the Acute Scrotum

Fri, Oct 3, 2008

health: kesehatan

Begitu pentingnya testis bagi pria. Bisa dibilang testis adalah lambang bahwa anda adalah pria. Tapi bagaimana kalau terjadi sesuatu terhadap testis anda?apakah anda sudah paham apa yang harus segera dilakukan? Ulasan ini diharapkan bisa menambah ilmu kita tentang kegawatan yang terjadi pada skrotum atau testis.Skrotum akut merupakan keadaan darurat urologic, torsio testis adalah salah satunya sebagai suatu keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan cepat dan tepat agar testis yang bersangkutan dapat diselamatkan. Skrotum yang membengkak sebaiknya diasumsikan sebagai torsio testis sampai terbukti sebaliknya.1Penyebab dari skrotum akut biasanya dapat diperoleh dari anamnesa yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis yang tepat.2 Testis merupakan bagian dari organ genitalia pria, sehingga gangguan pada testis yang disebabkan oleh torsio testis tentu dapat mengganggu fungsi reproduksi.3DefinisiTorsio testis adalah suatu keadaan dimana funikulus spermatikus terpeluntir sedemikian rupa sehingga terjadi gangguan vaskulariasi dari testis dan struktur jaringan di dalam skrotum.3EpidemiologiPubertas merupakan range usia dimana biasanya terjadi pilinan/puntiran testicular, hal kedua yang biasa adalah saat newborn period. Insiden terjadi pada 1 dari 4000 pria berusia lebih muda dari 25 tahun.3,1 Peristiwa ini biasanya terjadi pada laki-laki usia 8-20 tahun dan terjadinya mendadak. Akibatnya akan terjadi strangulasi suplai aliran darah ke testis yang bersangkutan dan bila dibiarkan berlangsung lebih dari 3-4 jam, menyebabkan terjadinya infark dan kemudian atrofi dari organ-organ bersangkutan. Kesempatan untuk menyelamatkan ischemic testicle yang terpilin hanya 6 jam.1AnatomiTestis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3x 2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.3Secara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel Leydig. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leyding atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron.3Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi diepididimis setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama- sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah

dicampur dengan cairan-cairan epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat menbentuk cairan semen atau mani.1,3Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu : Arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, Arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis. Plesksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai varikokel.3

Gambar 1. Anatomi pada testis kanan yang normal.2Torsio testis dapat diklasifikasikan ke dalam 2 tipe, berkaitan dengan hubungan tunica vaginalis ke area spermatic cord yang membelit extravaginal dan intravaginal.Torsio EkstravaginalTorsio Ekstravaginal terjadi secara perinatal, selama penurunan testicular dan sebelum fiksasi testicular pada scrotum.1 Fiksasi yang belum tuntas pada gubernaculum (fibrous cord yg merupakan perpanjangan dari fetal testis ke fetal scrotum yang menempati canal inguinal potensial dan mengarahkan testis dalam penurunannya) ke dinding scrotal membiarkan semua testes dan tunica bebas berputar di dalam scrotum.1 Perputaran dari cord adalah “extravaginal” karena perputaran cord dekat dengan penambahan tunica vaginalis yang menyertakan testes. Ini mencakup 5% dari semua torsio testis.1Torsio IntravaginalTorsio Intravaginal terjadi pada 95% dari semua torsio testis.1 Perlekatan yang tinggi dari tunica vaginalis pada spermatic cord membiarkan testes berputar dalam cord, di dalam tunica vaginalis. Ini adalah kelainan “anak lonceng” dimana posisinya tidak vertical seperti normal melainkan horizontal. Hal ini disebut kelainan anak lonceng karena testikel seperti menggantung secara horizontal dari cord sebagai titik tengah (seperti anak lonceng pada loncengnya). Berlawanan dengan testicle normal yang menyerupai huruf “b” atau “d”dengan posisi testikel melekat vertikal pada cord. Kelainan ini biasanya bilateral, yang menempatkan testicle contralateral dalam risiko untuk terpeluntir.1 Jika dilihat dari bawah, testes seperti berputar ke dalam atau di tengah-tengah selama torsion, searah jarum jam atau tidak searah jarum jam.1

Etiologi dan PatofisiologiTorsio testis terjadi akibat perkembangan abnormal dari funikulus spermatikus atau selaput yang membungkus testis. Insersi abnormal yang tinggi dari tunika vaginalis pada struktur funikulus akan mengakibatkan testis dapat bergerak, sehingga testis kurang melekat pada tunika vaginalis viseralis. Testis yang demikian mudah memuntir dan memutar funikulus spermatikus. Biasanya hal ini terjadi pada masa pubertas dan sekitar 25 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia berapapunTorsi dari funikulus spermatikus dan testis juga dapat terjadi pada masa janin atau neonatus didalam rahim atau sewaktu persalinan. Perputaran terjadi pada funikulus bagian inguinalis diatas insersi tunika vaginalis dan dikenal sebagai torsio funikulus spermatikus ekstravaginal.3Torsio testis dapat terjadi setelah testis mengalami trauma, seorang pria yang melakukan aktifitas yang sangat berat atau dapat juga terjadi tanpa alasan yang jelas.Arah dari torsio testis (dilihat dari kaudal) yaitu : Testis kanan, arah puntiran mengikuti atau searah dengan jarum jam. Testis kiri, arah puntiran berlawanan dengan arah jarum jam. Patogenesis dari torsio testis ini disebutkan oleh Purnomo tahun 2003 adalah sebagai berikut : Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjadi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum.3Terpeluntirnya funikulus spernatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.3

Gambar 2. Torsio testis yang terjadi pada testis kiri.4Torsio testis terjadi ketika testis yang normalnya berikatan dengan skrotum oleh sebuah ligamen kecil yang menjadi dasarnya itu menjadi longgar. Testis bisa berputar dengan sendirinya sehingga aliran darahnya terputus. Keadaan inimerupakan keadaan darurat dan pembedahan diperlukan dan sebaiknya dilakukan dalam 5 jam dari saat munculnya gejala untuk menyelamatkan testis.4DiagnosisDiagnosis torsio testis didapat dari gejala- gejala (anamnesis) yang teliti dan pemeriksaan fisik.AnamnesisTimbul mendadak, nyeri hebat dan pembengkakan dalam skrotum, sakit perut hebat, kadang-kadang disertai dengan rasa mual dan muntah. Nyeri dapat juga menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah. Testis yang bersangkutan dan dirasakan membesar. Terjadi retraksi dari testis kearah kranial, karena funikulus spermatikus terpeluntir tadi memendek. Pada bayi gejalanyanya

tidak khas yakni gelisah, rewel, atau tidak mau menyusui.3 Serangan akut dari rasa sakit testikular yang parah yang diasosiasikan dengan mual dan muntah, sangat sugestif atas torsio testis, terutama pada remaja. Demam dan dysuria tidak umum dalam torsio testis.2Pemeriksaan fisikTestis pada sisi yang terkena sering lebih tinggi dan lebih horizontal jika dibandingkan dengan sisi testis yang lain. Testis membengkak. Testis umumnya sangat nyeri tekan dan elevasi tidak menghilangkan nyeri seperti sering terjadi pada epididimis akut. Funikulus menebal, kadang-kadang dapat diraba suatu simpul terutama pada kasus torsio testis yang baru saja terjadi.Bila telah lama berlangsung maka testis menyatu dengan epididimis dan sukar dipisahkan, keduanya membengkak, timbul effusian, hiperemia, udema kulit dan subkutan.3,1Level bahaya ditentukan dengan melihat tanda vital dan pemeriksaan pada abdomen. Harusnya ada pencatatan spesifik atas munculnya atau absennya inguinal dan pembengkakan scrotal, pengeluaran urethral, scrotal atau perineal ecchymoses atau ruam, dan yang terakhir adalah terlihatnya testes dan area rasa sakit dan atau keempukan. Absennya cremasteric reflex, dalam kaitannya dengan keempukan testicular, umumnya diasosiasikan dengan torsio testis.1Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis Torsio testis ini antara lain:Pemeriksaan Laboratorium.Pemeriksaan sedimen urine dan pemeriksaan darah. Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya lekosit dalam urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril.3Pemeriksaan dengan stetoskop Doppler, Ultrasonography Doppler, dan sintigrafi testis. Pemeriksaan tersebut berfungsi untuk membedakan torsio testis dengan keadaan skrotum yang lain dengan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke testis. Color Doppler ultrasound scanning memiliki kegunaan besar dalam membedakan antara diagnosa di atas dengan pengesampingan torsio testis. Tidak adanya aliran darah ke testikel yang terpengaruh dicatat dalam torsio testis, sedangkan aliran darah yang meningkat dicatat dalam epididymitis/orchitis. Aliran menuju testikel dapat muncul di appendage torsion. Tentunya, penemuan ini sebaiknya dikombinasikan dengan tanda dan gejala, dan tidak diletakkan dalam isolasi.1 Color Doppler ultrasonogram pada gambar 3. memperlihatkan torsi akut yang mengenai testis kiri anak laki-laki 14 tahun yang menderita nyeri akut selama 4 jam. Dengan catatan penurunan aliran darah pada testis kiri dibandingkan dengan testis kanan.2

Gambar 3. Color Doppler ultrasonogram2Diagnosis BandingEpididimis akutDisebabkan oleh sejumlah organisme. Pada pria diatas usia 35 tahun, E. coli merupakan penyebab terlazim epididimistis, pada pria di bawah usia 35 tahun Clamydia Trochomatis merupakan organisme terlazim pada penyebeb penyakit ini. Gambaran klinisnya yaitu pada stadium akut mungkin ada nyeri,

pembengkakan dan demam ringan. Epiddymitis dan atau orchitis dapat diasosiasikan dengan demam, dysuria dan serangan bertahap dari rasa sakit scrotal, biasanya selama beberapa hari.1 Pada pemeriksaan fisik ditemukan skrotum membesar, dapat ditemukan nyeri tekan pada funikulus spermatikus dan pada palpasi menunjukan epididimis yang nyeri dan menebal. Dapat sulit membedakan epididimistis dari torsio testis. Elevasi ringan scrotum cenderung membuat epididimistis kurang nyeri, tetapi perasat ini mengeksaserbasi nyeri akibat torsio testis. Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Riwayat coitus suspectus atau riwayat pernah menjalani kateterisasi uretra patut dipertanyakan.1OrkhitisOrkhitis merupakan peradangan testis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan testis kanan dan kiri. Orkhitis akut ditemukan sebagai penyulit penyakit virus, misalnya yang paling sering adalah parotitis epidemika. Riwayat dari rasa sakit scrotal dan pembengkakan diasosiasikan dengan lever dan pembengkakan kelenjar parotid menyebabkan gondok orchitis.1Torsio appendix testisDapat muncul dengan cara yang sama seperti testicular torsion akut. Kelunakannya terkumpul pada bagian atas testis dan karakteristik tanda ”titik biru” pada kulit scrotum dapat sebagai tanda khas torsio appendix testis. Titik biru ini diakibatkan kongesti venous atas appendix testis atas torsed appendage. Color Doppler ultrasound scanning memiliki kegunaan besar dalam membedakan antara diagnosa di atas dengan pengesampingan testicular torsion. Tidak adanya aliran darah ke testikel yang terpengaruh dicatat dalam testicular torsion, sedangkan aliran darah yang meningkat dicatat dalam epididymitis/orchitis. Aliran menuju testikel dapat muncul di appendage torsion. Tentunya, penemuan ini sebaiknya dikombinasikan dengan tanda dan gejala pada pemeriksaan fisik.1Hernia ScrotalisGejala berupa benjolan di daerah inguinal yang mencapai scrotum. Terdapat riwayat benjolan yang dapat keluar masuk scrotum. Benjolan dapat timbul pada saat berdiri atau mengejan. Terasa nyeri bila menjadi inkarserata.3Tumor TestisMerupakan pertumbuhan sel-sel ganas didalam testis yang dapat menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum. Kebanyakan terjadi pada usia dibawah 40 tahun, penyebab pasti belum diketahui. Beberapa faktor yang menunjang timbulnya tumor testis adalah: Testis undesensus yaitu perkembangan testis yang abnormal; Sindroma klinefelter dimana diagnosisnya ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, kemudian juga dapat diketahui dengan pemeriksaan darah untuk petanda tumor Alfa Fetoprotein (AFP), Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dan Lactic Dehydrogenase (LDH).3VarikokelAdalah pelebaran abnormal (varises) dari pleksus pampiniformis yang mengalirkan darah dari testis. Lebih sering mengenai testis kiri. Biasanya tidak ada gejala yang menyertai varikokel, namun beberapa pria terdapat perasaan berat pada sisi yang terkena. Pada pemeriksaan fisik terdapat massa yang teraba sebagai ‘sekantung cacing’ massa ini timbul pada posisi tegak tetapi dapat mengosongkan isinya, dan tidak teraba pada sisi berbaring. Perbaikan verikokel yaitu dengan cara pembedahan.3PenatalaksanaanTindakan untuk mengatasi torsio testis terdiri dari 2 cara yaitu : detorsi atau reposisi manual dan eksplorasi atau dengan cara pembedahan.3Detorsi manual dapat dilakukan pada kasus-kasus yang dini atau merupakan tindakan awal bagi pasien sebelum dibawa ke rumah sakit. Tindakan ini dilakukan dengan mengingat arah torsio pada umumnya. Reduksi yang berhasil akan memberikan pemulihan segera untuk aliran darah ke tistis. Tindakan ini tidak boleh dianggap sebagai pengobatan atau terapi definitif dan eksplorasi gawat darurat harus tetap dilakukan pada kesempatan awal.Reduksi manipulatif tidak dapat menjamin penyembuhan sempurna dan masih ada torsi dengan tingkat tertentu, meskipun pemasokan darah telah dipulihkan. Selain itu abnormalitas semula yang menyebabkan torsi masih tetap ada dan mungkin melibatkan testis pada sisi yang lain. Oleh karena

itu fiksasi operatif kedua testis diharuskan.Eksplorasi mutlak dilakukan pada setiap kasus yang diduga torsio. Testis harus dipaparkan tanpa ditunda-tunda lagi dengan membuat irisan ke dalam skrotum. Bila ternyata benar suatu torsi segera lakukan detorsi lalu elevasi beberapa saat, kemudian diamati apakah ada perubahan warna bila tidak ada tanda-tanda viabilitas lakukan orchidektomi, namun apabila testis masih baik (viable) lakukan orchidopeksi pada testis yang bersangkutan dan testis kontralateral. Pada penderita-penderita dengan riwayat torsio yang berulang, sebaiknya pada penderita ini dilakukan orchidopeksi elektif.3Penyelamatan terhadap testisl selama 6 jam atas torsio yang terjadi adalah sangat baik. Lebih lama dari 6 jam cenderung mencemaskan, namun eksplorasi harus dilakukan untuk menghilangkan bagian testis yang necrisis, sebagai konsekuensinya penurunan kesuburan dapat terjadi akibat hilangnya infarcted testicle tadi.