blanko untuk nikah ( model n1, n2, n4 lengkap )lengkap dari desa dan kelurahan

ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )DATA CALON SUAMITanggal surat ### tgl akad 9/12/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri CahyonoJenis Kelain Laki-laki2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Swasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 7. Status Pernikahan : Jejaka8. Bekas Istri/suami :9. Alamat bekas Istri/suami :adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto Bin Sarimin2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan seorang pria1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banbyuwangi, 11 Maret 19693. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

DATA CALON ISTRI

1. Nama lengkap dan alias : rina2. Binti : Roni3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19564. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : Sidomulyo

ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH )DUSUN : CurahldukDESA : Kalibaru KulonKECAMATAN : Kalibaru KABUPATEN : BanyuwangiPROPINSI : Jawa TimurDATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL

1. Nama lengkap dan alias : Wagimun2. Binti : Sugiman3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : Sumberberas8. Tanggal wafat : Friday, September 12, 2014Tempat wafat Tembokrejo

JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG

1. Nama Wali : Wagimun Bin Sarimin2. Bin : Sugiman3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : SumberberasHubungan Wali Tembokrejo

DATA INDUKDESA SumberberasKECAMATAN MuncarKABUPATEN BanyuwangiNAMA KADES SRI PURNANIKNomor Desa Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5 ayat (1)-

KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.1KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 474.2/ /429.512.01/2014


1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Feri Cahyono2. Jenis Kelamin : Laki-laki3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 8. Bin/Binti : Gumun Iswanto9. Status Perkawinan a, Jika pria, terangkan jejaka, Jejaka Duda atau beristri dan berapa istrinya

b, Jika wanita, terangkan perawan atau janda

10. Nama Istri/suami terdahulu 0 0 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan danuntuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas Monday, September 1, 2014Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 7 ayat (2) huruf b-

KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.2

KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014


I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Swasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan seorang pria1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

untuk dipergunakan seperlunyaSumberberas 01 September 2014

Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b-

KANTOR DESA/KELURAHA : Sumberberas Model N.4KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto

2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

II 1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia4. Jenis Kelamin : Laki-laki5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan



SRI PURNANIK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama lengkap Feri CahyonoBin/Binti Gumun IswantoKelahiran Banyuwangi, 04 Pebruari 1991Warga Negara IndonesiaAgamaq IslamPekerjaan SwastaTempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :

Belum Pernah Menikah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak lain.Sumberberas

Yang Menyatakan

Feri Cahyono

MengetahuiKepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar / palsu, maka saya bersedia dituntut bersdasarkan hukum yang berlaku ( Pasal 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 )

Model ; N.3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :I. CALON SUAMI

1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Bin : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

II CALON ISTRI1. Nama lengkap dan alias : rina2. Binti : Roni3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun jugakami setuju untuk melaksanakan pernikahan.

Sumberberas 01 September 2014CALON SUAMI CALON ISTRI

Feri Cahyono rina


Model N.5

SURAT IZIN ORANG TUA


2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

II 1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang

1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Laki-laki6. Pekerjaan : Islam7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan

1. Nama lengkap dan alias : rina2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Petani6. Tempat tinggal : SidomulyoDemikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sumberberas 01 September 2014Ayah Ibu

Gumun Iswanto Widayati

KANTOR DESA/KELURAHAN : SumberberasKECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014


2. Bin : Sarimin3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19564. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

adalah wali nikah dari seorang perempuan :

1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Binti : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 9. Hubngan Wali/Sebab : Ayah kandungDemikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

untuk dipergunakan seperlunyaSumberberas ###


SRI PURNANIK

KANTOR DESA/KELURAHAN : SumberberasKECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun

2. Bin : Sarimin3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : Sumberberas

adalah wali nikah dari seorang perempuan :

1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Binti : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 9. Hubngan Wali/Sebab : TembokrejoDemikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan



SRI PURNANIK

Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 6 ayat (2) -

Model N.7Lapiran : Lembar SumberberasPerihal : Pemberitahuan

Kehendak Nikah Kepada Yth.:Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/Pembantu Penghulu *)di Muncar

Assalamu'alaikum war. Wab.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkanperniakahan antara Feri Cahyono dengan rinapada hari tanggal 12 September 2014 pukul denganmaskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagaiberikut :

1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 12 Surat Keterangan Asal Usul Model N 23 Surat Persetujuan mempelai Model N 34 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 45 Surat keterangan tentang Wali Nikah6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah7 Surat Keterangan Kesehatan dari PuskesmasKiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-undang - undangan yang berlaku.

Yang menerima Wassalam,Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan

Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali

...................................... Feri Cahyono

KANTOR DESA SumberberasKECAMATAN MuncarKABUPATEN Banyuwangi

SURAT KETERANGAN DOMISILINomor : 474.2/ /429.512.01/2014


1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Feri Cahyono2. Nik :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19915. Warga Negara : Indonesia6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

Sumberberas 01 September 2014Kepala Desa / Kelurahan

SRI PURNANIK

Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan digunakan seperlunya.


KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.6

KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun

2. Bun/Binti : Sugiman3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan terahir : Petani7. Tempat tinggal terahir : Sumberberas

telah meningal dunia pada hari dan tanggal 12 September 2014di Tembokrejo

II 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Bin/binti : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan danuntuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas 01 September 2014

SRI PURNANIK

Kepala Desa/Lurah Sumberberas

blanko untuk nikah ( model n1, n2, n4 lengkap )lengkap dari desa dan kelurahan

Documents