Referat Appendicitis AcuteBAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN2009

BAB IPENDAHULUANAppendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendixvermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa.Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun1.Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. Hampir1/3 anak dengan appendicitis akut mengalami perforasi setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan2.Diagnosisappendicitis akut pada anak kadang-kadang sulit. Diagnosis yang tepat dibuat hanya pada 50-70% pasien-pasien pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negatif pada pediatrik berkisar 10-50%. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis appendicitis2.Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan shock. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia3.BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1ANATOMIApendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm), dan berpangkal di caecum.Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya4.Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala klinis appendicitis ditentukan oleh letak apendiks4.Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar umbilicus5.Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks akan mengalami gangren5.

Gambar 1. Variasi lokasi Appendix2.2FISIOLOGIApendiks menghasilkan lender 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis appendicitis5.Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jkumlah jaringan limf disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh5.2.3INSIDENSITerdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitislebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya. Appendicitisakut lebih sering terjadi selama musim panas.1Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang,tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-lakidanperempuanumumnya sebanding, kecuali padaumur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi6.

Gambar 2. Insidensi Risiko Terjadinya Appendicitis Berdasarkan Usia2.4ETIOLOGIAppendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalahfecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi:1. Hiperplasia folikel lymphoid2. Carcinoid atau tumor lainnya3. Benda asing (pin, biji-bijian)4. Kadang parasit1Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasitE. histolytica.Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien appendicitis yaitu7:Bakteri aerob fakultatifBakteri anaerob

Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species

2.5PATOGENESISAppendicitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess setelah 2-3 hari5Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20% pada ank dengan appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi appendiks. Hiperplasia folikel limfoid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi lumen. Insidensi terjadinya appendicitis berhubungan dengan jumlah jaringan limfoid yang hyperplasia. Penyebab dari reaksi jaringan limfatik baik lokal atau general misalnya akibat infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Pasien dengan cyctic fibrosis memiliki peningkatan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelenjar yang mensekresi mucus. Carcinoid tumor juga dapat mengakibatkan obstruksi appendiks, khususnya jika tumor berlokasi di1/3proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, benda asaning seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya appendicitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya appendicitis5Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan pencernaan.Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendicitis, khususnya pada anak-anak5.Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain5.Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limf, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burneys. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine5.Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis umum. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik5Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis52.6 GAMBARAN KLINISAppendicitis dapat mengenai semua kelompok usia. Meskipun sangat jarang pada neonatus dan bayi, appendicitis akut kadang-kadang dapat terjadi dan diagnosis appendicitis jauh lebih sulit dan kadang tertunda. Nyeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit1.Variasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. Pada anak-anak, dengan letak appendiks yang retrocecal atau pelvis, nyeri dapat mulai terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. Nyeri pada flank, nyeri punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada anak dengan appendicitis retrocecal arau pelvis1.Jika inflamasi dari appendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejal dapat berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan distensi kandung kemih1.Anorexia, mual, dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain appendicitis. Meskipun demikian, keluhan GIT ringan seperti indigesti atau perubahan bowel habit dapat terjadi pada anak dengan appendicitis1.Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,50C). Jika suhu tubuh diatas 38,60C, menandakan terjadi perforasi. Anak dengan appendicitis kadang-kadang berjalan pincang pada kaki kanan. Karena saat menekan dengan paha kanan akan menekan Caecumhingga isi Caecum berkurang atau kosong.Bising usus meskipun bukan tanda yang dapat dipercaya dapat menurun atau menghilang1.Anak dengan appendicitis biasanya menghindari diri untuk bergerak dan cenderung untuk berbaring di tempat tidur dengan kadang-kadang lutut diflexikan1.Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak jarang menderita appendicitis, kecuali pada anak dengan appendicitis retrocaecal, nyeri seperti kolik renal akibat perangsangan ureter5.Tabel 1.Gejala AppendicitisAkut8GejalaAppendicitis AkutFrekuensi (%)

Nyeri perut100

Anorexia100

Mual90

Muntah75

Nyeri berpindah50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

2.7PEMERIKSAAN FISIKPada Apendicitis akut sering ditemukan adanyaabdominal swelling,sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut9.Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik4:Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik4.Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess4.

Gambar 3 .Cara melakukanPsoassignDasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini8.

Gambar4.Dasar anatomis terjadinya Psoas signObturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau perforasi4.

Gambar5. Cara melakukan Obturator signDasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat dilakukan manuver ini8.

Gambar6.Dasar anatomis terjadinyaObturatorsignBlumbergs sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ)Wahls sign: nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun.Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk.Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak Appendix.Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga abdomen atau Appendix letak pelvis.Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher.Dunphy sign: nyeri ketika batuk10.Skor AlvaradoSemua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor 6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut11.Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosisManifestasiSkor

GejalaAdanya migrasi nyeri1

Anoreksia1

Mual/muntah1

TandaNyeri RLQ2

Nyeri lepas1

Febris1

LaboratoriumLeukositosis2

Shift to the left1

Total poin10

Keterangan:0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil5-6 : bukan diagnosis Appendicitis7-8 : kemungkinan besar Appendicitis9-10 : hampir pasti menderita AppendicitisBila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan11.2.8PEMERIKSAAN PENUNJANG LaboratoriumJumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak dengan appendicitis akuta.Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara 12.000-18.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis1.Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis denganpyelonephritisatau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter1. UltrasonografiUltrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix1.False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix sebagai hasil dari salphingitis atauinflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix1. CT-ScanCT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, makaCT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik1.Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran halo10.2.9DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding dari Appendicitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin4,12.Pada anak-anak balitaintususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut.Intususepsi paling sering didapatkan pada anak-anak berusia dibawah 3 tahun. Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan Appendicitis. Nyeri divertikulitis hampir sama dengan Appendicitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanyainflammatory massdi daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang agak sukar ditegakkan adalah gastroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses.Pada anak-anak usia sekolahgastroenteritis, konstipasi, infark omentum.Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi, merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam. Infark omentum juga dapat dijumpai pada anak-anak dan gejala-gejalanya dapat menyerupai appendicitis. Pada infark omentum, dapat terraba massa pada abdomen dan nyerinya tidak berpindahPada pria dewasa mudaDiagnosis banding yang sering pada pria dewasa muda adalahCrohns disease, klitis ulserativa, dan epididimitis. Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotumnya.Pada wanita usia mudaDiagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih banyak berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, sepertipelvic inflammatory disease (PID), kista ovarium, dan infeksi saluran kencing.Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi.Pada usia lanjutAppendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Diagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis. Keganasan dapat terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih lambat daripada appendicitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan dengan appendicitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan. Perforasi ulkus dapat diketahui dari onsetnya yang akut dan nyerinya tidak berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan dengan CT Scan lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.2.10KOMPLIKASI1.Appendicular infiltrat:Infiltrat/ massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar.2.Appendicular abscess:Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar.3.Perforasi4.Peritonitis5.Syok septik6.Mesenterial pyemia dengan AbscessHepar7.Gangguan peristaltik8.Ileus4,122.11PENATALAKSANAANUntuk pasien yang dicurigai Appendicitis :PuasakanBerikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejalaPenelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi.Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan LaparotomyPerawatan appendicitis tanpa operasiPenelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasiRujuk ke dokter spesialis bedah.Antibiotika preoperativePemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post opersi.Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerobAntibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah.Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasukEscherichia coli,Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus,Streptococcus viridans,Klebsiella, danBacteroides.Teknik operasi Appendectomy2,,5A.Open Appendectomy1.Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.2.Dibuat sayatan kulit:HorizontalOblique3.Dibuat sayatan otot, ada dua cara:a.Pararectal/ ParamedianSayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadihernia cicatricalis.2 lapis

M.rectus abd.

sayatan

b.Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splittingSayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

Gambar7. Lokasi insisi yang sering digunakan pada AppendectomyB.Laparoscopic AppendectomyPertama kali dilakukan pada tahun 1983.Laparoscopicdapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspekAppendicitis acuta.Laparoscopickemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dariAppendicitis acutasangat mudah dengan menggunakan laparoskop2,,5.BAB IIIKESIMPULANAppendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remajaGejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik . Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan.Anak seringtidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anaka akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, appendicitis sering diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80-90% appendicitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis appendicitis.

Laporan Kasus Internship Bedah : AppendicitisSubyektif : Pasien laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (1x,isi makanan dan lender keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.Riwayat penyakit keluarga : ( - )Objektif : Berdasarkan pemeriksaan , didapatkan hasil berupa :Pasien tampak lemahKU : Tampak Sakit SedangKesadaran : ComposmentisTanda Vital :TD = 130/80 mmHg ; P = 20x/menit ; N = 90x/menit ; S= 38,10C

Pemeriksaan generalis :Kepala : rambut berwarna hitam merataMata : Si -/-, Anemis -/-, RCL +/+, RCTL +/+Cor : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo : SN vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : lihat status lokalis.Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT < 2

Status lokalis(Abdomen)

Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-),Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign).Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.Perkusi : Bunyi timpaniAuskultasi : Bising usus (+) menurun

Rectal toucherTonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

Assessment : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Akut Abdomen e.c. susp. Apendisitis akut perforasi. Berdasarkananamnesisdidapatkan bahwa pasien merupakan seorang pria, usia 41 tahun mengeluh nyeri perut bawah kanan sejak 2 hari (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan meteorismus.Gejalautama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

- Ilustrasi Appendiks -

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum.Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Padapemeriksaan fisikdidapatkan Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12. Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum, Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Defans musculer (+) karena rangsangan M.Rektus abdominis. Defance muscular adalah nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus atau tidak terdengar sama sekali. Rectal Toucher / Colok dubur , nyeri tekan pada jam 9-12. Proses terjadinya appendicitis dapat dilihat pada skema di bawah ini:

Pemeriksaan radiologiyang dapat membantu diagnosis adalah USG, pada kondisi perforasi gambarannya dapat berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca dextra. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-20.000/ L). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan urinalisa dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien. Beberapadiagnosis bandingappendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: Kelainan bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting. Kolitis ditandai dengan feses bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus. Obstruksi usus biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic sound pada auskultasi. Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

Plan :Penatalaksanaan : Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi. Tindakan yang diberikan pada pasien ini berupa antibiotika ceftriaxone 1gr IV, Ranitidin 50mg IV, Ondansetron 4mg IV, Scopamin (Hyoscine-N-butylbromide 20mg) IV serta pemasangan selang NGT. Hal tersebut dilakukan untuk stabilisasi kondisi pasien dalam persiapan rujukan ke RSUD Ajidarmo untuk terapi lebih lanjut.Komplikasi apendisitisyang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. Pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal. Hal ini ditandai dengan adanya nyeri perut yang sangat hebat di seluruh lapang abdomen serta peningkatan suhu tubuh terus-menerus. Pada tanda klinis didapatkan defans muscular lokal di kuadran kanan bawah serta bising usus menurun. Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa periapendikular. Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

Rujukan = Pasein harus segera di rujuk untuk operasi cito. Dengan tujuan mengangkat appendiks secara keseluruhan agar progresivitas penyakit tidak berlanjut atau terjadi rekurensi penyakit.

Daftar Pustaka: Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004 Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002 Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005 R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995