Model. N – 1KANTOR DESA : JOLOTIGOKECAMATAN : TALUNKABUPATEN : PEKALONGANSURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : /02/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH2. Jenis kelamin : Laki laki3. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 01-06-19874. Warganegara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Perangkat Desa7. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun 8. Bin/ binti : Absori9. Status Perkawinan : Jejaka

a. Jika pria, terangkan jejaka, Duda atau beristri dan Berapa istrinya .b.Jika wanita, terangkan Perawan atau janda :

10. Nama istri/suami terdahulu :

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jolotigo, 17-07-2012KEPALA DESA JOLOTIGO

K U S N O

Model. N- 2DESA : JOLOTIGO KECAMATAN : TALUN KABUPATEN : PEKALONGAN SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : /02//VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan,01-06-19873. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Perangkat Desa6. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :1. Nama Lengkap dan alias : Absori2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan,04-06-19593. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Pensiunan6. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun Dengan seorang wanita :1. Nama Lengkap dan alias : Riwayah2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 30-03-19653. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga6. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jolotigo, 17-07-2012 KEPALA DESA JOLOTIGO

K U S N O

I

II

Model. N – 3KANTOR DESA : JOLOTIGO KECAMATAN : TALUNKABUPATEN : PEKALONGANSURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH2. Bin : Absori3. Tempat tanggal lahir : Pekalongan 01-06-19874. Warganegara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Perangkat Desa.7. Tempat Tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,TalunCalon Istri

1 Nama lengkap dan alias: Kiswati. 2 Bin : Slamet

3 Tempat tanggal lahir : Pekalongan 03-03-19914 Warganegara : Indonesia5 Agama : Islam6 Pekerjaan : Belum berkerja

7 Tempat Tinggal ; Dk,Corotan Ds,kutosari Kec,Doro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Jolotigo,17-07-2012

Calon Suami II. Calon Istri

IKHSAN SHOLEH KISWATI

Model. N - 4 SURAT KETERA NGAN TENTANG ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama Lengkap dan alias : Absori2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 04-06-19593. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Pensiunan7. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun

1. Nama Lengkap dan alias : Riwayah2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 30-03-19653 Warganegara : Indonesia4 Agama : Islam5 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 01-06-19873. Jenis kelamin : Laki laki4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Perangkat Desa

6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jolotigo. 17-07-2012KEPALA DESA JOLOTIGO

K U S N O

I

II

Model .N – 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan alias : Absori2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 04-06-19593. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Pensiunan 6 Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun1. Nama Lengkap dan alias : Riwayah2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 30-03-19653. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga 6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 01-06-19873. Jenis kelamin : Laki laki4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Perangkat Desa

6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :1. Nama lengkap dan alias : Kiswati.2. Bin : Slamet3. Tempat tanggal lahir : Pekalongan 03-03-19914. Warganegara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Belum berkerja7. Tempat Tinggal : Dk,Corotan Ds,kutosari Kec,Doro

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jolotigo. 19-07- 2012

I.Ayah II. Ibu

ABSORI RIWAYAH

I

II