REFERAT

Evaluation and Treatment ofAcute and Chronic Pancreatitis

Oleh:Aga SugandaG99141078

Pembimbing:dr. Heri Dwi Purnomo, SpAn. MKes

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2014

Telah dikatakan bahwa jika ada yang tahu pankreatitis, harus tahu obat-obatan. Siapapun yang telah memiliki pengalaman dalam mengurus pasien dengan pankreatitis akut atau kronis cenderung setuju. Bab ini mengenalkan dokter dengan masalah yang terkait dengan pankreatitis dan memberikan sebuah roadmap singkat untuk pengelolaan rasa sakit yang terkait pankreatitis akut. Pankreatitis AkutPankreatitis akut adalah salah satu penyebab paling umum dari nyeri perut. Tingkat kejadian pankreatitis akut sekitar 0,5% dari populasi umum, dengan tingkat angka kematian dari 1% sampai 1,5%. Di Amerika Serikat, pankreatitis akut paling sering disebabkan oleh alkohol, batu empedu adalah penyebab paling umum di sebagian besar negara-negara Eropa.Pankreatitis akut memiliki banyak penyebab. Selain alkohol dan batu empedu, penyebab umum lain pankreatitis akut termasuk infeksi virus, tumor, dan obat-obatan. Nyeri perut adalah gejala umum pancreatitis akut. Nyeri dapat berkisar dari ringan sampai berat dan ditandai oleh nyeri menetap, nyeri epigastrium yang menjalar ke sisi panggul dan dada. Rasa sakit yang lebih buruk dengan posisi terlentang, dan pasien dengan pankreatitis akut sering lebih suka duduk dengan tulang punggung tertekuk dan lutut ditarik ke perut. Mual, muntah, dan anoreksia juga umum pada pankreatitis akut. Tanda dan gejala seorang pasien dengan pankreatitis akut adalah muncul sakit dan cemas. Takikardia dan hipotensi akibat hipovolemia umum terjadi, seperti demam ringan. Saponifikasi lemak subkutan terlihat pada sekitar 15% pasien dengan akut pankreatitis, seperti komplikasi paru, termasuk efusi pleura dan nyeri pleuritik yang dapat mengganggu pernapasan. Nyeri perut diffuse dengan tanda-tanda peritoneal mungkin didapatkan. Massa pankreas atau pseudokista dari edama pankreas dapat teraba. Jika perdarahan terjadi, periumbilical ecchymosis (tanda Cullen) dan sayap ecchymosis (Tanda Turner) dapat terlihat. Kedua temuan ini menunjukkan pankreatitis nekrosis parah dan prognosis yang buruk. Jika hipokalsemia hadir, Chvostek atau tanda-tanda Trousseau mungkin positif. PemeriksaanPeningkatan kadar serum amilase adalah tanda khas dari pankreatitis akut. Kadar puncaknya pada 48 sampai 72 jam dan kemudian mulai bergerak ke arah normal. Serum lipase sisa yang tinggi dapat berkorelasi dengan tingkat keparahan yang sebenarnya dari penyakit. Karena peningkatan kadar serum amilase dapat disebabkan oleh penyakit lain (misalnya, parotitis), isoenzimes amilase mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi secara pancreatic basis untuk temuan laboratorium ini. Radiografi polos dada diindikasikan pada semua pasien yang datang dengan rasa sakit dari pankreatitis akut untuk mengidentifikasi komplikasi pulmonary, termasuk efusi pleura, yang disebabkandari pankreatitis akut. Mengingat manifestasi extrapancreatic dari pankreatitis akut (misalnya, akut ginjal atau kegagalan hati), seri hitung darah lengkap, kalsium serum, serum glukosa, tes fungsi hati, dan elektrolit perlu dilakukan pada semua pasien dengan pankreatitis akut. CT scan abdomen membantu dalam identifikasi pancreatic pseudokista dan dapat membantu dokter mengukur tingkat keparahan dan perkembangan penyakit. Evaluasi kandung empedu dengan radionukleotida diindikasikan jika batu empedu dipertimbangkan sebagai penyebab pankreatitis akut. Analisis gas darah membantu dalam identifikasi kegagalan pernapasan dan asidosis metabolik. Diagnosis banding harus mempertimbangkan ulcus peptikum, maag, kolesistitis akut, obstruksi usus, batu ginjal, infark myocard, infark mesenterika, ketoasidosis diabetik, dan pneumonia. Jarang, penyakit jaringan ikat, termasuk lupus eritematosus sistemik dan poliarteritis nodos. Karena rasa nyeri herpes zoster akut mungkin mendahului ruam dari 24 sampai 72 jam, rasa sakit mungkin mirip pankreatitis akut.

Pengobatan Sebagian besar kasus pankreatitis akut merupakan self limited disease dan sembuh dalam waktu 5 sampai 7 hari. Perawatan awal pankreatitis akut ditujukan terutama untuk menngistirahatkan pankreas. Ini dapat dilakukan dengan menjaga pasien di NPO ("tidak ada per mulut"). Status untuk mengurangi sekresi serum gastrin dan, jika ada ileus, dengan menggunakan nasogastrik suction. Analgesik opioid short acting, seperti hydrocodone, merupakan langkah berikutnya jika tindakan konservatif tidak dapat mengontrol nyeri pasien. Jika ada ileus, narkotika parenteral, seperti meperidine, merupakan alternatif yang baik. Karena analgesik opioid memiliki potensi untuk menekan refleks batuk dan respirasi, dokter harus berhati-hati untuk memantau pasien dan menginstruksikan pasien bagaimana teknik pulmonary toilet. Jika gejalanya menetap, CT scan-dipandu blok pleksus celiac dengan anestesi lokal dan steroid disarankan, dan mungkin dapat membantu menurunkan angka kematian dan kecacatan terkait dengan penyakit. Sebagai alternatif, kontinyu blok epidural thoraks dengan bius lokal atau opioid atau keduanya dapat memberikan kontrol nyeri yang memadai dan memungkinkan pasien untuk menghindari depresi pernapasan yang terkait dengan analgesik opioid sistemik. Hipovolemia harus ditangani secara agresif dengan infus kristaloid dan koloid. Untuk kasus pankreatitis akut berkepanjangan, nutrisi parenteral diindikasikan untuk menghindari malnutrisi. Drainase bedah dan pengangkatan jaringan nekrotik mungkin diperlukan pada pankreatitis nekrosis parah yang gagal dengan modalitas pengobatan yang disebutkan sebelumnya.

Komplikasi dan MasalahMasalah utama dalam perawatan pasien dengan pancreatitis akut adalah kegagalan dokter untuk mengenali tingkat keparahan kondisi pasien dan untuk mengidentifikasi dan mengobati manifestasi extrapancreatic pankreatitis akut. Hipovolemia, hipokalsemia, gagal ginjal, dan gagal napas terjadi dengan frekuensi cukup banyak. Klinisi harus melihat secara aktif untuk komplikasi yang berpotensi fatal dan mengelola secara cepat. Pankreatitis KronisPankreatitis kronis memiliki banyak penyebab, penyalahgunaan alkohol dan batu empedu merupakan 85% dari semua kasus. Pankreatitis kronis dapat bermanifestasi sebagai episode berulang peradangan akut superimposed pankreas pada disfungsi pankreas kronis atau merupakan masalah yang konstan. Sebagai fungsi eksokrin pankreas memburuk, malabsorpsi dengan steatorrhea berkembang. Nyeri abdominal biasanya timbul, tetapi dapat dicirikan oleh eksaserbasi dan remisi. Di Amerika Serikat, pankreatitis kronis disebabkan paling sering oleh alkohol, diikuti oleh cystic fibrosis dan penyakit ganas pankreas. Hereditas juga merupakan salah satun penyebab, seperti alpha1-Antitrypsin, juga umum menjadi penyebab pankreatitis kronis. Di negara-negara berkembang, penyebab paling umum dari pankreatitis kronis adalah malnutrisi kalori dan protein. Nyeri perut adalah gejala umum pada pancreatitis kronis. Ini mirip dengan nyeri pankreatitis akut dan dapat berkisar dari ringan sampai berat. Hal ini ditandai dengan nyeri menetap, nyeri epigastrik yang menjalar ke sisi panggul dan dada. Nyeri terasa lebih meningkat dengan alkohol dan makanan berlemak. Mual, muntah, dan anoreksia juga adalah gejala umum dari pancreatitis kronis, tetapi seperti yang disebutkan, gejala klinis sering ditemui dalam pankreatitis kronis ditandai dengan eksaserbasi dan remisi. Tanda dan GejalaSeorang pasien dengan pankreatitis kronis memberikan gejala mirip dengan pankreatitis akut namun dapat muncul lebih berat saat sakit kronik daripada sakit akut. Takikardia dan hipotensi yang dihasilkan dari hipovolemia jarang terjadi di pancreatitis kronis dan jika ada mewakili prognosis yang baik atau menunjukkan ada proses patologis lain, seperti ulkus peptikum perforasi. Diffuse abdominal tenderness dengan tanda-tanda peritoneal mungkin ada jika inflamasi akut terjadi. Massa pankreas/pseudokista dari edema pankreas mungkin teraba.

Pemeriksaan Meskipun peningkatan kadar serum amilase adalah tanda khas pankreatitis akut, kadar amilase dalam pancreatitis kronis mungkin hanya sedikit meningkat atau normal. tingkat serum amilase cenderung mencapai puncak pada 48 sampai 72 jam dan kdemudian mulai menuju ke arah normal. Tingkat serum lipase juga lebih rendah pada pankreatitis kronis dibandingkan dengan terlihat pada pankreatitis akut. Tingkat serum lipase dapat tetap tinggi lebih lama dari tingkat serum amilase dan mungkin berkorelasi lebih tepat dengan tingkat keparahan yang sebenarnya dari penyakit ini. Karena tingkat serum amilase dapat disebabkan oleh penyakit lain, seperti parotitis, isozim amilase mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi. Radiografi polos dari dada diindikasikan untuk semua pasien yang datang dengan nyeri pankreatitis kronis untuk mengidentifikasi komplikasi paru, termasuk efusi pleura, yang dihasilkan dari pankreatitis kronis. Mengingat manifestasi extrapancreatic dari pankreatitis kronis (misalnya, gagal ginjal atau penyakit hati), seri hitung darah lengkap, kalsium serum, glukosa serum, tes fungsi hati, dan elektrolit diindikasikan pada semua pasien dengan pankreatitis kronis. CT scan abdomen membantu dalam identifikasi dari pseudocysts pankreas, kalsifikasi, atau tumor pankreas yang mungkin sebelumnya diabaikan dan dapat membantu dokter mengukur tingkat keparahan dan perkembangan penyakit. Evaluasi kandung empedu dengan radionucleotides diindikasikan jika batu empedu dipertimbangkan sebagai penyebab pankreatitis kronis. Analisis gas darah membantu dalam identifikasi kegagalan pernapasan dan asidosis metabolik. Diferensial DiagnosisDiagnosis banding harus mencakup ulkus peptikum, maag, kolesistitis akut, obstruksi usus, batu ginjal, infark myocard, infark mesenterika, ketoasidosis diabetik, dan pneumonia. Penyakit kolagen vaskular, termasuk lupus eritematosus sistemik dan poliarteritis nodosa, mungkin mirip pankreatitis kronis. Karena rasa nyeri herpes zoster akut bisa mendahului ruam 24 sampai 72 jam, rasa sakit mungkin mirip jika dikaitkan dengan pankreatitis kronis pada pasien yang telah memiliki serangan sebelumnya. Klinisi harus selalu mempertimbangkan kemungkinan keganasan pankreas pada pasien yang diperkirakan memiliki pankreatitis kronis. Pengobatan Manajemen awal dari pankreatitis kronis harus difokuskan pada pengobatan rasa sakit dan malabsorpsi. serupa untuk pankreatitis akut, pengobatan pancreatitis kronis ditujukan terutama pada mengistirahatkan pankreas dilakukan dengan menjaga pasien status NPO untuk menurunkan sekresi serum gastrin dan, jika ada ileus, dilakukan nasogastrik suction . Analgesik opioid short-acting, seperti hydrocodone, merupakan langkah berikutnya jika tindakan konservatif tidak dapat mengontrol nyeri pasien. Jika ada ileus, opioid parenteral, seperti meperidine, merupakan alternatif yang baik. Karena analgesik opioid memiliki potensial untuk menekan refleks batuk dan respirasi, klinisi harus berhati-hati untuk memantau pasien dan menginstruksikan pasien dalam teknik toilet paru yang memadai. Seperti dengan semua penyakit kronis, penggunaan analgesik opioid harus dipantau dengan hati-hati karena potensi penyalahgunaan dan ketergantungan yang tinggi. Jika gejalanya menetap, CT scan-dipandu blok pleksus celiac dengan anestesi lokal dan steroid adalah indikator yang dapat membantu mengurangi angka kematian dan kecacatan terkait dengan penyakit. Jika hanya bertahan sementara, neurolytic CT scan dipandu blok pleksus celiac dengan alkohol atau fenol adalah langkah berikutnya yang masuk akal. Sebagai alternatif, blok epidural thoraks dengan anestesi lokal secara kontinyu, opioid, atau keduanya dapat mengontrol rasa sakit dan memungkinkan pasien untuk menghindari depresi pernapasan terkait dengan analgesik opioid sistemik. Hipovolemia harus ditangani secara cepat dengan infud kristalloid dan koloid. Untuk kasus pankreatitis kronis yang berkepanjangan, nutrisi parenteral diindikasikan untuk menghindari malnutritisi. Drainase bedah dan pengangkatan jaringan nekrotik mungkin diperlukan pada pasien dengan pankreatitis nekrosis parah yang gagal untuk merespon pengobatan yang telah disebutkan sebelumnya.Komplikasi dan Masalah Mirip pasien dengan pankreatitis akut, masalah utama dalam perawatan pasien dengan pankreatitis kronis adalah kegagalan dokter untuk mengenali tingkat keparahan kondisi pasien dan untuk mengidentifikasi dan mengobati secara cepat manifestasi ekstrapancreas dari pankreatitis kronis. Hipovolemi hipokalsemia, gagal ginjal dan pernafasan terjadi dengan frekuensi yang cukup banyak, dokter harus secara aktif mencari komplikasi yang berpotensi fatal dan menanganinya secara cepat. Jika opioid digunakan, klinisi harus mengawasi terus-menerus untuk penggunaan berlebihan dan ketergantungan, terutama jika penyebab yang mendasari yang pankreatitis kronis adalah penyalahgunaan alkohol.

Kesimpulan Pankreatitis adalah penyebab yang biasa ditemui pada gejala nyeri perut. Diagnosis yang benar diperlukan untuk mengobati kondisi menyakitkan ini dan untuk menghindari komplikasi ekstapancreas terkait dengan penyakit ini. Penggunaan modalitas pengobatan yang disebutkan sebelumnya, termasuk penggunaan analgesik opioid untuk mengobati rasa sakit dari eksaserbasi akut, memungkinkan dokter untuk mengontrol nyeri pankreatitis kronis. Blok pleksus celiac dan blok epidural thoraks adalah teknik sederhana yang dapat memberi bantuan untuk pasien dengan pankreatitis kronis.