Acute LIMPHOCYTIC Leukemia(ALL)

dr. Pertiwi Febriana Chandrawati MSc SpA

ALL(LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT)IMUNOLOGIMORFOLOGIKLASIFIKASI ALL

Klasifikasi Morfologi (Menurut kelompok French-American-British)

L1L2L3IMUNOLOGISel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan nukleoli yang tidak jelas.Sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas dan rasio inti sitoplasma yang rendah.Sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofil, nukleoli > 1.Berdasarkan ada atau tidak adanya berbagai antigen permukaan sel. Comon ALL dan null ALL berasal dari sel yang sangat primitif dan lebih banyak pada dewasa.

Gambaran morphology ALL L1. subtype (granulasi-)L2. blst langer cytoplasma penuhStaining PASL3. (basophilic dg cytoplasmavacuolation)Indirect immunofluoresceneSumber : Hoffbrand AV, 2001

ETIOLOGI Faktor Keturunan Sindroma predisposisi Genetik Faktor Lingkungan : Radiasi ionik Paparan benzene >> Merokok Obat kemoterapi Infeksi Virus Epstien Barr

Faktor predisposisiFaktor etiologiFaktor pencetusMutasi somatik sel indukProliferasi neoplastik&Differentiation arrestAkumulasi sel muda dalam sumsum tulangGAGAL SUMSUM TULANGKatabolismeHIPERKATABOLIKAsam uratNyeri tulangGoutSel leukemiaAnemiaPerdarahan &infeksiInhibisi hemopoesis normalINFILTRASI KE ORGANTulangTempat ekstra meduler lainRESDarahKeringat malamMeningitis,Lesi kulitPembesaran testisLimfadenopatiHepatomegaliSplenomegaliSindrom HiperviskositasKaheksiaGagal ginjalPATOFISIOLOGI

Gambaran KlinisPucat, letargi, dan dispenia.Demam, malaise, infeksi mulut, infeksi tenggorok, infeksi kulit, infeksi perafasan, dan infeksi perianal.Memar spontan, purpura, gusi berdarah dan menorhagia.Splenomegali sedang.Limfadenopati.Hepatomegali.Sakit kepala, mual, muntah, dan penglihatan kabur.Kadang-kadang terjadi pembengkakan testis.Rasa lelahNyeri tulang dan sendiPenurunan berat badan

Pemeriksaan fisikSplenomegali (86%)HepatomegaliLimfademopatiNyeri tulang dadaEkimosisPendarahan retina

PemeriksaanPemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya anemia normositik normokromik.Pemeriksaan sediaan apusan darah memperlihatkan adanya sel blas dalam jumlah bervariasi, sumsum tulang hiposelular.Pemeriksaan pungsi lumbal untuk memeriksa cairan serebrospinal dan dapat menunjukan bahwa tekanan cairan spinal meningkat dan mengandung sel leukimia.Pemeriksaan biokimia dapat memperlihatkan adanya kadar asam urat serum, laktat dehidroginase serum meningkat.Pemeriksaan sinar X memperlihatkan adanya lesi titik tulang dan massa mediastinum yang disebabkan pembesaran timus.

To confirm the diagnosis of ALL patientsBone marrow aspirate Immunohistochemistry Immunophenotyping Cytogenetic analysis Molecular analysis

In Surabaya : Bone marrow aspiration with routine Right or Giemsa staining. Some difficult cases immunohistochemistry / PAS Sudan Black

DiagnosaDulu Dx pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sumsum tulang. Sekarang sudah ada alat blood analyzer (technicon H3).Ditemukan gejala klinik berupa anemia, perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening, dan hepatosplenomegali.Pada hapusan darah tepi ditemukan sel mudasistem granulopoitik

Karakter blastosit pd ALL & AML

Pembanding ALL AML Inti a. kromatin kasar halus b. nukleoli 0 - 2 2 - 4 Sitoplasma biru biru/abu-abu a. auer rod tidak adaada/tidak ada b. granula tidak ada ada/tidak ada Rasio inti/plasmatinggi (plasma sedikit) lebih rendah (plasma banyak)

Hapusan Darah Pada ALL

Hapusan Darah Pada AML

Diagnosis bandingLeukimia mieloid akutAnemia aplastikRhabdomiosarkomaNeuroblastomaSarkoma ewingArtritis rematoid juvenilisPurpura trombositopenia imun

Terapi Spesifik : KemoterapiInduksi RemisiObat yang dipakai terdiri atas :Vincristine (VCR) :1,5 mg/m2/minggu, i.vPrednison :6 mg/m2/hari, oralL Asparaginase :10.000 U/m2Daunorubicin : 25 mg/m2/minggu-4 mingguResiko Standar Pred + VCRPred + VCR + L aspRisiko tinggi atau pada orang dewasaPred + VCR + DNR dengan atau tanpa L aspKelompok GIMEMA dari Italia memberikan DNR + VCR + Pred + Lasp dengan atau tanpa siklofosfamid

2.Terapi PostremisiTerapi utk Sanctuary phase (membasmi sel leukimia yang bersembunyi dalam SSP dan testis)Terapi IT yg terdiri atas : Intratechal methotrexate (MTX),Ara C (cytosine arabinosid),dan dexamethasonCranial radiotherapy (CRT)Terapi intensifikasi/konsolidasi : pemberian regimen noncross-resistant terhadap regimen induksi remisiTerapi pemeliharaan (maintenance) : umumnya dipakai 6 mercaptopurine (6 MP) per oral dan MTX tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi terapi intensifikasi/konsolidasi

Terapi Suportif : berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukimia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat.Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC utk mempertahankan Hb sekitar 9-10 g/dl.Terapi untuk mengatasi infeksi,sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:Antibiotik adekuatTransfusi konsentrat granulositPerawatan khusus (isolasi)Hemopoetic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)

Terapi untuk mengatasi pendarahan terdiri atas:Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10x106/ml, idealnya di atas 20x106/mlPada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DICTerapi untuk mengatasi hal-hal lain:Pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukositPengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup,pemberian alopurinol dan alkalinisasi urine.

Faktor Prognostik LLA

Baik Kurang BaikDemografik:a.usia3-7 th < 2 th,>10 th b.sex wanita laki-laki c.suku bangsa kulit putih kulit hitam Beban leukemia : a. jumlah leukosit< 10x106/L>50x106/Lb. adenopati-+c. leukemia SSP -+d. Hb< 7 g/dl > 10 g/dl e. trombosit>100x109 /L

Prognosis ALLPrognosis terbaik adalah pada anak-anak berusia 2-9 tahun, terburuk pada orang dewasa. 50% anak-anak bebas dari penyakit setelah 3 tahun.Khusus untuk yang dengan prognosis terburuk :Pra-pengobatan leukosit tinggi dan infiltrasi ekstramedular ekstensif (terutama SSP)Limfadenopati/ hepatosplenomegali yang bermaknaSitoreduksi lambat selama induksiALL sel T atau sel B

**************************