BAB II

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1.IDENTITASIdentitas penderita : Nama penderita: An. A Jenis Kelamin: Laki-Laki Tempat tanggal lahir: Banjarmasin, 10 November 2011 Umur: 7 bulan 6 hariIdentitas Orang tua/waliAYAH : Nama: Tn. S Pendidikan: Tamat SMP Pekerjaan: Swasta Alamat: Jl. Joro RT 8 TabalongIBU : Nama: Ny. HPendidikan: Tamat SMPPekerjaan:Ibu rumah tanggaAlamat: Jl. Joro RT 8 Tabalong

3.2.ANAMNESIS Kiriman dari: Dokter Sp.ADiagnosis: Diare + malnutrisiAloanamnesis dengan : Ibu kandung pasien Tanggal/jam : 16 Juni 2012 / 01.00 WITA1. Keluhan Utama: Berak cair2. Riwayat penyakit sekarang :Anak berak cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Berak sebanyak 5 kali, tidak berampas, tidak ada lendir maupun darah pada kotoran anak. Kotoran anak berwarna kuning kecoklatan, tidak berbau busuk ataupun berbau amis. Banyak berak tiap kali kira-kira gelas aqua. Anak tidak menangis, menjerit, atau pun meringis saat mengejan dan tidak ada riwayat berak yang menyemprot. Satu hari sebelum masuk rumah sakit anak muntah berisi makanan yang dimakan, panas (+) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi dan turun naik apabila diberikan obat penurun panas. Tidak ditemukan kejang dan menggigil pada anak. Tidak ada batuk dan pilek sebelumnya. Nafsu makan anak menurun, makan kurang tetapi minum masih mau sedikit-sedikit. Anak masih bisa kencing dengan warna kuning namun volumenya lebih sedikit daripada biasanya. Anak tampak sangat kurus dan lemah.Pada saat di instalasi gawat darurat (IGD) anak ada kencing namun hanya sedikit, kondisi anak lemah dan saat menangis tidak ada air mata yang keluar. Anak minum dengan lahap saat diberi air. Anak diberi oralit sebanyak 300 mL dan dipasang infus dengan warna etiket merah di IGD. Anak lalu dirawat di bangsal karena mengalami perbaikan klinis yaitu mata tidak cekung lagi dan volume kencing yang meningkat.3. Riwayat Penyakit DahuluAnak tidak pernah sakit serupa sebelumnya maupun sakit lain sampai harus dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat alergi makanan.4. Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat antenatal : Ibu rajin memeriksakan kehamilan ke bidan puskesmas, biasanya 2 kali dalam sebulan dan dikatakan kehamilannya baik-baik saja. Selama hamil ibu meminum tablet tambah darah dan obat yang diberikan oleh bidan. Ibu tidak ada riwayat sakit selama hamil. Usia kehamilan cukup bulan.Riwayat Natal :Spontan/tidak spontan:SpontanNilai APGAR:Langsung menangisBerat badan lahir:3100 grPanjang badan lahir:51 cmLingkar kepala:Ibu lupaPenolong:BidanTempat: Rumah bidanRiwayat Neonatal :Anak tidak pernah sakit sejak lahir hingga usia 28 hari5. Riwayat PerkembanganTiarap: 3 bulanMerangkak: Ibu lupaDuduk: -Berdiri: -Berjalan: -Saat ini:Anak bisa tiarap dan merangkak6. Riwayat Imunisasi:NamaDasar(umur dalam hari/bulan)Ulangan (umur dalam bulan)

BCG--

Polio-----

Hepatitis B----

DPT----

Campak--

7. Riwayat makanan8. Dari lahir sampai berusia 1 minggu anak diberikan ASI eksklusif. Anak menyusu setiap 3-4 jam sekali dengan lama menyusu kira-kira 10-15 menit. Setelah umur 1 minggu sampai sekarang anak hanya diberikan susu formula karena menurut ibu air susunya tidak mau mengalir lagi. Anak menyusu setiap 4-5 jam sekali sebanyak kurang lebih 100 cc.8.Riwayat KeluargaIkhtisar keturunan :

IbuAyah

Keterangan :Laki-laki : Perempuan :Susunan keluarga :NoNamaUmurL/PKeterangan

1.Tn. S34 thLSehat

2.Ny. H32 thPSehat

3.An. A10 thLSehat

4.An. F4 thLSehat

5An. A7 blnLSakit

9. Riwayat Sosial LingkunganAnak tinggal bersama kedua orang tua dan kedua kakak kandungnya. Rumah terbuat dari beton dengan ukuran 10x9 m2 dengan 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi merangkap WC. Rumah memiliki 4 jendela dan 2 pintu dengan penerangan yang cukup. Tiap kamar memiliki 1 jendela. Jarak antar rumah berdekatan kurang lebih sekitar 3 m. Air untuk minum, masak, dan mandi menggunakan air ledeng. Sampah dibuang pada tempat sampah lalu diambil oleh tukang sampah.

3.3.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:Tampak sakit sedang Kesadaran:Kompos mentisGCS:4 5 6 Tanda vital :Nadi: 98 x/menit, kualitas: kuat angkat, regulerSuhu: 37,4 CRespirasi: 28 x/menit

Berat badan : 5 kg Panjang badan : 66 cm (standar PB-TB/U)Lingkar Kepala: 42 cmKulit: Warna: Sawo matangSianosis: Tidak adaHemangioma: Tidak adaTurgor: Cepat kembaliKelembaban : CukupPucat: Tidak adaLain-lain: Tidak adaKepala: Bentuk: MesosefaliRambut :Warna hitamTebal/tipis:TebalDistribusi:Merata Alopesia:Tidak adaMata:Palpebra: Edema (-/-)Konjungtiva:Anemis (-/-)Sklera:Ikterik (-/-)Air mata:CukupPupil:Diameter:3 mm / 3mmSimetris:Isokor kanan kiriReflek cahaya:Langsung (+/+)Konsensual (+/+)Kornea:JernihTelinga :Bentuk:SimetrisSekret:Tidak adaSerumen:MinimalNyeri:Tidak adaHidung:Bentuk:SimetrisPCH: Tidak adaEpistaksis:Tidak adaSekret:Tidak adaMulut:Bentuk:SimetrisBibir:Simetris, anemis (-), mukosa bibir basahGusi:Tidak mudah berdarah, tidak ada pembengkakanGigi geligi: 2 gigi pada rahang bawahLidah:Bentuk:Simetris Pucat/tidak:Tidak pucat Tremor/tidak:Tidak tremor Kotor/tidak:Tidak kotor Warna:Merah mudaFaring:Hiperemi:Tidak adaEdem:Tidak adaMembran/pseudomembran : Tidak adaTonsil :Warna:Merah mudaPembesaran:Tidak ada Abses/tidak:Tidak ada Membran/pseudomembran : Tidak ada

Leher : Vena Jugularis : Pulsasi:Tidak terlihatTekanan:Tidak teraba Pembesaran kelenjar leher: Tidak ada Kaku kuduk:Tidak ada Massa:Tidak ada Tortikolis:Tidak adaToraks :Dinding dada/paru :Inspeksi:Bentuk:SimetrisRetraksi:Tidak adaDispnea:Tidak adaPernafasan: Abdominal Palpasi :Fremitus vokalis sulit dievaluasi Perkusi :Sonor Auskultasi:Suara Napas Dasar :Bronkovesikuler Suara Tambahan :ronkhi (-/-), wheezing(-/-)Jantung :Inspeksi :Iktus:Tidak terlihatPalpasi :Apeks:Tidak teraba, Lokasi : - Thrill + / -:Tidak adaPerkusi :Batas kanan: ICS II-IV linea parasternal kanan Batas kiri:ICS II-IV linea midklavikularis kiri Batas atas:ICS II linea parasternal kiri-kananAuskultasi:Irama : 98 kali/menit, reguler Suara Dasar:S1 dan S2 Tunggal Bising:Tidak adaAbdomen : Inspeksi :Bentuk:Supel Auskultasi:Bising Usus (+) meningkatPalpasi :Hati:Tidak teraba Lien:Tidak teraba Ginjal:Tidak teraba Massa:Tidak adaNyeri : Suprapubis (-), nyeri epigastrium (+) Perkusi:Timpani/pekak:Timpani Asites:Tidak adaEkstremitas : - Umum : Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edem dan tidak ada parese pada kedua ekstremitas. Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edem dan tidak ada parese pada kedua ekstremitas.- Neurologis:TandaLenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanNormalNormalNormalNormal

TonusEutoniEutoniEutoniEutoni

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Klonus----

Refleks Fisiologis= +BPRTPR = +BPRTPR= +BPRTPR= +BPRTPR

Refleks patologisHoffman Tromner (-), Hoffman Tromner (-), Babinsky (-), Chaddok (-), Oppenheim (-)Babinsky (-), Chaddok (-), Oppenheim (-)

SensibilitasNormalNormalNormalNormal

Tanda meningeal--Laseq (-), Kerniq (-)Laseq (-), Kerniq (-)

Susunan Saraf:Dalam batas normal.Genitalia:Laki-laki dan tidak ada kelainan Anus:Ada dan tidak ada kelainan3.4.Pemeriksaan Laboratorium SederhanaTanggal pemeriksaan: 15 Juni 2012PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Tgl : 15 Juni 2012 Pukul :21.48

Hemoglobin9,414-18g/dl

Leukosit5.8004-10,5/ul

Eritrosit3,924,5-6,00Juta/ul

Hematrokit29,440-50Vol%

Trombosit187.000150 450/ul

RDW-CV16,811,5-14,7%

MCV75,280,0 97,0fl

MCH23,927,0 32,0pg

MCHC31,932,0 38,0%

Neutrofil %43,350-70%

Limfosit %49,225-40%

MID %7,54-11%

Natrium144135-146mmol/L

Kalium3,63,4-5,4mmol/L

Klorida11995-100mmol/L

3.5.RESUMENama:An. AJenis kelamin:Laki-lakiUmur:7 bulan 6 hariBerat badan:5 kgKeluhan utama:BAB cairUraian:Anak berak cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada ampas, lendir, atau pun darah. Feses berwarna kuning kecoklatan, tidak berbau busuk atau berbau amis. Volume feses tiap kali berak kira-kira gelas aqua. Kram (-), muntah (-). Panas (+) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi bersifat remiten. Kejang (-), menggigil (-). Riwayat batuk pilek (-). Nafsu makan anak menurun tetapi minum masih mau sedikit-sedikit. Kencing (+), warna kuning, volume urine lebih sedikit daripada biasanya. Anak tampak sangat kurus dan lemah.Di IGD anak ada kencing tetapi hanya sedikit, anak tampak lemah, saat menangis tidak ada air mata. Minum lahap (+). Anak diberi oralit 300 mL dan infus RL 9 tetes per menit. Setelah diterapi mata cekung (-/-), volume kencing meningkat daripada sebelumnya. Anak lalu dirawat di bangsal.Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:KomposmentisGCS : 4-5-6Denyut Nadi:98 kali/menitPernafasan:28 kali/menitSuhu:37,4 oCKulit:Sawo matang, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, petekie (+)Mata:Anemis (-), ikterik (-), edema (-), produksi air mata cukupMulut:Sianosis (-), mukosa bibir basah, lidah kotor (-)Thorak/paru:Retraksi (-), suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen:Supel, asites (-), hati dan limfa tidak teraba, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan suprapubis (-)Ekstremitas:Akral hangat, tidak terdapat edem pada kedua lengan dan tungkai, parese tidak adaGenitalia:Laki-laki, tidak ada kelainanAnus:Ada, tidak ada kelainan3.6.DIAGNOSIS3.6.1. DIAGNOSIS BANDINGDiare akut dehidrasi ringan-sedang telah terrehidrasi dengan kurang energi protein beratDiare akut dehidrasi ringan-sedang telah terrehidrasi dengan kurang energi protein sedang

3.6.2.DIAGNOSIS KERJADiare akut dehidrasi ringan-sedang telah terrehidrasi dengan kurang energi protein berat

3.6.3.STATUS GIZIWHO-CGSBB/U = SD -3 (BB sangat kurang)

TB/U = -2 < SD < 0 (kurus)

BMI/U = SD < -3 (sangat kurus)BB/TB = SD -3 (sangat pendek)

CDC 2000 menurut grafik BB/TB 5 x 100% = 65,7% (severe malnutrition) 7,6

3.7.PENATALAKSANAAN IVFD RL 9 tetes/menit (makro drip) Oralit tiap kali anak BAB cair (50-100 mL) Lacto B 2 x 1 sachet Zink 1 x 1 tab

Paracetamol syr. 3 x cth.

3.8.USULAN PEMERIKSAANFeses lengkap, protein albumin3.9.PROGNOSISQuo ad vitam: Ad bonamQuo ad functionam: Ad bonamQuo ad sanationam: Ad bonam

3.10.PENCEGAHANa. Imunisasi lengkapb. Menjaga daya tahan tubuh anak c. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar terutama kebersihan makanan dan minuman d. Memberikan anak makanan yang bergizi seimbang serta edukasi orang tua untuk lebih memperhatikan kualitas dan kuantitas makanan yang diberikan kepada anaknya

Lembar Follow Up 16 Juni 2012-19 Juni 2012Follow Up

Tanggal follow up16-6-201217-6-201218-6-201219-6-2012

Subjektif

BAB cair(+), 5 kali(-)(+), 1 kali(-)

Ampas(+)(+)(+)(-)

Muntah(-)(-)(-)(-)

Minum lahap(+)NormalNormalNormal

Anak rewel, menangis terus menerus(+)(-)(-)(-)

Air mata (-)(+)(+)(+)

Demam(+)(-)(-)(-)

BAK(+)(+)(+)(+)

Makan(-)(+)(-)(-)

Minum(+)(+)(+)(+)

Kurus(+)(+)(+)(+)

Objektif

N (x/menit)96130110112

RR (x/menit)28382624

Temperatur37,3C36,7C36C36,6C

Turgor cepat kembali(-)(+)(+)(+)

BU meningkat(+)(-)(-)(-)

CDC 200065,7%65,7%66,23%66,23%

AssessmentDiare akut dehidrasi ringan-sedang+KEP beratDiare akut dehidrasi ringan-sedang telah terrehidrasi+KEP beratDiare akut dehidrasi ringan-sedang telah terrehidrasi+KEP beratKEP berat

Planning

IVFD RL9 tpm9 tpm9 tpm(-)

Oralit tiap BAB50-100 mL50-100 mL50-100 mL(-)

Lacto B 2 x 1 sachet2 x 1 sachet2 x 1 sachet2 x 1 sachet(-)

Zinc Kid 1 x 20 mg1 x 20 mg1 x 20 mg1 x 20 mg1 x 20 mg

PCT 3 x cth.3 x cth.3 x cth.3 x cth.(-)

Resomal 5-10 mL/kgBB(-)(+)(+)(+)

F75 (6 x sehari)(-)(+)(+)(+)

Susu LLM (6 x 2 sachet)(-)(+)(+)(+)

Vitamin A(-)100.000 IU(-)(-)

Vitamin B kompleks(-)1 x 1 tab1x 1 tab1 x 1 tab

Vitamin C(-)1 x 50 mg1 x 50 mg1 x 50 mg

Asam folat(-)1 x 5 mg1 x 1 mg1 x 1 mg

Kotrimoksasol (-)(-)(-)2 x 2,5 mL

26

39