8/19/2019 TK-LBP

1/22

 

TINJAUAN PUSTAKA

NYERI PUNGGUNG BAWAH 

Disusun oleh:

Y. Setiadi, J. Ongkowijaya

DIPENTASKAN DI FORUM ILMIAH

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I 

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI 

BLU RSUP PROF DR. R. D. KANDOU  –  MANADO 

2016

8/19/2019 TK-LBP

2/22

1

PENDAHULUAN

 Nyeri Punggung Bawah (NPB) atau  Low Back Pain didefinisikan sebagai

rasa nyeri dan tidak nyaman pada daerah punggung bawah yang dimulai dari

 bagian bawah tulang iga terakhir sampai dengan lipatan bawah bokong bagian

 bawah, dengan atau tanpa nyeri tungkai yang dapat disertai dengan kelemahan

motorik, gangguan sensorik dan menurunnya refleks fisiologik. Nyeri punggung

 bawah bukan sebuah diagnosis tetapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Nyeri

 punggung bawah merupakan keluhan muskuluskeletal yang sering dikeluhkan

oleh pasien. Bahkan seringkali menyebabkan gangguan aktivitas sehari-hari,

disabilitas dan produktifitas penderitanya.1,2

 Nyeri punggung bawah sudah menjadi masalah di seluruh dunia, dengan

angka kejadian sekitar 18% dari seluruh total populasi. Hampir 70-80% penduduk

di Negara maju pernah mengalami NPB.3  Di Amerika Serikat kira-kira satu

seperempat dari penduduk dewasa dilaporkan mempunyai keluhan NPB. Setiap

tahun dilaporkan 14-45% orang dewasa di Amerika Serikat menderita NPB, dan

satu di antara 20 penderita harus di rawat dirumah sakit karena serangan akut. 

Data epidemiologi mengenai NPB di Indonesia belum ada, namun diperkirakan

40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri

 punggung, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden

 berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar

antara 3-17%.3,4 

 Nyeri punggung bawah juga menyebabkan kerugian secara finansial, baik

disebabkan karena biaya pengobatan yang tinggi dan kerugian akibat kurangnya

 produktivitas kerja akibat keterbatasan kinerja akibat nyeri. Total keluaran biaya

 perawatan Rumah sakit di Amerika pada tahun 1998 sekitar hampir 26,3 miliardollar Amerika, dan 11 miliar Euro di Inggris.3,5 

Penyebab dari NPB sangat beragam dan memerlukan pendekatan yang

sistematik dalam mencari penyebab utamanya. Faktor resiko kejadian NPB sering

dihubungkan dengan sering mengangkat beban berat, pengendara kendaraan

 bermotor, olah raga, kelemahan otot, kegemukan, kehamilan, faktor psikososial,

8/19/2019 TK-LBP

3/22

2

 penyakit penyerta, usia dan merokok. Hal ini menyebabkan diperlukannya

 pendekatan diagnosis secara menyeluruh serta tatalaksana yang sesuai dan tepat.6 

ANATOMI TULANG LUMBO-SAKRAL

Sebagai dokter klinisi penting untuk menjelaskan anatomi tulang belakang

 pada pasien. Anatomi tulang belakang dapat digambarkan seperti tiang pada

 perahu layar, di mana susunan tulang belakang sebagai tiang. Perlekatan otot,

tendon dan ligamen adalah tali-temali yang melekat pada tiang. Jika tiang pada

 perahu layar tidak didukung oleh tali-temali yang kuat maka tiang tersebut akan

 jatuh. Demikian halnya dengan tulang belakang manusia tidak dapat menahan

sendiri beban dari tubuh, maka itu dibutuhkan otot, tendon dan ligamen yang

menopang tulang belakang untuk berfungsi secara optimal dan menahannya tetap

tegak. Hal ini salah satu alasan bahwa menjaga kelenturan dan kekuatan otot

 penyetabil tulang lumbar sangat penting sebagai terapi pada nyeri punggung dan

mencegah injuri berulang. Tulang belakang ditopang oleh otot-otot ini, jika otot-

otot ini lemah, tidak seimbang atau tidak terintegrasi maksimal maka tulang

 belakang akan terbeban stres berat dan degenerasi dini.1,7 

Gambar 1. Anatomi Lumbosakral secara skematik

Dikutip dari: Cooper G. Non-Operative Treatment of the Lumbar Spine. Switzerland:

Springer International Publishing 2015.

8/19/2019 TK-LBP

4/22

3

Tulang lumbar pada tulang belakang mempunyai tiga fungsi dasar yaitu

menanggung beban tulang belakang, melindungi sistem saraf pada kanal spinal

dan menghasilkan pergerakan sendi (fleksi, ekstensi dan rotasi). Tulang lumbar

terdiri dari 5 tulang vertebra dan tulang vertebra lumbar ke 5 berartikulasi dengan

tulang sakrum. Pada kedua segmen terakhir tulang lumbar yaitu L4-L5 dan L5-S1

merupakan bagian tersering yang mengalami injuri dan perubahan degenerasi

karena merupakan bagian yang paling menopang seluruh berat tulang belakang.7 

Gambar 2. Skematik potongan melintang tulang vertebra normal.

Dikutip dari: Rajiv KD. Approach to the Patient with Low Back Pain. In: John BI, David BH, John

HS, editors. Lange Medical Book Current Diagnosis & Treatment Rheumatology, 3rd ed. New

York: The McGraw-Hill Companies. 2013.

Diskus intervertebra terdapat di antara tulang vertebra, yang menyerupai

 jeli dengan berisikan nukleus pulposus di bagian dalamnya yang terbentuk dari

kolegen tipe II dan jel mukoprotein yang terdiri dari banyak jenis protein yang

memiliki aktivitas pro-inflamasi, di mana apabila nukleus pulposus mengalami

herniasi, selain menekan saraf, rasa nyeri diakibatkan oleh timbulnya inflamasi

 pada daerah tersebut. Diskus vertebra dilapisi oleh annulus fibrosus  yangmerupakat kartilago fibrosa yang kuat yang terdiri dari kolagen tipe I.

6, 7 

Saraf spinal biasanya berakhir setinggi L1 atau L2 yang disebut conus

medullaris. lalu melanjutkan ke bawah di dalam kanal spinal menjadi kauda

equina. Saraf-saraf keluar dari tulang belakang melalui foramen intervertebra.

Pada daerah lumbal, saraf spinal keluar di bawah vertebra yang bersangkutan

seperti saraf spinal L4 keluar melalui foramen intervertebra L4-L5. Saraf spinal

8/19/2019 TK-LBP

5/22

4

lumbal membentuk pleksus lumbosakral yang berlanjut menjadi saraf-saraf di

 perifer. Salah satu saraf tunggal terbesar di dalam tubuh adalah saraf skiatik yang

 berasal dari pleksus lumbosakral segmen L4 sampai S3.7 

Struktur tulang belakang yang sensitif nyeri terdiri dari periosteum

vertebra, dura, sendi-sendi facet, annulus fibrosus pada diskus intervertebra, arteri

dan vena epidural dan ligamen-ligamen longitudinal. Penyakit atau kelainan pada

struktur-struktur ini menjelaskan banyaknya kasus NPB tanpa adanya kompresi

saraf.7

ETIOLOGI

Klasifikasi nyeri punggung bawah menurut penyebabnya yaitu :

1.   Nyeri punggung bawah traumatik

Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah punggung

 bawah, semua unsur susunan neuromuskoletal  dapat terkena oleh trauma.6,7 

 Nyeri punggung bawah ini dibagi 2 menjadi :

a.  Trauma pada unsur miofasial

Setiap hari banyak orang mendapat trauma miofasial, mengingat

 banyaknya pekerja kasar yang gizinya kurang baik dengan kondisi

kesehatan badan yang kurang optimal.9 Juga di kalangan sosial yang serba

cukup atau berlebihan keadaan tubuh tidak optimal karena kegemukan,

terlalu banyak duduk dan terlalu kaku karena tidak mengadakan gerakan-

gerakan untuk mengendurkan ototnya.6,7 

 b.  Trauma pada komponen keras

Trauma karena jatuh menyebabkan fraktur kompresi yang dapat terjadi di

vertebrata torakal  bawah atau vertebra lumbal atas. Fraktur kompresi dapatterjadi juga pada kondisi tulang belakang yang patalogik.1 Karena trauma

yang ringan (misal jatuh terduduk dari kursi pendek), kolumna vertebralis 

yang sudah osteoporotik  mudah mendapat fraktur kompresi. 6,7

8/19/2019 TK-LBP

6/22

5

2.   Nyeri punggung bawah akibat proses degeneratif

a. 

Spondilosis (Osteoartritis)

Perubahan degeneratif pada vertebra lumbosakralis  dapat terjadi pada

korpus vertebra  berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligamen yang

menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang

lain. Pada proses spondilosis  terjadi rarefikasi korteks  tulang belakang,

 penyempitan diskus dan osteofit-osteofit  yang dapat menimbulkan

 penyempitan dari foramina intervetebralis.6,7 

 b. 

 Hernia Nucleus Pulposus (HNP)

Perubahan degeneratif dapat juga mengenai annulus fibrosus discus

intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul dengan

 protusio discus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia

nucleus pulposus (HNP). HNP paling sering mengenai diskus

intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. 6,7 

c.  Spondilolistesis

Pergeseran ke arah anterior ataupun ke posterior tulang vertebra, pedikel,

dan sendi faset superior. Spondilolistesis dapat terjadi karena spondilolisis,

kelainan kongenital, penyakit degeneratif, maupun penyebab mekanikal.

Pergeseran ini dapat tanpa gejala, atau menyebabkan NPB, cedera saraf

spinal (paling sering L5), stenosis spinal dan pada kasus berat dapat terjadi

sindroma kauda ekuina.1,6 

3.   Nyeri punggung bawah akibat penyakit inflamasi

Spondiloartritis / Spondyloarthrities 

Spondiloartritis merupakan kelompok penyakit yang ditandai dengan

inflamasi pada sendi sakroiliaka (sakroiliitis), tulang belakang(spondilitis), tendon, fascia dan daerah insersi ligamen (enthesitis).

Kelompok penyakit spondiloartritis merupakan spondiloartritis seronegatif

terhadap faktor rematoid, seperti spondilitis ankilosa, artritis psoriatik, dan

artritis berhubungan inflammatory bowel disease dan artritis reaktif. 1,6

8/19/2019 TK-LBP

7/22

6

4.   Nyeri punggung bawah akibat gangguan metabolisme

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai

oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral

tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, Nyeri

 punggung bawah pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali

disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau

radikular merupakan keluhan. Dalam hal itu terdapat fraktur kompresi yang

menjadi komplikasi osteoporosis tulang belakang. 1,6,7 

5. 

 Nyeri Punggung Bawah Akibat Tumor

a.  Tumor benigna 

Osteoma. Osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra dapat

mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam hari.

Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis vertebralis

dan dapat membangkitkan nyeri punggung bawah. Meningioma

merupakan suatu tumor intadural  namun ekstramedular. Tumor ini dapat

menjadi besar sehingga menekanpada radiks-radiks. Maka dari itu tumor

ini seringkali membangkitkan nyeri hebat pada daerah lumbosakral. 1,6,7 

 b. 

Tumor maligna

Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan sekunder.

Tumor primer yang sering dijumpai adalah mieloma multiple. Tumor

sekunder yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang belakang, oleh

karena tulang belakang kaya akan pembuluh darah. Tumor primernya bisa

 berada di mamae, prostate, ginjal, paru dan glandula tiroidea. 1,6,7 

6.   Nyeri punggung bawah sebagai nyeri alih.

Walaupun benar bahwa nyeri punggung bawah dapat dirasakan seorang penderita ulkus peptikum, pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan

seterusnya, namun penyakit penyakit visceral menghasilkan juga nyeri

abdominal dengan manifestasi masing-masing organ yang terganggu. NPB

yang bersifat referred pain memiliki ciri khas yaitu :1,2,6 

a.   Nyeri hanya dirasakan berlokasi di punggung bawah.

8/19/2019 TK-LBP

8/22

7

 b.  Daerah lumbal setempat tidak memperlihatkan tanda-tanda abnormal,

yakni tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri gerak, tidak ada nyeri

isometrik dan modalitas punggung tetap baik. Walaupun demikian sikap

tubuh mempengaruhi bertambah atau meredanya referred pain.

c.  Dalam tahap klinis dan selanjutnya, penyakit visceral didapatkan adanya

keadaan patologik melalui manifestasi gangguan fungsi dan referred pain

di daerah lumbal.

7.   Nyeri punggung bawah psikogenik

Beban psikis yang dirasakan berat oleh penderita, dapat pula

 bermanifestasi sebagai nyeri punggung karena menegangnya otot-otot. Nyeri

 punggung bawah karena problem psikogenik misalnya disebabkan oleh

histeria, depresi, atau kecemasan. Nyeri punggung bawah karena masalah

 psikogenik adalah nyeri punggung bawah yang tidak mempunyai dasar

organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis,

 bila ada kaitan nyeri punggung bawah dengan patologi organik maka nyeri

yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan gangguan fisiknya.8 

8.  Infeksi Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. Nyeri punggung bawah

yang disebabkan infeksi akut misalnya kuman pyogenik (stafilokokus,

streptokokus). Nyeri punggung bawah yang disebabkan infeksi kronik

misalnya spondilitis TB.1,6 

9. 

 Nyeri punggung bawah idiopatik/ Idiopathic Lower Back Pain 

Diagnosis patognomonik definitif tidak dapat ditentukan pada hampir 80%

 pasien dengan NPB, sebagian besar disebabkan oleh kurangnya hubungan

antara gejala dan hasil pemeriksaan penunjang. Diagnosis NPB idiopatik yang

sering digunakan adalah lumbago, strain, dan  sprain yang secara tepat dapatdigunakan pada kebanyakan pasien-pasien NPB yang sembuh sendiri ( self

limited ).8 

8/19/2019 TK-LBP

9/22

8

FAKTOR RESIKO NYERI PUNGGUNG BAWAH

Terdapat beberapa faktor resiko yang dapat mempengaruhi timbulnya atau

memperberat Nyeri punggung bawah yaitu :9,10

a. 

Usia

Dari berbagai studi epidemiologik, kejadian NPB meningkat dan mencapai

 puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal 

mulai dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya

dirasakan pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat

sejalan dengan bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur

setengah baya, kekuatan dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga

resiko terjadi keluhan otot meningkat.

 b.  Jenis kelamin

Laki-laki dan wanita mempunyai resiko NPB  yang sama sampai usia

sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai resiko Nyeri

 punggung bawah  yang lebih besar karena cenderung terjadinya

osteoporosis. Walaupun masih ada pebedaan pendapat dari beberapa ahli

tentang pengaruh jenis kelamin terhadap resiko keluhan otot skeletal,

namun beberapa hasil penelitian secara signifikan menunjukan bahwa

 jenis kelamin sangat mempengaruhi tingkat resiko keluhan otot. Hal ini

terjadi karena secara fisiologis, kemampuan otot wanita memang lebih

rendah dari pada pria.

c.  Pekerjaan

Pekerjaan fisik yang berat, terutama yang memberikan tekanan yang

cukup besar pada tulang belakang. Pekerjaan yang berhubungan dengan

 posisi statis yang berkepanjangan, seperti duduk atau berdiri dalam waktulama. Pekerjaan yang dilakukan dengan gerakan-gerakan membungkukkan

atau memutar tubuh secara berulang-ulang.

d.  Kebiasaan Merokok dan Pola hidup

Perokok lebih beresiko terkena NPB dibandingkan dengan yang bukan

 perokok. Pola hidup sedentari berhubungan dengan meningkatnya obesitas

dan kurang aktivitas lebih beresiko terkena NPB.

8/19/2019 TK-LBP

10/22

9

EVALUASI KLINIS PADA PASIEN NYERI PUNGGUNG BAWAH

ANAMNESIS

Evaluasi klinis yang terpenting pada NPB adalah pada anamnesis riwayat

 penyakit dan pemeriksaan fisik pasien. Anamnesis dimulai dari lamanya durasi

nyeri, NPB akut adalah adanya durasi nyeri yang persisten kurang dari 4 minggu,

 NPB subakut nyeri yang persisten berkisar antara 4 sampai 12 minggu, sedangkan

 NPB kronik durasi nyeri lebih dari 12 minggu. Nyeri punggung bawah subakut

dan kronik biasanya dibedakan hanya untuk tujuan akademik saja. Nyeri

 punggung bawah berulang (reccurent nyeri punggung bawah ) yaitu episode NPB

akut kurang dari 3 bulan tapi berulang setelah periode tanpa nyeri yang dapat

mempengaruhi aktivitas dan kerja.. Nyeri punggung bawah akut biasanya  self-

limiting (angka kesembuhan 90% dalam 6 minggu) tapi 2% - 7% dapat menjadi

nyeri kronik. Nyeri kronik dan nyeri berulang menjadi 75% - 80% total alasan

ketidakhadiran kerja.8,13-14 

Intensitas nyeri pasien-pasien NPB dapat diketahui dengan menggunakan

visual analog scale (VAS) sebagai pengukur sederhana intensitas nyeri.

Pengukuran intensitas nyeri VAS menggunakan garis horisontal 10 cm, di mana 0

tidak ada nyeri dan 10 cm sangat amat nyeri.8

 

Menentukan tipe nyeri yang dirasakan pasien juga sangat penting karena

dapat membantu untuk menentukan penyebab sumber nyeri. Tipe nyeri pada NPB

dapat dibedakan menjadi: 1,12 

1)   Nyeri lokal biasanya disebabkan karena cidera pada struktur sensitif nyeri

yang mengkompresi ataupun mengiritasi saraf sensoris. Umumnya terjadi

akibat fraktur, robekan atau tarikan pada struktur sensori nyeri. Bagian yang

nyeri dekat dengan daerah vertebra yang teriritasi. Nyeri lokal yang tidak berubah akibat perubahan posisi dicurigai tumor vertebra atau infeksi

vertebra. Nyeri yang disebabkan oleh iritasi ujung-ujung saraf penghantar

impuls nyeri. Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan.

2)   Nyeri alih ke tulang punggung dapat berasal dari organ viseral abdomen atau

 pelvis. Nyeri ini tidak dipengaruhi oleh posisi tulang belakang.

8/19/2019 TK-LBP

11/22

10

3)   Nyeri yang berasal dari tulang belakang dialihkan ke tungkai dan bokong.

Penyakit yang mengenai vertebra lumbal atas mungkin menjalar ke daerah

lumbal, selangkangan dan paha depan.

4) 

 Nyeri radikular adalah nyeri tajam yang menjalar dari punggung bawah

sampai ke tungkai sesuai dengan daerah dermatom saraf. Batuk, bersin atau

kontraksi otot abdomen (saat mengangkat beban berat maupun mengedan)

dapat memicu nyeri radikular. Nyeri radikular menjalar secara tegas, terbatas

 pada dermatomnya dan sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan

tubuh. Nyeri ini timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik bersifat

 penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan.

5) 

 Nyeri akibat spasme otot dirasakan sebagai nyeri tumpul di daerah paraspinal

yang berhubungan dengan postur tubuh yang salah, tegangnya otot-otot

 paraspinal yang disebabkan oleh banyak kelainan tulang belakang.

Anamnesis riwayat penyakit lain diperlukan untuk menentukan derajat

keparahan NPB dan mengarahkan untuk mengidentifikasi faktor-faktor lain yang

dapat menyebabkan NPB, termasuk penyakit sistemik, aktifitas sehari-hari,

riwayat pekerjaan, riwayat alkohol, merokok dan obat-obatan. 2,9,10 

Pada pasien NPB perlu diidentifikasi adanya red flags  sebagai indikator

keberadaan mekanisme patofisiologi penyakit yang mendasari yang sangat

 penting untuk mempengaruhi manajemen dari NPB. Hal-hal yang diidentifikasi

 pada red flags seperti:8,13 

  Faktor resiko keganasan (kanker) termasuk usia > 50 tahun dengan riwayat

kanker, penurunan berat badan yang tidak dapat diketahui penyebabnya,

dan kegagalan perbaikan klinis setelah 4-6 minggu terapi konserfatif NPB.

Jika dari ketiga faktor resiko ini tidak ada, kanker dapat disingkirkandengan sensitifitas 100%.

  Faktor resiko infeksi spinal termasuk penggunaan obat-obatan injeksi

intravena, imunosupresi, infeksi saluran kencing, demam lebih dari 38 oC

selama lebih dari 48 jam dan riwayat penyakit tuberkulosis maupun

tuberkulosis aktif.

8/19/2019 TK-LBP

12/22

11

  Gejala dan tanda Sindrom Kauda Equina seperti onset baru inkontinensia

urin, retensi urin (jika tidak ada retensi urin kemungkinan sindrom cauda

equina

8/19/2019 TK-LBP

13/22

12

Tumor atau infeksi

  Usia >50 tahun atau

8/19/2019 TK-LBP

14/22

13

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan vertebra lumbal, pasien sebaiknya disuruh melepaskan

 pakaiannya. sehingga dapat dinilai berbagai deformitas seperti lordosis lumbal,

kifosis torak dan skoliosis. Skoliosis dapat berupa struktural atau fungsional.

Skoliosis struktural berhubungan dengan perubahan struktur dari kolum vertebra

dan kadang juga tulang kosta. Pada dewasa skoliosis struktural biasanya

disebabkan secara sekunder oleh karena proses degeneratif.6,11

 

Gaya berjalan, cara duduk, cara naik ke tempat tidur periksa dan gerakan

 pinggul juga harus diperhatikan. Lingkup gerak tulang-tulang spinal, dapat dinilai

dengan melakukan tes modifikasi Schober, yaitu dengan menyuruh pasien berdiri

tegak lalu buat garis horizontal dari prominentia spinosus sakralis superior dan

 buat garis lurus ke atas dan tentukan titik dengan jarak 10 cm. Kemudian pasien

disuruh membungkuk antefleksi dan jarak titik tersebut diukur lagi, dalam

keadaan normal akan terjadi pemanjangan jarak titik-titik tersebut, disebut negatif

 bila jarak titik melebar lebih dari 5 cm. Palpasi dapat mendeteksi spasme otot

 paravertebral yang dapat menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal. Nyeri tekan

 pada daerah tulang belakang secara spesifik dapat menunjukkan osteomielitis

vertebra. Terbatasnya lingkup gerak tulang-tulang spinal (fleksi, ekstensi, dan

rotasi) tidak dapat dihubungkan dengan diagnosis spesifik tertentu dikarenakan

 banyak penyebab. 6,11

Untuk menilai iritasi radiks, dapat dilakukan tes Lasegue dan  Femoral  

nerve stretch test. Tes lasegue atau  straight leg raising test (SLR) merupakan tes

yang sering dilakukan. Pasien disuruh berbaring telentang dalam keadaan santai,

kemudian tungkai bawah difleksikan perlahan-lahan sampai 70o  dengan lutut

dalam keadaan ekstensi. catat sudut yang dicapai pada waktu pasien merasakannyeri.11  Kemudian pasien disuruh memfleksikan lehernya sampai dagunya

menyentuh dinding dada atau secara pasif kakinya didorsofleksikan, nyeri yang

timbul menandakan regangan dura misalnya pada HNP sentral; bila nyeri tidak

timbul maka nyeri SLR diakibatkan oleh kelainan otot harmstring, atau nyeri dari

daerah lumbal atau sakroiliakal.6,11 Bila pada waktu SLR dilakukan timbul nyeri

 pada tungkai kontra lateral (cross over   sign atau well leg raises test), menandakan

8/19/2019 TK-LBP

15/22

14

adanya kompresi intratekal oleh lesi yang besar, yang secara spesifik sebesar 90%

menandakan herniasi diskus. Bila kedua tungkai difleksikan bersama (SLR

 bilateral), nyeri yang timbul sebelum sudut mencapai 70° mungkin berasal dari

sendi sakroiliaka, sedangkan bila nyeri timbul pada sudut 70° mungkin berasal

dari daerah lumbal.8,11 

Pada femoral nerve stretch test,  pasien disuruh berbaring pada sisi yang

tidak sakit dengan koksae dan lutut sedikit fleksi, pinggang dan punggung lurus

dan kepala difleksikan. Kemudian secara perlahan, fleksi lutut ditambah dan

koksae diekstensikan. Bila timbul nyeri pada tungkai bagian anterior, menandakan

adanya iritasi pada L2, L3 dan L4. Pemeriksaan tulang belakang harus dilengkapi

dengan pemeriksaan motorik. sensorik kedua mngkai dan refleks tendon, lutut dan

achilles.11,12

 

Evaluasi psikologis diperlukan bilamana dijumpai kelainan pada faktor

kepribadian dan menyangkut kesulitan dalam upaya pengobatan. Salah satu cara

 penilaian pasien adalah dengan MMPI (The Minnesota Multiphasic Personality

 Inventory). Dengan metade ini mudah diketahui besarnya skala histeria maupun

hipokondria pada pasien. Memang sangat sulit menentukan apakah gangguan

 psikologis atau emosional terjadi akibat proses nyeri itu sendiri atau sebaliknya.11

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat laju endap darah

(LED) dan morfologi darah tepi (penting untuk mengidentifikasi infeksi atau

myeloma), kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen

spesifik prostat (jika ada kecurigaan metastasis karsinoma prostat), elektroforesis protein serum (protein myeloma), dalam kasus khusus, dapat diperisa tes

tuberculin atau tes  Brucella, tes faktor rheumatoid, dan penggolongan HLA (jika

curiga adanya ankylosing spondylitis).6,13

8/19/2019 TK-LBP

16/22

15

2. Pemeriksaan Radiologis :

− 

Foto rontgen (lebih bagus jika pasien dalam keadaan berdiri) pada posisi

anteroposterior, lateral, dan oblique sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

nyeri pinggang dan sciatica. Gambaran radiologis sering terlihat normal atau

kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit

 pada sendi facet dan penumpukan kalsium pada vertebrae, pergeseran korpus

vertebrae (spondilolistesis), infiltasi tulang oleh tumor.7,13

 

−  CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.13 

−  MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps.

−  Mielografi atau CT mielografi sangat berguna terutama untuk pasien-pasien

yang mempunyai kontraindikasi MRI, ataupun penemuan hasil MRI tidak

sesuai dengan masalah klinis. CT mielografi ini biasanya juga dapat

digunakan sebagai pemeriksaan penunjang tambahan untuk melengkapi hasil

MRI, tapi yang perlu diperhatikan adalah karena pemeriksaan ini invasif

dapat memicu reaksi alergi terhadap kontras. 14 

PENATALAKSANAAN

Hal pertama dalam menentukan terapi NPB adalah memastikan tidak

adanya “red flags” atau faktor penyakit dasar penyebab NPB. Apabila terdapat

“red flags” penanganan NPB berdasarkan penyakit dasar penyebab NPB itu

sendiri (infeksi, inflamasi, keganasan, fraktur, dan lainya). 6,13 

Secara umum pendekatan penanganan NPB adalah untuk mengatasi nyeri

 pasien, meningkatkan kualitas hidup serta dapat melakukan aktifitas dan pekerjaan seperti biasa.

 NON FARMAKOLOGIS

Edukasi mengenai kondisi NPB pasien, rencana terapi, pencegahan dan

hasil terapi sebagai strategi awal sangat diperlukan dan direkomendasikan. 14 

Penting untuk melakukan aktivitas normal segera setelah keluhan nyeri membaik.

8/19/2019 TK-LBP

17/22

16

Tirah baring lebih dari 2-3 hari tidak dianjurkan sebagai terapi. Olah raga harus

dievaluasi lebih lanjut mengenai jenis olahraga yang tidak membebani tulang

 belakang.

Program fisioterapi dan rehabilitasi lain dapat dilakukan seperti intervensi

fisik: orthosis, pemijatan, mobilisasi, manipulasi, traksi, (b) modalitas termal:

ultrasound terapeutik, diatermi, bantalan pemanas (kering atau lembab), pemanas

inframerah, hidroterapi, kantong es (dengan atau tanpa pemijatan) (c) terapi

elektrik: stimulasi galvanic, arus interferensial, arus mikro, stimulasi saraf

transkutaneus elektrik (TENS), stimulasi neuromuscular, (d) terapi olahraga:

terapi rentang gerakan, program penguatan (isometric, kinetik), program latihan

aerobic, program latihan aqua, control neuromuscular, koreksi postural, (e)

magnet, (f) terapi meridian: akupunktur, elektroakupunktur, (g) terapi laser, (h)

terapi lingkungan:; biofeedback dan relaksasi, (i) intervensi edukasi, (j) terapi

kombinasi atau multimodalitas. 6,13 

TERAPI FARMAKOLOGIS

Analgesik sebagai terapi inisial untuk mengatasi nyeri pada NPB,

 penggunaan parasetamol (asetaminofen), aspirin (ASA), dan beberapa obat

antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dapat digunakan. Penggunaan obat-obatan ini

 perlu memperhatikan faktor resiko pasien terhadap efek samping obat seperti

gangguan liver, ginjal, gastrointestinal, gangguan koagulasi serta pemaikaian pada

orang tua. 15 

Opioid sebaiknya digunakan apabila terjadi kegagalan analgesik non

opioid dalam mengatasi nyeri, khususnya NPB. Tramadol merupakan salah satu

opioid yang sering digunakan, pada beberapa studi pemberian kombinasitramadol dan paracetamol sangat efektif untuk mengatasi nyeri sedang sampai

 berat, meningkatkan kualitas hidup dan fungsi emosional. Kegunaan opioid pada

nyeri punggung harus seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti

sembelit, sedasi, dan ketergantungan.13,16 

Relaksan otot digunakan pada NPB yang berhubungan dengan spasme otot

atau ketegangan otot. Penggunaan kombinasi bersama analgesik lain sangat

8/19/2019 TK-LBP

18/22

17

efektif untuk NPB akut. Penggunaan jangka panjang tidak dianjurkan karena efek

sampingnya. 8,17 

Penggunaan antidepresan ajuvan dan antikonvulsan secara khusus dapat

digunakan pada terapi NPB, psikopatologi dan nyeri berhubungan dengan depresi

merupakan faktor lain pemicu nyeri selain secara anatomikal. Antidepresan

trisiklik,  selective serotonin reuptake inhibitors (SRRIs),  serotonin-

norephinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) dapat memperbaiki kualitas nyeri

 pada pasien NPB kronik, meningkatkan kualitas tidur dan mood.  Studi

 penggunaan antikonvulsan pregabalin dan gabapentin juga menunjukkan

 perbaikan kualitas nyeri, meningkatkan kualitas istirahat, fungsi fisik dan kualitas

hidup pada NPB. 13,16,19 

Obat anti inflamasi steroid oral digunakan sebagai terapi agresif terutama

 NPB yang berhubungan dengan inflamasi. Belum ada studi lanjut mengenai

 perbandingan penggunaan steroid oral dan sistemik injeksi. Injeksi steroid

intraartikular belum terbukti dapat menghilangkan rasa sakit jangka panjang yang

efektif, dan penggunaan steroid tidak dianjurkan untuk mengobati NPB kronis. 7,16 

Terapi injeksi adalah prosedur yang biasa dilakukan apabila terapi lain

tidak menunjukkan respon baik. Obat yang biasa digunakan adalah anastesi lokal

(lidokain) dikombinasi dengan kortikosteroid dosis kecil (triamsiolon atau

 betametason). Lokasi penyuntikan dapat secara epidural, sendi faset, ruang kanal

vertebra pada daerah yang nyeri. Faktor resiko, efek samping serta kontra indikasi

 perlu diperhatikan sebelum pemberian terapi ini.8,20 

RINGKASAN

 Nyeri punggung bawah (NPB) atau low back pain (LBP) merupakanmasalah muskuloskeletal yang cukup sering ditemui dan didapatkan di

masyarakat. Keluhan ini menyebabkan gangguan aktivitas sehari-hari, disabilitas

dan produktifitas penderitanya. Oleh karena itu penting untuk mendiagnosis

dengan tepat melalui mengetahui gejala, riwayat penyakit penderita, faktor resiko

serta penilaian terhadap ada tidaknya tanda “red flags” dan “ yellow flags” untuk

menentukan penyebab dasar dari NPB. Pemeriksaan fisik yang tepat juga sangat

8/19/2019 TK-LBP

19/22

18

diperlukan dalam menentukan diagnosis penyebab atau jenis NPB, yang

semuanya dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang yang tepat juga.

Penatalaksanaan NPB harus diawali dengan menyingkirkan “red flags”,

 jika diperlukan terapi penyakit dasar penyebab NPB sangat diutamakan.

Analgesik baik paracetamol, NSAID, maupun golongan opioid dapat

dipertimbangkan sebagai terapi awal untuk mengurangi penderitaan pasien akibat

nyeri. Selanjutnya pemilihan obat-obatan tambahan lain seperti relaksan otot,

antidepresan, steroid serta hipnotik sedatif masih pro dan kontra dalam

 pemberiannya karena masih banyak penelitian yang harus dilakukan. Sedangkan

terapi tindakan invasif dan operasi dapat dilakukan bila ada indikasi yang sesuai.

8/19/2019 TK-LBP

20/22

19

DAFTAR PUSTAKA

1. 

John WE, Richard AD. Back and Neck Pain. Dalam: Kasper DL, Hauser SL,

Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J editor. Harrison’s Principles of

Internal Medicine, Vol I, 19th ed. New York: The McGraw-Hill Companies.

2015: 111-21.

2.  Kasjmir YI. Nyeri Spinal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibarta M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III,

edisi VI. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2014.

3. 

Ehrlich GE. Low Back Pain. Bulletin of the World Health Organization

2003;81:671-6.

4. 

Purnamasari H, Gunarso U, Rujito L. Overweight Sebagai Faktor Resiko  Low

 Back Pain  pada Pasien Poli Saraf RSUD PROF.DR. Margono Soekarjo

Purwokerto. Mandala of Health. 2010; 4:26-32.

5.  Marko HN, Arja HK, Pia IK, Tuulikki S. Chronic back pain in patients with

rheumatoid arthritis and in a control population: prevalence and disability a 5-

year follow-up. Journal of Rheumatology 2011;50:1635-9.

6.  Rajiv KD. Approach to the Patient with Low Back Pain. Dalam: John BI,

David BH, John HS, editor. Lange Medical Book Current Diagnosis &Treatment Rheumatology, 3rd ed. New York: The McGraw-Hill Companies.

2013.

7.  Cooper G. Non-Operative Treatment of the Lumbar Spine. Princeton:

Springer International Publishing 2015.

8. 

Borenstein DG, Calin A. Fast Fact: Low Back Pain, 2nd ed. London: Oxford

Health Press Limited. 2012.

9.  Dikjen CB, Wiklund AF, Hildingsson C. Low Back Pain, Lifestyle Factors

and Physical Activity: A Population-Based Study. Journal of Rehabil Med

2008; 40: 864 – 9. 

10. 

Rita NVF, Luiza HR, Bruno AB, Fernanda JD, Celso EEMJ, Serruya DC.

 Nonspecific low back pain in young adults: Associated risk factors. Journal of

Rheumatology Brazil. 2014;5 4(5):371 – 7.

8/19/2019 TK-LBP

21/22

20

11. Isbagio H, Setiyohadi B. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit

Muskuloskeletal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibarta M,

Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi VI. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2014.

12. Catherine S, Christopher B. Rheumatology, Orthopaedics, and Trauma at a

Glance 2nd ed. London: Blackwell Publishing 2012:30-2.

13. Chou R, Huffman LH. Clinical Guideline for the Evaluation and Management

of Low Back Pain: Evidence Review. American Pain Society Publisher 2014. 

14. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross T, Shekelle P, et al. Diagnosis

and Treatment of Low Back Pain. A Joint Clinical Practice Guideline from

the American College of Physicians and the American Pain Society. 2007

15. Machado LAC, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH. Analgesic

effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of

 placebo-controlled randomized trials. Rheumatology 2009;48:520 – 7.

16. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, et al. Adult

Acute and Subacute Low Back Pain. Institute for Clinical Systems

Improvement. 2012.

17. 

Van MW, Touray T, Furlan AD. Muscle relaxants for non-specific low-back

 pain. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004252. 

18. Majid A, Danielle A, Kelvin PJ, Elaine MH. Low back pain symptoms show

a similar pattern of improvement following a wide range of primary care

treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Journal of

Rheumatology. 2010;49:2346 – 56.

19. Khosravi MB, Azemati S, Sahmeddini MA. Gabapentin versus Naproxen in

the Management of Failed Back Surgery Syndrome ; A RandomizedControlled Trial. Acta Anaesth. Belg., 2014:65, 31-37.

20. Chou R, Baisden J, Carragee EJ. Surgery for low back pain: a review of the

evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine

2009;34:1094 – 109.

8/19/2019 TK-LBP

22/22

21

LAMPIRAN

Gambar 3. Straight Leg Raising testSumber: Catherine S, Christopher B. Rheumatology, Orthopaedics, and Trauma

at a Glance 2nd ed. London: Blackwell Publishing 2012:30-2

Gambar 4. Tes Schober’s

Sumber: Catherine S, Christopher B. Rheumatology, Orthopaedics, and Trauma

at a Glance 2nd ed. London: Blackwell Publishing 2012:30-2