I. IdentitasNama : Tn. JUsia : 21 thnAlamat : Jl. Anggrek 1 no. 114Agama : IslamTanggal MRS : 25/05/2015

II. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital pasien meliputi tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88x/menit, laju pernafasan 22x/menit dan suhu tubuh 37,9 oC. Hasil pemeriksaan status generalis didapatkan semua dalam batas normal.

Hasil status lokalis pada regio orofaring pasien didapatkan bibir, mukosa mulut, lidah dan gigi geligi dalam batas normal. Palatum molle, uvula, arkus faring, tonsil dan dinding faring tampak hiperemis. Tonsil tampak membesar T3 – T4, hiperemis, permukaan tonsil tampak tidak rata, dan kriptae melebar. Didapatkan detritus pada kedua tonsil, dan tampak abses di tonsil kiri. Tonsil kiri tampak edema dan lebih hiperemis dibandingkan tonsil kanan. Didaerah peritonsiler tidak ditemukan abses, namun tampak hiperemis.

Gambar 3.1 Abses pada tonsil kiri pasien.

III. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 14.720/uL; Hb 13,6 g/dL; eritrosit 4,75 juta/uL; trombosit 247.000/uL; GDS 86 mg/d; dan antigen HbSAg negatif.

IV. Diagnosis

Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut.

V. Rencana Terapi

Hospitalisasi

- IVFD RL : D5 24 tpm- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV) ST- Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (IV)- Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul (IV)