suplemen status asmatikus-rev2
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
1/12
Suplemen
SERANGAN ASMA BERAT (STATUS ASMATIKUS)
Oleh : dr. Sulistyani, dr. Agus Suharto, Sp.P
Istilah status asmatikus di Eropa sudah mulai ditinggalkan dan cukup menggunakanistilah asma akut berat. Namun, sebenarnya istilah ini masih cukup relevan untuk membedakan
serangan asma akut berat yang memerlukan perawatan inap dirumah sakit atau tidak.
Pada Pada kejadian status asmatikus, penyebab asma yang memberat dapat disebabkan
karena kesalahan pasien atau dapat juga karena manajemen dokter yang kurang adekuat.
Kesalahan pasien adalah jika ia tidak segera berobat saat serangan asmanya belum berat,
sedangkan manajemen dokter yang kurang adekuat adalah jika evaluasi serangan asma tidak
tepat serta pemberian pengobatannya tidak adekuat.
Definisi
Status asmatikus adalah suatu keadaan darurat medik berupa serangan asma beratkemudian bertambah berat yang refrakter bila telah 1 sampai dengan 2 jam pemberian obat
untuk serangan asma akut yang biasanya digunakan oleh penderita tidak ada perbaikan atau
cenderung memburuk.
Asma Akut Berat
Menegakkan diagnosis asma akut sebenarnya mudah, yaitu pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya sesak nafas mendadak disertai wheezing / mengi diseluruh lapang paru.
Namun, yang penting dari upaya penanggulangannya adalah menentukan derajat serangan
menentukan apakah asma tersebut termasuk dalam serangan asma ringan, sedang atau berat.Asma akut berat memiliki kemungkinan /potensial mengancam jiwa (potentially life-
threatening), mempunyai gejala dan tanda sebagai berikut:
a. Wheezing/ mengi dan sesak nafas berat hingga tidak mampu menyelesaikan satukalimat dengan sekali nafas, atau kesulitan dalam bergerak.
b. Tidak mampu berdiri dari posisi dudukc. Takipneu, Frekuensi nafas lebih dari 24 kali/menit.d. Takikardi, lebih dari 110 kali/menit.e. Arus puncak ekspirasi (APE) < 50% nilai dugaan atau nilai tertinggi yang pernah dicapai
atau < 120 liter/menit.f. PEF < 40 % dari predicted atau best obtainable, atau jika tidak diketahui best
performance-nya PEF < 200 liter per menit.
g. Penurunan tekanan darah sistolik pada waktu inspirasi, pulsus paradoksus, lebih dari 10mmHg.
Sedangkan serangan asma berat yang sudah mengancam jiwa penderita (llife-threatening)
dapat diketahui dengan adanya :
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
2/12
a. Pada auskultasi didapatkan suara nafas lemah (silent chest).b. Sianosisc. Bradikardi atau hipotensid. Kelelahan, bingung gelisah dan kesadaran menurun.e.
APE < 33% dari nilai terbaik.
Setelah diagnosis ditegakkan, harus segera diberikan penatalaksanaan dengan status
emergensi dan dievaluasi keadaannya. Karena keadaan ini memerlukan pengawasan
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
3/12
kontinu dan perhatian intensif, perawatan dirumah sakit perlu dilakukan serta digolongkan
sebagai kegawatan medik.
Pemeriksaan penunjang lainnya, jika memungkinkan, dilakukan pada asma akut berat yaitu :
1. Analisis Gas Darah ArteriPerlu dilakukan pada setiap penderita asma akut berat yang ditangani dirumah sakit.Serangan asma akut berat yang mengancam jiwa memperhatikan gambaran sebagai
berikut :
a. PaCO2 normal atau meninggi.b. Hipoksis berat, PaO2 < 60 mmHg.c. Nilai pH darah rendah.
2. Arus Puncak Ekspirasi (APE ) / Peak Expiratory Flow (PEF)APE mudah diperiksa dengan alat yang sederhana,flowmeterdan merupakan data yang
obyektif dalam menentukan derajat beratnya penyakit. Dinyatakan dalam presentase
dari nilai dugaan atau nilai tertinggi yang pernah dicapai.
3. Pemeriksaan foto toraksPemeriksaan ini terutama dilakukan untuk melihat hat-hal yang ikut memperburuk atau
komplikasi asma akut yang perlu juga mendapat. Pemeriksaan ini terutama dilakukan
untuk melihat hal-hal yang ikut memperburuk atau komplikasi asma akut yang perlu
juga mendapat penanganan seperti : atelektasis, pneumonia dan pneumothoraks. Pada
serangan asma berat gambaran radiologis toraks memperlihatkan suatu hiperlusensi,
pelebaran ruang interkostal dan diafragma yang menurun.
4. Elektrokardiografi (EKG)Tanda-tanda abnormalitas sementara dan reversible setelah terjadi perbaikan klinis
adalah : gelombang (P pulmonal), takikardia dengan atau tanpa aritmia
supraventrikular, tanda-tanda hipertrofi ventrikel kanan dan deviaasi aksis ke kanan.
PENATALAKSANAAN ASMA AKUT BERAT
Segera setelah penderita sampai di Unit Gawat Darurat atau Unit Pelayanan Kesehatan
lainnya, diagnosis ditegakkan, pengobatan harus dilaksanakan.
Ketetapan waktu dalam memulai dan melaksanakan pengobatan yang efektif sering merupakan
tindakan yang menentukan dalam menangani serangan asma berat yang dapat mengancam
jiwa penderita.
Tujuan penatalaksanaan serangan asma berat (status asmatikus) adalah mencegah
kematian, mengembalikan keadaan klinis dan fungsi paru ke tingkat terbaik secepat mungkin
dan mempertahankan fungsi paru yang optimal serta mencegah kekambuhan dini.
Penatalaksanaan asma akut berat adalah sebagai berikut :
1. Oksigenasi
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
4/12
Selalu diberikan, baik dengan kanula hidung atau sungkup untuk mengatasi dan
mencegah hipoksemia. Oksigen dapat diberikan dalam dosis tinggi 4-6 liter/menit pada
penderita berat atau tanda gawat nafas yang jelas.
2. BronkodilatorBronkodilator merupakan salah satu obat utama yang diberikan pada serangan asmaakut.
Disesuaikan dengan persediaan yang ada, bronkodilator yang dapat diberikan pada
asma akut berat adalah :
a. Inhalasi agonis 2 dosis tinggi.Saat ini merupakan pilihan pertama. Diberikan salbutamol 2,5-5 mg atau terbutalin
2,5-5 mg secara nebulisasi, dapat diulang setiap 20 menit dalam 1 jam.
b. Injeksi agonis 2 atau simpatomimetik lainnya : salbutamol, terbutalin atauorsiprenalin dapat diberikan 0,5-1 ml subkutan diulang setelah 30 menit.
Adrenalin 1/1000, merupakan obat murah dan selalu tersedia dapat diberikan
secara subkutan 0,2-0,5 cc, bisanya 0,3 cc, dapat diulang sampai 2-3 kali dengan
interval 30-60 menit. Injeksi agonis 2 dan juga adrenalin diberikan harus dengan
sangat hati-hati. Sebaliknya tidak diberikan pada penderita dengan hipertensi,
hipertiroid, kelainan jantung dan usia lanjut atau umur lebih dari 40 tahun.
c. Aminofilin injeksiDiberikan dengan dosis 5-6 mg/kg berat badan diencerkan dalam larutan dektrose
5% sama banyak, diberikan secara intravena sebagai bolus perlahan-lahan dalam
waktu 10-15 menit, atau dalam infus 100 cc dekstrose 5% NaCl 0,9% dalam waktu 20
menit. Selanjutnya diberikan dosis maintenance 0,5-0,9 mg/kgBB/jam
d. AntikolinergikIpatropium bromide dapat digunakan sendiri maupun dalam kombinasi dalam
agonis 2 melalui inhalasi dengan nebulasi, penambahan ini tidak diperlukan bila
respons dengan agonis 2 sudah cukup baik.
3. KortikosteroidKortikosteroid sistemik dosis tinggi harus segera diberikan pada penderita asma akut
berat. Steroid pilihan adalah yang bekerja cepat, hidrokortison 200 mg intravena atau
methilprednison 125mg intravena.
Setelah dilakukan pengobatan awal dengan bronkodilator dan steroid terhadap
penderita, dilakukan pemantauan/penilaian ulang setelah 1 jam mengenai klinis/pemeriksaan
fisik, saturasi O2. dan pemeriksaan lain atas indikasi (missal : APE) :
a. Apabila tidak terjadi perbaikan sama sekali terhadap terapi awal atau malahmemburuk, maka penderita langsung dirawat inap di ICCU..
b. Penderita yang menunjukkan perbaikan namun tidak adekuat, dirawat di RS
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
5/12
c. Penderita dengan perbaikan adekuat, jika respon baik dan stabil dalam 60menit, penderita dapat dipulangkan.
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
6/12
Semua penderita yang dirawat inap di rumah sakit menunjukkan keadaan
obstruktif jalan nafas yang berat. Perhatian khusus harus diberikan di dalam
perawatannya, sedapat mungkin dirawat oleh dokter dan perawat yang berpengalaman.
Pemantauan harus dilakukan secara ketat berpedoman pada klinis, uji faal paru (APE)
untuk dapat menilai respons pengobatan apakah membaik atau justru memburuk.Perburukan mungkin saja terjadi baik oleh karena konstriksi bronkus yang lebih hebat
lagi maupun sebagai akibat terjadinya komplikasi infeksi, pneumothoraks,
pneumodiastinum yang sudah barang tentu memerlukan pengobatan lainnya. Dokter
yang merawat harus mampu juga dengan akurat menentukan kapan penderita harus
dikirin ke Unit Perawatan Intensif /ICU.
Penderita status asmatikus yang dirawat inap di ruangan, setelah dikirim dari UGD
dilakukan penatalaksanaan sebagai berikut :
1. Pemberian oksigen diteruskan.2. Agonis 2
Dilanjutkan dengan pemberian inhalasi nebulasi 1 dosis setiap jam, kemudian dapat
diperjarang pemberiannya setiap 6-8 jam bila sudah ada perbaikan yang jelas.
3. AminofilinDiberikan melalui infuse/drip dengan dosis 0,5-0,9 mg/kgBB/jam. Pemberian per
drip didahului dengan pemberian secara bolus apabila belum diberikan. Dosis drip
aminofilin direndahkan pada penderita dengan penyakit hati, gagal jantung. Gejala
toksik pemberian aminofilin perlu diperhatikan. Bila terjadi mual, muntah atau
anoreksia, dosis harus diturunkan. Bila terjadi konvulsi, aritmia jantung drip
aminofilin segera dihentikan karena terjadi gejala toksik berbahaya.
4. KortikosteroidKortikosteroid dosis tinggi intravena diberikan setiap 6-8 jam tergantung beratnya
keadaan serta kecepatan respons. Preparat pilihan adalah hidrocortison 200-400 mg
dengan dosis 1-4 gram/24 jam atau metil prednisolon 125mg /8 jam intravena.
Sediaan lain yang juga dapat diberikan sebagai alternative adalah triamsinolon
40=80 mg, betametason 5-10 mg.
5. AntikolinergikIptropium bromide dapat diberikan baik sendiri maupun dalam kombinasi dengan
agonis 2 secara inhalasi nebulisasi, penambahan ini tidak diperlukan bila pemberian
agonis 2 sudah memberikan hasil yang baik.
6. Pengobatan lainnyaa. Hidrasi dan keseimbangan elektrolit
Dehidrasi sebaiknya dinilai secara klinis, perlu juga pemeriksaan elektrolit
serum dan penilaian adanya asidosis metabolik. Ringer laktat dapat diberikan
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
7/12
sebagai terapi awal untuk rehidrasi dan pada keadaan asidosis metabolic
diberikan natrium bikarbonat.
b. Mukolitik dan ekspektoransWalaupun manfaatnya diragukan pada penderita obstruksi jalan nafas berat,
ekspektoran seperti obat batuk hitam dan gliseril guaikolat dapat diberikan,demikian juga mukolitik bromeksin maupun N-asetilsisten.
c. Fisioterapi dadaDrainase postural, vibrasi dan perkusi serta teknik fisioterapi lainnya hanya
dilakukan pada penderita dengan hipersekresi mukus sebagai penyebab
utama eksaserbasi akut yang terjadi.
d. AntibiotikDiberikan kalau jelas ada tanda-tanda infeksi seperti demam, sputum
purulen dengan neutrofil leukositosis.
e. Sedasi dan antihistaminObat-obat sedatif merupakan indikasi kontra, kecuali di ruang perawatan
intensif. Sedangkan antihistamin tidak terbukti bermanfaat dalam
pengobatan assma akut berat, malahan dapat menyebabkan pengeringan
dahak yang mengakibatkan sumbatan bronkus.
Penatalaksanaan Lanjutan
Setelah diberikan terapi intensif awal, dilakukan monitor yang ketat
terhadap respons pengobatan dengan menilai parameter klinis : sesak nafas, bising
mengi, frekuensi nafas, frekuensi nadi, retraksi otot bantu nafas, APE, foto thoraks,
analisis gas arteri, kadar serum am
aminofilin, kadar kalium dan gula darah diperiksa sebagai dasar tindakan selanjutnya.
Indikasi perawatan intensif
Penderita yang tidak menunjukkan respons terhadap terapi intensif yang diberikan perlu
dipikirkan apakah penderita akan dikirim ke Unit Perawatan Intensif. Penderita dalam
keadaan berikut biasanya memerlukan perawatan intensif :
a. Resiko tinggi distress.b. Pemeriksaan fisik : berat, gelisah dan kesadaran menurun.c. APE < 30%d. Gagal nafas membakat (PaO2 < 45 mmHg atau PaCO2 > 45 mmHg) sesduah
pemberian oksigen.
Penatalaksanaan Lanjutan di Ruangan
Pada penderita yang telah memberikan respons yang baik terhadap pengobatan, terapi
intensif dilanjutkan paling sedikit 2 hari. Pada 2-5 hari pertama semua pengobatan intravena
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
8/12
diganti, diberikan steroid oral dan aminofilin oral serta agonis 2 dengan inhaler dosis terukur 6-
8 kali per hari atau preparat oral 3-4 kali per hari.
Pada hari 5-10, steroid oral (prednisone, prednisolon) diturunkan, obat 2 dan aminofilin
diteruskan.
Penatalaksanaan Lepas RawatKapan penderita dapat dipulangkan, belum ada kriteria pasti yang dapat dipergunakan. Sebagai
patokan, penderita dapat dipulangkan, apabila :
a. Tidak ada sesak waktu istirahat.b. Bising tidak ada atau minimal.c. Retraksi otot bantu nafas minimal.d. Tidur sudah normal.e. APE > 60% prediksi atau nilai terbaik.
Selama seminggu pertama penderita dipulangkan, diberikan pengobatan yang sama
dengan hari-hari terakhirperawatan di rumah sakit. Yang terpenting adalah mengenai
penggunaan steroid. Penurunan dosis steroid 5 mg/hari baru dilakukan pada minggu
kedua pasca perawatan. Pada penderita asma kronik yang tergantung steroid
penurunan steroid dilakukan sampai dosis rendah yang masih ditoleransi, sebaiknya
diberikan dosis tunggal pagi hari setiap hari atau selang sehari. Kalau memungkinkan,
lebih baik diberikan steroid aerosol.
Pendidikan teradap penderita juga penting, diberikan pengetahuan tentang obat-obat yang
harus dipergunakan, cara menggunakan inhaler, mengenal tanda-tanda perburukan
asmanya dan kapan segera mencari pertolongan medic ke unit pelayanan kesehatan.
RINGKASAN
Penatalaksanaan penderita asma akut berat dan status asmatikus harus dilakukan
secara cepat, tepat dan akurat karena keadaan ini selalu dapat mengancam jiwa penderita.
Untuk dapat melakukan penanganan yang baik diperlukan pengetahuan dan
kemampuan yang cukup dalam mengenal gejala dan tanda serangan penyakit, memberikan
pengobatan awal dan merawat penderita di ruangan serta pengobatan lepas rawat, yang
semuannya itu bertujuan untuk dapat mencegah kematian, mengembalikan keadaan klinis
dan fungsi paru ke tingkat yang lebih baik dan mencegah kekambuhan dini penderita.
Pengelolaan, penderita asma akut berat dan status asmatikus, apalagi yang
menunjukkan tanda yang sudah mengancam jiwa penderita, hendaknya dilaksanakan di
Unit Pelayanan Kesehatan yang memiliki tenaga medis yang berpengalaman dan fasilitas
yang memadai.
Daftar Pustaka :
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
9/12
Bakta, I Made. Swastika, I Ketut. 1999. Gawat Darurat Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta
: EGC
Direktorat Jenderal PPM & PLP, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman
Pengendalian Penyakit Asma. Departemen Kesehatan RI ;2009; 5-11.
Djojodibroto, Darmanto. Respiratologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC
Mukty, Abdul et al. 2009. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press:
Surabaya.
PDPI, 2004. Asma Pedoman dan penalaksanaan di Indonesia. Balai Penerbit FKUI.
Soal Status Asmatikus
1. Berikut adalah pernyataan yang benar mengenai status asmatikus, kecuali .a. Keadaan darurat medik berupa serangan asma berat.b. Serangan asma bertambah berat 1-2 jam pemberian obat untuk asma akut.c. 1-2 jam pasca pemberian obat asma akut cenderung tidak ada perbaikand. Cenderung membaik dalam 1-2 jam pemberian obat asma akut.e. Bisa diakibatkan oleh pemberian obat asma yang tidak adekuat.
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
10/12
f. Bisa diakibatkan pasien yang tidak segera berobat saat asma belum buruk.2. Gejala dan tanda status asmatikus yang mengancam jiwa (life threatening) adalah
a. Takipneu, frekuensi nafas lebih dari 25 kali/menit.b. Denyut jantung menetap, lebih dari 110 kali/menit.c.
Tidak mampu menyelesaikan satu kalimat dengan sekali nafas.
d. Pada auskultasi paru ditemukan silent chest.e. Bising mengi dan sesak nafas berat.
3. Gejala dan tanda status asmatikus yang kemungkinan mengancam jiwa adalah .a. Denyut jantung > 110 kali/menit.b. Pada auskultasi suara nafas lemah.c. Sianosis, bradikardi atau hipotensid. Kelelahan, bingung dan gelisah.e. Kesadaran menurun.
4. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah 1. Analisis Gas Darah.2. Foto thoraks AP.3. EKG (Elektrokardiografi).4. APE (Arus Puncak Ekspirasi).JAWAB : 1,2,3,4 benar (E).
5. Tujuan penatalaksanaan asma akut berat adalah .1. Mencegah kematian,2. Mengembalikan keadaan klinis dan fungsi paru ke tingkat terbaik secepat
mungkin
3. Mempertahankan fungsi paru yang optimal4. Mencegah kekambuhan dini.
JAWAB : 1,2,3,4 benar (E).
6. Penatalaksanaan yang paling penting dari kasus asma akut berat adalah a. Kortikosteroidb. Bronkodilatorc. Aminofilin injeksid. Oksigen 4-6 liter/menit
7. Jika setelah diberikan terapi pada soal no.6, penderita menunjukkan perbaikan namuntidak adekut maka tindakan selanjutnya adalah .
a. Langsung rawat inap sebagai status asmatikus.b. Diulang terapi dan diobservasi 60 menit kemudian.c. Boleh pulang dengan obat jalan dilanjutkand. Boleh pulang, kontrol 3 hari lagi.e. Boleh pulang, kontrol 1 minggu lagi.
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
11/12
8. Berikut adalah bronkodilator yang dapat diberikan pada pasien status asmatikus, kecuali.
a. Salbutamol 2,5-5 mg secara nebulisasi diulang per 20 menit dalam 1 jam.b. Injeksi agonis 2 subkutan diulang setelah 30 menit.c.
Injeksi aminofilin 5-6mg/kgBB dalam infuse 100 cc desktrose 5%.
d. Methilprednisolon tablet 30-60 mg/12 jame. Injeksi antikolinergik, dapat secara nebulasi.
9. Setelah dilakukan pengobatan awal (bronkodilator dan kortikosteroid), setelah 30 menitdievaluasi.
1. Jika tidak ada perbaikan sama sekali/memburuk langsung rawat inap.2. Jika perbaikan adekuat, diobservasi 60 menit, kemudian dipulangkan.3. Jika perbaikan tidak adekuat, diulang pemberiannya dan diobservasi 60 menit.4. Jika observasi 60 menit yang kedua tidak membaik, langsung rawat inap.JAWAB : E
10.Yang dimaksud dengan perbaikan adekuat setelah observasi adalah a. Keadaan klinis normal dan APE>75% nilai dugaan atau 300-400 L/menit.
11.Setelah status emergency terlewati, kemudian pasien di rawat di bangsal (ruangan),maka terapi yang diberikan adalah
1. Oksigen diteruskan2. Nebulasi/4 jam3. Aminofilin drip 0,5-0,9 mg/kgBB/jam4. Kortikosteroid IntravenaJAWAB : E
12.Penderita boleh pulang dari rumah sakit, jika a. Tidak ada sesak waktu istirahat.b. Bising tidak ada/minimal.c. Retraksi otot bantu nafas/minimal.d. Tidur sudah normal.e. APE > 70% dari nilai normal/nilai terbaik.
-
7/30/2019 Suplemen Status Asmatikus-REV2
12/12