.

i.   Kematian

Rata-rata kematian setelah 2 tahun pelaksanaan transplantasi tersebut hanya 10%. Hal ini

menggambarkan adanya penurunan tingkat kematian yang berarti dalam dua dekade yang lalu,

sebelumnya tingkat ketahanan hidup hanya 40-50%. Khususnya rata-rata kematian yang

menurun yang diakibatkan oleh infeksi pada dua tahun pertama setelah dua tahun

pencangkokkan telah terjadi.

14 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

2.10 Persiapan Pembedahan

1.   Persiapan pra-operatif untuk calon resipien bertujuan untuk :

a) Menilai kemampuan menjalani operasi besar.

b) Menilai kemampuan menerima obat imunosupresi untuk jangka waktu yang lama.

c) Menilai status vaskular tempat anastomosis.

d) Menilai traktus urinarius bagian bawah.

e) Menghilangkan semua sumber infeksi.

f) Menilai dan mempersiapkan unsur psikis.

2. Persiapan pra-operatif untuk calon donor bertujuan untuk ;

a.    Menilai kerelaan (tak ada unsur paksaan atau jual beli)

b.   Menilai kemampuan untuk nefrektomi

c.    Menilai akibat jangka panjang ginjal tunggal

d.   Menilai kemungkinan anastomosis

e.    Menilai kecocokan golongan darah ABO, HLA dan crossmatch.

2.11 Obat-Obat Imunosupresi

Untuk mencegah terjadinya rejeksi, kepada pasien yang mengalami transplantasi ginjal

diberikan obat-obat imunosupresi. Pilihan obat, kombinasi obat serta dosis obat tergantung

kepada respons dan kecocokan antara antigen donor dengan resepien disamping faktor lain. Ada

berbagai macam obat imunosupresi yang tersedia, pada umumnya dikelompokkan menjadi:

1.   Obat imunosupresi Konvensional :

a. Siklosporin- A

b.Kortikosteroid

c. Azatioprin

d. Antibodi monoklonal: OKT-3

e. Antibodi poliklonal : ALG (antilyphocyte globulin), ATG (anti thympocyte globulin)

2.   Obat imunosupresi baru

Ada lebih dari 12 obat imunosupresif baru yang diteliti, namun sampai saat ini yang dianggap

memenuhi syarat dari hasil percobaan klinis dan sudah dipakai luas hanyalah tacrolimus dan

mycophenolate mofetil (MMF).

15 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Catatan :

a.       Efek samping tacrolimus hampir sama dengan siklosporin

b.      Infeksi yang timbul biasanya CMV (cytomegalo virus)

c.       ATG (anti thympocyte globulin)

d.      ALG (anti limpocyte globulin)

e.       MMF (micophenolate mofetil)

Obat imunosupresan berguna untuk mencegah reaksi penolakan, yaitu reaksi dimana

sistem tubuh menyerang ginjal baru yang dicangkokkan. Obat imunosupresan harus diminum

setiap hari selama ginjal baru terus berfungsi. Kadang-kadang, reaksi penolakan tetap terjadi

walaupun penderita sudah minum obat imunosupresan. Jika hal ini terjadi, penderita harus

kembali menjalani dialisis, atau melakukan transplantasi dengan ginjal lain. Obat imunosupresan

akan melemahkan daya tahan tubuh, sehingga dapat mempermudah timbulnya infeksi.

Beberapa jenis obat imunosupresan juga dapat merubah penampilan. Wajah akan

tampak lebih gemuk, berat badan bertambah, timbul jerawat, atau bulu di wajah. Tetapi tidak

semua resipien mengalami gejala tersebut. Selain itu, imunosupresan juga dapat menyebabkan

katarak, diabetes, asam lambung berlebihan, tekanan darah tinggi, dan penyakit tulang.

2.12 Keuntungan dan Kekurangan Transplantasi Ginjal

1.   Keuntungan Transplantasi Ginjal:

a.    Ginjal baru akan bekerja seperti halnya ginjal normal.

b.   Penderita akan merasa lebih sehat dan "lebih nomal".

c.    Penderita tidak perlu melakukan dialysis

d.   Penderita yang mempunyai usia harapan hidup yang lebih besar.

2.   Kekurangan Transplantasi Ginjal:

a.    Butuh proses pembedahan besar.

b.   Proses untuk mendapatkan ginjal lebih sulit atau lebih lama.

c.    Tubuh menolak ginjal yang dicangkokkan.

d.   Penderita harus rutin minum obat imunosupresan, yang mempunyai banyak efek samping.

16 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

2.13 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Transplantasi Ginjal

A.    Pengkajian

a) Anamnesa

Identitas Klien: Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status

pernikahan, pendidikan, pekerjaan, alamat, no register, Tanggal MRS, Tanggal

Pengkajian, Diagnosa medis

Identitas Penanggung jawab: Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan keluarga,

pekerjaan, alamat.

Keluhan Utama

Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, biasanya datang dengan keluhan nyeri

pada pinggang, bengkak/edema pada ekstremitas, perut kembung, sesak, urine output

sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan

(anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ), dan

gatal pada kulit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign

prostatic hyperplasia, dan prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih,

infeksi system prkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit

hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk

dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi

terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kaji onet penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas,

kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau ammonia, dan perubahan

pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk

mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatn apa.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

Bagaimana pola hidup yang biasa di terapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya riwayat

17 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

infeksi system perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyakit hereditas dan

penyakit menular pada keluarga.

Riwayat Psikososial

Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis akan menyebabkan

penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya

biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan, gangguan

konsep diri ( gambaran diri ) dan gangguan peran pada keluarga.

Lingkungan dan tempat tinggal

Mengkaji lingkungan tempat tinggal klien, mengenai kebersihan lingkungan tempat

tinggal, area lingkungan rumah, dll.

b) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum dan TTV

- Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat

- Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi

system saraf pusat

- TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah terjadi perubahan

dari hipertensi ringan sampai berat

Sistem Pernafasan

Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia didapatkan adanya

pernafasan kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan

pembuangan karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi

Sistem Hematologi

Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction rub yang

merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung

kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak

nafas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusiperifer sekunder dari penurunan

curah jantungakibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot ventikel.

Pada system hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari

penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah

18 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami

perdarahan sekunder dari trombositopenia.

Sistem Neuromuskular

Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses

berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati

perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot.

Sistem Kardiovaskuler

Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas system

rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi

pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal

jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.

Sistem Endokrin

Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi

testosterone dan spermatogenesis yang menurun. Sebab lain juga dihubungkan dengan

metabolic tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi

sampaiamenorea.

Angguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal

ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit) terjadi penuruna klirens metabolic

insulin menyebabkan waktu paruh hormon aktif memanjang. Keadaan ini dapat

menyebabkan kebutuhan obat penurunan glukosa darah akan berkurang. Gangguan

metabolic lemak, dan gangguan metabolism vitamin D

Sistem Perkemihan

Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat

Sistem pencernaan

Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau mulut

ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering di

dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.

Sistem Muskuloskeletal

Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat

malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam ( sepsis, dehidrasi ),

19 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium pada kulit

jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi.

Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan

perfusi perifer dari hipertensi.

c) Pemeriksaan Bio-Psiko

a.     Pre-operative

- Status nutrisi : kebutuhan nutrisi, obesitas, penggunaan obat dan alcohol

- Status pernafasan : pola pernafasan, frekwensi dan kedalaman

- Status kardiovaskuler :fungsi system kardiovaskuler

- Fungsi hepatic : fungsi hepar

- Fungsi endokrin: pemeriksaan kadar gula darah

- Fungsi imonologi : reaksi alergi sebelumnya, medikasi, transfuse darah

- Terapi medikasi sebelumnya : segala medikasi sebelumnya, termasuk obat –obatan yang

dijual bebas dan frekwensi penggunaanya

- Pertimabanagn gerontology : lansia dianggap memiliki resiko pembedahan yang lebih buruk

dibandingkan pasien yang lebih muda

b.     Pasca operatif

- Status pernafasan : frekwensi kedalaman , pola pernafasan

- Status sirkulasi dan kehilangan darah : tanda-tanda vital , tekana darah arteri dan vena sentral

, warna dan suhu kulit , keluaran urin , keadaan luka insisi , dan selang drainase

- Nyeri : lokasi dan intesitas nyeri sebelum dan sesudah pemberian preoart analgesic , adanya

distensi abdomen

- Drainase ; keluaran urin dan drainase ( jumlah,warna,tipenya ) dari selang yang di pasang

pada saat pembedahan, penurunan atau tidak adanya drainase urin

B.     Diagnosa

Pre Operasi

- Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan dari transplantasi ginjal.

20 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Post Operasi

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi luka operasi, spasme otot, atau adanya

distensi abdomen/kandung kemih.

2. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin ; resiko tinggi infeksi

berhubungan denagn drainase urin

3. Kelebihan atau kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran

urine, gagal ginjal, penolakkan tranplantasi, tingginya volume cairan intravena.

C.    Intervensi

Pre operasi

No DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx 1 Tujuan: menurunkan

anxietas dan cemas

praoperatif

Kriteria hasil :

- Rasa cemas berkurang

- Pasien dapat menyebutkan

proses transplantasi ginjal

- Wajah rileks.

a.    Kaji ketakutan dan

kecemasan pasien

sebelum dilakukan

pembedahan

b.    Kaji pengetahuan

pasien mengenai

prosedur pembedahan

dan kemungkinan hasil

akhir pembedahan.

c.    Evaluasi perubahan

makna bagi pasien dan

anggota keluarga atau

pasangannya .

d.    Dorong pasien untuk

a.     Memberi data dasar untuk pengkajian

praoperatif

b.     Memberiakn dasar yang lebih lanjut

c.     Memudahakan pemahan akan reaksi

atau respon pasien terhadap kemungkinan

hasil akhir pembedahan

d.    verbalisasi respon sering diperlukan

untuk mengkaji pemahan pasien terhadap

hal-hal tersebut dan pemecahannya.

21 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

mengutarakan dengan

kata-kata reaksi ,

perasaan dan

ketakutannya.

e.    Dorong pasien untuk

membagi perasaanya

denagn pasangannya.

e.     memudahkan pasien dan pasanagnya

untuk menerima dukungan bersama dan

mengurangi perasaan terisolasi satu sama

lain.

Post Operasi

No DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Dx 1 Tujuan : pengurangan rasa

nyeri dan gangguan rasa

nyaman

Kriteria Hasil :

-      Pasien dapat toleransi

terhadap rasa nyeri

-      Ungkapan rasa nyeri

berkurang/hilang

-      Ekpresi wajah tenang.

a.       kaji tingkat nyeri

pasien

b.      berikan preparat

analgesic yang

diresepkan

c.       Lakukan kompres

hangat dan masase

pada daerah yang terasa

a.      memberikan data dasar untuk

mengevaluasi keberhasilan strategi dalam

meredakan rasa nyeri

b.     meningkatkan pengurangan rasa nyeri

c.      meningkatkan relaksasi dan peredaan

nyeri otot serta gangguan rasa nyaman

22 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

pegal serta mengalami

gangguan rasa nyaman

d.      Fiksasi luka insisi

dengan kedua belah

tangan atau bantal pada

saat melakukan

gerakan atau

melakukan latihan

batuk

e.       Bantu dan dorong

ambulasi dini

d.     meminimalkan tarikan atau tegangan

pada luka insisi dan memberikan dukungan

pada pasien

e.      dimudahkan dilanjutkannya kembali

latihan aktivitas otot

2 Dx 2 Tujuan : mempertahankan

eliminasi urin ; saluran

kemih yang bebas dari

infeksi.

Kriteria Hasil : Pasien akan

mempertahankan keluaran

urine yang adekuat.

a.    kaji system drainase

urin dengan segera

b.   kaji keadekuatan

keluaran urin dan

potensi system drainase

c.    pertahankan sistem

drainase urin yang

tertutup

d.   observasi warna ,

volume, bau dan

konstituen urin

a.   memberikan dasar bagi pengkajian dan

tindakan selanjutnya

b.   memberikan data dasar

c.   mengurangi resiko kontaminasi bakteri

dan infeksi

d.   memberikan informasi mengenai

kecukupan keluaran urin, kondisi dan

patensi system drainase, serta debris dalam

urin

23 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

e.    pertahankan asupan

cairan yang adekuat

e.   meningkatkan keluaran urin yang adekuat

dan mencegah stasis urinarius.

3 Dx 3 Tujuan : mempertahankan

keseimbanagn cairan yang

normal

Kriteria Hasil :

Pasien mengeluarkan urine

yang adekuat dan tidak

menahan cairan.

a.    timbang berat badan

pasien setiap hari

b.   ukur asupan dan

keluaran cairan yang

akurat

c.    berikan semua terapi

parenteral dengan

pompa infuse

d.   pantau jumlah dan

karakteristik urin

e.    pantau tanda-tanda

a. penimbangan berat setiap hari merupakan

indicator yang sensitive untuk

menunjukkan kehilangan atau penambahan

cairan

b.mendeteksi retensi urin akibat curah

jantung atau keluaran ginjal yang buruk

c. memastikan agar cairan infuse tidak

kelebihan atau kekurangan tanpa disengaja

d. membantu mendeteksi secara dini

komplikasi dari pembedahan atau

pemasangan selang yang mungkin terjadi

e. apabila volume cairan atau curah jantung

mengalami perubahan, tanda-tanda vital

akan terpengaruh

f. apabila volume cairan meningkat akibat

curah jantung atau keluaran renal yang

buruk, cairan akan tertumpuk. Demikian

pula suara jantung akan berubah ketika

24 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

vital : suhu tubuh ,

denyut nadi ,

pernafasan dan tekanan

darah

f.    lakukan auskultasi

jantung dan paru setiap

pergantian shift

terjadi gagal jantung kongestif. Auskultasi

yang sering dilakukan akan menjamin

deteksi dini.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

25 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

3.1  Kesimpulan

Pembedahan untuk cangkok ginjal biasanya memakan waktu 3 sampai 4 jam. Lama rawat di

rumah sakit biasanya adalah satu minggu. Setelah keluar dari rumah sakit, resipien masih harus

melakukan kunjungan secara teratur untuk memfollow-up hasil pencangkokan.Sedangkan bagi

pendonor hidup, waktu yang dibutuhkan hampir sama dengan resipien. Walaupun demikian,

karena teknik operasi untuk mengangkat ginjal donor semakin maju, maka waktu rawat menjadi

lebih pendek, mungkin 2 sampai 3 hari.

3.2  Saran

Kita harus senantiasa merawat ginjal kita dengan cara minum yang banyak tiap harinya

antara 8-10 gelas/ hari agar ginjal kita tidak cepat rusak dan aktivitas kerja dalam ginjal tetap

terjaga sehingga tidak perlu mengadakan pencangkokan atau membawa dari ginjal orang lain.

DAFTAR PUSTAKA

26 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Carpernito, Linda juall, 1995. Nursing Care Plans and Documentation : Nursing diagnosis and

colaborative problems. Second Edition J.B. Lippincott Company.

Engram, Barbara. 1998. Rencana asuhan keperawatan medical bedah. Edisi bahasa Indonesia.

Volume satu.

Hudak, Carolyn, 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Edisi pertama. Jakarta; EGC.

Hamilton, D. 1984. Kidney Transplantation in P. J. Morris (Ed). Kidney Transplantation :

Principles and Practice. New York : Grune & Stratton.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner Suddarth. Edisi

delapan. Volume dua. Jakarta. EGC.

27 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I