Pemahaman pada prinsip oklusi dan hubungan kesehatan rongga mulut dengan penyakit adalah penting bagi seluruh klinisi gigi. Hubungan oklusi lebih besar ditentukan dari morfologi daripada dari perspektif biologi. Pendekatan ini membuat tekanan yang berlebihan pada oklusal dan posisi tanpa pertimbangan yang adekuat dari status sistem mastikasi pasien.Munculnya ketertarikan pada oklusi bertepatan dengan rekomendasi dari Institute of Medicine yaitu dokter gigi menggunakan bukti secara ilmiah, hasil penelitian dan proses persetujuan resmi saat menciptakan guideline (petunjuk). Hasilnya, saat ini kami memiliki kesempatan dan tanggung jawab untuk meninggalkan praktek dari pengalaman empiris ke praktek dari bukti ilmiah. Aplikasi dari pendekatan ini pada oklusi telah dimulai dan diharapkan dapat berlanjut, berdampak secara signifikan dan meningkatkan standar dari perhatian pasien, termasuk pasien tersebut menjalani terapi periodontal. Definisi terdahulu dari refleksi oklusi yaitu pada pentingnya hubungan struktur dan fungsi dalam sistem biologi. Seperti contoh, Mc Neill mengartikan oklusi sebagai hubungan fungsional antara komonen dari sistem matikasi termasuk gigi, jaringan penyangga, sistem neuromuskuler, sendi temporomandibular dan kraniofasial. Kesimpulan yang penting dari definisi ini yaitu oklusi merupakan hubungan yang dinamis dan secara fisiologis sama seperti secara morfologi. Aplikasi klinis dari definisi ini adalah oklusi tidak dapat dievaluasi atau dirawat dalam isolasi. Masing-masing komponen dari sistem mastikasi harus sepenuhnya dipahami dengan kemampuannya dalam adaptasi dan secara patofisiologi sama dengan interaksi dengan komponen lain. Bab ini menjelaskan rasional biologi dan guideline praktek untuk mengevaluasi fungsi status rahang dan oklusi pada manajemen penyakit periodontal

TerminologiKonsep seputar oklusal masih kompleks karena terdiri dari definisi dan klarifikasi yang banyak. Istilah yang digunakan pada bab ini yaitu:Intercuspal position (ICP) : posisi mandibula ketika adanya intercusp maksimal antara gigi maksila dan mandibula. Sinonim : oklusi sentrikMuscular contact position (MCP): posisi mandibula ketika diangkat pada kontak dari posisi resting (istirahat)Excursive movement : pergerakan mandibula selain ICPLaterotrusion : pergerakan mandibula secara lateral dari kanan atau kiri dari ICP. Sinonim : working movementLateroprotrusive side : bagian dari lengkung gigi lain yang sesuai dengan mandibula yang menjauhi garis tengah/median. Sinonim : working sideMediotrusive side: bagian dari lengkung gigi yang lain sesuai dengan pergerakan mandibula mendekati garis tengah/median. Sinonim : balancing side, nonworking sideProtrusion : pergerakan mandibula secara anterior dari ICPRetrusi : pergerakan mandibula secara posterior dari ICPRetruded position : posisi paling kranial dari mandibula sepanjang penutupan jalur retruded. Sinonim : relasi sentrisGuidance : pola dari kontak gigi antagonis selama excursive movement dari mandibula. Gigi membuat kontak karena pemisahan dari gigi lain. Sinonim : disclusionInterference : kontak lain pada ICP atau excurcion, yang mencegah permukaan oklusal dari kontak stabil. Sinonim : supracontact

Anatomi fungsional dari sistem mastikasiBasis biologi dari fungsi oklusal yaitu membutuhkan gigi, sendi temporomandibula (TMJ) dan otot-otot mastikasi yang menjadi unit fungsional (Fig 52-1).

Gambar 52-1. Anatomi fungsional dari sistem mastikasi ditunjukkan dari bidang sagital; sendi temporomandibula (yang dilingkari), otot masseter dan temporalis dan oklusi gigi pada ICP

Struktur ini berkembang bersama selama embriogenesis dan perkembangan postnatal, dan perturbations pada satu komponen dalam sistem diharapkan dapat mempengaruhi komponen lain untuk mengatasi adaptasi atau perubahan patologis. Oleh karena itu, para klinisi harus menyadari bahwa hal ini tidak layak mempertimbangkan berbagai komponen dalam isolasi (in isolation) dan harus memasukkan semua komponen dari sistem dan interaksi fungsional sebagai bagian dari beberapa evaluasi.

Basis biologi dari fungsi oklusalHubungan oklusal yang ideal digambarkan dalam diagram pada textbook dan pada model typodont disajikan sebagai fokus primer pada edukasi dental tradisional. Beberapa hubungan ideal kontak gigi jarang terdapat pada geligi yang natural dan jenis dari oklusal termasuk interferens excursive kronis dapat diterima secara klinis.Sebagai tambahan, saat ini dapat disadari bahwa oklusi adalah refleksi hubungan dinamis yang seimbang antara beberapa komponen dari sistem mastikasi. Oleh karena itu, status fungsional dari oklusi setiap individu adalah lebih signifikan secara klinis daripada dari morfologinya.Klasifikasi fisiologis pada oklusi yaitu:A physiologic occlusion adalah ketika tidak ada tanda dari disfungsi atau penyakit dan tidak perlu diberi perawatanA nonphysiologic (or traumatic)occlusion adalah berhubungan dengan disfungsi atau penyakit karena kerusakan jaringan dan perawatan diindikasikan. Trauma from occlusion adalah kerusakan pada jaringan periodontal karena tekanan oklusalA therapeutic occlusion adalah hasil dari interfensi spesifik yang dibuat untuk merawat disfungsi atau penyakitPerawatan pada oklusi fisiologis membutuhkan hubungan struktur dan fungsi yang baik dan adaptasi jaringan yang optimal pada sistem mastikasi. Anatomi yang berkontribusi pada oklusi fisiologi dan seharusnya menjadi tujuan dalam terapi oklusi termasuk a stable end-point of mandibular closure, distribusi bilateral dari tekanan oklusal melintasi beberapa gigi posterior dan membebani axial dari gigi tersebut. Ketika tekanan oklusal didistribusikan secara optimal, oklusi akan stabil dengan kriteria objektif dan harus nyaman secara subjektif bagi pasien.Tanda dan gejala dari nonphysiologic occlusion adalah kerusakan gigi dan restorasi, mobilitas abnormal, fremitus, pelebaran ligamen periodontal, nyeri dan rasa subjektif tidak nyaman saat menggigit. Pada bab 24, kriteria untuk menentukan apakah oklusi tersebut traumatik atau tidak adalah adanya kerusakan periodontal, bukan bagaimana gigi tersebut oklusi. Singkatnya, maloklusi tidak menghasilkan ketidaknyamanan atau kerusakan dan oleh karena itu tidak didefinisikan sebagai traumatik oklusi.Beban gigi antagonis dengan tekanan atau frekuensi yang bertambah dapat dihasilkan dari beberapa faktor. Salah satunya adalah hilangnya gigi atau berpindahnya gigi, yang membuat perubahan dalam bentuk lengkung dan kesejajaran. Situasi ini sering ditemukan pada pasien yang mempunyai kehilangan gigi yang banyak karena penyakit periodontal. Pada umumnya, perubahan oklusal yang terjadi secara perlahan adalah untuk memberikan waktu pada jaringan untuk beradaptasi oleh karena itu perubahan oklusal akut termasuk perubahan iatrogenik yaitu yang dikarenakan kesalahan restorasi sering menghasilkan kerusakan.Kebiasaan parafungsional seperti bruxsism adalah penyebab lain dari trauma oklusi. Bruxsism adalah aktivitas parafungsional diurnal atau nocturnal termasuk clenching, bracing, gnashing dan grinding pada gigi. Meskipun tidak ada hubungan antara bruxism dengan inflamasi gingiva atau periodontitis, bruxism berpotensi menyebabkan tooth wear, fraktur dan nyeri pada periodontal dan otot dan hal ini menyebabkan mobillitas. Tidak ada bukti yang signifikan bahwa maloklusi atau interferensi dapat menyebabkan bruxism, dan occlusal adjustment tidak terbukti efektif sebagai perawatan. Stabilisasi maksila pada umumnya tergantung perawatan bruxism yang paling efektif.Bab 24 memberikan deskripsi detil dari respon periodonsium karena tekanan oklusal dan mendiskusikan hubungan trauma dari oklusi sebagai penyebab dan perkembangan penyakit periodontal. Literatur pada topik ini termasuk model studi eksperimental pada hewan, 10,11 yang mana tantangannya adalah membuat ekstrapolasi klinis yang relevan dengan penyakit periodontal pada manusia. Keputusan saat ini adalah bahwa trauma oklusi berpotensi merubah keparahan dan prognosis penyakit. Akan tetapi, prioritas terapi adalah untuk mengontrol inflamasi dan harus dapat menyembuhkan jaringan periodontal. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa intervensi pada oklusi ditunda sampai inflamasi dapat terkontrol dan penentuan reevaluasi reevaluasi menentukan bahwa setiap mobilitas sisa adalah hasil pembebanan gigi yang lebih daripada penurunan jaringan penyangga (support).Prosedur evaluasi klinisKelainan temporomandibular/temporomandibular disorder (TMD) menjadi standar perawatan saat ini dalam evaluasi screening di semua pemeriksaan rutin gigi. Screening ini harus dilakukan sejak awal pada evaluasi fisik pasien untuk menjamin bahwa dalam melakukan prosedur pemeriksaan dan perawatan tidak berdampak pada TMD. Pemeriksaan oklusi yang sah adalah fungsi rahang pasien dalam keadaan normalPemeriksaan screening TMDPemeriksaan screening yang direkomendasikan termasuk pertanyaan tentang riwayat kesehatan terutama pada fungsi rahang, riwayat pendek dan pemeriksaan rutin diharapkan menghabiskan waktu kira-kira 5 menit. Secara umum pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 52-1

Interincisal opening. Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut selebar mungkin sesuai kemampuannya kemudian penggaris milimeter diletakkan pada insisiv bawah. Jarak interincisal ditulis dalam milimeter (mm)Opening pathway. Melihat cara pasien membuka/menutup mulut dan digambar apabila ada penyimpangan dari garis tengah (midline path)TMJ sounds. Jari yang ditekankan di belakang TMJ secara bilateral kemudian pasien diminta untuk membuka dan menutup mulut. Suara sendi seperti discrete clicks atau diffuse grafting sound, dinamakan krepitus. Lokasi suara pada saat membuka/menutup mulut dan adanya nyeri atau gangguan mekanik harus dicantumkanTMJ tenderness. Palpasi ringan secara bilateral pada lateral aspek dari condyl digunakan untuk memunculkan kekenyalan dari TMJ. Hal ini dapat diklasifikasikan sebagai mild, moderate atau severe. Pasien diminta untuk membandingkan sisi kanan dan kiri untuk tujuan kalibrasiMuscle tenderness. Otot masster (origin dan insertion) dan otot temporalis (anterior dan middle) diperiksa secara bilateral menggunakan tekanan jari yang moderate. Nyeri pada otot terjadi lokal dan dapat diklasifikasikan sebagai mild, moderate dan severe pada diagram anatomis. Hal yang paling sering salah adalah tekanan yang kurang, sehingga pasien dianjurkan untuk mengantisipasi ketidaknyamanan dan diinstruksikan untuk membedakan tekanan dari nyeri. Pasien diminta untuk membandingkan sisi kanan dan kiri untuk tujuan kalibrasi.

Evaluasi intraoral dari oklusiUntuk mengumpulkan data standar dari hubungan oklusal statis, evaluasi fungsional dari oklusi juga harus dilakukan (kotak 52-2). Juga termasuk penilaian dari stabilitas ICP, kualitas pergerakan mandibula dan pemakaian dan pergerakan gigi.

Intercuspal position. Pasien diminta menutup ke ICP secara konsisten dari MCP tanpa mencari stabilitas atau kenyamanan gigitan. Cara paling efisien untuk menentukan lokasi kontak ICP adalah meletakkan mylar strips antara gigi dan meminta pasien untuk menutup dan menahan. Ada atau tidaknya kontak dari molar, premolar, kaninus dan insisiv harus dicantumkan. Informasi yang lebih detil pada bagian spesifik dari kontak ICP dapat diperoleh dengan menggunakan malam/lilin indikator oklusal atau pita penandaExcursive movement. Meninjau Kualitas dari pola kontak gigi selama pergerakan mandibula adalah dengan meminta pasien melaukan pergerakan ke protrusi dan kanan dan kiri laterotrusif. Mylar strips berguna untuk memastikan pola kontak gigi selama excursionTooth mobility : mobilitas dicatat sebagai bagian dari evaluasi awal oklusal dan untuk memonitor perubahan seiring waktu. (Lihat bab 30 untuk detilnya)Attrition: Atrisi adalah penggunaan dari kontak gigi ke gigi. Beberapa atrisi fisiologi adalah normal. Meskipun begitu, percepatan atrisi harus dicatat, termasuk aspek lokasi penggunaan yang signifikan

Peran dari articulated castsArticulated dental cast tidak perlu untuk evaluasi fungsional dari oklusi. Pada beberapa kasus, articulated dental cast digunakan sebagai pretreatment dari hubungan oklusal, lokalisasi dari pemakaian, percobaan occlusal adjustment dan memonitor perkembangan perubahan oklusal

Interpretasi dan rencana perawatanScreening TMDTujuan dari pemeriksaan screening TMD adalah untuk mengetahui bahwa status fungsi rahang dalam jangkauan yang normal untuk menerima prosedur pemeriksaan dan perawatan tanpa mencetuskan atau memperburuk gejala.Praktisi menggunakan pemeriksaan screening untuk menempatkan pasien di salah satu dari tiga kategori berikut:1. Status fungsi rahang dalam batas yang normal; tidak ada kontraindikasi pada pemeriksaan dan perawatan yang lebih jauh. Pasien pada kategori ini tidak memiliki keluhan atau riwayat nyeri rahang yang signifikan atau disfungsi, interincisal opening kurang lebih 40 mm, tidak ada kekakuan sendi atau otot yang signifikan dan suara sendi minimal2. Mengetahui sesuatu yang khusus bisa menjadi tanda bagi klinisi bahwa hal ini berpotensi memperburuk masalah benigna, terutama terjadi pembukaan yang lebar selama pengangkatan panjang. Sebagai contoh, termasuk riwayat masalah rahang setelah long appointment, beberapa kekakuan otot dari ringan sampai sedang (mild to moderate) atau benign TMJ click. Pada kasus ini, pasien dihimbau untuk memberitahukan kepada klinisi apabila gejala berkembang. Gunakan bite block, memperpendek janji dan interval panjang antara janji(appointment) dapat diindikasikan3. Penemuan yang signifikan menandai kebutuhan untuk lebih melakukan evaluasi komprehensif atau rujukan untuk perawatan non emergency. Sebagai contoh, restricted interincisal opening, nyeri signifikan pada penggunaan rahang, nyeri sendi (severe joint) atau nyeri otot, dan progressive locking seperti setelah wide opening. Hal ini jelas apabila dilanjutkan dengan perawatan non emergency dapat mempersulit dan memperburuk masalah. Evaluasi oklusi tidak akan sah kecuali status fungsi rahang pasien dalam batas normal

Prevalensi pada tanda dan gejala TMD pada dewasa berkisar dari 28% sampai 86% pada beberapa studi, 40 tapi diperkirakan hanya 5% sampai 7% yang membutuhkan perawatan TMD. Nyeri signifikan atau disfungsi dan perkembangan gejala merupakan kunci untuk menentukan hal ini. Pada dewasa memiliki prevalensi tinggi dari krepitus dan pembukaan rahang kurang dari 40 mm apabila dibandingkan dengan remaja. Tanda ini tidak berhubungan dengan nyeri atau disabilitas dan tidak perawatan kontraindikasi.Evaluasi oklusalTemuan dari pemeriksaan oklusal harus dikaji dalam konteks oklusi fisiologis dan non fisiologis. Hal yang perlu diperhatikan adalah apakah oklusi memenuhi persyaratan untuk stabilitas oklusal (kotak 52-3). Persyaratan spesifik untuk stabilitas pada gigi posterior dalam ICP dapat digambarkan pada Fig 52-2

Gambar 52-2 A. Bagian kontak ICP pada supporting cusps (lingkaran gelap) dan corresponding vertical stops (lingkaran terbuka). Stabilisasi cross tooth ditunjukkan secara proksimal (B) dan oklusal (C). Terapi oklusalTujuan terapi oklusal adalah untuk menentukan hubungan fungsional yang stabil dengan kesehatan rongga mulut pasien termasuk periodonsium. Berbagai prosedur dapat berkontribusi untuk tujuan ini yaitu : terapi interoklusal, occlusal adjustment, prosedur restoratif, pergerakan ortodonsia dan bedah orthognatikBeberapa guideline menggunakan terapi oklusal. Pertama, harus ada alasan biologis yang rasional untuk intervensi. Kedua, intervensi oklusal harus dipertimbangkan dalam membantu terapi periodontal. ketiga, perubahan oklusal irreversibel yang signifikan harus dipertimbangkan dalam konteks perawatan konservatif. Terakhir, harus memberikan informed consent pada pasien. Dengan mengetahui manajemen periodontal, pasien memahami tujuan dari intervensi oklusal adalah untuk meningkatkan stabilitas dan kenyamanan, bukan merawat penyakit periodontal.Peran terapi occlusal adjustment dan penggunaan interocclusal menjadi hal utama dalam diskusi ini.

Occlusal adjustmentOcclusal adjustment atau koronoplasti adalah pilihan reshaping dari permukaan oklusal yang bertujuan meningkatkan stabilitas, oklusi non traumatik. Oklusi yang dihasilkan harus memenuhi persyaratan untuk stabilitas oklusal yang telah dijelaskan sebelumnya dan disebut sebagai terapi oklusi. Ada berbagai macam kategori occlusal adjustment yaitu mengubah kontur 1 gigi saja sampai dengan mengubah kontur gigi secara keseluruhan untuk mencapai keseimbangan atau posisi retrudedProsedur occlusal adjustment pada masa lalu digunakan secara luas dalam menangani beberapa masalah seperti trauma oklussal, gejala TMD, bruxism dan sakit kepala. Occlusal adjustment adalah invasif, intervensi irreversibel. Saat ini, praktek berbasis bukti, dokter didorong untuk mempertanyakan bukti ilmiah yang mendukung terapi tersebut. Apakah bukti membantu hubungan kausal antara faktor oklusal dan kondisi selama dirawat?Pada kasus TMD, bukti mengarah pada kesimpulan bahwa occlusal adjustment sebagai perawatan irreversibel TMD dan tidak pernah sebagai tindakan pencegahan. Selain itu, tidak ada bukti bahwa occlusal adjustment berguna dalam pengelolaan bruxism. Peran occlusal adjustment dalam manajemen penyakit periodontal adalah lebih kompleks karena kedua dari periodontitis dan trauma oklusi dapat menyebabkan mobilitas gigi. Dalam satu uji klinis acak dengan dua tindak lanjut, disimpulkan bahwa occlusal adjustment menghasilkan tingkat perlekatan yang lebih menguntungkan tapi tidak ada perbedaan dalam pengurangan mobilitas atau kedalaman poket. Hasil studi dirancang dengan baik bahwa diperlukan untuk mengevaluasi efek dari occlusal adjustment pada penyembuhan setelah terapi periodontal. Studi ini meliputi variabel seperti waktu intervensi oklusal dalam urutan terapi, respon gigi individu daripada dentisi, dan jangka panjang dari tindak lanjutSampai masalah tersebut terselesaikan, direkomendasikan bahwa occlusal adjustment ditunda sampai inflamasi dapat terkontrol, waktu untuk penyembuhan jaringan, dan reevaluasi menentukan bahwa setiap mobilitas sisa adalah hasil pembebanan gigi yang lebih daripada penurunan jaringan penyangga (support). Pengecualian untuk rekomendasi ini mencakup kebutuhan untuk mengatasi rasa nyeri atau disfungsi sebagai hasil dari trauma oklusal. Pertimbangan utama sebelum occlusal adjustment adalah kebutuhan restoratif pasien. Misalnya tidak boleh diabaikan bila kepentingan menempatkan restorasi sementara dengan kontur optimal dan permukaan oklusal dengan baik. Pendekatan ini menawarkan kesempatan untuk memulihkan stabilitas oklusal dengan mendistribusikan kekuatan serta untuk mengevaluasi respon periodonsium untuk pemulihan gigi pasien.Untuk kasus-kasus di mana occlusal adjustment telah ditentukan pendekatan yang terbaik, prosedur harus didahului dengan informed consent yang baik, dan direkomendasikan percobaan adjustment dengan diagnostic casts. Clark and McNeill telah menyediakan protokol praktis yang rinci untuk prosedur occlusal adjustment

Terapi peranti interoklusalPeranti interoklusal yang biasanya dibuat dari resin akrilik memiliki keunggulan yaitu mampu mendistribusikan beban oklusal secara reversibel dan meminimalisir beban berlebihan pada salah satu gigi. Peranti stabil maksila yang menutupi seluruh permukaan maksila cukup berguna untuk mengatasi bruxism sebagai salah satu perawatan komprehensif yang diberikan kepada pasien. Penggunaan peranti seperti ini pada pasien periodonsia sedikit banyak mempengaruhi kenyamanan pasien pada saat menggigit dan meminimalisir konsekuensi yang bisa ditimbulkan akibat bruxism. Clark dalam penelitiannya telah menemukan penjelasan yang tepat tentang desain, pengiriman, adjustment dan instruksi post insersi untuk peranti semacam itu

KesimpulanEvaluasi dan manajemen pasien periodontal harus meliputi pemeriksaan mastikasi, termasuk didalaminya screening TMD dan evaluasi fungsi oklusi. Intervensi oklusi harus dipertimbangkan apakah perlu ditambahkan pada terapi periodontal, sebisa mungkin reversibel dan direncanakan dalam konteks kebutuhan restoratif pasien.