Apakah Regenerasi Jaringan Periodontal Benar-benar Bekerja?

( Does periodontal tissue regeneration really work? )Dieter D. Bosshardt & Anton Sculean

Periodontitis adalah sebuah penyakit infeksi yang menyebabkan rusaknya susunan

perlekatan gigi. Periodontitis yang tidak dirawat dapat mengakibatkan kehilangan perlekatan

terus menerus dan bahkan dapat menyebabkan kehilangan gigi yang terjadi lebih awal.

Untungnya, penelitian telah memberikan bukti bahwa pada sebagian besar situasi, penyakit

periodontal kronis dapat dirawat (29). Selain itu, juga terdapat bukti bahwa gigi yang mengalami

gangguan periodontal memiliki kesempatan ubtuk bertahan yang baik, jika dilakukan terapi,

kerja sama pasien, dan perawatan pemeliharaan yang tepat (29). Terdapat banyak pilihan

perawatan yang tersedia, tetapi hanya sedikit yang dianggap sebagai prosedur regeneratif yang

sesungguhnya. Menurut jurnal dari American Academy of Periodontology (29), prosedur

regeneratif periodontal mencakup graft jaringan lunak, graft penggantian tulang, biomodifikasi

akar, guided tissue regeneration, dan gabungannya untuk mengatasi kerusakan tulang, furkasi,

dan resesi. Regenerasi didefinisikan sebagai reproduksi atau rekonstruksi bagian tubuh yang

hilang atau cedera sedemikian rupa sehungga susunan dan fungsi dari jaringan yang hilang atau

cedera dapat kembali dengan sempurna. Tujuan dari terapi periodontal regeneratif adalah untuk

mengembalikan struktur dan fungsi dari periodonsium. Ini berarti bahwa struktur dan fungsi dari

gingiva, tulang alveolar, sementum akar, dan ligamentum periodontal harus dikembalikan

(Gambar 1 dan 2). Sebaliknya, perbaikan periodontal mengakibatkan penyembuhan tanpa

restorasi dari susunan perlekatan gigi dan sering dikaitkan dengan pembentukan long junctional

epithelium (Gambar 3-5). Lepasnya juctional epithelium dari permukaan gigi (misalnya

1

pembentukan poket periodontal), terputusnya perlekatan serat ligamentum periodontal terhadap

permukaan akar melalui sementum dan kehilangan tulang merupakan tanda-tanda periodontitis.

Perlekatan junctional epithelium yang baru terhadap permukaan gigi merupakan komponen yang

sangat penting dari regenerasi periodontal yang sebenarnya. Perlekatan jaringan penyambung

baru membutuhkan pembentukan sementum baru untuk permukaan akar yang sebelumnya

mengalami gangguan penyakit yang dimodifikasi setelah terapi periodontal. Tentunya, untuk

meningkatkan fungsi perlekatan dari sebuah gigi, serat jaringan penyambung periodontal juga

harus masuk ke dalam tulang yang baru terbentuk (Gambar 6). Jika hanya ada sedikit perhatian

mengenai perlekatan epitel yang baru, maka perlekatan jaringan pemyambung yang baru jauh

lebih penting. Perhatian akan prediksi jaringan penyambung baru, sama halnya dengan kekuatan

dari jaringan yang diregenerasi antara permukaan gigi yang dirawat dan sementum baru. Karena

pembentukan sementum merupakan hal yang penting untuk perlekatan serat ligamentum

periodontal pada permukaan akar sehingga banyak penelitian telah dilakukan untuk memahami

proses sementogenesis (3, 7, 9, 26, 30, 61, 62, 81).

Tidak semua penelitian yang menyatakan telah mencapai regenerasi periodontal

menggunakan teknik histologis. Metode penilaian regenerasi periodontal telah diteliti

sebelumnya (56). Secara klinis, hasil dari perawatan periodontal regeneratif dinilai dengan

parameter klinis (probing periodontal, radiografi dan penilaian kembali). Meskipun begitu,

metode ini tidaklah tepat untuk menunjukkan perolehan perlekatan yang sebenarnya.

Histologi ,masih menjadi satu-satunya metode yang terpercaya untuk menilai keefektifan terapi

yang bertujuan mencapai regenerasi periodontal. Menurut World Workshop in Periodontics of

the American Academy of Periodontology (1996), persyaratan untuk perawatan periodontal

untuk dianggap sebagai prosedur regeneratif adalah sebagai berikut : (i) histologi manusia yang 2

menunjukkan terdapatnya sementum, ligamentum periodontal dan korona tulang yang baru pada

dasar defek sebelumnya; (ii) percobaan klinis manusia terkontrol yang menunjukkan peningkatan

perlekatan probing klinis dan level tulang; dan (iii) penelitian histologis hewan terkontrol yang

menunjukkan sementum, ligamentum periodontal, dan tulang baru.

Gambar 1. Mikrografi ini menggambarkan ligamentum periodontal (PL) dengan ikatan serat kolagennya yang melintangi daerah antara akar yang tertutup dengan sementum © dan tulang alveolar (AB). D, dentin. (potongan dasar yang tidak terdekalsifikasi, tidak diwarnai, dan dilihat di bawah cahaya yang terpolarisasi).

Gambar 2. Transmission electron micrograph yang menggambarkan mineralisasi di depan (tanda panah) pintu gerbang serat ligamentum periodontal (PLF) ke dalam acellular extrinsic fiber cementum (AEFC). Bagian serat yang terikat pada cementum yang termineralisasi disebut serat Sharpey. CB, sementoblas.

3

Gambar 3. Gambar skematik yang menggambarkan : (A) daerah jaringan lunak yan terinflamasi dan resorpsi tulang yang berkaitan dengan periodontitis (perhatikan kehilangan perlekatan epitel dan perlekatan jaringan penyambung terhadap permukaan akar); (B) perbaikan periodontal, seperti yang dibuktikan oleh pembentukan long junctional epithelium, dan (C) regenerasi periodontal, seperti yang ditunjukkan oleh epitel baru dan perlekatan jaringan penyambung ke akar.

Gambar 4. Mikroskop cahaya yang menggambarkan pembentukan long junctional epithelium (LJE) yang berakhir di ujung paling koronal dari cementum yang teregenerasi ©. D, dentin. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).

4

Gambar 5. Transmission electron micrograph yang menunjukkan perlekatan junctional epithelium (JE) ke lapisan sementum (C).

Gambar 6. Mikroskop cahaya yang menggambarkan regenerasi periodontal seperti yang ditunjukkan oleh serat ligamentum periodontal baru (NPLF) yang dimasukkan ke dalam tulang

5

baru (NB) dan sementum yang baru (NC). (Potongan paraffin, pewarnaan oxone-aldehyde-fuchsin-Halmi).

Penelitian histologis manusia yang terkontrol dengan baik dengan kontrol yang tepat

sangatlah jarang. Lebih jauh lagi, reproduksi hasil dari penelitian hewan yang didesain, dikontrol

dan dilakukan dengan baik pada manusia mungkin sulit dilakukan. Dalam istilah praktis, kami

mengasumsikan bahwa jika teknik regeneratif telah menunjukkan potensi regeneratif, seperti

yang dibuktikan oleh histologi, penemuan klinis positif apapun secara otomatis sering disamakan

dengan regenerasi periodontal.

Telah ada beberapa tinjauan yang terbaru tentang guided tissue regeneration dan oleh

karenanya jurnal ini memberikan sebuah pandangan tentang perkembanga terbaru bidang ini,

yang meninjau kembali dari detail penelitian individu dalam usaha untuk menjawab pertanyaan,

“apakah regenerasi jaringan periodontal benar-benar bekerja?” Ini juga bertujuan untuk mengatur

suasana untuk dua jurnal yang selanjutnya dalam volume Periodontology 2000 ini yang

memberikan pendekatan baru untuk metode berbasis sel dari regenerasi dan rekayasa jaringan.

Scaling dan root planing menggunakan hand instrument

Scaling dan root planing merupakan metode mekanis dasar, tradisional, dan efektif untuk

merawat penyakit periodontal. Tujuan dari scaling dan root planing adalah untuk membuang

biofilm bakteri, kalkulus dan sementum yang terkontaminasi. Sejumlah penelitian telah

membuktikan efektifitasnya dalam mengurangi jumlah bakteri, dan oleh karenanya mengontrol

mikroflora subgingiva, dengan skeling dan root planing (20, 57). Penelitian pada hewan dan

manusia (10, 16, 17, 44, 69, 73, 74) mengindikasikan bahwa pembentukan perlekatan jaringan penyambung

baru setelah scaling dan root planing atau pembedahan flap tidak dapat diprediksi. Meskipun

6

dapat terbentuk beberapa perlekatan jaringan penyambung baru, long junctional epithelium

merupakan hal yang diperkirakan membangun dirinya sendiri pada permukaan akar (Gambar 7).

Oleh karenanya, scaling dan root planing tidak dapat dianggap sebagai prosedur regeneratif,

walaupun keefektifannya dalam merawat periodontitis kronis tidak diragukan lagi.

Gambar 7. Pembentukan long junctional epithelium (LJE) dan regenerasi periodontal sebagian, seperti yang dibuktikan oleh pembentukan sementum baru (NC) dan tulang baru (NB). Ujung tanda panah terhadap ujung apikal dari junctional epithelium, sedangkan tanda panah menandai tepi apikal dari defek. Ini adalah sebuah potongan dari gigi monyet 5 bulan setelah perawatan dengan Emdogain®. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).

Scaler sonic / ultrasonic dan laser

Instrumen laser atau sonik/ultrasonik dapat digunakan sebagai perawatan alternatif atau

sebagai perawatan tambahan pada scaling dan root planing mekanis. Akan tetapi, penemuan dari

penelitian histologis manusia gagal untuk menunjukkan regenerasi periodontal yang dapat

diprediksi setelah skaling dan root planing menggunakan instrumen uktrasonik. Penyembuhan

terjadi utamanya melalui long junctional epithelium, sementara pembentukan perlekatan jaringan

penyambung yang baru hanya terjadi kadangkala dan terbatas pada bagian apikal dari poket (69).

7

Dalam suatu tinjauan sistemik terbaru, disimpulkan bahwa tidak ada bukti klinis yang cukup

untuk mendukung penggunaan laser CO2, neodymium-doped yttrium-aluminium-garnet

(Nd:YAG), atau laser neodymium-doped yttrium-aluminium-perovskite (Nd:YAP), atau panjang

gelombang laser dioda yang berbeda (63). Hanya laser erbium-doped yttrium-aluminium-garnet

(Er:YAG) yang tampaknya sesuai untuk perawatan nonbedah dari periodontitis kronis (35, 63) Akan

tetapi, tidak ada bukti yang cukup untuk menyatakan bahwa panjang gelombang laser khusus

lebih baik daripada perawatan permukaan akar konvensional (misalnya scaling dan root planing)

(21, 63). Mengenai bukti histologis tentang regenerasi periodontal, sampai saat ini hanya satu

penelitian terhadap hewan yang telah menyimpulkan bahwa laser Er:YAG dan alat ultrasonik

dapat mendukung pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru (64).

Penggunaan radiasi laser Er:YAG selama pembedahan periodontal juga dievaluasii dalam

penelitian hewan oleh Mizutani dkk (51). Defek furkasi Klas III secara eksperimental dilakukan

pada enam anjing beagle dan secara acak dirawat, menggunakan desain split mouth, dengan laser

ER:YAG atau instrumen genggam. Analisis histologis 3 bulan setelah pembedahan menunjukkan

jumlah pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru pada kedua kelompok, tetapi

terdapat pembentukan tulang yang secara signfikan lebih tinggi dalam kelompok laser. Hasil

yang sama juga ditemukan dalam penilaian penelitian laporan kasus yang mengevaluasi, secara

klinis dan histologis, penyembuhan setelah pembedahan flap dan mendeteksi debridement defek

dengan laser Er:YAG pada enam pasien dengan satu defek infraboni yang parah (67). Analisis

histologis menunjukkan bahwa pada empat dari enam spesimen, penyembuhan utamanya

ditandai dengan pembentukan long junctional epithelium sepanjang permukaan akar yang

diinstrumentasi, sedangkan pembentukan sementum kadangkala hanya ditemukan dan terbatas

pada bagian paling apikal dari defek. Pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru hanya 8

ditemukan pada dua dari enam spesimen. Pada salah satu dari dua spesimen ini, perlekatan baru

juga disertai dengan tulang baru (67). Akan tetapi, regenerasi periodontal pada permukaan akar

yang berpenyakit diamati setelah Nd:YAG prosedur perlekatan baru dengan bantuan laser pada

manusia (80).

Sebagai kesimpulan, sampai saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung

penggunaan alat sonik/ultrasonik atau laser dalam meningkatkan regenerasi periodontal.

Conditioning permukaan akar

Jika tujuan dari debridement permukaan akar yakni untuk mengurangi jumlah bakteri dan

endotoksin pada permukaan akar, perawatan permukaan akar dengan agen demineralisasi seperti

asam atau EDTA bertujuan khusus untuk membuka fibril kolagen. Untuk mencapai tujuan ini,

smear layer harus dibuang dan komponen mineralisasi dari lapisan superfisial dari sementum

atau dentin perlu didekalsifikasi. Pengaruh klinis dan histologis dari jenis perawatan permukaan

akar ini telah dibahas sebelumnya dalam jurnal lain(46, 48, 78). Konsep biologis dari demineralisasi

permukaan akar adalah untuk meningkatkan perlekatan bekuan darah pada fibril kolagen yang

terbuka. Stabilisasi koagulum dapat memiliki efek yang positif pada penyembuhan luka dan

diangggap sebagai faktor penting yang berperan dalam mencapai regenerasi periodontal (55). Sel-

sel mesenkim secara khusus melekat pada permukaan akar yang distabilisasi oleh bekuan darah

dan migrasi apikal dari sel epitel dapat dikurangi. Awalnya, asam sitrat digunakan karena

kemampuannya untuk mendetoksifikasi permukaan akar. Setelah beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa perawatan dengan asam sitrat dan asam fosfat dapat mengakibatkan

resorpsi akar dan ankylosis (1, 47), chelator EDTA, yang memiliki pH yang secara signifikan lebih

tinggi daripada asam dan oleh karenanya merupakan bahan yang lebih lembut, tampaknya

9

menjadi pilihan yang lebih baik. Tanpa memandang jenis agen demineralisasi yang digunakan,

tidak dapat dinyatakan bahwa demineralisasi dari permukaan akar dengan sendirinya merupakan

prosedur regeneratif. Akan tetapi, ini dapat memiliki efek positif pada penyembuhan luka dan

digunakan sebagai komponen atau langkah dalam prosedur regeneratif (misalnya gabungan

dengan protein matriks email).

Suatu hal yang mungkin tidak diperhatikan adalah tentang kekuatan mekanis antara

permukaan akar yang dirawat dan sementum baru. Pemisahan jaringan antara sementum baru

dan permukaan akar yang dirawat merupakan penemuan yang paling lazim dalam penelitian

regenerasi periodontal eksperimental (62). Karena jaringan sedang diproses untuk paraffin

histologi rentan mengalami perubahan penyusutan, celah jaringan ini dipercaya mewakili artefak.

Akan tetapi, adanya bakteri plak dalam celah tersebut (Gambar 8), menunjukkan bahwa tidak

semua celah bersifat artifaktual (8) . Sebagai tambahan lagi, robekan sementodentinal telah

ditegaskan, dengan pengamatan radiografi, muncul pada gigi yang terlibat secara periodontal dan

setelah terapi periodontal regeneratif (15, 18, 33, 34, 36, 45, 49, 52), serta berkaitan juga dengan kerusakan

periodontal yang cepat. Oleh karenanya, conditioning permukaan akar yang tepat tidak hanya

memberikan permukaan yang biokompatibel untuk perlekatan sel, penyebaran sel, dan deposisi

matriks, tetapi juga dapat meningkatkan hubungan ikatan mekanis dan sehingga dapat menjadi

pokok persoalan relevansi klinis. Hal yang mengejutkan bahwa pada histologi sering

memperlihatkan bahwa permukaan akar secara alami berasal dari odontoklas tampaknya

memberikan substrat yang lebih baik untuk perlekatan sementum baru daripada permukaan akar

yang dimodifikasi lainnya (Gambar 9), seperti yang juga dibahas oleh Schroeder (62).

10

Gambar 8. Transmission electron micrograph yang menggambarkan celah hubungan yang dibentuk antara permukaan akar yang diinstrumentasi dan sementum baru (NC) setelah terapi periodontal regeneratif. Perhatikan bahwa celah antara sementum lama (C) dan sementum baru dipenuhi dengan bakteri.

Gambar 9. Mikroskop cahaya yang menggambarkan serat ligamentum periodontal baru (NPLF) yang dimasukkan ke dalam tulang baru (NB) dan sementum baru (NC). Perhatikan bahwa lapisan sementum apikal yang tipis menjadi terlepas dari permukaan dentin yang kelihatan paling halus (tanda panah). Sebaliknya, ada ikatan yang kuat antara lapisan sementum korona dan permukaan dentin. Yang terakhir menunjukkan tanda aktivitas resorpsi sebelumnya, seperti yang dibuktikan oleh adanya lakuna Howship (tanda panah). (Potongan paraffin, pewarnaan oxone-aldehyde-fuschin-Halmi).

11

Graft tulang dan bahan pengganti tulang

Tulang autogenous, tulang allogenik, tulang pengganti xenogenik, dan bahan aloplastik,

selanjutnya secara kolektif berfungsi sebagai bone filler, telah digunakan dengan tujuan

mencapai regenerasi periodontal (22, 58, 78). Tinjauan sistematik telah menunjukkan bahwa

parameter klinis meningkat ketika defek infraboni dan defek furkasi Klas II dirawat dengan bone

filler (58). Alasan dari penggunaan bone filler adalah untuk mengambil keuntungan dari salah satu

atau lebih sifat dari bahan tersebut, yaitu osteokonduksi, osteoinduksi dan osteogenesis, yang

disebabkan oleh transfer sel yang mampu berdiferensiasi menjadi osteotoblas (5, 6, 37). Tidak semua

ketiga sifat diaplikasikan pada setiap jenis bone filler. Jika peranan transfer sel ke pembentukan

jaringan baru masih diremehkan, osteokonduksi adalah sifat yang paling kuat dari bone filler

untuk mendukung pertumbuhan tulang yang baru. Jika pelaksanaan kembali pembedahan atau

radiografi menunjukkan hasil pencapaian yang mengesankan, rasio bahan pengisi terhadap

tulang baru tidak dapat ditentukan menggunakan metode ini. Sifat pasti perubahan jaringan yang

terjadi di sekitar bone filler dalam defek periodontal tulang hanya dapat ditentukan dengan cara

penilaian histologis. Seperti pada guided bone regeneration, nonosteoinductive bone filler

menunjukkan deposisi tulang baru hanya di dekat tulang yang ada sebelumnya (misalnya dekat

dengan tepi kerusakan tulang) (Gambar 10). Pada jarak dari tulang, bone filler tanpa sifat

osteoinduktif secara umum menunjukkan enkapsulasi fibrosa (Gambar 11). Akan tetapi, harus

diperhatikan juga bahwa perbedaan bahan khusus kelihatannya muncul dengan berpegang pada

perluasan pembentukan tulang baru dari tulang yang ada sebelumnya. Sementara xenograft yang

berasal dari sapi muda kadangkala hanya menunjukkan enkapsulasi fibrous (68, 79), baik bioactive

12

glass (70) maupun biphasic lalcium phosphate (71) secara konsisten menunjukkan enkalpsulasi

fibrous yang menonjol.

Gambar 10. Mikroskop cahaya yang menggambarkan tulang baru (NB) yang terdeposit pada perifer dari bahan pengganti tulang xenogenik (tanda bintang). Perhatikan jembatan tulang atanra partikel xenograft yang bertetangga. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).

Gambar 11. Mikroskop cahaya yang menunjukkan enkapsulasi fibrous dari bahan pengganti tulang alloplastik (tanda bintang). Tidak ada pembentukan tulang baru sama sekali. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).

13

Sejauh ini, pengamatan-pengamatan tersebut hanya terbatas pada pembentukan tulang saja.

Dengan mengacu pada regenerasi periodontal, yang mencakup pembentukan perlekatan jaringan

penyambung baru pada permukaan akar, data yang tersedia saat ini kelihatannya tidak

meyakinkan. Bukti histologis perlekatan jaringan penyambung baru masih terbatas.

Mengenai tulang autogenous, baik long junctional epithelium dan beberapa perlekatan

jaringan penyambung baru diamati (40, 78). Oleh karenanya, dapat disimpulkan bahwa dari

penilaian histologis dari penelitian manusia dan hewan menyatakan bahwa perawatan defek

tulang periodontal dengan autogenous bone graft masih kurang dapat diprediksi dan hanya

sejumlah terbatas perlekatan jaringan penyambung baru yang terbentuk.

Bahan allograft tulang secara umum digunakan sebagai freeze-dried bone allograft atau

sebagai demineralized freeze-dried bone allograft. Pengaruh allogeneic bone graft pada

regenerasi defek periodontal intra-osseous juga telah ditinjau secara luas (22, 40, 78). Kesimpulannya

masih kontroversial dan berkisar dari optimis sampai tidak ada pengaruh osteoinduktif untuk

demineralize freeze-dried bone allograft. Variasi luas telah diamati dalam kemampuan persiapan

freeze-dried bone allograft yang tersedia secara komersial untuk menginduksi pembentukan

tulang baru, yang mungkin berkaitan dengan usia donor dan kandungan faktor yang menginduksi

tulang dalam tulang donor (22). Sehubungan dengan regenerasi periodontal, salah seorang

penelitian histologis pada manusia menunjukkan bahwa implantasi freeze-dried bone allograft ke

dalam defek periodontal intraboni menghasilkan long junctional epithelium, tetapi tanpa

perlekatan jaringan penyambung baru (24). Sebaliknya, penggunaan demineralized freeze-dried

bone allograft mengakibatkan bukti histologis regenerasi periodontal (11, 12). Jika allograft

digunakan luas di USA, maka penggunaannya kurang populer di Eropa karena pengaturan lokal

14

yang bersifat membatasi di Uni Eropa. Resorpsi yang sering terlihat mungkin menjadi alasan lain

untuk terbatasnya penggunaan allograft.

Mengenai pengganti tulang alogenik dan xenogenik, hanya ada sedikit bukti histologis

bahwa pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru meningkat. Karena xenograft dan

allograft sering diuji bersama dengan membran barrier, bukti histologis yang sering diamati dari

perlekatan jaringan penyambung baru kemungkinan berkaitan dengan fungsi barrier dan bukan

terhadap bahan pendukung. Enkapsulasi dalam jaringan penyambung lunak adalah pengamatan

yang lazim dilakukan dari bahan pengganti tulang ini (40).

Permasalahan dasar yang berhubungan dengan semua bahan bone filler adalah pemikiran

biologis untuk regenerasi periodonsium hilang. Bone graft atau bahan pengganti tulang tidak

memiliki kemampuan untuk meregenerasi kehilangan perlekatan jaringan penyambung.

Pembentukan perlekatan jaringan penyambung terhadap permukaan akar mungkin hilang atau

tidak berkembang melebihi apa yang dapat dicapai dengan terapi konvensional (misalnya

pembedahan pembukaan flap saja). Sifat osteokonduktif, osteoinduktif dan/atau osteogenik dari

bahan tersebut dapat menjadi pendukung pembentukan tulang baru. Keefektifannya dalam

hubungan dengan membran barrier dalam prosedur guided bone regeneration (misalnya untuk

augmentasi kekurangan tulang atau defek untuk memasang implan gigi) telah terbukti.

Dukungan membran mekanis juga dapat menguntungkan untuk pendekatan guided tissue

regeneration sekitar gigi, karena partikel bone filler mendukung dan mencegah kolapsnya

membran barrier ke dalam defek.

15

Guided tissue regeneration

Guided tissue regeneration adalah sebuah teknik yang didasarkan pada prinsip biologis

solid. Dasar pemikiran dari guided tissue regeneration adalah untuk menggunakan barrier fisik

(membran barrier atau membran sederhana) untuk menuntun proliferasi sel dan perluasan

jaringan dalam kompartemen jaringan secara selektif (40, 41) (Gambar 12). Membran barrier

mencegah epitel gingiva dan perluasan jaringan penyambung serta mendukung migrasi sel dari

ligamentum periodontal dan tulang alveolar ke dalam defek periodontal. Dasar untuk

pengembangan prinsip guided tissue regeneration diinformasikan bahwa ligamentum periodontal

merupakan bagian terpenting untuk proses regeneratif dari susunan perlekatan gigi (13, 28, 39, 42, 50, 54).

Sejumlah penelitian eksperimental pada hewan telah membuktikan bahwa prinsip ini mengarah

pada regenerasi periodontal, dan histologi manusia telah mencatat bahwa regenerasi periodontal

dapat tercapai (40, 41). Di masa lalu, perkembangan teknik guided tissue regeneration memberikan

harapan bahwa kehilangan jaringan periodontal dapat diregenerasi dengan cara yang dapat

diprediksi untuk kebanyakan jenis defek. Akan tetapi, ada beberapa kekurangan. Dalam praktek

klinis sehari-hari, pemilihan pasien dan defek tidak dapat diteliti seperti dalam penelitian klinis

yang telah dirancang dengan baik, dan jadwal kunjungan ulang biasanya kurang teratur. Masalah

lain berhubungan dengan keterpaparan membran terhadap lingkungan oral dan kontaminasinya

dengan bakteri yang tidak dapat terhindarkan. Sebagai akibatnya, kontaminasi bakteri dan infeksi

dapat mengakibatkan penundaan penyembuhan luka dan hasil regeneratif yang buruk. Membran

kolagen biodegradable memiliki resiko keterpaparan yang lebih rendah dan tidak membutuhkan

prosedur pembedahan kedua untuk pengangkatannya. Karena membran kolagen memiliki lebih

sedikit sifat mekanis yang baik daripada nonresorbable membrane, bone filler dibutuhkan untuk

16

mencegah kolapsnya mereka ke daerah defek. Tinjauan sistemik terbaru ini berkesimpulan

bahwa sebagian besar penelitian preklinis telah menunjukkan secara histologis regenerasi

periodontal ketika bahan graft digabungkan dengan membran barrier (65).

Gambar 12. Gambar skematik yang mengilustrasikan keempat kompartemen dari sel-sel yang dapat bertumbuh ke dalam defek periodontal dan mendiami kembali permukaan akar setelah terapi periodontal : (1) epitel gingiva mulut; (2) jaringan penyambung gingiva; (3) tulang dari prosesus alveolaris; dan (4) ligamentum periodontal.

Teknik guided tissue regeneration rumit dan secara teknis banyak persyaratannya.

Peningkatan hasil melalui perkembangan membran barrier jenis baru (misalnya resorbable

collagen membrane, degradable synthetic membrane) dapat mengatasi beberapa dari masalah

yang telah dilaporkan. Akan tetapi, produk degradasi yang berbahaya dari membran sintetik, dan

kesulitan yang dihadapi dalam usaha untuk menutup rapat kompartemen gingiva terhadap ruang

yang ditempati oleh ligamentum periodontal dan tulang tanpa mengganggu pembangunan

kembali junctional epithelium yang sangat penting, dapat menghambat usaha tersebut.

17

Faktor-faktor pertumbuhan/diferensiasi

Selama bertahun-tahun, penelitian telah berusaha untuk menggunakan molekul yang aktif

secara biologis untuk mencapai regenerasi periodontal. Di antara molekul-molekul tersebut :

protein matriks ekstraseluler dan faktor perlekatan sel; mediator metabolisme dan aktivitas sel;

dan faktor pertumbuhan/diferensiasi. Faktor pertumbuhan mengatur proliferasi sel, aktivitas sel,

kemotaksis dan/atau diferensiasi sel. Sejumlah faktor pertumbuhan, sendiri atau dalam bentuk

gabungan, telah diuji untuk regenerasi periodontal pada percobaan hewan. Di antaranya adalah

insulin-like growth factor, fibroblast growth factor, epidermal growth factor, vascular

endothelial growth factor, parathyroid hormone, transforming growth factor-β dan protein

morfogenetik tulang. Selain itu, efektifitas klinis dari recombinant human platelet-derived

growth factor-BB, platelet-rich plasma dan peptida P-15 telah diuji untuk perawatan intra-

osseous dan defek furkasi (76). Sejumlah usaha yang besar telah dilakukan dan menghasilkan

sejumlah besar artikel asli yang telah menggambarkan keefektifan faktor pertumbuhan tambahan

atau agen bioaktif yang berkaitan pada model defek periodontal hewan dan manusia. Hasil dari

percobaan ini secara mendalam telah ditampilkan dan dibahas dalam sejumlah jurnal penting (14,

19, 23,27, 43, 53, 59, 60, 72). Faktor pertumbuhan yang tampaknya paling menjanjikan adalah protein

morfogenetik tulang, utamanya bone morphogenetic protein-2 dan bone morphogenetic protein-

7, faktor pertumbuhan yang peranannya sama yang telah terbukti dan diaplikasikan dalam bidang

orthopedik untuk kasus yang sulit disembuhkan (misalnya nonunion, fraktur tibia terbuka, dan

fusi spinal), tetapi hanya dilakukan ketika semua pilihan perawatan lain telah gagal. Apa yang

dapat kita pelajari dari semua penelitian dan pembahasan ini? Pergeseran pengetahuan mengenai

fungsi protein morfogenetik tulang dan faktor pertumbuhan lain dalam perkembangan

18

embrionik, pembentukan jaringan dan homeostasis, dan penyembuhan tulang, ke dalam larutan

yang dapat diaplikasikan secara klinis dengan tujuan untuk meregenerasi jaringan periodontal

yang hilang, tampaknya sangatlah sulit, jika bukan tidak mungkin pada waktu sekarang ini.

Pokok persoalan penting mencakup : (i) kompleksitas dari periodonsium yang terdiri dari empat

jaringan yang berbeda; (ii) penggunaan dosis protein morfogenetik tulang yang sangat tinggi;

(iii) carrier ideal masih belum ditemukan; dan (iv) biaya yang sangat besar yang berkaitan

dengan recombinant human bone morphogenetic protein dalam hubungan dengan defek

periodontal yang relatif kecil dan tidak mengancam kehidupan dimana terdapat pilihan

perawatan lain.

Apa yang dapat dipelajari dari semua penelitian ini? Di samping fakta bahwa penelitian

preklinis yang paling heterogen telah dilakukan (misalnya spesies yang berbeda, desain defek

yang berbeda, dosis faktor pertumbuhan yang berbeda, penggunaan tunggal atau gabungan

dengan faktor pertumbuhan lainnya, alat yang berbeda), kebanyakan penulis menyimpulkan

bahwa faktor pertumbuhan yang dinilai mencapai regenerasi periodontal yang berhasil dan ini

hanyalah masalah waktu sampai aplikasi terapi mereka dilakukan. Akan tetapi, di samping

riwayat panjang penilaian preklinis dengan hasil yang menjanjikan, penggunaan rutin faktor

pertumbuhan sebagai agen terapi untuk regenerasi periodontal belum diaplikasikan. Apakah data

preklinis diinterpretasikan terlalu optimis? Atau terlalu sederhana untuk berpikir bahwa salah

satu faktor pertumbuhan yang diaplikasikan secara terapeutik dapat benar-benar mengembalikan

kompleksitas dari periodonsium?

19

Protein matriks email

Dibandingkan dengan faktor pertumbuhan seperti protein morfogenetik tulang, protein

matriks email muncul relatif terlambat sebagai pilihan terapi untuk regenerasi periodontal.

Bahkan lebih mengejutkan lagi masuknya mereka ke dalam praktek dental terjadi lama sebelum

sejumlah penelitian yang adekuat tersedia yang mengizinkan penjelasan normal secara ilmu

pengetahuan disediakan untuk pengaruh positif protein matriks email pada penyembuhan luka

periodontal dan regenerasi. Banyak penelitian klinis telah menunjukkan pengaruh positif dari

derivatif matriks email (Emdogain®, Institute Straumann AG, Basel, Swiss) untuk perawatan

periodontitis (75), dan banyak bukti pendukung penelitian klinis dan histologis terhadap pengaruh

menguntungkan tersebut (25, 38, 66, 77). Sehubungan dengan regenerasi periodontal, sejumlah

penelitian histologis telah menunjukkan pembentukan sementum baru dan tulang baru dengan

memasukkan serat jaringan penyambung (Gambar 13). Ketertarikan utama adalah konsep

biologis di balik penggunaan terapi dari protein matriks email untuk regenerasi periodontal.

Berdasarkan bukti tidak langsung, ide asli muncul yakni ada hubungan sebab-akibat antara

protein matriks email dengan sementogenesis (31, 32). Meskipun begitu, hubungan sebab-akibat

tersebut tidak pernah dibuktikan secara eksperimental. Selama periode lebih dari satu dekade,

lebih dari 100 penelitian nonklinis dan nonhistologis membentuk dasar yang memungkinkan

perkembangan gambaran keseluruhan dari apa yang bermanfaat untuk mendukung regenerasi

periodontal (4). Secara keseluruhan, data ini memberikan bukti untuk protein matriks email untuk

mendukung penyembuhan luka dan pembentukan jaringan periodontal yang baru. Akan tetapi,

dengan teknik regeneratif lain, pemilihan pasien dan defek serta program kunjungan kembali

merupakan suatu keharusan untuk hasil yang sukses. Selain itu, pengalaman, keterampilan

20

klinisi, dan pemahaman biologis tentang penyembuhan luka periodontal dan regenerasi

merupakan keuntungan tambahan.

Gambar 13. Mikroskop cahaya yang menggambarkan regenerasi periodontal, seperti yang dibuktikan oleh pembentukan serat ligamentum periodontal baru (NPLF) yang dimasukkan ke dalam tulang baru (NB) dan sementum baru (NC). Terlepasnya sementum dari permukaan akar (R) yang dirawat adalah penemuan lazim dalam potongan paraffin. (Potongan paraffin diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).

Kesimpulan

Jawaban dari pertanyaan,”Apakah regenerasi jaringan periodontal benar-benar bekerja?”,

sederhananya adalah, “Ya, ini bekerja”. Seperti bukti dasar, banyak penelitian histologis,

utamanya yang dilakukan pada hewan, telah memberikan bukti bahwa berbagai cara perawatan

memiliki potensi regeneratif. Akan tetapi, penelitian manusia yang membandingkan prosedur

regeneratif dengan standar perawatan sendiri sebagai kontrol masih kurang. Dalam penelitian

manusia, biasanya gigi yang tidak dapat tertolong (misalnya tidak mungkin untuk dirawat) yang

digunakan, karena pertimbangan etis. Akan tetapi, seharusnya diingat bahwa gigi ini dapat

21

memiliki potensi regeneratif yang lebih rendah daripada gigi yang kurang terkena atau yang

sehat periodontalnya. Lebih jauh lagi, jumlah gigi manusia yang dirawat yang dijadwalkan untuk

penilaian histologis selalu pada ujung bawah. Banyak penelitian memberikan jangkauan yang

luas untuk interpretasi dan kadang-kadang mereka menyampaikan prediksi bahwa tepi yang luas

dibiarkan untuk penggambaran. Tidak terlalu sulit untuk menemukan mikrografi foto yang

menunjukkan perlekatan jaringan penyambung baru ke permukaan akar. Bagaimana berartinya

data tersebut, ketika dipertimbangkan bahwa gigi lain yang dirawat dengan cara yang sama

menunjukkan pembentukan long junctional epithelium? Sebagai tambahan lagi, bahkan dalam

beberapa defek yang dirawat, regenerasi periodontal maupun perbaikan (misalnya pembentkan

long junctional epithelium) dapat terjadi (Gambar 7). Apakah pengukuran histomorfometrik

mengatasi kelemahan ini? Kami sangat mengandalkan signifikansi statistik daripada signifikansi

klinis. Bagaimana seharusnya kami menghadapi fakta bahwa prosedur regeneratif dapat

menghasilkan 0.0 mm perlekatan baru sekeliling satu gigi, sedangkan gigi yang lain

menunjukkan, untuk teknik yang sama, kisaran yang luas dari jarak satu milimeter sampai

beberapa milimeter? bahkan bila ada perbedaan yang secara statistik signifikan, satu pertanyaan

muncul : “Apakah signifikansi statistik sama dengan signifikansi klinis?”. Lebih jauh lagi, dalam

banyak keadaan klinis dimana teknik regeneratif digunakan, di samping pengurangan kedalaman

probing yang signifikan dan peroleh perlekatan klinis, defek residual masih tertinggal. Sekarang

ini, ada keterbatasan pengetahuan pada pokok perosalan seluas apa lokasi dalam yang tersisa

(misalnya poket residual) rentan terhadap rekolonisasi bakteri dan penurunan berikutnya. Semua

persoalan ini harus dibahas dan ditinjau kembali. Kriteria hasil yang lebih baik, seperti ambang

untuk perlekatan baru yang “cukup”, harus ditetapkan untuk cara perawatan regeneratif untuk

memperoleh kesepakatan akhir yang diterima luas dan kemudian diaplikasikan.

22

Pandangan kami pada bukti sekarang ini adalah bahwa terapi periodontal regeneratif

sekarang ini hanya dapat mengembalikan sebagian volume jaringan asal secara luas. Oleh

karenanya, restorasi periodontal total masih dianggap sebuah ilusi. Ketika dibahas mengenai

kemungkinan dan perluasan penting dari pembentukan perlekatan baru ini, hanya ada sedikit

teknik regeneratif yang tersedia. Guided tissue regeneration dan protein matriks email tentunya

memiliki potensi regeneratif. Akan tetapi, teknik regeneratif ini tidak membebaskan dokter gigi

dari tanggung jawabnya. Karena dengan begitu banyak teknik sensitif lain, aspek penting yang

harus dipertimbangkan sebagai hasil yang menentukan variabel mencakup : (i) pemilihan pasien

dan defek yang tepat; (ii) aplikasi yang benar dari alat atau teknik regeneratif; dan (iii)

pengalaman dan keterampilan dokter gigi. Akhirnya, penting untuk menyadari bagaimana

biologi kecil dipertimbangkan. Teknik pembedahan yang minimal invasif untuk peningkatan

stabilisasi luka dan waktu yang cukup untuk penyembuhan harus dikembangkan. Akhirnya,

harus tetap diingat bahwa kompleksitas struktural dan interaktif dari jaringan periodontal

kemungkinan merupakan salah satu dari alasan mengapa sangat sulit untuk meregenerasi

periodonsium.

23